PINCEME.NT DANS LE5 PLAIES ARTÉRIELLES ET LES ANÉVRYSME

(Morceani de bois -^ Urnes de plomb ~ compresseurs srtériels.)

Desault, un des premiers, voulut ajouter à la ligature des procédés de compression immédiate, faciles à mettre en usage lorsqu'elle serait insuffisante. En 1787, il dut, dans un cas de nécessité absolue, recourir à Tun d'eux. A la suite d*une plaie de la fémorale, la ligature d'un seul bout, celle des deux bouts ne mirent point à l'abri d'hémorrhagies consécutives. Desault alors dénude Fartère, passe au-dessous d'elle une mince palette de bois, en place une seconde au-dessus, et, à l'aide de fils convenablement serrés, il aplatit le vaisseau entre elles ; les hémorrhagies ne reparurent point (I). Desault ne fut pas sans réfléchir longuement à l'avantage que présentait son procédé d'urgence. Il fit même construire pour en faciliter Tapplication divers instruments, que Percy appelle de petites machines en bois, répondant probablement tous à la même indication. Aucun d'eux n'a été adopté parles chirurgiens de son temps et Desault lui-même ne nous en a pas laissé la description.

Percy se servit au lieu de morceaux de bois de lames de plomb, dans lesquelles il enroulait les vaisseaux. Ce procédé expérimenté sur les chevaux ne fut guère employé que deux fois chez l'homme ; la première observation d'hémostasie par la lame de plomb est due à Percy lui-même. Il réussit à arrêter de cette manière des hémorrhagies rebelles consécutives à une ulcération cancéreuse de la fémorale (t) ; la seconde observation est due à Paletta (3). Ce chirurgien ayant eu à la suite d'une castration des accidents graves dus à la ligature en

(i Jour, de méd., de chirurg. er pharm., 1790, t. LXXXIII, p. 34. ('2 Verneuil, loc,, cit., p. 282.

(3, SieboUfê Chtron^ U l, 1803.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 5

masse du cordon, préféra, dans une opération ultérieure, l'entourer d'une lame de plomb qu'il serra à la manière de Percy.

Voilà, direz-vous, deux méthodes d'hémostase qui ne ressemblent guère au pincement. Peut-être même croyez-vous qu'il faudrait étendre démesurément le champ de la forcipressare afin de pouvoir les y ranger. Je n'ai pas à discuter cette remarque qui me semble parfaitement juste.

Mais si Ton ne peut voir dans les morceaux de bois ou les lames de plomb, les ancêtres même préhistoriques de la pince, on ne doit point les passer pour cela sous silence. Vous ne pourrez avoir une idée juste de l'évolution de la méthode que si vous connaissez les tâtonnements des premiers jours.

Moins de vingt ans après les tentatives malheureuses de Percy et de Desault, apparurent pour la première fois les compresseurs artériels en forme de pince. Duret en décrit un dans sa thèse inaugurale (1). Cette pince anévrysmale, comme il l'appelle, a été construite surtout en vue de la compression

Fig. 1. — Pince anévrysmale de Duret.

des grosses artères (voy. fig. 1). Elle exige pour être appliquée une dénudation complète du vaisseau et elle doit rester en place pendant plusieurs jours.

La pince de Duret ne fit guère parler d'elle; en revanche le presse-artère dont Âssalini donna la description l'année suivante, eut une période de vogue indiscutable. La construction de cet instrument était plus parfaite que celle de la pince

(f) Sur la compression immédiate des artères dans Vop&ation de ranévrisme. Pans, 31 juillet 1810, n. 85.

de Duret (voy. fig. 2). Était-ce une invention réelle ou un simple perfectionnement ? Nous sommes disposé à accepter la seconde opinion. Rien d'ailleurs n'est plus difficile à élucider

Fig. 3. — Compreuenr artériel d^ÂBulini (1).

que ces questions de priorité lorsqu'il s'agit d'une méthode et surtout d'un instrument.

Si nous en croyons deux revendications postérieures à la thèse de Duret, sa pince elle-même n'aurait été qu'une copie mal comprise d'instruments déjà construits dans le même but. » Dans un petit mémoire sur la compression immédiate que j'ai soumis au jugement de M. Roux en 1809, un an avant que M. Duret présentât sa thèse, écrivait Lév^que

Fig. 3. — Compresseur de Percy (3).

en 1812, j'ai aussi décrit un instrument compVessif qui me parait laisser plus de facilités pour graduer à volonté la com-

(1) GraTureexIr. da Manuale de ehirurffia. Napoli, 182i. (2} Ibid. du Mémoire de Ristelhueber.

DU PINCEMENT BËHOSTATIQUE. 7

pression et proportioaner les efTorts du levier aux résistances

Fig. 4. — Pince irtdrielle de Ristnlhueber.

qu'il peut avoir à vaincre (1). » Risteihueber dans un travail lu à la Société de médecine de Strasbourg en 1817 (2), parle de trois instruments destinés à l'hémostase, deux pinces, l'une employée par Percy {voy.

fig. 3) , l'autre dont l'idée lui appartient (voy. fig. 4) el une sorte de podomètre construit par un fabricant nom-

i t.- w» / n M, Fig. 5. — CompreBseur de Sir Henry,

mé Sir Henry (voy. fig. 5).

Tous ces instruments se ressemblent d'une manière frap-

[1] CoiuidiratioR foftr tenir à l'Iùstoire tt ou traitement des (mévii/sme* tatenu. Paris, 32 aoflt 1812, n. 132.

(Zj Mémoire dt la Société médieale ^tmitatim, 1817.

panle. Leurs inventeurs ont-ils eu en même temps la même idée ou Tun d'eux s'est-il emparé sans scrupule de celle d'un autre? Que Duret ait profité des leçons de Percy, qu'Assalini ait eu connaissance de la thèse de Duret, ce sont des questions que nous ne tenterons point de résoudre ; ce qu'il y a de certain, c'est que la pince d'Âssalini fut la seule dont l'usage se répandit. En Italie, Monteggia, Brutti et Assalini lui-même traitèrent avec succès des anévrysmes par ce moyen. Paolo Cancer l'employa en même temps que la ligature à la suite d'une plaie de deux artères de l'avant-bras. Dans plusieurs de ces cas l'instrument répondit aux espérances qu'il avait fait concevoir. Assalini voulut alors donner une plus grande publicité à sa découverte. 11 fit, en 1814, un voyage en Angleterre et en Irlande, et montra son compresseur aux chirurgiens de ces deux pays. Travers l'expérimenta sur les animaux (1), Cramplon l'adopta en principe, mais le modifia dans sa forme. Les autres chirurgiens réservèrent leur jugement ou s'en tinrent à la ligature. A partir de ce moment on n'a plus parlé du compresseur d'Assalini que pour le rejeter.

«Tous ces instruments, dit Bérard, dus à Deschamps, à Assalini, Fomi et Cramplon, ont pour inconvénients d'irriter violemment les plaies et de disposer à l'ulcération de l'artère dont ils ne ferment violemment le canal que d'une manière incomplète. 11 est donc complètement inutile de s'y arrêter plus longtemps (2). » Cette sentence d'excommunication ne fut ni contestée, ni relevée, et pendant plus de vingt ans on ne pensa plus aux pinces ni aux compresseurs artériels.

En 1865, M. de TEstrange de Dublin s'en servit de nouveau. La construction et le principe de son instrument rappellent celui de Sir Henry, ou mieux encore le cathéter dont nous nous servons pour retirer les corps étrangers de la vessie (voy. fig. 6). Aura-t-il un meilleur sort que ses devanciers? Je n'ose l'espérer. Il y a plus de dix ans que M. de TEstrange l'a fait connaître

(l)iré({. chir. trans.,i. VI, p. 048, 1815, (2} Dict de méd., en 30 vol., art. Ligatcbb.

DU PINCEMENT HÉHOSTATIQUB. 9

et pea de personnes en ont parlé. M. Porter de Dublin a publié seul un cas dans lequel il l'a employé avec succès ;

nous ne savons pas si son inventeur ne l'a point abandonné lai-mëme.

Que dire de ces tentatives répétées de ce problème de la sBppression de la ligature toujours posé et jamais résolu? l'ne seule chose à mon avis : cette suppression est une nécessité à laquelle le pincement seul peut répondre. Eu France, en Italie, en Angleterre, la question est présentée avec la même netteté et des procédés pour ainsi dire identiques sont préconisés h différentes époques dans le même but. Cette similitude historique est un argument que l'on peut joindre à

10 PREMIÉBi; LF-ÇON-

lous ceux que je vous aï donnés ou que vous a\cz (irés vous-

raôinos de ma pratique.

Je ne vous ai paiIt', Messieurs, que des iiislmmeuts dont

les analogies avec la pince sont indisculaliles et qui, comme elle, saisissent diiectpmeiit enlrc leurs mors les vaisseaux à comprimer: je pourrais joindre aux pii^cédenls d'autres compresseurs à deux branches comme celui de Lôfiler pour la carotide (I) (voy. fij:. 7), les serreno'uds h plaques, tels que le serreai'lèrosdc Di'schanips el celui d'Avrer

'''^ricV.^HiaiiTps'ûr'rv'm'r''"'''* i^'")'" ''c- ^ ^' ^ *• '^''"'^ '""^ ^''^ itistlll-

meuts se rapproclienl plus p;ir leur forme et leur consiruclion des louriiiiiuels que des |)inces proprement dites ; je crois devoir les ml^j^llyer.

On a tenté de comprimer avec des instruments présentant une lointaine ressemidance avec la pince, la méningée [x'iidaut l'opération du trépan. les vaisseaux de la cloison di's narines, les artères profondes de la main, l'épigasliique [lendant lu kélotomie; on a voulu arrêter de la même manière les hémorrhagies qui compliquent la taille, celles qui surviennent apri's les picplrcs de sangsues, enfin toutes les hémorrhagies veineuses.

A. Tn'panaliiiii. (Tcinrniquets de Foulquier, de l'ortal. de Cari, (jraefe.) — Je ne \ous eiilrelieiidrai pas longuement des trois appareils dont je viens de vous rappeler les noms. Le iourniquel de Foulquier seul mérite une mention. Au moveii

(I) Van Gocsclicr. Ahh:iri<n, von d. WiinJeii iib.'V-cU. ^iiis il. Mollcml. ton l.omcr. in-8». Leipzig, t*;ni.

t main. — L'iastrumeot

DU PINCEMENT HËHOSTaTIQUE. 11

de cet ÏDstrument l'artère est aplatie entre deux plaqua mobiles; c'est là le seul point qui le rapproche de la pince, (ïoy. fig. 10). Ceux de Portai et de C. Graefe qui compriment le vaisseau contre la surface des drconvolutions cérébrales ne sauraient entrer dans cet historique.

B. Bémorrhagies nasales. — Lorsqu'on enlève une tumeur des narines ou des fosses nasales, on •''R- *"■ " ''"X"'''" *** ''''"'" peut faire l'hémostasie sur la cloison avec uue lame de plomb repliée en deux et serrant à la manière d'une pince. Richerand, qui recommande ce procédé (1), ne semble pas se douter qu'on a fait déjà de la lame de plomb un usage analogue.

C. Hémoirhogies de la paume de i construit par M. Galiay de Tarbes ne diffère de la pince à feu ordinaire que par une vis de pression qui peut en rapprocher les branches h volonté (voy .

fig. 11). Lorsqu'une hémorrhagie se fait par les vaisseaux profonds de la main on exerce une compression énergique et per- .

sislante en serrant convenablement la vis. ASn d'éviter la douleur que le coulact immédiat des palettes terminales avec les tissus ne manquerait pas de produire, on applique audessous d'elles des rondelles d'agaric ou des compresses graduées (2). Ce moyen d'hémostase est ingénieux, simple et pratique ; je n'ai l'intention ni de le blâmer, ni de le rejeter d'une manière absolue. Mais,

il) Sotograpkie chintrtictUe, 3* édil., I8ÎI, 1. lV,p. ISl. (S) Bulletin thérapeutiqut, 1830, t XXXIX, p. 73.

Fig. 11. — Pince de GalUy.

12 PUKMIÈUE LEÇON.

M. Galiay serait cortainement le premier surpris si on lui disait qu'il arrête les hf'^morrha^nes de la paume de la main par le pincement des vaisseaux divisés.

D. Ilémorrhagies qui comiillquent ropmifion de la lirrnie étranglée, — Vous pourrez voir dans le traité de Chopart et Desault (1) un procédé d'hémostase qui d'aprrs eux peut rendre de vrais services, lorsqu'une hémorrhaiîie de Tépigastrique vient augmenter les dilTicullés de la kélotomie. Une des branches de la pince à pansement ordinaiie convenahlement garnie d'amadou est introduite dans l'anneau dilaté ; l'autre comprime les téguments au dehors; toutes les deux

Fip. 12. — (lomprcsNciir d«' Schindicr pour r»'jnj;astii(|n(\

sont maintenues rapprochées au moyen d'une bandelette agglutinative. — Quelques années plus tard Thillaye i2i conseilla le même procédé; seulement au lieu de la pince à pansement il recommanda la pince à polypes. Ce chirurgien ne nous a pas dit que Chopart avait emplou' avant lui ce procédé. D'autres l'ont également inventé de seconde main ; Schindler et Hesselbach (3) (voy. fig. 12 et 13) ont fait construire des compresseurs destinés spécialement à l'épigastrique. ils ont subi le FiR. 13. - Compresseur sort d'iustrumcuts plus avautagcux, et sout

de Hessolbach. •* . i r i i i- • /• i

Vite tombés dans un oubh si prolond que probablement personne ne songera jamais à les en tirer.

(\] Paris. 1707.

(2) Traite des bandaips et appttrcils. Paris, \H\:\.

(3) Pour la dcsrriplioii et la figure de ces instruments, voir Kroniholz, Akologie. Prag., 1823.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 13

E. Opération de la taille. — Cette fois encore ce fut un accident qui détermina le chirui^ien à recourir à la pince. Antoine Dubois, n'ayant pu réussir à lier une artère profonde qui donnait du sang pendant une taille périnéale,la saisit avec une pince à ligature qu'il laissa en place. Lie lendemain l'hémorrhagie ne reparut point quand on enleva la pince. Richerand mentionne ce fait avec éloge et conseille de recourir toujours en pareil cas au niême procédé. Dupuytren le connaissait peut-être lorsqu'il adopta pour des circonstances analogues une pince hémostatique à pression excentrique. c< Imaginez, dit celui qoi Ta décrite dans un journal de l'époque, une pince à dissection ordinaire dont les branches soient aussi larges à leur extrémité qu'à leur talon et que l'élasticité des branches soit telle qu'elles tendent à s'éloigner avec force quand elles sont rapprochées par la pression des doigts (t). »

Dubois et Dupuytren n'ont probablement guère trouvé d'imitateurs et leurs procédés sont à peine mentionnés par ceux qui les ont suivis.

F. Piqûres de sangsues. — En 1824, Henneman de Schwerin publie un long mémoire sur les usages thérapeutiques des sangsues (2) ; il mentionne lanécessité d'arrêter le sang aussitôt après leur enlèvement, signale les inconvénients que peut a\oir pour les enfants anémiques une hémorrhagie un peu abondante. Hais il n'est pas toujours facile de faire l'hémostase immédiate dans ces conditions. Henneman a eu luimême afifaire, il y a quelque temps, à un enfant indocile qui arracha violemment une sangsue et ne voulut supporter aucun des appareils destinés à arrêter l'hémorrhagie. Cependant, le sang coulait au point d'inspirer des craintes pour la vie da petit malade. Henneman fit alors à la peau un pli qu'il saisit avec la pince artérielle à coulisse qu'il avait dans sa trousse et au bout d'un quart d'heure l'hémorrhagie était complètement arrêtée. Ce fut un trait de lumière. Pourquoi ne généraliserait-on pas une pratique si simple et si efficace ? Toutes les fois que chez les enfants une hémorrhagie est dif-

i\) BuUetin de thérapeutique, 1836, t. XXV. (2[ Rù$f$ Magatin, t. XVI, 1S24.

14 PREMIËRB LEÇON.

ficile à arrêter il suffira de plisser les téguments et de laisser une piDce en place pendant quelque temps. 11 est vrai que chez les adultes cette pratique rencontre des difficultés à cause de l'épaisseur et de la rigidité des téguments.

Le procédé de Henneman rencontra peu d'adeptes au début. Rust a même soin de nous apprendre dans une note ajoutée au mémoire de son compatriote qu'il décline toute responsabilité au sujet de Tarticle précédent; que pour son compte il préférera toujours à la pince à sangsues le cautère actuel aussi sûr et d'un emploi plus général.

En France diverses tentatives furent faites pour arrêter les mêmes hémorrhagies.

« M. Hatin, dit Lisfranc (1), conseille de fendre une tige de bois parallèlement à son axe et jusqu'à la moitié de sa longueur: on pince la peau qui entoure la petite plaie; on l'engage entre les branches de cette tige ; elles se rapprochent surle-cbamp; elles exercent ainsi une compression très-avantageuse; mais, pour avoir la quantité nécessaire des téguments, ii faut qu'ils jouissent d'une grande mobilité; c'est ce qui n'a pas toujours lieu. »

Les docteurs Melliez et Delioux ont fait usage dans le même but de la pince à ligature et de la serre-plate. « Deux fois, dit M. Melliez (2), il m*est arrivé de maintenir la piqûre comprimée entre les mors d'une pince à ligature, et je m'en suis trèsbien trouvée Les deux épreuves que j'en ai faites m'autorisent à traiter ce procédé avec plus d'indulgence que ne le fait M. Hervieux, et je pense d'ailleurs qu'en le combinant avec la cautérisation et avec les styptiques, on abrégerait son temps d'application et on assurerait, en outre^ laclion de ces derniers. » Delioux modifia la serre-fine de Vidal dont il élargit les mors et à laquelle il donna le nom de serre-plate (3). Le mode d'application est le même que celui des instruments dont nous avons parlé.

G. Hémorrhagies veineuses. — Si la ligature des artères a

(I) Précis de médecine opératoire, p. 314. Paris, 18^5. (2; BuUei. de thérap., t XLV, 1853, p. 552. (3; Oaz. mèd. de Paris, 1854, p. 69.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 15

toujours compté des partisans nombreux, en revanche celle des veines a été longtemps discutée. Des chirurgiens de la plus grande valeur Tont rejetée d'une manière absolue. « Et pourtant, dit M. Porter, on a dans certaines amputations affaire à des hémorrhagies veineuses extrêmement redoutables et qu^il faut à tout prix arrêter. » Il préconise dans ce but la pince de Dieffenbach (1), c'est-à-dire une sorte de serre-forte à branches croisées identique à celle dont nous nous servions au début de notre carrière. Cette pratique aurait pour avantage de produire une hémostasie parfaite, de n'exposer ni à la phlébite, ni à Térysipèle, ni à l'infection purulente. On laisse la pince à demeure, et un fil placé ^ig. n.- Pince à son extrémité permet de Tenlever le lende* deDieffenbach main de l'opération sans la moindre difficulté. p™rte7^^ ^" M. Collis, un des élèves de Porter, eut l'occasion de pratiquer peu après lepincemeal des veines dans une amputation et en obtint un excellent résultat.

Cette fois nous nous trouvons en présence d'un procédé incontestablement rationnel et susceptible d'un usage beaucoup plus étendu que tous ceux que nous avions vus jusqu'ici. Il est regrettable que M. Porter n'ait pas songé à l'appliquer aux artères et qu'il se soit borné à se servir pour ces dernières du compresseur de l'Estrange dont l'application ne pouvait être que restreinte. A part cette réserve nous ne saurions trop louer l'heureuse inspiration de ce chirurgien qui, le premier, a fait l'hémostasie définitive, mais qui malheureusement ne l'a faite que pour les veines.

Nous en avons fini, Messieurs, avec les applications particulières et locales du pincement. Des chirurgiens dont nous avons analysé sommairement les écrits, les uns ont pincé véritablement les vaisseaux; les autres les ont comprimés à distance avec des instruments le plus souvent défectueux. Nous allons maintenant passera des travaux d'un autre ordre.

(i^ r^e DubUn journal of med, sciences, 1S63.

An lieu d*afoir ea vae on seul yaisseau ou une seule opération, leun auteurs ont eu réellement des idées générales : ils ont entrevu, en un mot, une méthode hémostatique ; quelques* uns même l'ont appliquée. Est-ce celle que je vous recommande dans toute son intenté ? C'est là ce que nous rechercherons ensemble.

DU PIXCCXCNT COMME METHODE GÉNÉRALE D'HÉMOSTAâE.

Si TOUS voulez pour un instant vous reporter au travail de MM. Deny et Exchaquet, vous vous rappellerez que je pratique le pincement dans trois conditions: 1* pour arrêter le sang pendant le cours d'une opération et éviter les ennuis et les complications causés par la nécessité de faire à tout instant des ligatures; V que je laisse sur les vaisseaux de toute nature et de tout calibre des pinces à demeure destinées à produire leur oblitération complète et durable ; 3* que sur les régions de peu d'épaisseur telles que la langue ou les lèvres ; sur le pédicule de certaines tumeurs, j'applique une pince destinée à empêcher l'arflux du sang pendant le cours de Toperauon. J'ai donné à ces trois modes d'application du pincement les noms dihémostaBie temporaire^ définitive et préventive.

On s'est servi plus d'une fois de l'hémostasie temporaire ; j'ajouterai même que plusieurs chirui^iens enoni montré avec une précision digne d'éloges les avantages et les conditions d'application ; on a parlé également de l'hémostasie définitive, qu'un seul a dû appliquer ; enfin on n'a guère eu l'idée de l'hémostasie préventive.

Étudions tour à tour chacun de ces points.

A. Ilémostasie temiwraire. — C'est dans le travail d'Henneman dont je vous ai déjà parlé que vous trouverez la première fois nettement décrite cette variété d'hémostasie par pincement. Henneman a modifié d'abord la pince à ligature employée de son temps ; les mors au lieu d'être droits sont légè-

DU PINCEMENT HËHOSTATIQUB. 17

remeot ÏDcurvés (voy. lîg. 15). u Ma pince à sangsue, dit-il, est capable de rendre des services beaucoup plos sérieux que ceux dont je viens de parler, n

Puis il énumère les difficultés que créent les hémorrhagies multiples pendant les opérations, l'obstacle que de nombreuses ligatures apportent à la réunion. 11 faut assez souvent recourir aux doigts des aides pour comprimer chaque vaisseau qui saigne, de sorte que le chirui^en est obligé de les multiplier outre mesure et l'on sait combien la chose est difficile dans des ''de HennTm^n"™ villes de second ordre. C'est alors que les pinces à sangsues rendront de vrais services ; aussitôt qu'un vaisseau est ouvert on applique une pince qui ne gène nullement l'opérateur; si plus tard une ligature devient nécessaire, elle pourra être faite sans aucune difficulté. Henneman n'a qu'une confiance médiocre dans l''avenir de sa méthode. « Se trouverat-il quelqu'un, dit-il, qui veuille l'expérimenter, j'en doute, car elle n'a de parrain ni de l'autre côté du Rhin, ni de l'autre côlé du canal; il serait bon cependant de ne pas la juger à la légère et de ne se prononcer sur la valeur du procédé qu'après une longue et sérieuse expérience. »

La suite ne justifia point ces prévisions timides, la méthode fut tellement appréciée qu'un compatriote d'Henneman, C. Craefe, s'efforça quelques années plus tard d'en faire son profit. Ce chirurgien s'était occupé spécialement d'hémostase. Il avait construit, comme nous l'avons vu, plusieurs compresseurs pour la méningée. En 1827, trois ans après la publication du travail de Honneman, il décrit un crochet pour simplifier la ligature des artères profondes. Un procédé aussi simple, aussi avantageux que l'hémostasie temporaire par la pince ne pouvait le laisser indifférent. Aussi nous voyons paraître en fS3l deux travaux signés deLainverber (I) et d'Angelstein, deux élèves de Cari Graefe, qui nous apprennent

(I) Thèse de Berlin, 1831.

que ce dernier aurait depuis peu inventé un procédé destiné à faire Thémostasie pendant les opérations ; qu'il a fait construire pour cela une pince à double bouton et à pression continue dont l'emploi est facile et extrêmement avantageux (1).

Il est difficile, Messieurs, en comparant minutieusement les Mémoires de Henneman et d*Angels(ein (le seul que nous ayons pu nous procurer) de ne point porter un jugement un peu sévère sur ce dernier. Les idées sont les mêmes et exposées dans le même ordre; les motifs qui ont décidé Henneman à recourir au pincement sont précisément ceux qui auraient conduit C. Graefe à la même méthode. Ce qui donne une plus grande probabilité à Thypothèse que le chirurgien de Berlin et ses élèves avaient connaissance du travail de Henneman et Tavaient passé intentionnellement sous silence, c'est la dernière phrase du Mémoire d'Ângelstein. En voici la traduction littérale:

« La pince à sangsues de Henneman présente quelque ressemblance avec celle-ci, mais elle répond à une tout autre indication. D'ailleurs cette pince est peu avantageuse, elle exige deux mains pour être placée, ce qui augmente notablement la durée des opérations et l'on doit avoir surtout en vue de les abréger. »

Angelstein a voulu lancer le trait du Parthe et n'a réussi qu'à commettre une maladresse. Je me bornerai à vous faire remarquer cette bizarre contradiction du début et de la fin. La pince de Henneman répond à une tout autre indication que celle de Graefe, dit Angelstein ; mais alors pourquoi s*effbrce-t-il de nous prouver qu'elle présente peu d avantages pour l'hémostasie temporaire pendant les opérations, puisque, d'après lui, elle a été construite dans un but tout différent. Disons le mot, Messieurs, Angelstein a tenté, lorsque la chose n'était pas encore de mode, de faire une véritable annexion scientifique au profit de son maître C. Graefe.

Cette rectification faite, je n'hésite pas à dire que la pince de Graefe est meilleure que celle de Henneman ; qu'elle se

(l.) Grxfe und., VaUh^'i journal, 1831.

DU PINCBHSNT HËHOSTATIQUE. 19

ferme seule par le Tait de l'élasticité de ses branches et peut être placée avec uoe très-grande facilité (voy. fig. JÔ). Donc

Fig. IS. — Pince de C»rl Graefe.

en Allemagne l'hémoslasie temporaire fut faite d'abord en 1824, .puis en 1831, et au bout de quelques années probablement on l'oublia, car depuis Angelstein personne n'en a plus parlé.

En France on y revint lorsque Vidal fit connaître la serreâne et ses usages ; tout d'abord il n'avait songé à l'appliquer que pour favoriser la réunion des plates, mais bientôt tl s'en serrit comme d'un agent d'hémostase. « Il est très-rare, écrivait-il en 1848, qu'un moyen unissant ne soit pas en même temps un moyen hémostatique. » Et, pour nous démontrer Tassertion qu'il vient de formuler, il rapporte deux observalions dans lesquelles la serre-fine a fait d'une manière efUcace l'hémostasie temporaire et même définitive (1).

[Ij Bulletin de (AA^euti^ue, t. XXXVl, p. 301.

20 PREMIÈRE LEr.ON.

Depuis lors, ce procéilc n'a jamais i-lii cnmpliWemeiit altandonné. Maiceliin Duval s'est servi pitui- (iMeiiit- riiôinnstast' et la réunion des plaies des pinces h ressort clasli(|ue qui porlcul sonnom(I)(voy.fig. 17). St'iiillot adopta une prali(iiieaiialoi,'ue. "Ces pinces, dil-il(lesserres-forles) (voy. (ig. ISi.sonI capaMcs de rendre de grands seniecs aux chirurgiens qui opèn'iil sinds ou sont privt^s d'aides suffisamment exercés (2i. » M. Bipck-'i s'y tient encore aujourd'liui. Dans une ovariotoniic que ce cliirurgien pratiqua en 1872, k perte de sang fut trrs-raih!e

i< parce que quelques vaisseaux de la paroi ahdoiitinale avaient été comprimés avec diîs pinces à torsion (il;'. M. Anceiet a adopté le mr^me procédé et a même songé à l'Iiémostasie définitive. M. Ktcherlé (t) a fait de l'Iiémnstasie temporaire depuis une époque difficile à préciser, mais postérieure ft 180'i, seulement, au lieu d'employer la serreforle comme Sédillol et Bœckel, il a donné la préférence à la pince à anneaux de Ciiarrière (o) . M. von Bruns nous a[>preiid que depuis vingt ans il a fait, lui aussi, l'iiéinoslasic temporaire

(1) Traite de l'hémost-isk.

(2) Traité<k médecine ofétvtoii-e. Paris, ISil.i. p. ÎOO.

(3) G'iicMe mMic'de de Sirit^ibotiru, \Hli, p. MH.

(11 Noies il lii tradudion fnmraise du Tniil'j dea mnhdies des funmc^ <\c. Wcsl. Caris, I8ii!>.

(n) V. Denys et Exthnquol, tvc. cit., p.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 2t

au moyen d'une pince (1). M. Ancelet se sert de la serrefine dans sa pratique courante pour atteindre le même bnt. 11 a même entrevu la possibilité de Thémostasie définitive (i).

J*arrête ici, Messieurs, la liste de ceux qui ont fait le ptncement dans ces cas. Un ou deux noms de plus n ajouteraient rien à mon argumentation ; peu importe, dès Tinstant que la méthode est acceptée, qu'elle ait été appliquée cent fois ou cent cinq fois ; ce que je tenais à vous démontrer, c'est que, depuis 1824, l'hémostasie temporaire par la pince a toujours compté des partisans. Les instruments employés n'ont pas tous présenté la solidité et la simplicité désirables, mais tous répondaient en fin décompte au même besoin. La pince à coulant de Henneman comme la pince à double bouton de Graefe; les serres-fines de Vidal, les serres-fortes de Dieffenbach et de Sédillot ; les pinces à verrou comme celles à anneaux, pouvaient toutes faire l'hémostasie temporaire. C'est par là que nous avons débuté.

B. Hémostasie définitive. — Jusqu'en 1867, aucun chirurgien ne semble en avoir entrevu la possibilité. Cette année-là, Nunneley de Leeds publia dans un journal de Londres (3) un article dont l'importance n'échappa à personne. C'est l'infidélité de l'acupressure qui l'a conduit à chercher une méthode hémostatique plus efficace et plus simple.

« Quelle que soit l'opinion que l'on professe sur l'acupressure, dit-il, on ne peut douter que si l'on avait à sa disposition un moyen d'arrêter le sang ne nécessitant point l'abandon dans les plaies de substances étrangères, ce serait une grande amélioration pour la médecine opératoire, y*

Voilà le problème de la suppression de la ligature posé avec une netteté que nous n'avons pas encore rencontrée.

« J'ai pensé, ajoute Nunneley, que si je pouvais découvrir une pince autoclave {self-acting) suffisamment fine pour ne pas gêner la réunion, suffisamment forte pour fermer hermétiquement les vaisseaux sans amener la gangrène et Tuleéra-

(I) Chirurgische HeilmUtellehre, Tubingeo, 1875.

(2,1 Courrier médical^ 1870.

(3; Brifish med. journal, i867, t. H.

22 PREMiftRE LEÇON.

tion de leurs parois ; pour rester solidement fixée aux points où elle est appliquée et malgré cela susceptible d'être enlevée à volonté, j'aurais trouvé l'agent d'hémostase qui nous manque. »

Des différentes pinces que propose Nunneley dans ce but,

Fig. 19. — Pinces (à branches croisées) de Nunneley.

quelques-unes sont à branches croisées comme la serre-fine (voy. fig. 19); d'autres à coulant (fig. 20). II a retiré de

Fig. 30. — Pince (à coulant) de Nunneley.

leur usage de véritables services et nous donne sur le mode et le temps d'application des détails d'une exactitude rigoureuse. Sur les vaisseaux de moyen calibre, la pince doit être appliquée pendant vingts-quatre heures^ mais sur les gros elle devra rester en place quarante-huit heures ou même davantage. Dans les plaies des artères et les anévrysmes, cette mé-

thode peut rendre les services les plus sérieux « et, ajoute Nunueley, je crois que rien n'empêche de mettre la pince sur les Teines. »

Le procédé a été cherché et découvert à la suite d'une impulsion toute personnelle, mais nous devons ajouter qu'à ce moment même il y avait parmi les chirurgiens anglais une tendance manifeste à rejeter la ligature. Simpson venait de faire connaître Tacupressure ; les uns l'avaient adoptée avec enthousiasme et ne voulaient plus d'autre méthode ; les autres un peu plus sceptiques avaient reconuu qu'elle n'était pas sans inconvénients, et faisaient chaque jour des tentatives pour la remplacer. Ainsi, Nunneley nous apprend qu'ayant eu l'occasion de rencontrer M. Birkett en voyage, il parla à cet éminent chirurgien d'une pince hémostatique à gaine mobile qu'il venait de faire construire. Birkett, qui avait déjà eu la même idée, l'avait abandonnée parce qu'elle était sans avantage.

Les instruments de Nunneley pouvaient-ils rendre les ser- TÎces qu'il en attendait ? Je ne le crois pas. S'ils sont capables de fermer les vaisseaux de petit ou de moyen calibre, aucun d'eux ne présente une solidité suffisante pour produire une occlusion certaine et parfaite des artères et des veines volumineuses. Je ne crois pas non plus que l'on eût pu les appliquer avec avantage, comme l'avait proposé Nunneley, au traitement des anévrysmes.

Cette réserve faite, Messieurs, nous ne pouvons qu'admirer le sens pratique du chirurgien de Leeds. 11 a vu mieux qu'aucun de ceux qui l'avaient précédé tout le parti qu'on pouvait tirer de la pince pour l'hémostasie définitive. Il ne s'agit plus dans son Mémoire d'une intuition vague demeurée dans le domaine de la spéculation, mais d'une méthode rationnelle, simple, et qui certainement a été plus d'une fois appliquée. Nunneley s'était engagé dann son premier article à revenir longuement sur le même sujet. Malheureusement les années 1868 et 69 farent remplies par la publication de sa statistique générale à l'infirmerie de Leeds, et la mort le surprit au milieu de ses travaux au mois de juin 1870.

11 y a lieu de s'étonner que la plupart de ceux qui avaient formulé des revendications après la première communicalion et présenté au public médical des pinces de différents modèles

dont ils vantaient les avantages aient abandonné si vite une idée qui, à les en croire, leur appartenait. On ne saurait conclure qu'une chose de leur silence : c'est qu'ils connaissaient peu la méthode et n'étaient nullement convaincus de son utilité. Il n'est pas probable que les choses se fussent i)assées de la même manière si Xunneley eut pu mettre h exécution son projet et offrir, comme il l'avait promis, la démonstration expérimentale de ses vues. Pour mon compte, je crois que les différents instruments construits eii Angleterre, de 1867 à 1872, se valent tous et ne méritent qu'une mention sommaire. Je vous ai parlé de l'application de la serre-fine à Thémostasie veineuse faite par Porter. CoUis s'appuyant sur ce fait réclama pour son maître la priorité de la méthode (1).

Un peu plus tard M. Wolfe écrivit au même journal une communication bizarre qui peut passer pour une revendication timide. lia fait construire, par un fabricant d instruments de Glasgow, une pince il en porte-crayon fvoy. fig. 21), mais il

/ \ n'est pas certain qu'il la destinât au même

usage que Nunneley (2)

En 1866, William Taylor avait entrevu la possibilité de fermer les vaisseaux avec une pince autoclave, il en fit construire une qu'il montra dès cette époque au professeur Spence d'Edimbourg, et en donna la description

(I) Brit. med, jouriiulj 18(»7.

(*2j Môme journal. — MOincamico.

FïiL. 21. — Pince de VVolef.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 25

dans sa thèse soutenue daus le cours de rannée (1). Nous ne saurions mieux la comparer qu'aux épingles dites à nourrice (voy. fig 22). Enfin, Wills Richardson décrivit, en 1868, une nouvelle pince artérielle à fermeture engainante comme celle de Wolfe, mais plus avantageuse parce que ses branches étaient maintenues rapprochées au moyen d'un écrou (2) (voy. fig. 23).

Je ne veux nullement contester la bonne Toi des chirurgiens dont je viens de vous parler, ni mettre en doute Texactitude de leurs dires. Ils ont entrevu la possibilité d'employer la pince, mais ils n'ont eu aucune idée des services qu'elle peut rendre en toute circonstance. Pas un d'entre eux n'avait la con-

Fig. 22. — Pince de Taylor.

Fig. 23. — Pince de WiUs Richardson.

îiction indispensable pour arriver jour par jour à trouver les règles qui rendent possible l'application d'une méthode chirurgicale.

C. Hémostasie préventive. — Notre historique peut se résumer en deux mots : on ne l'a faite que pour les petites tumeurs des paupières, et la pince de Desmarres est le seul instrament construit dans ce but. Vous savez d'ailleurs qu'elle ne répond à cette indication que d'une manière accessoire. Elle est destinée surtout à retourner facilement la paupière supérieure et à rendre saillante la tumeur qu'il s*agit d'en-

(ij Même journal, 1868.

{tt Mtdieal Tme$ and GazeUe, 1870, t I.

26 PRBMIÈRE LEÇON.

lever. Ce n'est pas le moment de vous rappeler comment je fais Thémostasie préventive. Je ne crois pas que personne parmi vous puisse supposer que j'en aie trouvé l'idée dans le procédé de M. Desmarres.

Applicaiiofis accidentelles de la pince. — 11 ne me reste plus qu'un mot à vous dire sur ce que nous pourrions appeler l'histoire anecdotique du pincement. L'imprévu et la nécessité qui ont été plus d'une fois l'origine de procédés avantageux, ont déterminé des chirurgiens ou même des personnes étrangères à notre art à chercher dans la pince un secours contre une hémorrhagie qui menaçait la vie. D'après Malgaigne, un étudiant en médecine âgé de quinze ans ! fut interrompu pendant qu'il pansait une adénite suppurée de l'aine par un jet de sang venant de la fémorale (1). Il saisit le vaisseau avec sa pince à pansement qu'il laissa en place. L'hé* morrhagie ne reparut point. Dans une section du filet de la langue, M. Binaut (de Lille) agit de même pour la linguale (2). Enfin, M. Kœberlé put arrêter, avec la pince à arrêt de Charrière, une hémorrhagie de Tartère ovarique pendant une gastrotomie (3). Telles sont à peu près toutes les inspirations heureuses que nous ayons pu trouver mentionnées dans les auteurs. M. Verneuil, qui a étudié longuement la question, n'en cite pas d'autres. Il est probable néanmoins que plus d'une fois des hémorrhagies ont été arrêtées de la même manière ; aucun de ceux auxquels le pincement a si bien réussi n'a songé au parti qu'on pouvait en tirer ; et ces heureux résultats sont restés à Tétat de lettre morte jusqu'au jour où notre méthode a été pour la première fois décrite et discutée.

Je résume, Messieurs, cet historique malheureusement trèslong.

C'est contre les hémorrhagies artérielles que l'on a songé à utiliser en premier lieu les propriétés hémostatiques du pincement. Les instruments de Duret, de Percy, d'Assalini, etc., ont été construits dans ce but. On a eu recours au même

(i) Traité de médecine opératoire,

(2) Bulletin médical du nord de la France.

(3J Gazette médicale de Straibourg, 1863.

DU PINCEMENT HÉMOSTATIQUE. 27

moyen dans un certain nombre d'opérations, telles que la taille, la kélotomie, etc. ; enfin, Porter a fait Thémostasie veineuse avec la pince.

A partir de 1 824, nous voyons Tusage se généraliser ; au lieu d'avoir en vue une seule opération, les chirurgiens s'efforcent d'appliquer dans tous les cas la pince à l'hémostasie temporaire ; les uns, comme Henneman, Kœberlé, etc.» se servent des instruments employés de leur temps pour pratiquer la ligature et la torsion ; les autres, comme C. Graefe, Vidal de Cassis, Marcellin Duval, Sédillot, etc., font construire des pinces spéciales. De sorte que de 1824 à nos jours, Fhémostasie temporaire par pincement a occupé une place importante dans la pratique de beaucoup de chirurgiens.

Nunneley fait de l'hémostasie définitive, mais son exemple n*est pas suivi même dans son pays. Quant à Fhémostasie préventive, ses usages se bornent à Textirpation des chalazions.

Je me suis efforcé de rendre à chacun la justice qui lui est due ; j'ai soumis les données historiques que je viens de vous exposer à une critique aussi sévère que possible, de sorte que Je crois avoir tenu la promesse que je vous faisais au début de cette longue leçon et vous avoir parfaitement renseignés sur la pratique de mes prédécesseurs. Dans ma prochaine séance je tâcherai de vous rappeler ce que vous savez déjà sur la mienne, en d'autres termes, de faire suivre Thistoire de la méthode, de F exposé de son état actuel.