CHAPITRE XI

Les soixante-seize observations comprises dans les paragraphes qui vont suivre sont relatives à des affections mtéressaol généralement plusieurs des tissus de la région dans laquelli* elles se sont développées. Ce chapitre sert en quelque sort*-, comme dans le précédent volume, de complément à ceux qui l'ont précédé. Il ne faudrait pas croire pour cela que \^ cas qu'ils renferment soient peu dignes d'intérêt. Il sufGra vrlire les remarques placées au commencement de chaqueparagraphe pour se convaincre du contraire. Voici comment sont répartis les faits suivant les régions :

Tête 7 observations.

Cou 14 —

Tronc 10 —

Membre supérieur 24 —

— inférieur 21 —

Tête.

Les deux observations relatives au cuir chevelu sont l: peu moins importantes que celles qui les suivront. Dans la pnmière, il s'agissait d'un cephalaematome développé cbei ce jeune homme de quinze ans et dont la cause déterminante soc^ a échappé. La seconde, relative à une tumeur esseniielleiDtct

MALAOIES DES RÉGIONS. «29

bénigne, met en évidence les dangers d'un traitement irrationnel et intempestif. Le malade de la ville qui en fait le sujet avait près de la suture fronto-pariétale gauche une loupe constituant une difformité choquante. Par crainte de Tinstrument tranchant, cet homme recourut d*abord aux soins d'une empirique qui s'efforça d'amener une inflammation dans le kyste par l'application de topiques rubéfiants et l'introduction d'un crochet dans sa cavité. Le résultat désiré fut atteint, mais la guérison n'avança guère. L'inflammation fut même tellement vive qu'un médecin dut ouvrir le kyste avec un bistouri et donner issue au pus et à la matière sébacée qui le remplissaient. Malgré la largeur de cette ouverture, la guérison ne se fit point ; le kyste se referma et reprit son volume. L'insuffisance et les inconvénients du premier traitement ne rebutèrent point le malade : il réclama les soins d'un de no^ confrères, sans vouloir pourtant entendre parler d'extirpation. Celui-ci proposa de badigeonner l'intérieur du kyste largement ouvert avec une solution de nitrate d'argent. Cette pratique, qui eût peut-être donné un succès ailleurs, aboutit ici à un résultat déplorable, car elle fut suivie d'un érysipèle du cuir chevdo qui enleva le malade au bout de quelque temps. La gravité de cette complication et sa fréquence dans les affections de la tête doit nous rendre très circonspects lorsque nous opérons sur cette région. D'après ce que j'ai vu, je suis disposé à croire que les caustiques qui agissent lentement en donnant lieu à une phlegmasie locale et parfois à une ulcération, y prédisposent beaucoup plus que le bistouri, surtout si Ton prend, comme nous le faisons toujours, les précautions nécessaires pour obtenir la réunion par première intention.

Les observations relatives à la face sont au nombre de cinq; nous insisterons ici seulement sur celles qui portent les n- CDVII, CDVIII, CDXL La première relate une névralgie rebelle de plusieurs branches du trijumeau. Cette affection avait probablement pour cause la compression des extrémités nerveuses par de petits fibromes sous-cutanés que le malade portait en divers points de la face. Nous

en fîmes rablation, et craignant que ce traitement ne fùl insuffisant pour faire disparaître la douleur atroce qui correspondait au trajet du rameau sous-orbitaire, nous le dénudâmes et nous Tarrachâmes avec une pince. Les accidents primitifs reparurent. Aucune cause visible ne rendait compte de cotte récidive; nous crûmes un instant à une reproducticm des fibres nerveuses enlevées.

Dans une seconde opération nous pénétrâmes dans le sinus maxillaire et nous le trouvâmes enflammé, rempli de pus. Cette circonstance simplifiant beaucoup les choses, le drainage et des lavages répétés faits dans la cavité réussirent h guérir l'inflammation et par contre-coup la névralgie.

L'observation suivante est relative h un épithélioma de la face. C'était une de ces tumeurs h ulcération précoce, à développement local, qui nVmt point de tendance à gagner les ganglions mais qui détruisent les tissus couche par couche en infiltrant successivement le derme, les muscles et même les os. Au moment où nous vîmes pour la première fois ce malade, le cancroïde avait déjà acquis un développement considérable ; nous (lûmes, pour l'enlever largement et complètement, réséquer un des os piopres du nez et la branche montante du maxillaire supérieur.

Dans l'observation CDXl, nous voyons une affection d'une nature moins grave, mais qui, par suite de la difTornn'té qu'elle constituait, méritait d'attirer notre attention : c'était une d(^ ces hypertrophies du nez qui commencent sons forme d'acné et arrivent à la fin h prendre les caractères d'un véritable éléphantiasis. On n'a pendant longtemps employé contre elles que des moyens peu énergiques: topiques locaux et adjuvants généraux incapables d'en modifier la marche. Depuis quelques années, on a eu recours à d'autres agents. « L'ignipnncture, lisons-nous dans une thèse de 1873. guérit l'acné hypertrophique sans intervenir dans la nutrilîon des tissus; elle a un effet purement mécanique. Les piqûres se cicatrisent et amènent par suite de leur rétraction une diminution du volume de tout l'organe affecté. La conséquence

logique de ce mode d'aclion, c'est qu'une seule caulérisation est insuffisante et qu'il faut appliquer avec persévérance les pointes de feu pour obtenir la guérison complète (1). » L'auteur a-t'il accordé au traitement qu'il préconise une influence trop salutaire, ou ce traitement a-t-il été appliqué à contretemps ? c'est ce que nous ne saurions dire. Toujours est-il que le malade en question était resté fort longtemps dans le service de M. Hardy à l'hôpital Saint-Louis. On avait employé contre son acné des moyens de toute nature, y compris Tignipuncture; la marche n'avait été nullement enrayée et lorsqu'il entra dans nos salles il avait un véritable éléphantiasis du nez. Nous ne crûmes pas qu'il fût impossible de traiter cette affection plus heureusement qu'on ne Tavait fait jusqu'alors. Dès l'instant où l'on attend de la rétraction du tissu inodulaire un effet utile, on peut sans inconvénient substituer aux téguments hypertrophiés une cicatrice dont la présence ne constituera pas une difformité comparable à la première. 11 suffît d'enlever assez de tissus pour rendre au nez un volume et une forme convenables ; la chose est d'autant plus facile que le squelette osseux et cartilagineux est intact. L'opération nous réussit parfaitement. Un de nos excellents confrères et amis, M. Ollier, a mis ce procédé en pratique avec un égal succès. Dans un Mémoire adressé à l'Académie de médecine et lu en séance publique (2) , il admet comme nous ti que la décortication du nez dans les cas d'éléphautiasis est un moyen de guérison radicale qui permet de rendre à l'organe sa forme primitive. » Nous ne rapporterons pas ici in extenso ses conclusions que l'on pourra trouver dans les journaux de Tépoque (3) ; nous devons toutefois mentionner une légère dififéreuce entre son manuel opératoire et le nôtre. Ainsi, avant de procéder à la décortication, nous avions fait l'hémostasie préventive suivant notre mode habituel ; cette pratique nous permit d'opérer presque à sec, d'autant mieux qu'au moyen de nouvelles pinces nous arrêtâmes immédiatement le sang des

(1) Trapenard, De Vignipuncturc, Thèse de Paris. — (2) 16 août 1870. — (3) Voir Gai. des hùp,, i9 août 1870, p. 7U5.C6.

plus gros vaisseaux. Lorsque la décortication fut complète à droite, nous passâmes h gauche. La cautérisation au fer rouge de la surface cruenlée eut pour but de hâter la cicatrisation et de réprimer les hémorrhagies qui pourraient survenir après Tenlèvement des pinces destinées à l'hémostasie préventive. Cette façon de faire diminue les hémorrhagies et ne complique en aucune manière l'opération. M, Ollier pense comme nous « que le fer rouge met la plaie dans de meilleures conditions de cicatrisation, qu'il expose moins à Térysipèle que l'instrument tranchant employé seul; qu'il prévient les hémorrhagies primitives et consécutives et exerce un effet résolutif sur les restes du tissu éléphantiasiques. » Il pense de plus avec raison que la structure rend les ligatures difticiles et incertaines, quant à leurs effets hémostatiques. Ce reproche parfaitement fondé ne saurait être adressé au pincement dont remploi avant et pendant l'opération a des avantages certains sans un seul inconvénient.

A. — d'âne,

Obs. CDV. — Ceiihalaeiiiatome de cause inconnue. Ponction. Giiérison. — Carré (Léopokl), quinze ans, bijoutier, entre le 8 novembre 1875, salie Saint-Augustin, 22.

Scrofuleux, a senti pour la première fois, il y a un mois et demi, une pelite tumeur du volume d'une noix, molle et aplatie, qui siégeait sur le côté droit de la lôte. Depuis lors, elle a augmenté rapidement, et aujourd'hui elle offre les caractères suivants : elle est placée sur la légion pariétale droite, à un travers de doigt en dehors de la ligne médiane, à égale distance du temporal et de Toccipital. Le cuir chevelu avant été préalablement rasé, on voit qu'elle est circulaire, aplatie, convexe à la manière d'un verre de montre. 11 n'y a ni chaDgement de coloration de la peau, ni vascularisation, ni battements apparents. A la palpation, elle est molle, fluctuante, complètement irréductible, sans chaleur, sans battements. Au centre, on ne sent pas les parties profondes, mais on reconnaît, en explorant le pourtour, qu'elle est limitée par im rebord dur, peu saillant, irrégulier, d'un centimètre de largeur, paraissant constitué par des dépôts osseux. La compression ne provoque pas de douleurs, si ce n'est en un point situé vers l'angle supérieur et antérieur du pariétal. Bien que le malade se plaigne depuis quelque temps d'une somnolence insolite, la pression sur la tumeur

ne provoque aucun trouble du côté du cerveau. Il assure qu'il n'a pas reçu de choc sur la région.

Ponction exploratrice avec un bistouri à lame longue et étroite; 100 grammes de sang pur semblable à celui que Ton trouve dans les kystes sanguins d'origine traumatique et un peu anciens. Le fond de la poche kystique est constitué par le périoste épaissi.

Compression ouatée. Guérison complète au bout de huit jours.

•Obs. CD VI. — Kyste sébacé du cuir chevelu. Cautérisation. Érysipèle consécutif, A/ùrt. — M., soixante-quatre ans, portait déjà depuis assex longtemps au niveau de la suture fronto-pariétale gauche, un kyste sébacé du volume d'une grosse châtaigne. Ce kyste constituait une difformité choquante. Traité, il y a trois mois, par une empirique. Pendant une dizaine de jours elle mit des emplâtres rubéfiants et ensuite elle plongea dans la tumeur un crochet semblable à ceux dont se servent les brodeuses. Cet instrument fut introduit dans la poche kystique, et la pointe fut promenée de façon à l'irriter. II en résulta une inflammation et une suppuration pour laquelle le D' Prunier fut appelé. Il se contenta de faire une incision de la peau et du kyste, pensant que l'inflammation deviendrait éliminalrice; il n'en fut rien; la suppuration se tarit, la peau se referma et la cavité du kyste oe tarda pas à sécréter à nouveau de la matière sébacée et du pus. En même temps des douleurs et des rougeurs persistantes fatiguèrent le malade.

Un de nos collègues, consulté, renouvela l'incision et badigeonna l'intérieur du kyste avec le crayon de nitrate d'argent. Il y a dix jours, k la suite de cette opération, un érysipèle du cuir chevelu apparut et s'étendit quelques jours plus tard à la face, sur le pourtour du cuir chevelu. Il fut traité par le collodion ; pendant les six premiers jours le pouls n'avait pas dépassé 100. Le malade avait pu se nourrir facilement de bouillon et de potages, lorsque je fus appelé vingt-huit heures, a peu près, avant sa mort, la face étrail tuméfiée, les lèvres gonflées; rérysipèle s'était propagé dans la bouche; le malade ne pouvait plus avaler, môme avec des tubes adaptés à un bec de cuiller, le bouillon, le lait, le quinquina qu'il avait pris jusque là avec plaisir.

L'érysipèle s'était propagé au cou et aux ganglions sous-maxillaires. Il n'y avait pas de troubles cérébraux, mais un tel affaiblissement, que la mort était inévitable si le malade ne pouvait prendre de nourriture. Kn effet il ne tarda pas à succomber.

h. — Fa^e.

•Obs. CDVIl. — Fibromes multiples de la face. Névralgie sous^brbiicxre rebelle. Extirpation des tumeurs; névrotomie. Guérison. Un an plus

tard, nouvelle )i('t'/ali/i • siK-irrhitairc sans cnN.^e locah^ visilflc. — AV'^^ (li( S'tif/s mnj/Hfd/ c. Ti <'jinniti()n (t drniivifje de ^a cavité, (luèi'i^ia de l'nU'h et de la yiécralrjie. — M., soixaiile-qiialorze ans. Il y a qiialorze mois, nous avons enlevé chez ce malade plusieurs peliles Inmeuis libreuses du volume d'une lentille et d'un pois, qui s'élaiect (iéveloppL'Osilans la cuuilie périu^lique, au niveau du ^inu^ maxillaire. Ce malade souffrail alrocenient, du mOme côlésur le trajet des hranch. ^ du nerf sous-oiLi taire d«jnt les principaux foyers de douleur corr«^^pondaicnt au liou suus-oibilaire, à la face externe du maxillaire, à !:i moitié de la lèvie sujjérieure, aux gencives, à la face externe du nez et môme au front. lV'n>anl (jue celle névralgie pouvait êlie con>é«nitive aux petits lihromcs, nous en finies Tahlalion complète, en exci-anl largement le périoste voi^in. Mais craignant en revanche que. vu son inten^ilé, la névralgie sous-orl)itaire ne lût pa^ sufilsamment exiiiiquée par !a présence de ces fibromes, nous fîmes à travers les ptrlits molles de la face, au niveau du trou sous-orbitaire, une petite inci>inn cruciale cl apiès avoir mis à nu ce nerf à son trou d'émergence, nniis re>éi]iiàmes ses j)i incip.iles branches faciales. Nous agrandîmes, à travers le tissu osseux, à une profondeur de un milliniMre, le canal ossciix sous-oiliilaire et nruis arrachâmes aveciles pinces le tronc nerveux -jai céda sur une longueur de 3 niilliiuèlre> au moins. Nous nous assurdiiies que le sinus maxillaire était sain.

La plaie giiéiil rapUlemenl, et la sanlé redevinl excellente. Il n'y avait pas la moindre douleur, <piand tout à coup, le 20 février 1871», le tic laeial et la névralgie sous-orbitaii'C reparurent exactement au même poinl el avec la njèuu; intensité.

L't xanien de la portion alvéuliire des maxillaires supérieurs, à pa:t un noyau libreux d'un vt)liinie double des précédents, situe près du rebord alvéolaire et à sa face interne et qui paraissait s'ôlre développé dans la libro-mu(jueuse |duiùt c[ue dans l'os, ne présentait rien qui put expliijuer le retour de la névralgie. 11 n'y avait également aucune espèce' de déformation des parois du ?inus.

Sup|)o>aiit que la ré('i<iivc ét.iit due à la reproduction du tronc et des branidie-> nerveuses excisées el cédantaux inslancesdu maladeel uo la famille, nous limes à Iraveis le tissu de cicatrice, une nouvelle iî.cision au niveau du trou sous-orbitaire, nous raclâmes la surface externe de los. Toutes les j»atties étaient intactes; mais en cherchai t de nouveau le tronc neiveux reproduit, a(in de l'exciser et en le cautérisant aussi l(jin que [v^v^ible avec une pointe galvanique, nous Irouvûmes que le sinus maxillaire était rempli d'un pus blanc, crémeux, épais.

Ce que voyant, nous fîmes la ti'épanation du bord alvéolaire au niveau de la deuxième molaire et nous pûmes de la sorte établir ua oriGce pour faire des lavages subséquenls.

Comme il ne reslait que deux dents de ce côté, il était difficile de dire si c'était la racine de Tune de ces molaires qui plongeait dans le sinus et avait déterminé de l'irritation. La suppuration fut guérie au bout de douze jours et la douleur disparut en même temps qu'elle.

Obs. CDYIII. — Épùhélioma du sillon naso-jugal propagé à la moitié droite du nez, à la lèvre supérieure^ à la joue^ à une grande partie du maxillaire supérieur correspondant. Large ablation des parties molles avec le bistouri. Résection du maxillaire supérieur droit. Autoplastie pour combler la perte de substance du nez y de la paupière et de la joue. — Guérison. — Renaut (Mélina), cinquante ans, domestique, entre le 13 mai 1876, salle Sainte-Marthe, 54. Menstruation à quinze ans, ménopause à quarante-huit ans^ huit grossesses dont une terminée par un avortement.

En juin 1875, apparut sur la joue droite, près de la narine, une tumeur indolente de la grosseur d'un pois qui ne tarda pas à atteindre le diamètre d'une pièce d'un franc. Pendant trois mois, raffection resta stationnai re, mais à partir de ce moment les téguments prirent une teinte rougeâtre, s'amincirent et s'ulcérèrent ; en même temps survinrent des douleurs sourdes et du prurit local. Elle eut à cette époque de fréquentes névralgies dentaires et perdit successivement plusieurs dents. Néanmoins, elle ne consulta point de médecin et c'est seulement dans ces derniers temps que, souffrant beaucoup et voyant que le mal, loin de s*arrèter, faisait des progrès, elle s'est décidée à entrer à Thôpital.

Actuellement, on voit sur la joue droite une large et profonde ulcération qui a atteint et détruit la partie supérieure de la lèvre jusqu'au voisinage de la commissure, le côté correspondant du nez sur une étendue de un centimètre, le bord adhérent de la paupière inférieure et qui s*étend en arrière jusqu'au bord antérieur du masséler. Cette ulcération est infundibuliforme, à bords irréguliers, rouges, saignants ; sa surface présente un aspect grisâtre et laisse suinter des gouttelettes d'uD pus sanieux. La rougeur s'étend aux téguments voisins sur un espace d'un demi-centimètre. Le pourtour de Tulcération est induré et douloureux à la pression ; son centre repose sur une surface résistante représentée par le sinus maxillaire et une portion de l'os malaire. Ces os ont leur consistance normale et ne paraissent ni cariés, ni nécrosés. En examinant l'intérieur de la bouche, on ne remarque rien sur la face interne des joues, mais on constate que la deuxième petite et la première grosse molaire sont le siège d'une carie et que les autres molaires font défaut. Rien dans les ganglions.

20 mai. — La malade étant chloroformée, nous circonscrivons la tumeur par une incision comprenant les tissus sains sur une étendue d'un centimètre. Il en résulte que la moitié droite du nez, celle de la

630 MALADIES DKS RÉGIONS.

lèvre inférieure moins son bord libre, la moitié inférieure de la paupière correspondante et le tiers inférieur de la joue sont enlevés. Afin de bieo voir sur quelle étendue est envahi le maxillaire, nous continuons notre incision sur la partie de la lèvre que nous avions épargnée. Relevaat alors les lambeaux, nous constatons que tout^e la face externe et une grande partie de la face inférieure de Tos sont atteintes* ce qui nous décide à Tenlever complètement Nous nous servons de nos longues cisailles pour couper le bord inférieur on alvéolaire sur la ligne médiane et de la pince de Liston pour enlever la branche montante et IV propre du nez de ce côté jusqu'à la cloison. Afin que le sang ne tombe pas dans le larynx, nous prenons soin, pendant le premier temps de l'opération, de' placer des pinces hémostatiques sur les vaisseatix sectionnés. Quant au reste (résection du squelette du nez, ablation do maxillaire), nous avions au préalable placé des éponges dans le vestibule de la bouche, dans les fof'ses nasales et jusque dans les arrièrenarines. Restait à combler la perte de substance; pour y parvenir, noos faisons au niveau du trait oculo-zygomatique une incision presque horizontale se dirigeant cependant un peu obliquement en bots et en arrière vers le bord supérieur de la parotide; nous disséquons les parties molles sur la portion restante de Tos malaire et ee lambeau aioM formé, de même que les parties charnues restantes de la joue, est j.tiré vers le dos et la racine du nez et suturé à cet endroit. La portion restante de la lèvre inférieure est suturée sur la ligne médiane avec l'autre moitié du côté opposé de façon à reconstituer provisoirement une moitié droite de la lèvre supérieure qu'il sera facile par U suite de rendre plus régulière. Le bord antérieur du lambeau ju^al fut suturé sur la ligne médiane du nez dans toute son étendue au-dessus d« la portion restante de la narine et le bord supérieur à la partie restante de la paupière supérieure. La malade reportée dans s<m lit e>i soumise au traitement ordinaire,* et Ton applique sur la plaie de» compresses imbibées d'eau de sureau tiède fréquemment renouvelées. Li tumeur examinée au microscope est un épithélioma lobule. L'opêrition terminée on a pu enlever toutes les pinces hémostatiques.

SI mai. — T = 39, 3; P = 115. La malade a beaucoup souffert; elle n'a pu dormir un instant; la soif est très ardente. Elle prend ûq bouillon et du vin sucré au moyen d'un biberon.

22. — T = 39; P = 105. Même état, donleurs un peu moins vifcs. Pas de sommeil.

23. — T = 38, 3; P = 96. La malade a dormi quelques heures. U plaie ofi're un bon aspect. Réunion immédiate da lambeau.

24. — T= 38, 2 ; P = 90. Bonne nuit. Souffre très peu. Prend trè» souvent du bouillon et du vin sucré dans la jonmée.

25. — T = 37, 9 ; P = 85. La malade se trouve bien ; les dookiDS sont très supportables.

26. — P = 70* La malade prend du polage et boit du bouillon au moyeu d'une cuiller, ce qu'elle n'avait pu faire jusqu'à ce jour. La plaie est toujoui*s très belle, et les bourgeons charnus commencent à apparaître à sa surface, A partir de ce jour, il u'y a rien à noler. Six semaines après l'opération; la malade quitte l'hôpital parfaitement guérie.

Obs. CDIX, — Cancroîde de la moitié gauche du nez. Extirpation. Rhinoplastie. Sphacèle du lambeau. — Frichet (Pbilomène), trentesept ans« ouvrière en tabacs, entre le 13 septembre 1875, salle Sainte-Marthe, 61, pour une ulcération de la face latérale gauche du nez.

Réglée à quinze ans, menstruation régulière, jouit ordinairement d'une bonne santé. Il y a six ans, elle vit apparaître sur le côté gauche du nez, près de l'angle interne de l'œil, un bouton verruqueux de la grosseur d'un grain de millet, dur et indolore. En le grattant, elle produisit une ulcération qui devint le siège d'un prurit intense et envahit peu à peu les tissus sains avoisinanls.

A son arrivée à l'hôpital on constate une ulcération irrégulièrement triangulaire, étendue de l'angle interne de l'œil au bord supérieur du lobule du nez, et à toute la moitié gauche du môme organe. Elle est noirâtre, présente un fond inégal, rugueux, grisâtre en certains pointe, rouge brun dans d'autres, qui semble résulter de la concrétion d'un liquide séro-purulent et de détritus organiques. Cette croûte fendillée laisse écouler par ces fissures un liquide sanieux peu abondant. Les bords sont durs, irréguliers, comme échancrés et revêtent l'aspect d'un liséré transparent. Par la pression on détermine une douleur sourde, peu intense. Il n'est pas douteux qu'il s'agisse d'un cancroîde de la moitié gauche du nez.

18 septembre. — Nous pratiquons une incision qui intéresse non seulement la base de la tumeur, mais encore les parties profondes sur lesquelles elle repose. Aspect de la coupe homogène, riche en vaisseaux, la masse de la tumeur est formée de conglomérats cellulaires de forme cylindrique (cônes épithéiiaux, etc.).

Examen histologique. — Épithélioma pavimenteux (cancer épidermique, cancroîde).

Cette opération laisse une solution de continuité qui met à nu l'intérieur des fosses nasales. Nous empruntons un grand lambeau sur la face latérale droite du nez et nous lui faisons subir un mouvement de torsion tel que le sommet répond au haut du nez. Sutures de soie à anses rapprochées. Pansement à l'eau tiède, faiblement alcolisée.

Les jours suivants pas de fièvre, appétit bon, état général excellent.

29. — La partie inférieure du lambeau se sphacèle, la partie supélieure conserve sa vitalité.

2 octobre. — L'eschare s'élimine et laisse partiellement à découTeri la cavité.

il. — Ëiat général boa. La face latérale droite du nez est en partie cicatrisée. Le côté gauche est en voie de cicatrisation.

3 novembre. — La malade quitte le service. Un orifice circulaire d'environ 5 millimètres de diamètre persiste sur la face latérale gauche du nez, et tend à diminuer par la marche de la cicatrisation. La malade portera un obturateur artificiel jusqu'au moment où noo."^ l'oblitérerons.

* Obs. CDX. — Déformation choquante du nez consécutive à une fracture des os propres et à la nécrose d'un fragment. Réparation. — M.., \iugl deux ans.

Duus une chute dans un escalier, ce malade se fit, il y a deux ans, une fracture des os propres du nez. Un séquestre a été enlevé depuis lors par son médecin. Ces accidents ont été suivis d'un enfoncement de l'un des bords du nez et d'une saillie de Tautre bord d'autant plus choquante qu'elle contraste avec la dépression du côté opposé.

22 mai 1876. — Petite incision curviligne sur la face latérale du oez, tout auprès du bord du nez, de façon à pouvoir disséquer un lambeio à la surface des os et des cartilages luxés, à détruire le parallélisme des bords de la plaie et de la surface, à exciser les cartilages et les o» propres du nez.

Guérison complète au bout de trois semaines; disparition de la déformation.

Obs, GDXI. — Kyste sébacé ulcéré du sillon orbito-jugal droit. — Dubost (Maria), cinquante ans, entre le 2 décembre ms, pour one petite tumeur du sillon orbito-jugal droit. Il y a dix ans, tumeor de la grande lèvre gauche du volume d'un œuf de pigeon, enlevée en ville dix-huit mois après son apparition. Selon toute probabilité, c'était uo kyste hématique. Cinq ans plus tard, tumeur du sein enlevée en ville et sur la nature de laquelle on ne peut obtenir aucun renseignement. Pas de récidive. Au mois de mars dernier, la malade remarqua dans le sillon orbito-nasal gauche une production arrondie^ du volume d'une tôte d'épingle. La difiormité que causait la saillie éveilla seule l'attention de la malade. La peau à ce niveau était normale. Ni douleur, ni élancements. La tumeur n'a grossi que depuis deux mois; jusquelà elle était restée stationnaire. En septembre dernier, Uiméfactioa el rougeur des parties molles ; douleurs comparées par la malade à celles qui accompagnent une brûlure superficielle. L'application de cataplasmes et de compresses imbibées d'eau de sureau ont raison de ces aed* dents. Mais bientôt la peau s'ulcère et les lèvres de la plaie dooneol Issue à du pus mélangé de sang.

2 décembre, — Aujourd'hui on trouve au-dessous du bord orbitaift inférieur une tumeur ulcérée, du volume d'un haricot ; la peau qui b

recouvre est rougeâtre, enflammée, décollée sur une petite étendue. Au sommet de la tumeur on aperçoit deux pertuis, par lesquels le pus s*écoule au dehors. Sous le doigt, sensation d'une substance pâteuse, ramoltie. Au stylet : cavité bien circonscrite, aréolaire limitée par un corps dur qui n'a pas la consistance de Tes, mais celle d'un tissu calcifié.

Nous faisons avec le bistouri une petite incision, parallèle au sillon orbito-jugal ; la pointe de l'instrument rencontre bientôt une matière sébacée, qui s'écoule au dehors. Nous reconnaissons que les parois du ky^le sont en partie détruites, en partie crétifices, le sébum a fusé dans le lissu cellulaire avoisinanl. Nous enlevons successivement par portions tous les débris de la cavité et de la paroi du kyste, en prenant les plus grandes précautions pour ne pas décoller l'aponévrose orbito-palpébrale et empêcher l'inflammation consécutive de se propager au tissu cellulaire de l'orbite ; nous évitons de faire aux téguments une perte de substance trop grande afln d'éviter l'eclropion. Pas d'écoulement sanguin grâce à nos pinces hémostatiques. Deux points de suture. Pansement alcolisé.

Pas d'inflammation consécutive. Les points de suture sont enlevés le quatrième jour. Réunion immédiate.

Obs. GDXII. — Eléphantiasis du nez. Extirpation^ avec le bi$toun\ des téguments hypertrophiés» Cicatrisation régulière et disparition de la difformité, — Guérin (Louis), soixante-huit ans, chapelier, entre le 22 juin 1876, salle Sainte-Marthe, 19. Depuis plusieurs années, acné hypertrophique du nez, traité sans succès par différents moyens dans le service de M. Hardy à l'hôpital Saint-Louis. Actuellement, l'affection a abouti à une véritable eléphantiasis du nez, orné de place en place de plaques rougeâtres (couperose). L'hypertrophie s'étend aux téguments des sourcils et se perd sur les joues au voisinage des pommettes. A la surface du nez tuméflé on voit des sillons dont quelquesuns ont une profondeur de un centimètre*

19 août. — L'ignipuncture ayant été pratiquée en vain antérieurement, nous avons recours à un procédé plus radical. Avec le bistouri nous enlevons la peau et le tissu sous-cutané hypertrophiés, nous ménageons soigneusement les os propres et leur périostCi les cartilages et leur périchondre. Hémostasie préventive. Avec d'autres pinces, nous saisissons Tophthalmique et quelques branches anastomotiques des dorsales da nez. Dès que la décortication est faite d'un côté, nous comprimons avec des éponges et, avant de retirer les pinces, nous cautérisons au fer rouge toutes les surfaces. Comme on pouvait craindrej qu'il ne se produisit quelques petites hémorrhagies, nous appliquons après Fenlèvement des pinces une forte couche de charpie imprégnée de perchlorure de fer et maintenue par une bande compressive. 20. — Nouveau pansement avec de la charpie arrosée de percblo-

640 MALADIES DBS RÉGIONS.

rure de fer. Le malade souffrail fort peu ; pas de fièvre. Bouiiloa. Potages. Vin de Bordeaux.

22« — Même pansement encore. État général très satisfaisant.

23. — Le malade souflfre à peine. La plaie est très belle. Panse ment à Talcool camphré. Potages. Viandes rôties. Bordeaux.