DES HERNIES

Messieurs,

Je me propose de vous entretenir aujourd'hui d'un sujet pratique par èxcelleuce : le traitement delà hernie étntnglée; il ne s'agira dans cette leçon ni d'une discussion doctrinale, ni de la comparaison de divers procédés visant le même but et l'atteignant tous plus ou moins vite, plus ou moins sûrement. Vous n'aurez guère le temps, en pareil cas, de profiter de l'expérience d'autrui, car chaque minute d'hésitation de votre part multipliera les dangers qui menacent la vie du malade ; les opérations que vous devrez faire auront avant tout le caractère d'urgence.

Je tâcherai donc de vous donner quelques préceptes relatifs à la conduite à tenir : je vous parlerai : 1* des moyens propres à obtenir la réduction sans le secours de l'instrument Iran* chant; V de la kélotomie. Nous avons eu trop de cas d'étranglement herniaire pendant ces derniers temps pour qu'il me soit nécessaire de chercher des faits en dehors de notre pratique. Voyons d'abord le premier point.

a. Procédés de réduction des hernies. — A l'époque où les chirurgiens, ne connaissant qu'imparfaitement les désor-

dm anatomiques qui produisent rétranglement herniaire, n'a- Taient pas songé encore à employer contre lui une opération chinirgicale» ils avaient recours à un certain nombre de moyens, les uns purement empiriques, les autres rationnels, mais insuffisants. Les topiques de différente nature se rattachent à la première catégorie, les purgatifs, les sédatifs généraux à la seconde. Il n'y a plus guère aujourd'hui que des praticiens peu expérimentés ou trop timides qui se contentent de tels traitements; leur emploi isolé fait perdre un temps précieox et, au moment où ils pourraient rendre des services, le taxis est le plus souvent possible encore. En règle générale donc, ces moyens dits médicaux ne doivent point être employés seuls; on n'est autorisé à y recourir que pour faciliter Tapplication d'une autre méthode.

Les indications et les contre-indications du taxis doivent être cherchées dans les parties hemiées ; si Ton se livre à des manœuvres, en somme assez violentes, sur un intestin malade, on ôte à la kélotomie toute chance de succès. L'époque lointmne du début de l'étranglement, l'apparition de symptômes généraux graves, font supposer que les organes hernies ont souffert et réclament l'abstention de toute manœuvre; ces cas bien tranchés ne sont pas les plus fréquents.

Vous pourrez, dans les circonstances les plus ardues, diriger votre conduite d'après des règles qui ne comportent que de rares exceptions :

Si vous êtes appelés dans les premières vingt-quatre heures^ la réduction par le taxis sera presque toujours possible.

Je vous recommande seulement la circonspection vis-à-vis des hernies crurales de petit volume dans lesquelles les altérations marchent quelquefois avec une rapidité qui trompe toutes les prévisions.

Dans les trente-six premières heures^ le taxis est applicable aux hernies volumineuses, ou de moyenne dimension, surtout 6Î elles contiennent de l'épiploon avec Tintestin, parce que alors les lésions sont plus tardives; mais après trente-sixheures^ il serait dangereux d'y avoir recours, surtout pour les hernies crurales de moyen volume contenant de l'intestin

seulement. Quant aux grosses hernies, à contenu mixte, ordinairement inguinales, le taxis leur est applicable pendanl quarante-huit heures ; on a même réussi à les réduire après des étranglements datant de trois jours.

Je n'insiste point sur le manuel opératoire du taxis, dou( vous trouverez la description dans vos livres classiques. Je veux seulement vous rappeler certains préceptes qui pourront vous guider dans son application.

Avant tout, Messieurs, il doit être modéré; on a parlé d'un taxis forcé ; cela ne signifie pas grand* chose, puisque, suivant la vigueur de l'opérateur, telle manœuvre modérée pour Tun sera forcée pour l'autre. La violence expose d'ail* leurs à un grave accident, la réduction en masse, qui transforme l'étranglement externe en étranglement interne. Les séances dureront dix minutes, un quart d'heure au plus. Généralement, quand un malade entre dans notre service avec une hernie dont l'étranglement ne dépasse pas les limile^ indiquées^ on fait une première tentative; si elle échoue, on laisse reposer le malade et on applique des cataplasmes qui ont l'avantage de calmer les douleurs, et probablement d'assouplir les tissus; on donne un grand bain parfois de trois quarts d'heure ou d'une heure, puis on fait une seconde tentative après avoir chloroformé le malade pour produire la résolution complète. Si au bout d'un quart d'heure on n'a rien obtenu, il est inutile de songer plus longtemps au taxis.

Lorsque vous avez échoué avec les procédés ordinaires, le patient étant dans le décubitus horizontal, placez-le hors du lit la tête complètement en bas, les jambes fortement élevées par un aide, et reprenez la manœuvre précédente, vous réussirez souvent avec une grande facilité. J'ai vu plusieurs fois, après avoir échoué dans ces conditions, la hernie rentrer facilement par la reprise du taxis dans la position horizontale. Vous trouverez, dans le premier volume de nos cliniques, plusieurs observations de réduction par ce procédé de l'inversion (1). Je vous citerai encore le fait suivant

(t) ObservaUons GCGLXIV et CCCLXVl.

plus récent, parmi beaucoup d'autres qui ont été recueillis

dans le service.

CBS. GXXXIII. — Hernie crurale gauche; réduction par le taxis {la tête en to). —La nommée X..., âgée de 45 ans, entre le 21 juillet 1876, salle Saiote-Marthe, 53. Elle porte depuis plusieurs années une hernie qui rentrait facilement, et qu'elle maintenait réduite au moyen d'un bandage. Depuis deux jours, elle avait négligé cette précaution, bien qu'elle eût eu des avertissements sérieux, car deux fois déjà elle était Tenue à Thôpital pour semblable accident; quoi qu'il en soil, le matin même du jour de son entrée, elle éprouva sans cause appréciable, dit-elle, une douleur vive à la racine de la cuisse gauche, et elle s'aperçut que sa hernie ne rentrait plus. Quelques heures après, ellevomît ce qu'elle avait mangé. Dans la journée elle n'eut pas de garde-robes, et le soir on l'amena à l'hôpital.

En examinant cette malade, on trouva dans l'aine gauche une hernie cmrale de la grosseur d'une noix, très-régulière, de consistance élastique, rénitente, légèrement sonore à la percussion, sans aucune altération de la peau; l'anxiété de la malade était vive, elle avait eu des vomissements de matières bilieuses depuis son entrée.

Le taxis fut pratiqué en plaçant la malade la tôte en bas, les jambes éleTées sur les épaules d'un aide, et la réduction s'effectua assez facilement.

Un autre procédé peut donner de bons résultats quand la conformation de la tumeur se prête à son application. C'est la compression élastique^ préconisée par Maisonneuve. Elle se fait avec des bandes de caoutchouc assez larges et très-souples que l'on applique sur la hernie de manière à la pédicnliser. La pression continue et régulière sur toute la tumeur, tend à diriger le contenu vers l'anneau. Ce procédé est surtout applicable aux hernies volumineuses et piriformes, comme l'oschéocèle chez Thomme.

On a fréquemment recours aujourd'hui à un autre adjuvant, la ponction de la hernie. Elle répond parfaitement à cette théorie qui veut que ce soit l'intestin, dans lequel s'amassent des liquides et des gaz abondants, qui s'étrangle sur le point rétréci. Cette opération n'a peut-être pas donné tous les résultats qu'on en attendait; mais à cause de la perfection actuelle des appareils aspirateurs, elle est tellement inoffensive, que vous serez autorisés à y recourir quand les autres pro-

cédés ont échoué. Nous en avons souvent retiré des avantages; et je vous citerai à ce propos le fait suivant :

OBS. CXXXIV. — Hernie inguinale enflammée. Ponction du sae et réduction. — Le nommé L. Ly..., âgé de 21 ans, imprimeur, entre le 22 mai 1876, salle Sainte^Marthe, n« 20.

Il porte depuis trois ans à peu près une hernie droite, qui soriiit et rentrait si facilement, qu'il s'abstenait de tout moyen de contention ; d'ailleurs il n'en avait jamais souffert.

Le 21 mai, après avoir tiré de l'eau toute la matinée, il éproava une vive douleur dans l'aine droite. Faut-il chercher la cause de cet accident dans ce fait que la hernie, rentrant et sortant si facilement, avait été froissée ? Faut-il l'attribuer à la sortie hors de Tabdomen d'une portion d'intestin plus considérable que d'habitude ? Les deox choses sont possibles. Aussitôt après l'accident le malade essaya de faire rentrer sa hernie et n'y put parvenir; les douleurs augmentant, il se mit au lit, et, vers cinq ou six heures du soir, les vomissements commencèrent.

Le 22, le malade se fait conduire à l'hôpital; les douleurs sont tellement violentes qu'il peut à peine se tenir debout. Aussitôt on constate une tuméfaction de la région inguino-scrotale droite « avec rougeur de la peau. L'examen était très-douloureux. On met le malade dans un bain et ensuite on applique de la glace sur la région malade. Les douleurs se calment, et l'on peut examiner U région.

La tumeur se compose de deux parties : l'une inguinale, dure, rénitente, allongée dans le sens du canal, très-douloureuse à la pression; l'autre scrotale, molle, dépressible, de la grosseur d'un œaf de poule et nettement fluctuante ; à la palpation on sent nettement le testicule facilement isolable, à la partie antérieure et supérieore. Cette portion de la hernie est assez mobile, et permet, par son déplacement, l'introduction du bout de l'index dans l'orifice extetne de Tanneau inguinal. Toute la tumeur est mate à la percussion, et on n'y trouve un peu de transparence qu'à la partie postérieure en arrière et au-dessous du testicule.

On essaye le taxis, qui amène une diminution momentanée de U tomeur scrotale, mais aussitôt que l'on cesse la compression, la hernie reparaît avec son volume et ses formes primitives.

Le malade souffre beaucoup, les douleurs s'irradient dans tout Tabdomen, la face exprime une vive angoisse, mais la chaleur de U peau est normale, bien que le pouls soit un peu accéléré; depuis son entrée, ce malade n'avait pas eu de selles, mais il avait continué à vomir des matières d'un jaune verdâtre.

En présence de l'insuccès des tentatives de taxis ordinaire, on se décide à pratiquer la ponction aspiratrice. On plonge, dans la partie postérieure et inférieure de la tumeur, Taiguille moyenne de Tappareil Potain. Il sort par la canule 12 à 15 grammes de liquide séreux, légèrement sanguinolent.

La ponction faite, on donne le chloroforme au malade pour calmer les douleurs causées par les manœuvres de la réduction, et, après cinq 00 six minutes de taxis, on a la satisfaction de voir rentrer la hernie. [Le malade immédiatement soulagé s*endormit jusqu*au lendemain matin, et n'eut plus un seul vomissement. Sous Tinfluence des émoUients appliqués localement, la rougeur et la douleur disparurent rapidement, le scrotum reprit son aspect normal, et l'on put constater que l'anneau inguinal externe était libre, et assez large pour pennettre l'introduction de l'extrémité de l'index. Dans la journée il y eot plusieurs selles, tous les accidents se calmèrent, et le malade sortit de l'hôpital deux jours après.]

Je n'insisterai pas plus longtemps sur les procédés destinés à obtenir ia réduction, tout se résume en tentatives répétées de taxis, soit dans la position ordinaire, soit la tête en bas; après avoir, lorsque la chose est nécessaire, calmé les accidents locaux par les cataplasmes ou les sachets de glace, les accidents généraux par les bains prolongés et pratiqué au besoin la chloroformisation ou la ponction de la hernie. Grâce à ces moyens, nous parvenons à réduire presque toutes les hernies étranglées depuis un temps qui varie de 15 à 36 heures. Nous ne pratiquons donc la kélotomie que pour des hernies plus anciennes, c'est-à-dire dans des conditions relativement défavorables. Cette façon de faire est en rapport avec toute notre pratique; nous nous efforçons, et non sans succès, d*élendre le champ de la chirurgie conservatrice. Nous pourrions faire la même remarque à propos des amputations des membres que nous pratiquons seulement lorsque nous n'avons plus l'espoir de les conserver.

B. Kélotomie. — Avant d'entrer dans les considérations relatives à la conduite du chirurgien dans les cas où cette opération est nécessaire, je vous donnerai quelques préceptes pour procéder avec avantage à l'incision des parties molles qui entourent le sac. Vous savez que l'on ne doit jamais faire

une section trop précipitée, mais couper les tissus régulièrement et graduellement sur la sonde cannelée. N'espérez point déterminer à l'avance exactement le nombre et h résistance des couches; dans la plupart des cas, les pressions, les frottements auront depuis longtemps modifié la structure des régions. 11 n'est même pas rare de trouver autour du sac de véritables kystes séreux, se rapprochant des hygromas pathologiques. Je vous citerai enlre autres un fait rapporté en détail dans le premier volume de nos Cliniques (1). II s'agissait d'une hernie crurale ancienne au-devant de laquelle on trouva un kyste séreux de la grosseur d'un œuf de poule qu'il fallut inciser. Quand les kystes atteignent ce volume, il est généralement facile d'en faire le diagnostic avant Topéralion ; mais s'ils sont plus petits, on peut très-bien croire que l'on est sur le sac, et l'on s'étonne de ne pas trouver d'intestin dans sa cavité.

L'écoulement de sang pendant l'incision peut gêner singulièrement l'opérateur. Au lieu de mettre séance tenante des ligatures sur les artérioles, ou de faire la compression directe, nous employons toujours nos pinces hémostatiques qui ammr toujours font l'hémostase et servent de rétracteurs. Par ce moyen, vous pouriez opérer h sec et voir toujours sans dif* ficulté où vous en êtes. La propreté est de rigueur dans une opération de ce genre, aussi bien pour la section des parties extérieures aux viscères que pour les manipulatioas auxquelles on soumettra ceux-ci.

Je tenais. Messieurs, à vous donner ces préceptes dont vous trouverez l'application dans toutes les opérations de hernie étranglée que vous serez appelés à faire; j'ai hâte mainlenaiit d'arriver à l'opération elle-même.

Elle comprend deux grandes méthodes : dans Tune on se propose de lever l'obstacle à la réduction, et de rentrer rintestin sans ouvrir le sac : c'est pour ainsi dire un taxis presque immédiat que Ton pratique sur la hernie ; dans l'autre, onpinitredam ia cavité du sac, on met à nu les viscères. Voyons la première méthode.

(i) Obsenration CCCLXX.

Depuis J.-L. Petit, des statistiques nombreuses ont été faites pour en démontrer la valeur. A priori^ on pourrait croire qu elle est toujours préférable, puisqu'elle évite l'ouverture du péritoine, diminue les chances de péritonite, et expose moins que les autres aux lésions de Tintestin. Vous trouverez, dans une thèse récente (1), différentes statistiques qui montrent que l'opération sans ouverture du sac donne une proportion de morts de près de moitié moindre que l'opération avec ou* verture du sac. Malheureusement ce procédé a des applicatioas relativement restreintes.

Les contre-indications tiennent tantôt à l'état des organes, tantôt à des dispositions spéciales de la hernie ou de ses enveloppes. Outre les brides extérieures, pouvant produire ellesmêmes l'étranglement, on doit compter parfois avec des adhérences solides reliant les parties herniées à la face interne du sac, avec l'inversion ou mieux l'entre-croisement de l'anse hemiée.

Voici maintenant un autre obstacle : en général, l'étranglement a pour agent unique les anneaux herniaires , naturels ou accidentels ; mais il est quelquefois produit par le collet luimême. Cela tient à la production d'un tissu fibreux, en couches plus ou moins nombreuses, plus ou moins denses, qui l'épaississent et lui forment à l'extérieur une véritable gaine. Que faire alors? Dans quelques cas, où l'anneau et le collet contribuaient tous les deux à produire une sorte d'étranglement mixte, on a pu, après l'incision de l'anneau, obtenir peu à peu, par le taxis médiat, une dilatation sufûsante du collet pour que la réduction fût possible. 11 y a donc lieu de rechercher celte disposition et d'en tenir compte. Mais si le collet seul est l'agent évident de l'étranglement, il ne faut pas hésiter à le sectionner sur la sonde cannelée, et même à détacher prudemment avec l'instrument tranchant les couches de tissu fibreux, de façon à pouvoir le dilater ensuite. C'est une opération que je mets en pratique depuis longtemps, et que vous trouverez également recommandée par un chirurgien qui s'est beaucoup

(t) Affre E., De VcpéraiUm dn la hernie étranglée sans ouverture du sac. Th. Paris, 1876.

occupé de la qaestioD, M. Colson (de Beau vais) (1). Arriverait-on même à produire une petite perforation de la séreuse périto* néale, que le danger nous semblerait peu considérable.

Je vous ai dit qu'il pouvait exister à l'intérieur du sac uo€ disposition telle que la réduction fût rendue impossible ; tantôt ce sont des brides inflammatoires ou épiplolques qui adhèrent aux parois du sac par leurs extrémités et compriment l'intestin de manière h interrompre la circulation des matières liquides et gazeuses, absolument comme dans l'étranglement interne; d'autres fois, c'est une perforation de l'épiploon, dans laquelle s'est engagée l'anse intestinale; le tissu de la séreuse s'épaissit, se fronce, et forme un véritable anneau herniaire. 11 existe dans la science des exemples assez nombreux do ces modes d'étranglement. Il n'y a pas lieu de songer alors à réduire Tintestin sans ouvrir le sac.

En vous entretenant de la réduction à la suite d'un simple débridement et sans ouverture du sac, j'ai supposé que la réintégration dans la cavité péritonéale des organes hernies était sans danger; et que l'intestin^ quand il s'agit d'une entérocèle, n'était ni enflammé, ni sphacélé ni perforé. Si l'une ou l'autre de ces complications existe, il ne faut plus songer à réduire sans ouvrir le sac. C'est une contre-indication que l'on doit ajouter à celles dont je vous ai parlé, ou, pour mieux dire, c'est la plus importante de toutes. Mais à quels caractères peut-on reconnaître l'intégrité ou Taltération des organes? C'est là ce que nous allons rechercher ensemble.

Nous avons procédé jusqu'ici comme dans la pratique, saisissant les indications à mesure qu'elles se présentent, signalant les précautions à prendre dès qu'elles sont nécessaires ; nous continuerons d'agir ainsi, et, puisque nous nous trouvons dans le cours de l'opération en présence d'une question de diagnostic, nous tâcherons de la résoudre avant de passer outre. 11 est facile de se prononcer lorsqu'on se trouve en présence d'altérations des tissus environnant la hernie, telles que : la rougeur violacée de la peau, l'œdème, l'emphysème; ou bien

(1) Colson (de Beauvais), Opération de la htrrUe étranglii êom oiiMrtov du sac (Arcb. de oiéd.)- t863.

encore en présence de symptômes généraux graves, aspect cholérique, faciès grippé, refroidissement des extrémités, pouls misérable, agitation, prostration extrême, vomissements fécalo!des;mais tous ces accidents peuvent disparaître subite* ment. C'est là un des meilleurs signes de la production d'altérations graves dans les parties herniées. Dans tous les cas difficiles, il vous faudra surtout prendre en considération le temps qui s'est écoulé depuis le début de F étranglement, joindre les indications que vous en tirerez à celles que vous donneront les variétés de la hernie, son yolume, et vous ferez le plus souvent an diagnostic exact. Vous savez. Messieurs, que dans la grande majorité des cas la perforation n'a pas lieu avant quarantehuit heures; ou même plus tard dans les hernies volumineuses en partie épiploïques. En revanche, elle peut arriver au bout de trente-six heures, s'il s'agit d'une hernie très-petite et constituée par aae anse d'intestin seule, quelquefois même par une anse incomplète.

Dans ces questions, fort délicates d'ailleurs, il ne faut négliger aucune des cousidératious qui peuvent faire présumer l'état des parties. Quelquefois pourtant elles restent saines pendant une période relativement longue. Vous trouverez dans la thèse de M. Affre une observation fort intéressante, recueillie dans le senice de M. le professeur Gosselin; c'est un cas de kélotomie sans ouverture du sac, pratiquée trois jours pleins après le début des accidents, pour une hernie crurale entéro-épiploïque ; l'opération réussit parfaitement. Je vous citerai encore un fait observé dans mon service cette année. 11 s'agit d'une femme de 57 ans, qui entra dans la salle Sainte-Marthe, le 20 juillet, portant une hernie crurale droite, étranglée depuis le 18. L'état générai était d'ailleurs satisfaisant. M. le docteur Nicaise, qui me remplaçait alors, après une tentative modérée de taxis pendant Tanesthésie chloroformique, pratiqua la kélotomie sans ouverture du sac, et cela quarante-sept heures après le début de TétrangLemenl ; la guérison fut rapide.

La malade qui fait le sujet de l'observation précédente a présenté un phénomène intéressant : avant son entrée à l'hôpital vi ngt-qcalre heurs après le début des accidents , elle s'aperçut

qu'elle ne pouvait plus remuer le bras et la jambe gauches. Celle hémiplégie était survenue sans perte de connaissance. On vil (le plus, après rentrée de cette malade dans le service, qu'à |)arl un léger retard dans la transmission des impressions, la sensibilité était inlacle du coté malade; enfin il existait une [»aralysie faciale incomplète du même côté. L'hémiplégie persista après laguérison.

M. \icaise a présenté ultérieurement cette observation à la Société de chirurgie (I). avec une autre analogue pour ce qui regarde rhémi[)légie ; il a attiré l'attention sur la relation (jui peut exister entre la maladie locale et la paralysie. Y a-t-il une simple coïncidence? y a-t-il un rapport de cause à effet? Les observations sont encore Irop peu nombreuses et manquent du contiole analomo-pathologique, de telle sorte que la voie est ouverte aux hypothèses. Mais en présence du rôle considérable que l'on doit attribuei- à l'excitation des plexus nerveux intra-abdominaux, dans la production des symptômes Liénéranx de l'étranglement herniaire, on est en droit de se demander s'il ne s'agit pas d'une paralysie réflexe analogue h celles (|ui ont été signalées j^endant le couis de certaines phlegmasies viscérales, io n'ai point l'intentiou d'aborder ici celte discussion, qui nnus entraînerait sans urand profit très-loin de notre sujet. Si je vous ai parlé de c(î l'ait, c'est surtout pour vous démontrer que la valeur diagnosticiue du temps de l'étranglement n'est pas toujours absolue, puisque l'opération de J.-L. Petit a pu réussir même après soixante-douze heures.

D'autres fois, vous la croire/ possiMe et vous commencerez roi)ération dans ce sens; arrivés sur le sac, vous devrez changei* d'avis. C'est qu'il y a là un nouvel élément de diagnostic qui, pour être tardif, n'eu est pas moins important. L'odeur pourra vous indiquer qu'il est trop lard ; d'aulr'(^s fois les gaz épanchés dans le sac lui-même ; ou bien l'affaissement de l'anse inteslinale qui, si elle était intacte, vous donnerait celle impression d'élasticité, de résistance caractéristique ; ces renseignements, soit réunis, soit isolés, vous arrêteront et vous serez forcés de modifier votre manuel opératoire.

fl) Société (le chirurgie 1876. (Séance du i-S octobre.)

Ed résumé, c'est dans la durée de l'étranglement, dans Tétât général, dans l'odeur et la consistance des parties herniées que vous trouverez les meilleurs renseignements. Si la ques- (ion reste douteuse, n'hésitez pas à ouvrir le sac, l'opération est moins avantageuse sans doute que la première, mais elle n'expose point à la réduction d'organes altérés.

Ces contre-indications générales ne se rencontrent pas également dans toutes les variétés. Les hernies crurales par exemple sont rarement étranglées par le collet du sac, ou le bord anguleux du ligament de Gimbernat; elles le sont souvent par une ouverture du fasciacribriformis, et, en débridant à ce niveau, vous pourrez réduire sans ouverture du sac. Il est vrai que cette indication comporte un correctif, car les hernies crurdes sont souvent petites, et sujettes à des lésions de l'intestin.

Dans les hernies inguinales au contraiœ, l'étranglement est ordinairement produit par le collet ; il siège au niveau de l'orifice profond du trajet inguinal, de sorte qu'il est rarement possible de le lever sans ouvrir le sac. On peut aplanir les difficallés qui résultent de cette disposition, en agrandissant la plaie, et en attirant le sac le plus possible hors du canal, de manière à agir directement sur le collet. Mais s'il s'agit d'une hernie volumineuse récente dont le collet est très-élevé, cette I»ratiqu6 expose à des dégâts considérables, et l'on est arrêté [>ar la crainte d'une péritonite ou d'un phlegmon de la fosse iliaque. Cette dernière considération regarde en tout point les iiemies crurales de grand volume.

Le procédé de J.-L. Petit est quelquefois applicable aux hernies ombilicales étranglées. Vous savez que dans ces cas la ké* lotoffiie est si souvent suivie de mort, que certains chirurgiens veulent que l'on ne débride jamais (1). Il serait avantageux que lopération sans ouverture du sac eût des applications plus éten- «lues, car c'est là surtout qu'il faut éviter Touveriure du péritoine, et empêcher l'irruption dans l'abdomen des liquides altérés provenant du sac ou de la plaie.

Ici, Messieurs, l'agent de Tétranglement n'est plus le collet (lu sac, c'est un véritable éperon, formé par les aponévroses;

(0 Société de chirurgie (186i).

de plus, le sac est extrêmement mince et souvent adhérent entre le péritoine et les tissus fibreux aponévroliques aa niveau de lanneau. ie crois donc qu'il vaut toujours mieux tenter l'opération de J.-L. Petit, que d'abandonner les milades.

Toutes les hernies ombilicales n'offrent pas ces dispositions défavorables. Vous trouverez des omphalocèles de petit volume, d'âge récent, et qui ne présenteront que peu ou point d'adhérences ; dans ces cas il faut tenter, sans hésiter, la réduction sans ouverture du sac.

Dans les hernies anciennes et volumineuses, le sac au niveau de l'orifice abdominal est complètement soudé aux bords de l'anneau fibreux. Aussi, pour débrider, est-on obligé de disséquer assez loin les tissus, de là des délabrements, qui ont toutes chances d'amener ou la péritonite, ou l'inflammation phl^moneuse de la région. J'ai depuis longtemps l'habitude d'inciser l'anneau fibreux, non plus de dedans en dehors, mais de dehors en dedans, en m'entourant de toutes les précautions né* cessaires. Vous trouverez, dans les bulletins de la Société de chirurgie de 1875, une observation intéressante de M. A. Guérin (1) qui vient à l'appui de ce précepte.

J'arrive Messieurs, à l'opération complète, telle que vous la voyez pratiquer tous les jours à vos maîtres. Son grand avantage est qu'elle permet au chirurgien de se rendre compte exactement de l'état des parties herniées et de celui do col. Tantôt la hernie est purement intestinale , tantôt elle est entéro-épiploïque. Si dans le preinier cas il n'y a nolle trace d'inflammation, si l'on voit tout au plus des taches eccb%motiques,* ou de légers épanchements sanguins interstitiels, il faut réduire l'anse intestinale après l'avoir soigneusement nettoyée. Je ne partage nullement l'opinion émise récemment par M. Marc Girard (2). Cet auteur prétend qu'il faut chercher la cause de la péritonite consécutive à l'opération dans la réduction de l'intestin, quels que soient d'ailleurs l'époque de

(i) Alph. Guérin, Société de chirurgie, 1875. — (2) Marc Girard, De la i^ioUmie sans réduclion, n(mvelle méthode opératoire de la hemU étrmy''.*. Th.Doct. 1868.

rétranglement et le degré des lésions. Il y a là une exagération et je crois que le meilleur moyen d'empêcher la péri* lonite ou de rarrèter, c'est de faire rentrer l'intestin le plus tôt possible.

filais il peut présenter des adhérences avec la paroi interne do sac, ou même avec Tépiploon ; dans le premier cas, beaucoup aiment mieux laisser les choses en place après le débri— dément que de rompre ces adhérences. Pour nous, si ces productions sont molles, récentes, peu nombreuses, nous les déchirons avec le plus de soin possible et nous réduisons Tintestîn après l'avoir nettoyé et essuyé avec des linges fins et secs; si du sang s'est écoulé pendant l'opération, nous ne le laissons dans le sac que quand les adhérences sont nombreuses, assez anciennes, et font craindre que leur déchirure ne produise des délabrements qu'il faut toujours éviter.

Quelles sont donc. Messieurs, les lésions de l'intestin qui coDtre-indiquent formellement la réduction? La réponse est difficile dans certains cas, car il existe des lésions qu'on pourrait appeler intermédiaires et qui ont été appréciées de différentes façons, par les auteurs. Les perforations commencent par la moqueuse pour finir à la séreuse, et une érosion insignifiante de la surface externe de l'intestin peut parfaitement cacher une lésion étendue et profonde.

En présence des perforations très-petites, la conduite des chirurgiens diilèrç; Yelpeau voulait qu'on fit la réduction, il prétendait que ce pertuis était rapidement comblé par exsuda* tion et que Tépanchement des matières ne se faisait pas. Malgré son autorité, peu de chirurgiens ont adopté cette pratique, et pour notre part nous n'aimons pas rentrer un intestin perforé, si petite que soit la perte de substance.

Le plus souvent, la lésion sera telle que vous n'aurez pas d'hésitation. Vous trouverez sur l'anse herniée, soit une ou plusieurs ulcérations, soit une perforation complète, soit des plaqaes gangreneuses étendues, vous n'aurez même pas la pensée de provoquer la rentrée et vous vous déciderez à ouvrir un anus contre-nature. C'est encore le meilleur moyen d'éviter i'épanchement de matières.

Vous trouverez, dans les auteui*s, quelques faits heureux de résection complète d'une anse intestinale mortifiée en entier, suivie de la rentrée dans labdomeo , après suture des deux boats par adossement des séreuses. Malgré les succès de c«tte pratique, je ne vous la recommande point, non-seulement à caase des dangers immédiats de péritonite, mais aussi de la production d'une obstruction intestinale consécutive. Dans des cas où la perte de substance est moindre, certains chirurgiens ont proposé différentes méthodes opératoires. Les uns ont fixé Taose dans la plaie en passant un fil dans le mésentère ; d'autres ont fait la suture des lèvres de la plaie de l'intestin soit par le procédé d'Astley Cooper, ou de Laugier, soit par le procédé de Gély, puis ils ont réduit l'anse, en maintenant la perte de substance, ainsi fermée, en regard de la plaie abdominale. Yoas pourrez trouver de plus amples détails sur ce sujet dans la thèse de M. Pissot'(l), que je vous engage à consulter.

Voyons maintenant quelle conduite on doit suivre dans les cas où le sac contient de l'épiploon : « Ne le rentrez jamais, an grand jamais I » disait Malgaigne. D'autres chirurgiens conseillent le contraire. Voici quelle est notre manière de faire en pareil cas :

Si l'épiploon n'a pas un volume tel qu'il ait perdu droit de domicile dans le ventre, s'il est seulement congestionné et légèrement épaissi, nous n'hésitons pas à le réduire. Mais il peut arriver qu'un épiploon, d'ailleurs as$ez sain pour être réduit, présente des adhérences dans l'intérieur du sac. Dan» ces cas, notre pratique diffère de celle des chirurgiens, qui veulent que l'on ne louche jamais à ces adhérences. Sontelles molles, récentes? Nous les détachons de la paroi du sac et nous réduisons. Cela demande de grands soins^ car ces pro* ductions, parfois vasculaires et friables, peuvent donner lieu à des hémorrhagies. Pour obvier à cet accident, nous nous servons des pinces hémostatiques ; une compression temporure est le plus souvent suffisante; si toutefois l'écoulement de sang menace de continuer, nous remplaçons les pinces par de

(t) la SiUurê de l'intestin gangrené dans la hernie étranglée. Paris, ISTO.

fines ligatures perdaes, puis nous pratiquons la réduction. Cette opération est difficile dans les hernies inguinales, à cause da long trajet que Tépiploon doit parcourir, et à cause de Té* troit calibre de l'intestin.

Enfin, Messieurs, on doit se rappeler que Tépiploon, même sain, est un organe peu tolérant, qu'il supporte mal les manœuvres prolongées, et que, malaxé sans précaution ou pendant trop longtemps, il peut s'enflammer et donner lieu rapidement à une péritonite mortelle.

A ce sujet, je vous rappellerai que Goyrand (d*Âix) (i) a fait connaître, il y a longtemps déjà, des cas curieux où, après la réduction de Tépiploon, il s'était développé entre ses deuxfeuil* lets un abcès dont le pus faisant irruption dans le péritoine avait amené rapidement la mort.

J arrive à l'étude des faits dans lesquels on est en présence d'an épiploon profondément altéré. L'inflammation intense, la gangrène plus ou moins étendue sont des contre-indications formelles de la réduction.. Que faire alors? Les uns re* sèqnent les parties lésées, les autres les abandonnent dans la plaie.

L'ablation à été conseillée de tout temps ; mais les moyens diffèrent. L*excision consiste à sectionner Tépiploon soit en bloc, soit peu à peu, après Tavoir étalé, à mesure que Ton applique de fines ligatures sur les vaisseaux qui saignent. La section se fait à une distance variable du collet suivant les cas. Elle est dangereuse quand l'épiploon est très-volumineux, parce qu'elle expose : 1* à la blessure d'une anse intestinale qui peut être comprise entre ses replis; 2* à l'hémorrfaagie.

Oo peut oublier quelque vaisseau qui, à l'air, ne donne pas de sang ou cesse d'en donner, mais qui peut plus tard en fournir en quantité variable, puis les fils peuvent échapper pendant la réduction. Ce dernier inconvénient pourrait être évité par la torsion des artères telle que l'employait Velpeau.

Vous trouverez dans les Mémoires de F Académie de chirnr-

(I) Gcyrand (d'Àix)^ Sw VépiphiU pMegnumeuse {Gazette médicale , <863).

ffie{l) les résultats de la pratique d'un ancien chirurgien de Reims, qui, peu soucieux de ces hémorrhagies, rentrait Fépiploon ainsi excisé et tout saignant dans l'abdomen. Ce procédé fut même plusieurs fois suivi de succès. Nous sommes aujourd'hui plus timides, et, à l'exemple de Velpeau, nous ne nous hasardons pas à courir gratuitement les chances d'une hémorrhagie intra-péritonéale. En tout cas, l'excision avec ligatare des vaisseaux, suivie de réduction , sera évidemment plus facile dans les hernies ombilicales que dans les crurales et surtout que dans les inguinales, où, à cause du long trajet, les fils peuvent tomber pendant les manœuvres de réduction, et donner lieu à l'hémorrhagie interne.

Aussi, Messieurs, pensons-nous qu'il vaut mieux, après l'excision, abandonner le tronçon avec ses ligatures dans la partie supérieure du sac, où il contractera des adhérences. On pourra même passer une anse de fil dans son épaisseur, pour mieux le maintenir au dehors.

A côté de l'excision se plaça la ligature, successivement délaissée, puis remise en honneur. Suivant le volume de la tumeur, on passe une ou plusieurs anses de fil, après quoi on excise audessous des ligatures, et on retient le tronçon à la partie supérieure du sac. Velpeau conseille ce procédé, qui lui a donné de bons résultats quand il a été forcé de faire l'ablation de l'épiploon. A notre époque même, plusieurs chirui^ens des hépitaux l'emploient d'ordinaire (2). Nous prêterons la section après l'application de ligatures multiples.

Une méthode d'ablation plus récente est la cautérisa* tiou (3) ; elle a été surtout mise en pratique par les chirurgiens de Lyon. Le caustique employé est la pâte de Caoquoin : on commence par isoler avec soin l'épiploon des parties voisines, puis on applique sur le pédicule une anse de caustique; quand l'eschare est formée, on Texcise. Plus tard M. Valette a modifié le manuel opératoire. Il saisit le pédicule de l'épiploon

(i) Pipelet, Sur la ligaturé de Vépiploon, T. UI, p. 394. — (2) Bosqaette, Ligature de tépiploon dans la kéloiomie : ses avantages sur rabandcn dans (a plaie. Th. Paris, i876. — (3) Vissaguet, Cautérisation de fépiploon dont Id hernie étranglée. Tb. Paris, i876.

a^ec rentérotome de Dupuytren, chargé préalablement d*un caustique (chlorure de zinc). Les hémorrhagies secondaires qui peuvent se produire n'ont pas grand inconvénient, puisque Ton ne réduit pas le tronçon d'épiploon .

On peut encore pratiquer l'ablation au moyen du serre-nœud ou de Técraseur linéaire. Nous préférons combiner l'écrasement à la cautérisation, comme nous le faisons dans les opérations de gastrotomie, manœuvre qui est rendue facile par l'emploi de clamps puissants, comme celui de Baker Brown, ou les Dftlres.

Tels sont. Messieurs, les dififérents procédés d'ablation de Tépiploon. Je vous parlerai maintenant des résultats que l'on obtient lorsqu'on l'abandonne dans la plaie. On le voit rapidement s'enflammer, devenir rouge, bourgeonnant, puis donner lieu à une suppuration abondante, et peu à peu dimiauer de volume, de telle sorte qu'à la fin il ne reste que peu de chose hors de l'abdomen ; d'autres fois c'est un simple écoulement séreux qui se fait autour de la masse épiploïque pendant que se forment les adhérences avec les parties voisines; on l'a vu encore se mortifier d'emblée et dans ce cas, s'il ne survient pas d'accidents, il finit par s'éliminer et le résultat est favorable. On avait même espéré que les adhérences avec les tissus voisins amèneraient la guérison radicale de la hernie, mais les faits ne semblent pas avoir répondu à ces prévisions.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'on laisse l'épiploon dans la plaie, il se produit une suppuration abondante qui empêche Tocclusion du sac, et il faut prendre toutes les précautions possibles pour s'opposer à ce que le pus entre dans l'abdomen. Ce point est surtout important dans les cas où l'épiploon se mortifie d'em* blée, alors que des adhérences sérieuses n'ont pas eu le temps de se former. Dans les hernies crurales et inguinales, on a moms à i-edouter un tel accident que dans les hernies ombilicales où le trajet fait défaut pour ainsi dire. Nous avons pris le parti de fixer l'épiploon, pour éviter qu'en diminuant de volume, il ne quitte sa place avant la production des adhérences protectricesi après quoi nous suturons autour de lui pour faci-

liler la production des adhérences, et pour opposer une barrière au pus. Enfin, à la région inguinale principalement, nous employons des incisions de précaution, sur lesquelles j'insisterai tout h rheure.

Un dernier conseil : lorsque, dans les conditions précédentes, et après vous être entourés de toutes les précautions, vous aurez abandonné Tépiploon dans la plaie, et que vous le verrez tuméfié, bourgeonnant, il pourra vous sembler nuisible délaisser la nature faire seule les frais de Téliminalion ; alors vous pourrez en débarrasser le malade par un des procédés d'ablation que je vous ai indiqués, et surtout par les caustiques. Caria destruction de Tépiploon n'offre plus, à cette époque, les dangers qu'elle présente, quand elle est pratiquée aussitôt après le débridement.

J'attirerai maintenant votre attention sur la façon dont nous mettons en pratique, dans les cas particuliers, les principes généraux que je vous ai exposés; puis je vous ferai connaître la manière dont nous faisons l'opération, et quels sont les précao* lions et les soins consécutifs que nous prenons pour favoriser la guérison.

Voyons d'abord les soins consécutifs que réclame l'opération sans ouverture du sac. Vous avez fait le débridement en dehors, l'intestin est réduit ; mais il reste la plaie des parties molles.

Vous pouvez tenter la réunion par première intention, au moyen de sutures entortillées ou de fils métalliques, mais ce procédé exposera le malade à des dangers sérieux ; le moindre serait qu'il fallût bientôt décoller leslambeaux déjà plusoumoios réunis, pour donner issue au pus s'il vient à s'en produire; de plus, cette occlusion complète de la plaie prédispose à la migration du pus dans les tissus, à l'infiltration phlegmoneuse des parois abdominales.

Je vous conseille de ne jamais réunir que la moitié on les deux tiers supérieurs de la plaie, en laissant ouverte ta partie la plus déclive. Vous conservez ainsi un libre passage au pas, s'il s'est produit, et une porte pour introduire au besoin une mèche ou un tube à drainage. Vous cx>mplétez le pansement par

un appareil légèrement compressif qui a pour but de favoriser la production des adhérences, en même temps qu'il s'oppose dans une certaine mesure à la sortie de l'intestin. S'il ne survient pas d'accidents, les points de suture peuvent être enlevés au bout de quarante-huit heures et remplacés par des bandelettes coilodionnées. Toutes les fois que vous remplacerez des sutures par des bandelettes, il faudra appliquer ces dernières avant d'enlever les fils ou les épingles; il est toujours facile de placer des bandes étroites dans les espaces laissés libres par les poinis de suture. En suivant cette méthode, vous obtiendrez fréquemment la réunion par première intention ; dans les cas où la suppuration s'établit, il faut s'appliquer à livrer un facile passage au pus par la partie déclive de la plaie; c^est pourquoi dans les incisions on dott éviter les culs-de-sac, dans lesquels s'accumulent les liquides. Aussi ne craignez pas de prolonger par eu bas votre section des parties molles, et vous aurez à vous féliciter de cette précaution.

La question des incisions et des soins consécutifs est bien plus importante quand l'ouverture du sac a été pratiquée, et comme c'est en somme le cas le plus fréquent dans la pratique, je m'y arrêterai davantage.

Quand il s'agit de hernies crurales, généralement de petit volume, ou de hernies inguinales, l'incision rectiligne suivant le grand axe de la tumeur est parfaitement applicable. C'est celle que vous voyez employer le plus onlinaireraent, et elle donne assez de latitude au chirurgien pour qu'il puisse atteindre facilement le siège de l'étranglement. Je vous citerai le fait suivant observé dans le service cette année :

Obs. CXXXV. — Hernie inguinale gauche. Opération dix-neuf heures aprh k début des accidents. Guérison. — Le nommé Th..., âgé de 14 ans, entre le 3 septembre dans la salle Saint-Augustin, n« 77.

Le malade est atteint, depuis une vingtaine d'années environ, d'une double hernie inguinale, maintenue efficacement d'habitude par un bandage. Jamais le malade n*avait eu d'accident ; les hernies ^sortaient et rentraient avec la plus grande facilité. Mais le matin du 3 septembre, pendant la marche, la hernie gauche sortit, et Th... essaya vainement de la faire rentrer. Néanmoins il continua à mar-

cher près de trois heures. Revenu chez lui, il vomit des matières bilieuses en abondance. Un médecin fut appelé, et après une teoUtlTe infructueuse de taxis* il envoya le malade à Thôpital.

Bain prolongé. — Chloroforme. — Taxis sans aucun résultat; l'opération fut décidée.

M. le docteur Nicaise la pratiqua en mon absence; i! y avait dixneuf heures que la hernie était sortie; elle avait une forme ovalaire, et atteignait le volume] d'un œuf de dinde ; aucune altération des téguments.

Une incision recliligne fut faite suivant le grand axe de la hernie: le sac, très-mince, ne contenait pas trace de liquide, et était rempli par une anse dUntestin d*une longueur de 15 centimètres, congestionnée, noirâtre, et par une petite portion d'épiploon située à la partie sapérieure du sac. On fut obligé de débrider à trois reprises différentes, du côté externe et supérieur de l'anneau. Comme Tintestin ne présentait pas d'ulcération au niveau du collet, il fut réduit. Cette réduction 8*opéra sans gargouillement, car Tanse herniée ne renfermait que des liquides et pas du tout de gaz. La plaie fut pansée à plat, avec de h charpie imbibée d*eau phéniquée. Le malade sortit guéri, le 25 do même mois.

Depuis bien loogteuips, Messieurs, j*ai adopté les incisions curvilignes, qui se prêtent admirablement aux nécessités delV pération et des soins consécutifs, et je reviendrai tout à Theure sur ce sujet en vous donnant les détails de quelques observations recueillies dans noire pratique.

Mais l'opération terminée, l'intestin réduit, que faut-il faire pour la plaie elle-même? Faut-il la laisser à Tair libre? Faot-il tenter la réunion par première intention, comme le prescrivent Malgaigne et Nélalon?. Ce dernier procédé, Messieurs, met U plaie du sac et des parties molles dans les conditions les plus favorables à la cicatrisation rapide ; mais on peut objecter qu'il expose à la rétention du pus s'il s'en produit, et ne peut que faciliter son entrée dans l'abdomen.

Il me parait impossible d'adopter une méthode à l'exclusion de l'autre. On comprend facilement qu'il n'y a aucun rapport, et pour la grandeur de la plaie, et pour les délabrements, et pour les complications possibles entre les petites hernies, à trajet direct, à sac régulier, et les hernies dont le sac volumineux cootient de l'épiploon, en masse variable, logé dans des anfractuo-

sites, des culs-de-sac, comme cela se voit dans certaines hernies scrotales; pour les premières vous aurez une plaie de petite dimension et très-nette, dans les meilleures conditions pour la réunion; dans les autres, vous serez obligés de produire des délabrements considérables, la plaie sera anfractueuse, et souvent une portion d'épiploon remplira le rôle de corps étranger. Vous voyez donc qu'une seule manière de faire ne peut se prêter à ces diverses circonstances. Pendant notre séjour à Saint-Antoine, nous avons eu l'occasion d'opérer un certain nombre dehemies, dont quelques-unes se trouvaient dans les conditions les plus favorables à la réunion de la plaie après Topération, et voici la manière dont nous procédâmes, deux fois entre autres, pour des hernies inguinales congénitales. Ces deux malades guéris ont été présentés à l'Académie de médecine en 1873, et vous trouverez dans les bulletins de la Société l'exposé des différents temps de l'opération.

11 s'agissait de deux hommes, l'un de 58 ans, l'autre de 18, portant, comme je vous l'ai dit, des hernies inguinales congénitales. Chez le jeune homme les accidents dataient de deux jours et demi, et il avait subi des tentatives de taxis prolongées; chez le vieillard, l'étranglement datait de quarante-huit heures.

Au lieu d'une incision suivant l'axe du canal inguinal, de manière à avoir une plaie longitudinale, nous en ftmes une carvilîgne commençant en dehors vers le milieu du trajet inguinal, se dirigeant jusqu'à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur du scrotum, et se terminant en haut et en dedans vers l'épine du pubis, de telle sorte que l'on eut un lambeau curviligne, à convexité inférieure, et dirigé obliquement en bas et en dedans. Cette section comprit toutes les parties molles, jusqu'au sac exclusivement. Quand le lambeau se fut rétracté, soit spontanément, soit après une légère dissection, jusqu'au niveau de l'orifice externe du canal, le doigt fut introduit avec de grandes précautions pour refouler les parties fibreuses environnantes et l'anneau lui-même jusqu'au niveau de l'orifice interne du canal; c'est alors seulement qu'on ouvrit le sac. Les parties contenues étant assez saines pour être réduites, le doigt

fut de nouveau introduit dans le canal, entre le collet du sac et riutesUn (la dilatation par ce procédé est quelquefois suffisante pour permettre la réduction, mais d'autres fois il faut se serrir d'un dilatateur spécial ou de l'instrument tranchant) ; puis on réduisit. Cela fait, de la partie la plus convexe de l'incision primitive on en fit partir une nouvelle comprenant verticalement toute la paroi scrotale jusqu'au testicule, de manière à prévenir l'accumulation des liquides au fond du sac abandonné. Quant au lambeau supérieur, il fut replacé au-devaot du canal inguinal et les deux séreuses furent maintenues &i contact à ce niveau par un bandage approprié, tandis qae sur les bords de la plaie on sutura le sac et la peau au moyen d'épingles fines et très-rapprochées; enfin un pansement fut disposé de façon à écarter les lambeaux latéraux ainsi formés; les deux malades guérirent parraitement. Ce mode de pansement, cette suture de la peau avec la séreuse nous semblaient convenables pour empêcher le développement du phlegmon et le reflux du pus dans le péritoine ou sa rétention dans la plaie, car tous les liquides sécrétés tombaient dans les pièces du pansement. Ce procédé nous donna cette même année (1872) quatre autres succès tant pour des hernies inguinales que pour des hernies crurales.

Depuis cette époque , Messieurs, notre pratique s'est modifiée. S'il s'agit d'une hernie peu volumineuse, si le sac est régulier, facile à explorer et à nettoyer, si l'intestin et Tépiplooo, quand il y en a, se sont réduits dans de bonnes conditions: nous tentons la réunion immédiate, en suturant les bords de notre lambeau au moyen de fils minces de soie ou d'argent, en avant soin de bien affronter la séreuse, mais sans la traverser avec les fils, absolument comme nous le faisons après Touverture du péritoine, pour l'ablation des tumeurs abdominales.

Si au contraire nous sommes en présence d'une hernie volumineuse, inguino-scrotale, par exemple, renfermant génénlement de l'épiploon, et dont le sac est bosselé, anfractoeoXt nous ajoutons un temps à l'opération. Nous faisons sur le scro* tum une incision plus ou moins basse, suivant la profoodeor du sac, et comprenant toutes les parties molles jusqu'à la se-

reuse inclasivement ; c'est une contre-ouverture qui n'offre aucun danger. S'il n'y a pas accidents inflammatoires, cette incision simple se réunira par première intention ; si la suppuration s'établit, au contraire, la situation déclive de cette plaie est tout à fait favorable à l'écoulement du pus» à l'introduction delà sonde cannelée ou d'un tube à drainage. Cette contreouverture aura-t-elle été inutile dans certains cas, au moins elle n'aura eu aucun inconvénient, tandis que son absence aurait pu nuire au succès de l'opération.

Dans le fait suivant, il s'agit d'une hernie inguinale volumineuse, avec épiplocèle; la réunion a été tentée, mais la contre- ouverture n'a pas été faite aussitôt après l'opération; et je pause qu'il faut faire jouer un grand rôle à l'absence de cette incision préventive dans la production des accidents consécutifs.

Obs. GXXXYI. — Le nommé Roi... Ch.-J., Âgé de 76 ans, journalier, entre dans le service le 29 décembre 1876, salle Sainte-Marthe^ n^ 8.

Il portait depuis dix ans une hernie inguinale droite ; d'abord arrêtée an niveau de Taine, elle descendit en quelques mois dans le scrotum de manière à former une tumeur volumineuse. A partir de cette époque, le malade la maintient réduite avec un bandage. La hernie rentrait, et sortait facilement, elle n'occasionnait que quelques sensations de tiraillement qui augmentaient après les fatigues prolongées.

Ce malade raconte que sou père était également porteur d'une iiemîe.

Dana la soirée du 28 décembre, il rentre chez lui épuisé, après une journée de longue fatigue, et commence à ressentir quelques coliques, puis des nausées. Le lendemain malin seulement un médecin appelé déclare qu'il y a étranglement herniaire, et après quelques tentatives de réduction, conseille de conduire le malade à l'hôpital. On ne Vj amène que le soir.

Le 30 au matin, à la visite, on le trouva dans une prostration extrême, la face grippée, le corps couvert d'une sueur froide, le pouls 61îforme, mais sans intermittences. Il n'y a pas eu de selles, malgré l'administration d'un purgatif à son arrivée ; le ventre est ballonné, et fréquemment il y a des nausées et des vomissements de matières fécaloîdes.

Daas la partie droite du scrotum, on constate la présence d'une tamear volumineuse, piriforme, appendue au canal inguinal. La peau est chaude, un peu rosée. La tumeur mesure 10 centimètres de Ion-

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gneur sur G de largeur; elle est molle, douloureuse à la pression, et semble en partie réductible.

On es>aye le taxi<. le malade étant placé la tète en bas, et après quelques minutes on sent fuir sous la main une partie de la masse; mais la plus grande quantité reste irréductible, c'e^t probablement l'épiploon, tandis que l'intestin se réduit.

Opération ('U) décembre). — Le malade e^t endormi avec le chloroforme. On l'ait une incision courbe à concavité dirigée en haut, de façon à tailler en lambeau à convexité inférieure, descendant à -i centimètres de la racine du scrotum. Toutes les pai tie^ molles sont incisées successivement jusqu'au sac, (}ue l'on ouvre; aussitôt l'épiploon vient faire hernie au dehors en même temps que s'écoule un peu de liquide roussàtre; la section du sac est pratiquée sur une longueur de ri centimètres. L'épiploon est légèrement enilammé, en avant et au-dessous on trouve une anse d'intestin violacée. Le doigt est introduit dans la plaie, et, glissant entre 1 intestin et le collet, dilate ce dernier qui parait le principal agent d'étranglement. Cette manœuvre suffit pour permettre la rédiu:lionde l'intestin. Quant à l'épiploon, on le laisse dehors. On tente la réunion par première intention. Au bout de deux heures on enlève les pinces hémostatiques qui avaient été placées sur des vaisseaux importants, et les lèvres de la plaie sont réunies par six points de sutures métalliques, après quoi Ton applique un pansement légèrement compressif. Le soir, potion opiacée.

31 décembre. Pas de selles. ITi granmies d'buile de ricin. On relire les fils.

{"janvier 1877. Un peu de liquide s'écoule entre les lèvres et la plaie. On aj'plique des bandelettes collodionnées; le scrotum est volumineux, cedématié. Pas de selles; mais pas de vomissements, P. 1)0. T. a. = 38%5.

2. Le gonflement augmente; les lèvres de la plaie sont désunies; il y a du pus dans la partie déclive du sac ; quand on refoule en haut le scrotum, le liquide sort par la plaie. On fait une large contre-ouverture à la partie inférieure. Huile de ricin.

3. Lavement purgatif. P. = 1)0. T. = 39. Dans la journée deux selles.

4. Même état; la plaie suppure abondanmient, P. = 96. T. = 38.