OBSERVATION CXXXI

Polype naso-pharyngien. — t" ablation parla mélbode palatine. — HécidiTe & marche rapide. — Resection partielle du maxillaire. — Ablation avec la scie-pince. — Guérison.

Le noDimé F... Auguste, Agé de douze ans et couché au n* 30 de notre salle Sainte-Marthe, aiubi, ilr adii-huitinois, une première opération pour un polype naso-pharyngien. Dès cette époque, la tumeur prodaisait des accidents redoutables : le jeune malade avait une dyspnée continuelle et des accès Journaliers de sufFocation. Un confrère distingué des LApitaux, qui l'examina k ce moment, jugea qu'il était impossible d'enlever ce polype sans opération préliminaire. Il appliqua la méthode palatine d'après les principes donnés par Nélaton. Les portions pharyngienne et nasale furent enlevées en totalité ; par malheur, le polype avait déjà gagné la fosse ptérygo-maxillaire et la région temporale. Bien loin de s'atrophier, les prolongements augmentèrent bientôt de volume.en môme temps qu'une récidive se montrait sur l'apophyse basilaire et gagnait les fosses nasales.

C'estalors que nous vîmes le malade ; l'insuccés de la première opération, l'iosuffisance de la voie palatine nous déterminèrent à réséquer partiellement le maxillaire supérieur.

Fis. 14. — Polype nuo-phiryngien récunment • > i •- ii- ■ ■

enleïi L'opération préliminaire

accomplie, et le pédicule détaché avec la scie-pince, les prolongements pharyngiens naso-maxillaires, jugaux et ptérygoldieni furent arrachés avec les doigts. Cata tumeur, dont je vous ai montré la reproduction fidèle dans notre dernière leçon, pesait 89 grammes (Voy. flg. 24).

La plaie gaérit rapidement; en moins de six mois, Tétat général devint excellent, la cicatrice de la face était à peine visible; cependant on trouvait au niveau de Taile interne de l'apophyse ptérygoldienne un petit tubercule de consistance et d'aspect fibreux. On put l'enlever sans difficulté avec la pince à polype et les ciseaux. La petite faémorrhagie qui suivit fut arrêtée sans peine. Depuis lors, cet enfant est revenu une ou deux fois, et aujourd'hui la guérison est définitive.

Je reviens maintenant, Messieurs, comme je vous Tai promis, sur les détails de l'opération que beaucoup d'entre vous se rappellent encore. Je vous indiquais Tannée dernière, h propos d'un autre malade, plusieurs précautions que vous ne devez jamais négliger avant d'opérer, quel que soit le procédé auquel vous donniez la préférence ; elles ont pour but d'éviter la pénétration du sang dans les voies aériennes, cet accident terrible, qui a produit plus d'une fois une mort instantanée. Certains chirurgiens le redoutent tellement qu'ils se refusent à faire l'anesthésie dans les opérations de la face ; d'autres, comme M. Little (1), pour mettre le malade à l'abri de la suffocation, n'hésitent point à entreprendre une trachéotomie préventive. Ces complications, aussi pénibles que laborieuses, doivent être évitées. Pour y parvenir, voici comment je procède : le malade étant dans le décubitus dorsal, la tête et les épaules sont élevées ; la bouche est maintenue ouverte par un écarteur de Lûer ou de Guéride ; une éponge Gxée sur une longue pince à arrêt et à anneaux est placée à l'extrémité du vestibule, dans le sillon glosso-épiglottique, pour absorber les liquides qui tendraient à gagner par là le larynx ; une autre, tenue par un aide sur la lèvre supérieure, remplit le même rôle par rapport au sang qui s'écoule des narines ; la langue est tirée au dehors; enfin, dans tout le cours de l'opération, des aides nettoient soigneusement la plaie avec de fines éponges montées sur de longues pinces.

Si un vaisseau un peu volumineux est ouvert pendant l'opération, une pince est aussitôt appliquée sur lui et laissée en place.

(1) AreSivei of cUnkal Surgery ofNew York, July 1876.

Nous faisons ensuite une seule incision préliminaire ; elle

est médiane, verticale, part de la racine du nez et aboutit au bord libre de la lèvre (Voy. fîg. 25) ; puis nous disséquons Taile du nez, la joue et la fîbro-muqueuse palatine correspondant à la portion osseuse de la voûte que nous voulons enlever. Le périoste est à son tour détaché soigneusement avec la rugine.

Nous enlevons une des molaires, et nous pratiquons ensuite sur l'os, avec une longue pince coupante que nous avons fait construire dans ce but, une incision verticale, oblique de dehors en dedans et d'avant en arrière, passant au niveau de la molaire extraite , et nous coupons du même coup Tarcade dentaire et la voûte osseuse du palais.

Fig. îô. — Procédé de M. Péan.

Incision dps parties molles.

^ig. 26. ^ Procédé de M. Péan.

Division du maxillaire (t;.

Fig. 56 ùU» — Procédé de M. PéA-:.

Division de la vuùte palatine.

La seconde incision passant à i millimètre environ au-dessus du trou sous-or bi taire est horizontale et perpendiculaire à la première (Voy. fig. 26 et 26 bis).

Il suffit alors de saisir avec un fort davier la portion du

(1) Les lignes verUcale et horizontale de la figure 26 ont leur intersection au sonuDCt de Tangle externe de Torifice antérieur des fosses nasales.

maxillaire circonscrite par ces deux incisions, de la faire basculer sur la tubérosité et de l'extraire complètement. Le polype est ainsi mis à nu; son pédicule est coupé avec la sciepince, et ses prolongements sont arrachés avec les doigts.

Ainsi : incision médiane et unique des parties molles de la joue, incision en V sur la voûte palatine, resection et enlèvement des deux tiers externes et postérieurs du maxillaire sQpérieur et du palatin, conservation du plancher de l'orbite, des vaisseaux et nerfs sous-orbitaires, section avec la scie-pince, tel est en résumé notre procédé.

Ceux qu'on a proposés jusqu'à ce jour en diffëreot notablement sous tous les rapports. Ils portent sur la moitié interne de l'os, sur sa moitié inférieure, ou bien encore sur la paroi

Flg. 17. — Procédé de Michaux. Fig. 38. — Procédé de Demarquay.

seale du sinus. Michaux (voy. fig. 27) (1) et Demarquay ivoy. fig. 28) (2) ont fait comme nous une incision médiane de la racine du nez au bord libre de la lèvre ; mais ils enlevaient seulement un des os propres du nez, l'apophyse montante, une partie de la tubérosité maxillaire et ménageaient l'arcade dentaire. De la sorte, on agrandissait simplement en haut et latéralement l'orifice antérieur des narines.

Dans les procédés de Bérard (voy. fig. 29) (3), de Huguier Ivoy. fig. 30) (4), d'Arrachart (5), on résèque une sorte de

I j Loe. ciL — (2) Soc, de chir., 9 juill. i Blil . — (3) Dkt. en 30 voL.i. XXVIII, p. 367. — (V) Soc. (ie cMr., 4850. — (d) Gaz. des A^.,25 août 4859.

quadrilatère osseux comprenant la tubérosité maxillaire et Tapophyse orbitaire de Tos malaire.

Vdlet, d'Orléans (l),fait une section moins étendue encore: il ouvre le sinus en enlevant une lame osseuse régulièrement

Fig. 29. — Procédé de Bérard.

Fig. *30. -^ Procédé de Huguier.

quadrangulaire (voy. fig. 31), méthode mise en pratique depuis par Fleury, de Clermont.

M. A. Guérin enlève toute la moitié inférieure du maxillaire en même temps que le palatin (2).

Fig. 31. — Procédé Vallet, dOrléaiift.

Fig. 32. — Procédé do A. Gaérin.

Toutes ces opérations et beaucoup d'autres encore» qui n'en diffèrent guère, ont pour inconvénient de laisser à leur suite une lésion apparente et irréparable des os de la face; si les sections ont porté sur la voûte palatine, Topéré est obligé de se servir plus tard d'un appareil prolhétique.

(I) Gai dr$ hàp., .31 inar^ 1859. — (2) Êlém. de mcd, opéraioirr.

Des chirurgiens se sont demandé si l'on ne pourrait point obtenir les avantages de la resection partielle, sans enlever une partie du maxillaire. Dans ce but, Langenbeck proposa de détacher par deux sections verticales une partie de l'apophyse montante et les os propres du nez (voy. fig. 33), puis de les relever de force sur le front en les faisant tourner autour de l'articulation naso-frontale, prise pour charnière ; à la fin de l'opération, on remet le tout en place (1).

Huguier (2) et Dezanneau (3) ont décrit des procédés analogues; le premier détache toute la moitié inférieure du maxillaire, coupe la. base de l'apophyse ptérygoïde et abaisse

r^e. 33. — Section des os dans la résection temporaire de Langenbeck.

Fig. 34. — Resection temporaire de Huguier. Section des os.

dans la bouche le fragment d'os qui ne présente plus que Tarticulation palatine avec son congénère (voy. fig. 34).

Ces procédés sont ingénieux sans doute, mais ils ont été rarement appliqués et n'ont pas donné de résultats suffisamment avantageux pour déterminer les chirurgiens à les adopter. La résection sous-périostée proposée par Ollier n'a guère trouvé plus de partisans ; elle ne méritait cependant point de tomber dans un oubli absolu. Pamard, d'Avignon, a pu obtenir par ce moyen la reproduction partielle du maxillaire supérieur. Pour notre compte, nous détachons toujours le périoste avec la rugine et nous le ménageons ; celte pratique, quoi qu'on en

(I) hmUt^ Klinik, I8B0, ii. iS. — (2) Soc.de chit\.2H mai 186t. — (3) Gai. i^'sh^.y 1862, p. 530.

ail dit, ne complique guère l'opération ; ses dangers sont insignifiants^ et elle peut rendre de véritables services.

Je n'en dirai pas autant de la méthode dite lacrymale, de Palasciano et Rampolla. Ces deux chirurgiens se bornent à perforer Tunguis, et à porter par cette voie un fil métallique sur le pédicule du polype dont ils pratiquent ainsi la ligature. Le procédé n'adonné jusqu'ici que de mauvais résultats : tous les malades ont eu un phlegmon de l'œil à la suite de Topé ration.

Nous closons ici la liste des tentatives faites jusqu'à ce jour pour enlever parla voie' maxillaire ou faciale les polypes naso-pharyugiens.

L'ablation totale, les resections partielles, définitives ou temporaires faites par la voie maxillaire, sont loin de satisfaire tout le monde; les uns les trouvent laborieuses ; les autres croient qu'on peut obtenir, par d'autres voies, des résultats tout aussi satisfaisants, sinon meilleurs. Au lieu d'enlever ou de déplacer une partie de la mâchoire, ils font porter leur opération sur les 08 propres du nez et, si les circonstances l'exigent, sur les cornets. Ces méthodes ont été réunies \m^ kS'a sous le nom générique de métho-

~ des nasales; nous allons en faire

une étude sommaire.