IV. — TRAITEMENT

Dans les aflTections que nous venons de passer en revne nous avons trouvé des indications de deux ordres, les unes se rapportant à l'état général de l'individu, les autres visant exclusivement les phénomènes locaux. Quelle que soit la tumeur à laquelle on ait affaire, quels que soient les moyens que Ton juge à propos de mettre en usage, il ne faut jamais perdre de vue l'état général. On devra recourir au mercure ou àl'iodure de potassium s'il s'agit d'an syphilitique, à Thuile

de foie de morue, aux toniques de toute nature si Ton est en présence d'un tuberculeux, enfin au fer chez les anémiques ; souvent même, dans les cas où Ton a conservé des doutes sur la nature de la maladie, le traitement donnera le dernier mot du diagnostic. Nous allons développer plus longuement ces considérations, à propos de chaque variété ; reprenons donc Tordre que nous avons suivi et voyons comment nous traiterons les inflammations, les hypertrophies, les tumeurs malignes et les dégénérescences des ganglions du cou.

V Adénites aiguës . — La conduite du chirurgien variera suivant Tépoque et les degrés de la maladie : s'il est appelé dès le début, il pourra espérer la résolution et s'en tenir aux moyens que Ton a préconisés dans ce but : aux sangsues, aux frictions mercurielles, aux vésicatoires, aux badigeonnages iodés, enfin aux drastiques, comme dérivatifs généraux. Tous comptent des succès et ont leur raison d'être ; cependant je crois qu'abstraction faite des sangsues, on ne devra en adopter aucun ; il ne faut pas oublier que le cou est une région délicate qui conserve facilement la trace d irritations même légères ; qu'un vésicatoire appliqué à la surface d'une tumeur laisse parfois une cicatrice, et c'est là un résultat déplorable chez les femmes et surtout chez les jeunes filles. Les frictions à l'onguent napolitain, les badigeonnages iodés, sont d'une utilité douteuse en dehors de la syphilis. Les purgatifs sont indiqués seulement lorsque l'état saburral est manifeste et que les digestions sont mauvaises. On a conseillé les vomitifs et les sudorifiques dans les adénites des affections virulentes ; je suis loin de les réprouver, mais ils n'agissent pas spécialement sur le système ganglionnaire.

L'indication tirée de la cause est beaucoup plus importante : le premier et le meilleur traitement de l'adénite aiguë qui succède à une carie dentaire, c'est l'avulsion de la dent malade. Si l'on guérit les ulcérations labiales ou buccales qui ont retenti sur les ganglions, on a toute chance de voir leur inflammation céder rapidement d'elle-même.

Mais lorsque les lésions locales sont de nature spécifique, lorsque l'on est en présence d'un chancre des lèvres par

exemple, on rentre dans Tindicalion générale que j'ai forma* lée, il faut traiter localement le chancre sans doute, mais ce qui doit nous préoccuper surtout, c'est Tinfection syphilitique. Ne craignez point d'avoir recours au mercure tntus et extra; la liqueur de van Swieten, et le sirop de Gibert à l'intérieur; les onctions d'onguent napolitain, que j'ai rejetées dans les adénites simples, sont ici parfaitement à leur place* Ainsi, Messieurs, le traitement résolutif de l'adénite aiguë se résume à fort peu de chose : suppression de la cause immédiate; émissions sanguines locales, atténuation des troubles généraux.

Lorsque la maladie résiste et marche quand même vers la suppuration, les résolutifs ne produisent plus rien.

N'attendez point la résorption d'un abcès ganglionnaire, volumineux et profond, mais proposez-vous de favoriser la sortie du pus et d'obtenir la guérison du foyer. Dès que la peau rougira et que la fluctuation deviendra manifeste, ouvrez largement avec le bistouri ; donnez à l'incision une direction convenable et tâchez que la cicatrice soit aussi peu apparente que possible. C'est une pratique déplorable que de laisser ces abcès s'ouvrir d'eux-mêmes, ils décollent la peau, en amèneot le sphacèle et produisent, par contre«coup, ces cicatrices que Ton a considérées de tout temps comme les stigmates de la diathèse scrofuleuse. C'est également pour une raison d'esthétique que l'on évite d'ouvrir les abcès superficiels bien limités et de petit volume. Dans ces cas, le passage d'un fil préconisé par Bonnafont, le drainage comme Chassaignac l'a conseillé, nous ont donné d'excellents résultats.

2* Adénites chroniques. — Pour celles qui suppurent je n'ai rien à ajouter aux données précédentes : que les abcès résultent d'une adénite aiguë ou d'une adénite chronique, leur traitement sera le même; vous devrez seulement accorder une plus grande attention à l'état général. Une intlammation aiguë peut à la rigueur se développer fortuitement chez an individu sain^ mais un abcès ganglionnaire chronique ne se montre presque jamais d'emblée que chez un scrofuleux. L'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer, un régime reconstituant sont d'une nécessité absolue.

Quand les collections purulentes se sont ouvertes et ont produit des fistules, les considérations précédentes ne comptent plus, il sera désormais impossible d*é\iter les cicatrices, toute la question est d'arrêter le plus tôt possible la suppuration, et d'oblitérer les trajets.

On a proposé les sétons recouverts de substances caustiques; Otto Weber préfère les cautérisations profondes à la potasse. Le plus souvent un traitement aussi énergique n'est pas nécessaire; les injections iodées, le badigeonnage des orifices avec le nitrate d'argent suffisent si le malade est dans de bonnes conditions hygiéniques et si Ton donne une médication appropriée. Les ouvertures multiples, les trajets sinueux et très-profonds peuvent réclamer une intervention active. En les débridant, on rend Taccès du foyer plus facile ; on empêche la formation de nouvelles fistules, car on ouvre au pus une voie directe vers Textérieur.

Pour les adénites chroniques à forme granulo-graisseuse ou indurative, la conduite du chirurgien est beaucoup plus délicate ; il ne saurait songer à une opération , à moins que les tumeurs aient un volume énorme comparable à celui des hypertrophies, comme je vous en ai donné précédemment un exemple. En règle générale, vous devrez vous borner à l'iodure de fer et aux bains de mer. Weber conseille des frictions avec un Uniment formé d'huile de foie de morue et d'onguent napolitain. Tout récemment, Morell Mackenzie (1) a proposé un autre procédé : ce sont les injections parenchymateuses d'acide acétique et de nitrate d'argent. 11 aurait pu guérir ainsi 1 5 malades sur 27. Je ne repousse point cette méthode, qui est sans doute appelée à rendre de sérieux services ; mais l'avenir seul nous dira si la proportion donnée par M. Mackenzie est de règle ou si elle représente une heureuse exception.

Dans tous les cas, c'est une ressource nouvelle et précieuse contre des tumeurs qui ne progressent ni ne rétrogradent et qui, par leur inertie et la difformité qui les accompagne, font le désespoir des malades et des chirurgiens.

J'en dirai autant des adénites caséeuses; mais le problème

(1) Brit. med. journal, 1875, vol. n, p. 260.

est plus compliqué, la conduite à suivre plus délicate; nous avons trois processus différents : la marche chronique sans suppuration et sans augmentation de volume, les poussées aiguës, la production des fistules. Ajoutons à cela la gravite de la diathèse. Ce que nous avons vu suffira pour nous tractr la voie : nous emploierons les moyens généraux considérés jusqu'ici comme les plus efficaces : un régime alimentaire * substantiel, une hygiène rigoureuse, le quinquina, Thuile de foie de morue, etc. Quand la localisation ganglionnaire n*e^( pas la seule, quand le malade souffre en même temps de brouchite, de péritonite ou d'épididymite, nous rentrons dans des faits d'un autre ordre et qui n'ont plus qu'un rapport indirect avec ceux que nous étudions.

Il n'y a guère lieu de traiter localement les ganglions tuberculeux de petit volume qui restent stationnaires ; je ne vous conseillerai même point d'expérimenter dans ces condJtiou^ la méthode de Mackenzie qui serait probablement impuissante. De plus on s'exposerait de gaieté de cœur à provoquer des phénomènes aigus; ceux-ci n'amènent ni guérison ni amélioration, ils fatiguent simplement le malade et aggravent son état.

Quand ils surviennent malgré tout, vous n'avez qu'à les traiter comme les adénites simples marchant vers la suppuration. Soutenez l'état général, combattez les troubles digestifs, ouvrez une voie artificielle au pus, et c'est ce que vous pourrez faire de mieux.

Mais l'adénite ne guérit point, la suppuration d'un ganglion persiste ; un autre se prend à son tour, des trajets fistuleux se forment de manière à constituer une cause d'affaiblissement que l'on voudrait à tout prix voir disparaître. 11 n*} a plus lieu de songer aux palliatifs qui ne nous ont donné qu'un soulagement momentané, le traitement général lui-même ne fait que compenser les pertes occasionnées par cette complication nouvelle ; il ne reste plus que l'ouverture suivie de cautérisation ou mieux encore l'extirpation des ganglions malades. Beaucoup de chirurgiens hésitent, ne considèrent pas la ca* séificatiou avec ses suites comme une indication suffisante. 11 ne s'agit pour eux que d'un accident, d'une maladie générale.

qui en produira nécessairement d'autres. Enlever les ganglions, c'est risquer beaucoup pour un assez mince résultat. Ces considérations, suffisantes pour arrêter les praticiens timorés ou pusillanimes, n'ont qu'une valeur discutable. L'expérience ne prouve pas que si l'on enlève un ganglion parotidien tuberculeux, une tumeur de même nature se montrera forcément dans la région sous-maxillaire. Sans doute l'opératien ne guérira point la diatbèse ; mais elle fera disparaître une cause débilitante sérieuse, la suppuration prolongée. Chez an individu sain, un état semblable peut à la longue amener la mort par le marasme, sans compter l'invasion des ganglions voisins et les dégénérescences viscérales bien connues aujourd'hui. Les suppurations chroniques sont-elles donc moins graves chez les tuberculeux? Tout nous porte à croire qu'elles le sont davantage; une diathèse qui, sans elles, eût été lente, prendra peut-être dans ces conditions une marche extrêmement rapide.

D'ailleurs l'ablation des tumeurs ganglionnaires du cou D est point une de ces opérations néfastes que l'on ne doit (enter que par acquit de conscience malgré des chances extrêmement nombreuses d'insuccès. Je ne veux pas dire qu'elle soit facile ; elle réclame toujours des précautions, mais en procédant avec prudence et en ne livrant rien au hasard, on réassit le plus souvent sans accidents. Les plaies guérissent vite et bien ; vous n'avez qu'à parcourir notre statistique de Tannée précédente, vous verrez que de grosses tumeurs cervicales de différente nature ont été enlevées, que les malades ont été soignés dans nos salles, lors même que la constitution médicale régnante n'était pas aussi satisfaisante qu'on eût pu le désirer et que cependant ils ont guéri rapidement.

A ceux qui prétendent que l'on expose beaucoup pour iragner peu de chose nous répondrons que l'ablation de ganglions suppurant depuis longtemps enlève une cause permanente d'affaiblissement chez un individu qui n'en présente déjà que trop, et qu'elle est presque sans danger.

3* Hypertrophies. — Comme elles coïncident dans bien des cas avec l'anémie, les ferrugineux sont plus souvent indi-

qués que nous ne Pavons vu jusqu'ici. Depuis quelque temps on a également recours à Tarsenic. Tboler a rapporté plusieurs observations de tumeurs malignes recueillies à la clinique chirurgicale de Fribourg et dans lesquelles la liqueur de Fowler à Tintérieur et en injections parenchymateuses a donné de bons résultats ; depuis lors on y a eu plusieurs fois recours, non sans avantage (1). Yolkmann a guéri de celte manière une hypertrophie généralisée (2); Buschmann, se fondant sur plusieurs faits qu'il a observés dans le service de Billrotb, la regarde comme un médicament spécifique contre les tumeurs à forme molle, mais seulement contre celles-là (3). Si l'avenir confirme ces opinions, une des questions les plus controversées ici, celle de la nécessité de Textirpation sera en grande partie résolue.

Pour les hypertrophies généralisées tout le monde est sensiblement d'accord ; comme Teulèvement n'est qu^un palliatif, on n'y a recours qu'en dernier ressort, si une tumeur oeaucoup plus grosse que les autres menace la vie à bref délai.

Dans les hypertrophies partielles l'extirpation est au cootraire un moyen curatif par excellence ; lorsque la maladie ne porte que sur deux ou trois ganglions, on obtiendra, en les enlevant , une réelle guérisou. On devrait tirer de là une indication absolue, applicable à tous les cas ; mais d'autres faits justifient la conduite de ceux qui' temporisent ; le développement de certaines hypertrophies est si lent qu'elles ne produiront jamais qu une difformité peu choquante et ne comprimeront rien. De plus, on n*est pas sûr d'enlever tous les ganglions et il peut arriver qu'après l'ablation des plus volumineux, ceux du voisinage se développent à leur tour. Ces observations sont parfaitement justes et, malgré la facilité de Textirpation des petites tumeurs, on n'est autorisé à Yentreprendre que si leur état ne reste pas stationnaire et si la rapidité de leur croissance fait prévoir que Tintervenlioa

(I) Archiv f. klin. Ckir., t. XVU. — (2) BeUr. zur klin. Chirurg., !S7$. — (3} Wien. med. Wochenschr., 1877.

DBS TUMBURS GANGLIONNAIRES OU COU. UZ

sera tôt ou tard indispensable. — On peut, on doit même attendre, mais il ne faut pas conserver une sécurité trop grande, car si l'hypertrophie prend à un moment donné la marche rapide des sarcomes, quelques semaines pourraient toot compromettre. Surveillez donc soigneusement le malade ; dès que vous constaterez la moindre tendance à une marche rapide, opérez sans hésitation ; mieux vaudrait une hardiesse exagérée qu'une circonspection timide qui laisserait échapper la dernière ressource sans en profiter.

4* Tumeurs malignes. — Sur ce point,* il n'y a plus de diseussion possible ; dès qu'une tumeur présente un ensemble de caractères qui permettent de songer au sarcome ou bien au cancer, on doit l'enlever au plus vite. L'usage de Tarsenic, des injections parenchymateuses ferait perdre du temps sans profit. On ne peut y songer que si la tumeur est trop volumineuse pour qu'on puisse l'opérer.

5* Dégénérescences. — Dans les atrophies séniles, les gommes, etc., le traitement médical est le seul qui convienne. Les fortifiants : l'iodure de potassium, l'huile de foie de morue, répondent à toutes les indications. . Pour les kystes, la méthode n'est guère plus compliquée, la ponction suivie du drainage et de l'injection iodée est le meilleur ou pour mieux dire le seul traitement.

Si maintenant nous voulons résumer les notions que nous venons d'acquérir, nous verrons que l'extirpation des tumeurs ganglionnaires du cou est le moyen le plus énergique et le plus efficace dont disposent actuellement les chirurgiens. Mais les difficultés de l'opération nous obligent à en résumer avec précision les indications, et à nous arrêter un peu longuement sur les précautions qu'elle exige : les adénites chroniques devenues fongueuses ; les ganglions tuberculeux ayant produit des fistules et de longues suppurations ; les hypertrophies à marche continue, les tumeurs sarcomateuses ou cancéreuses doivent toujours être enlevées de bonne heure.

Les difficultés sont minimes lorsqu'il s'agit de petits néoplasmes isolés, superficiels et bien limités; l'ablation des grosses tumeurs envoyant des prolongements profonds est au

contraire toujours laborieuse. Dans ce cas, le malade est chloroformé, placé dans le décubitus dorsal et suffisamment rapproché du bord du lit pour que le chirurgien ait directement sous les yeux la région dans laquelle il doit opérer. Lorsque Tanesthésie est complète, on modifie la position si cela est nécessaire, et quand on a affaire à une tumeur sternomastoïdienne, on incline légèrement la tête de manière à mettre le muscle dans le relâchement sans toutefois gêner la respiration. Un aide présente les éponges et les pinces hémostatiques, un autre écarté les lèvres de la plaie.

Celle-ci doit-être assez grande pour que la tumeur puiss^e sortir; on lui donne la direction la plus favorable à la réunioD et à l'écoulement du pus et des liquides morbides. Pendant tout le cours de l'opération, le chirurgien ne doit point oublier que les deux complications qu'il s'agit surtout d^éviter sont la blessure des organes importants près desquels on arrivera nécessairement et les hémorrhagies. Voici comment nous procédons : après avoir incisé la peau, le tissu cellulaire sous< cutané, et mis à nu l'enveloppe de la tumeur, nous abandonnons pour un moment l'instrument tranchant et nous rompons avec les doigts ses adhérences ; pendant ce temps on enlève soigneusement le sang et on écarte les lèvres de la plaie de manière que rien ne passe inaperçu. Un vaisseau un peu volumineux entre-t-il dans la tumeur, nous plaçons sur lui deux pinces entre lesquelles nous le coupons. A mesure qu'une hémorrhagie se produit, nous l'arrêtons par le même moyen. Lorsque la masse totale est formée d'un certain nombre de ganglions nettement isolés et enveloppés dans une coque fi* breuse unique, le reste de l'opération est facile ; il suffit doovrir l'enveloppe et d'énucléer un à un et avec les doigts tous les ganglions ; la coque peut être laissée en place sans inconvénient. Mais quand ils sont agglomérés, quand ils adhèrent étroitement entre eux, il faut de toute nécessité enlever U masse entière. Alors, arrivé dans la profondeur, nous nous aidons de la spatule pour détacher les fragments; si cependant l'un d'eux était fixé étroitement sur les parois de la carotide ou de la jugulaire interne, il faudrait le laisser en place; mieux

vaut une ablation incomplète qu'une hémorrhagie foudroyante ou l'entrée de Tair dans les veines.

Lorsque la tumeur est enlevée et que la plaie est nettoyée, on réunit dans les deux tiers supérieurs et on place dans le tiers ioférieur une mèche de charpie portant un tube à drainage pour Técoulement du pus. Le traitement consécutif n'est guère compliqué, le malade garde Timmobilité, on fait une ou deux fois par jour des injections antiseptiques à Teau phéniquée ou alcoolisée, en même temps on donne un régime en rapport avecTétat général. Chez les individus débilités, le vin, le quinquina, Teau-de-vie, la viande crue sont indiqués. Les personnes robustes, à réaction inflammatoire vive prendront une nourriture moins substantielle ; les potages, les bouillons, le quinquina et Talcoolature d'aconit seront la base du traitement.

J*en ai fini, Messieurs, avec cette longue étude des tumeurs ganglionnaires du cou; nous avons rencontré, comme je vous le disais, des divergences, des contradictions même ; cependant je crois avoir réussi, en prenant exclusivement la clinique pour guide, à vous montrer les types fondamentaux que vous rencontrerez dans la pratique ; je vous ai donné la méthode à suivre pour le diagnostic, enfin les règles du traitement. J'espère que les discussions que nous avons dû aborder ne seront point pour vous sans utilité et que vous vous reconnaîtrez désormais sans peine au milieu d'affections multiples et dont beaucoup sont graves.