A. — RÉGION TEMPORALE

Obs. I. — Plaie de la région temporale. — Hémorrhagie arlirielle. — Compression. — Nouvelle hémorrhagie au bout de quelque temps, — Pincement. — Ad;im, cinquante-huil ans, de bonne conslitution, entre, le 19 octobre 1876, salle Sainte-Marthe, 20. Ce matin pendant une course en Toiture, le cheval prit le mors aux dents et finit par s'abattre. La tête du malade brisa la glace de la voiture dont les fragments firent une plaie de la région temporale droite accompagnée d'une hémorrhagie. « Premier pansement avec de la charpie imbibée de perchlorure de fer sans résultat. On l'apporte à l'hôpital au bout d'une heure.

La tête du malade débarrassée des pièces du pansement, on trouve une plaie oblique longue de 5 centimètres 1/2, commençant à 4 centimètres environ de l'angle externe de l'œil gauche et aboutissant i 2 centimètres en arrière du pavillon de l'oreille, au-dessus duquel elle passe. Cette plaie, légèrement oblique en haut et en arrière, intéresse la peau, l'aponévrose temporale et un faisceau du muscle soQs-jacent. La peau est décollée dans une étendue de 2 centimètres au-dessous de la plaie, de sorte qu'elle retombe comme un lambeau sur la joue. En soulevant légèrement ce lambeau de façon à le tendre, 00 voit partir immédiatement un jet de sang de la grosseur d'une sonde cannelée; c'est le bout inférieur de l'artère temporale superficielle qu'on saisit immédiatement avec 2 pinces hémostatiques. A la partie correspondante de la lèvre supérieure de la plaie, on voit un point qui saigne abondamment, mais sans jet, c'est le bout supérieur de l'artère qui est saisi avec une autre pince. La plaie ayant été abstergée avec de Teau froide alcoolisée, on put voir de nombreuses arlérioles musculaires et cutanées fournissant des jets de sang presque filiformes. Chacun de ces vaisseaux est saisi avec une pince. Neuf pinces furent ainsi placées successivement, y compris celles qui comprimaient l'artère temporale; on les laissa en place et la plaie fut pansée k Teau alcoolisée.

Une autre plaie qui part du bord inférieur de la narine droite remonte obliquement sur le nez en intéressant le cartilage. Cette plaie ne saigne pas; on la réunit au moyen de trois points de suture.

Le soir à quatre heures, le pansement de la première plaie fut en* levé; depuis le matin le malade n'avait pas perdu une goutte de sang : on voulut retirer la pince placée sur le bout supérieur de la tem porale, mais le sang ayant reparu, on la remit en place. On put enlever quatre pinces placées sur des artérioles moins importantes. Les cinq autres furent réunies et fixées en haut vers la partie moyenne de la plaie. Celle-ci fut alors suturée & ses deux extrémités et laissée ouverte

seulement dans une étendue de 1 cenlîmèire I /2 pour le passage des pinces.

Ces dernières furent enlevées le lendemain matin, le sang ne reparut pas, et le malade quitta l'hôpital quelques heures après. Il Tiai se faire panser tous les matins; les lèvres de la plaie se réunirent en partie par première intention. Huit jours après la guérison était complète.

B. — Cou.

Obs. il '^Pl. de la région postérieure du cou. — Gbagot Léon, vingt-six ans, vidangeur, entre, le 28 août 1876, salIeSaint-Augiistio,9. A reçu, il y a douze heures, un coup de couteau à un traven de doigt en dehors et à droite de la sixième vertèbre cervicale. Plaie verticale, profonde de 6 millimètres, longue de 1 centimètre 1/2. Elle intéresse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et Taponévrose superficielle. Hémorrbagie en nappe insignifiante. Pansement avecla charpie alcoolisée. Guérison le 6 septembre.

G. -* Thorax.

Obs. III. — PL non pénétrantes de la poitrine {coups de eouieou). — Gastillard Alexandre, vingt-sept ans, vidangeur, entre, le 28 août 1876. salle Sainte-Marthe, 15. A été frappé la veille de plusieurs coups de couteau A la poitrine. Trois plaies : la première, au niveau de la partie moyenne de la septième côte gauche est transversale et longue de 5 millimètres ; la seconde, semblable, du même côté, siège h quatre travers de doigt en dehors du mamelon ; la troisième, longue de I centimètre, verticale en dehors du tendon sternal du muscle stemo-mastoldien gauche, sur la tête même de la clavicule. Aucune de ces plaies ne pénètre dans la cavité thoracique, la pointe de l'instrument valnérant ayant été arrêtée par le squelette. Biles donnent peu de saoget provoquent seulement de la douleur dans les mouvements du thorax. Occlusion avec de la baudruche recouverte de collodton. Réunion par première intention. Le malade retourne chez lui le 4 septembre.

Obs. IV. — PL pénétrantes et non-pénétrantes de poitrine (coups et couteau), — Emphysème sous-cutané. — Péncardite et pUurétie traumctiques. — Guérison. — Lavie Jules, vingt^sept ans, modeleur, entre dans la nuit du 20 décembre 1875, salle Sainte-Marthe, 18, pour quatre plaies qu*il s*est faites volontairement A la partie supérieure gauche de la région thoracique, avec un couteau A lame étroite, pen* dant qu*il était en état d'ivresse. Trois sont superficielles; la quatrième, au contraire, est pénétrante. Elle est longue de 2 centimètres, située au niveau du quatrième espace intercostal gauche, A un tra*

vers de doigt du sternum, et a traversé toutes les couches de la paroi thoracique, y compris les muscles intercostaux et la plèvre. Cette plaie quoique béante ne laisse pas pénétrer d'air dans la poitrine quand le malade respire normalement, tandis que l'air passe avec bruit dans les fortes inspirations et dans les efforts de toux. Pas d'écoulement de sang au dehors dans les mouvements d'expiration. Sous la peau, la pression du doigt découvre un emphysème qui s'étend verticalement de la clavicule aux fausses côtes et transversalement du bord gauche du sternum à Tangle des côtes. Rien en arrière. Aucun symptôme bien apparent du côté de la plèvre. Les bruits du cœur sont affaiblis. (Peut-être cet affaiblissement est-il dA à l'abondance de l'empbysème.) Le malade est très-agité, on lui fait prendre 10 centigrammes d'extrait thébalque. Nous cherchons à faire le pansement par occlusion avec la baudruche collodionnée, mais ce pansement tient difScilement, parce que la baudruche est soulevée à chaque mouvement d'expiration.

21 octobre. — Malade plus calme. Bruits de frottement dans le péricarde. Respiration difficile ; malité sur une étendue de quatre travers de doigt au sommet du poumon gauche. La peau est chaude. F = 92 TM = 38.8. Saignée de 300 grammes. Yésicatoire sur le côlé gauche en arrière. TV = 38« .

22. — Mieux sensible. Les bruits du cœur sont encore sourds, Temphysème commence à se résorber. La malité en arrière n'a pas augmenté et \fs bruits du péricarde sont moins sensibles. La peau est moite; le pouls est faible et régulier. Insomnie. TM. = 37.4. TT=37 3/8.

23. — Plus de frottement péricardique ; la matité en arrière diminue sensiblement; la respiration est facile; le malade a dormi et a pris quelques aliments. Plus de fièvre.

23. — Le malade va bien, s'alimente; les trois petites plaies sont fermées. On laisse la baudruche en place sur la plaie pénétrante.

28. — Plus de matité en arrière; la baudruche est enlevée et on constate que la plaie s'est réunie par première intention. Le malade sort guéri le 1*' novembre.

D. — Bras.

Ob8. y. — Ouverture volontaire dee veinet superficielles du bras, — Bémorrhagie p9'ofuse. — Mort le lendemain, — X... entre, le 6 mai 1876, salle Sainte-Marthe, 16. Vient de s'ouvrir, avec un rasoir, les veines aux plis des coudes pendant qu'il prenait un bain. A son arrivée, il est d'une pâleur excessive, la peau et les muqueuses sont cireuses, le visage sans expression, les yeux grands ouverts, le pouls misérable. Nous enlevons les linges teints de sang dont les deux coudes sont enveloppés

et nous voyons sur chaque pli du coude une plaie oblique de haut en bas et de dehors en dedans, netle, intéressant la peau, le tissu cello* laire et l'aponévrose à la partie externe. La rétraction de la peau donne aux plaies une étendue de 3 centimètres à la partie médiane* Les orifices des veines sectionnées sont obliti&rés par de petits caillots sanguins qui se détachent en lavant les plaies. Nous appliquons immédiatement des pinces hémostatiques sur chaque orifice vasculaire, et nous suturons les lèvres de chaque plaie au moyen de fils d'argent. Pansements alcoolisés. Boissons tièdes, stimulantes, thé au rhum» frictions alcootiques. Malgré ces précautions, le malade meurt i onze heures du soir sans avoir eu de nouvelle hémorrhagie et avant que nous ayons eu le temps de faire la transfusion.

E. — Avant- BRAS.

Obs. YI. — Plaie de la partie inférieure et antérieure de raocnt-inu gauche^ ouverture de la gaine du fléchisseur superficiel. — Lemerder Louis, quarante-deux ans, ouvrier en galoches, entre, le 2 juillet 1S>Î6, salle Sainle-Harthe, 12.

Deux heures avant d'entrer dans le service, il a passé le bras gauche dans un carreau, en tombant. Sur la face antérieure de Tavant^bras, i quatre travers de doigt au-dessus de l'articulation radio^carpienoe, plaie de 4 centimètres qui fait un angle droit avec une plaie longitudinale de 3 cenlimètres. Elles circonscrivent un lambeau angulaire i bords contus, irréguliers. Au fond de la plaie, dans une étendue de 1 centimètre, les tendons du fléchisseur sublime sont dénudés. Oa le5 reconnaît aisément à leur forme, à leur couleur nacrée et aux mouvements qu'ils accomplissent quand le malade fléchit les doigts. Hémorrhagie abondante au moment de Taccident. Néanmoins les artères cubitales et radiales sont intactes. État général bon. Nous ne décoih vrons pas de fragments de verre dans la plaie. Pansement simple arec U charpie alcoolisée. Immobilisation du membre.

A juillet. — Un peu dégonflement est survenu autour de la plaie. Les parties voisines sont douloureuses au toucher.

6. — Pas de complications inflammatoires ; la suppuration est peo abondante. A partir de ce jour, la réunion se fait rapidement par seconde intention. Le malade part pour Yincennes le 22 juillet; U cicatrisation est à peu près complète et les mouvements des flécàbseurs sont intacts.

Obs. Yil. — PL de la main droite par éclat de siphon. Phtegm» superficiel. Incision. — Drainage. — Guérison. — Rigal Gustave, vin; tcinq ans, journalier, entre, le i*' octobre 1875, saUe Saint-Angsstin, 20. Scrofuleux, alcoolique. Il y a quatre jours, plaie légère à la main par un éclat de siphon d'eau de Sellz. Repos de deux jours.

A repris son tra?ail avant-hier, mais le soir la main est devenue le siège d'un gonflement très-douloureux ; aujourd'hui toute la face palmaire de la main droite est tuméfiée, lisse, tendue, violacée, chaude, douloureuse à la pression. Rien à la face dorsale ni aux doigts. La plaie qui a été le point de départ de ce phlegmon sous-cutané est obliquement située au côté externe en avant de Tarticulation radio-carpienne. Elle est nette, longue de â centimètres, intéresse toutes les parties molles qui recouvrent Tarticulalion ; ses bords sont violacés* Fièvre, frissons répétés avec claquement de dents. Langue saburrale, inappétence. Élancements pénibles et continuels. P = iOO. T = 38'*,4. Cataplasmes. Bains locaux. Diète. Pendant quatre jours la fièvre persbte, la température varie entre 38^>2 et 38^,6. Le huitième jour, plu» de lièvre. Fluctuation franche en avant de la plaie. Incision et passage d'un drain qui fournit beaucoup de pus pendant quelques jours. Guérison complète le vingtième jour.

Obs. YIIL — PL par scie mécanique tniére$$ant le cubùtis. — Guémon. — X... entre, le 12 février 1876, salle Sainte-Marthe, 20. A eu ce matin à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de Tavant^bras ane plaie faite par une scie mécanique, et intéressant le cubitus dans une profondeur de 5 millimètres.. Pansement à la charpie alcoolisée. Guérison complète au bout de dix-huit jours sans accident.

Obs. IX. — Plaie ancienne du poignet et de la main droite. -^Extraction d'un morceau de verre ayant séjourné pendant trois semaines dans la profondeur de la région. — Guérison. — Bischoff Jeanne, vingt-trois ans, entre le 11 novembre 1876. Il y a trois semaines, dans une chute, passa la main droite à travers une vitre dont les fragments oot coupé assez profondément la face palmaire au niveau des émi- DCDces thénar et.hypotbénar. Pansement simple, cicatrisation rapide. Néanmoins douleur persistante au niveau de la plaie. A son entrée, on trouve près de la ligue médiane au-dessus du sillon transversal supérieur, une cicatrice longitudinale au-dessous de laquelle on sent par la palpalion un trajet induré, douloureux à la pression. Nous pensons qu'un morceau de verre a pénétré dans la plaie au momenL de l'accident, qu'il y a été enfermé par la cicatrisation et qu'il est le point de départ des douleurs continues qui gênent les fonctions de la main. Aoesthésie par le chloroforme. Incision médiane à travers la peau et l'aponévrose superficielle. La pointe du bistouri rencontre aussitôt un obstacle dont la surface est plus lisse que celle d*un os. Nous écartons alors les lèvres de la plaie, et au moyen d'une pince à dissection, nous saisissons le corps étranger. C'est un fragment de verre triangulaire irrégulier dont la hauteur mesure trois centimètres et demi et la base douze millimètres ; il s'était logé entre les tendons des muscles fléchisseurs. Les lèvres de la plaie sont suturées à l'aide de trois fils métalliques laissés en place pendant quarante^huit heures , et remplacés

par des bandelettes collodionnées. Aucun accident n'est surreno tprès l'opération. Les mouvements des doigts sont restés intacts; il n'j a eu ni hémorrhagie ni phlegmon. Réunion par première intenUoo.

Obs. X. — PL produite par le bord tranchant tune meule. — Suâwre des tendons. — Géurison. — Griumuh Eugène, ferblantier, vingt elUB ans, entre, le 9 août 1876, salle Saint-Augustin, 62, pour une plaie transversale longue de 3 centimètres et demi environ, siégeant au niveau de l'articulation radio-carpienne. Elle a été produite par le bord tranchant d'une meule de polisseur.

Au fond de la plaie on voit la partie inférieure des tendons des extenseurs des doigts divisés en deux faisceaux bien distincts :

Premier faisceau. — Partie de Texlensenr commun des doigts, extenseur propre du petit doigt.

Second faisceau. — Partie de l'extenseur commun des doigts, extenseur propre de l'index.

Les extrémités sectionnées de ces tendons sont mâchées ; celles do faisceau interne (la main étant dans la pronation et reposant sor la face palmaire] plus encore que celles du faisceau externe. En arrière, en avant, les tendons sont décollés, leur gaine synoviale déchirée et noircie. Les tissus environnanls sont noirs, mortifiés jusqu'au ligament dorsal du carpe dont l'extrémité inférieure apparaît à la partie supérieure de la plaie.

L^extrémité supérieure des tendons n'apparaissant pas dans la plaie, deux incisions d'une longueur de 4 centimètres environ sont faites de chaque extrémité de la plaie et dans une direction ascendante et perpendiculaire. Le ligament dorsal est coupé à peu de distance de son insertion radiale et abattu en dehors. Les tendons paraissent alors et l'on a une rétraction de 3 centimètres 1/2. Leur aspect est semblable à celui des tendons supérieurs; leurs extrémités sont noircies, mâchées.

Pour faire la suture des tendons on sectionne les parties intéressées des deux extrémités tendineuses, puis, au moyen d'un fil, les tendons supérieurs et les tendons inférieurs sont divisés en deux faisceaux, les faisceaux correspondants réunis entre eux. Le ligament dorsal divisé en deux parties est de même suturé. Les bords de la plaie sont rapprochés au moyen d'épingles, mais incomplètement afin d'éviter un étranglement. Giiérison au bout de six semaines.

F. — Main.

Obs. XL — PL du lambeau de la face dorsale du pouce drmi. — Mercier Eugène, vingt-sept ans, cuisinier, entre, le 15 octobre 1875, salle Sainte-Marthe, 20, pour une plaie du pouce droit qu'il s'est faite avec un couperet de cuisine. Cette plaie longue de I centimètre et située sur le milieu de la face dorsale de I^ première phalange, se dirige

rarticoIalioD métacarpo-phalangienne. Les tégumenlssonl détachés et forment un lambeau qui comprend toute la largeur de la phalange. Le tendon de l'extenseur propre n'a pas été atteint. Une hémorrhagie dbondante survenue au moment de Taccident a été arrêtée en ville avec de Tamadou. Nous maintenons le doigt blessé immobile avec une attelle palmaire. Nous laissons en place le pansement à l'amadou. Pendant trois jours, charpie alcoolisée. Guérison complète avec conservation de tous les mouvements du pouce le 21 octobre.

Obs. XII. — Section complète du tendon extenseur du médius. — Plaie pénétrante de la première articulation phalangienne du même doigt, — Suture du tendon. — Immobilisation du doigt, — Guérison. — Bretnner (François), trente-huit ans, entre le 8 décembre 1876, salle Sainte- Marthe,- â5, pour une plaie du médius produite par un fond de bouteille. Nous constatons au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du médius une plaie longue de 3 centimètres, oblique en bas et en dehors et qui intéresse la peau, le tissu cellulaire, le tendon extenseur et la synoviale articulaire. Nous lavons la plaie, nous recherchons les bouts du tendon : ils sont écartés de 1 centimètre 1 /2, nous les suturons par deux flls d'argent et nous rapprochons de la même manière les lèvres de la plaie cutanée. Nous appliquons à la face palmaire du doigt fixé dans l'extension une attelle en guttapercba. Pansement phéniqué. Les lèvres de la plaie ne se réunissent qu'incomplètement par première intention, néanmoins il n'y a pas d'arthrite. La suppuration fut entretenue par la présence des fils placés sur le tendon; ils tombèrent le quatorzième jour. Peu de jours après la cicatrisation était complète, et le malade se servait de son doigt presque aussi facilement qu'avant l'opération.

Obs. Xin. — Section de la peauy du tendon^ du fléchisseur de Cannulaire gauche par une scie. — Ouverture de l'articulation phalangienne. — Tétanos. — Amputation. — Guérison. — Prévôt (Joseph), trente-huit ans, scieur à la mécanique, entre le 27 mars 1870, salle Sainte- Marthe, 18. Le 1** mars la peau et le tendon fléchisseur sont coupés obliquement par une scie; l'articulation phulango-pbalangienne est ouverte. Pansement avec de l'eau chlorurée jusqu'au 24 mars. A cette époque, malaise, douleurs dans les jambes, inappétence, courbature ; le 26, trismus. A son entrée nous trouvons la troisième phalange presque complètement détachée et un trismus qui l'empêche de prendre des aliments solides. L'appétit est conservé. Le malade se plaint de douleurs vives dans la région postérieure du cou et de tiraillements dans les jambes.

Amputation du doigt par une incision en raquette. A grammes de chloral et 1 gramme de bromure de potassium par jour.

31 mars. «— Un peu d'amélioration.; même traitement.

i*' avil* — Le trismus a beaucoup diminué. Même traitement.

370 PUIES.

2. — On Ole les points de suture des lambeaux. Le malade peut manger, les mouvemenls de la mâchoire sont libres. Nous supprimons les médicaments. Le 3 la réunion des lambeaux est complète. Le milade quitte Thôpilai le 13 avril.