CAUSES ET MÉCANISME

TRAITEMENT

SIKOE.

COMPLICATIONS

TERIinAISO!^.

de la fracture.

APPAREILS

Fract. du péroné au-dessus de celle du tibia.

Choc direct.

Aucune.

App. plâtré.

Guéri son.

F. du péroné plus bas que celle du tibia.

F. du péroné

Torsion du pied.

Sublux.deTas-

Réduct. de lalux. App.

au-dessus de

tragaleenarr.

plâtré.

celle du ti-

bia).

Choc direct.

Plaie.

App. plâtré.

F. du péroné plus haut.

Plaie contusc.

Compr. fr. Immobil.

Fract. du péroné plus bas que celle du tibia.

I"^'" plialang'' du pp. orteil franche.

Ir* phal du gr.

orteil dr.

^'^ phal. des 2'

— Rcsect.de la — |

et 3^' ort.

phal du 2« ort.

ACCIDENTS INFLAMMATOIRES (PÉRIOSTITES. — OSTÉITES. —

CARIES. — Nécroses).

Quelques-unes des observations qui vont suivre présentent an vif intérêt, soit au point de vue de la nature de la maladie et derinfluence de la constitution du sujet sur son développement, soit en ce qui touche les moyens employés contre elles. Dans plusieurs cas, les malades souffraient depuis longtemps de sappurations profuses, fétides, qui, s'ajoutanl à une diathèse héréditaire, eussent fini par amener la mort.

L'extraction des séquestres a suffi pour rétablir la santé et le plus souvent rendre aux membres affectés leurs usages ; nous ne saurions trop insister sur ces opérations, dont Texécution est laborieuse, mais qui nous ont presque toujours réussi.

Plusieurs faits rapportés dans nos cliniques de 1875 tendent àdémontrer la même chose (V. p. 321-22-23). Nous allons insister un instant sur les cas les plus intéressants.

Dans l'observation CXXXVII le malade eut une ostéite suppurée de la première phalange de l'index à la suite d'une morsure de rat. On peut rapprocher ce cas d'un autre relaté dans le volume précédent (p. 195) et dans lequel le malade eut un phlegmon de la main suivi d'une lymphangite suppurée de l'avant-bras à la suite d'une morsure de chat. Sans doute, il faut tenir compte de l'état général qui donne à des plaies légères une gravité particulière. Il n'en est pas moins vrai que les morsures profondes des doigts faites par des animaux de petite taille, mais dont les incisives ou les canines sont trèsdéveloppées, s'accompagnent de désordres sérieux. Les tissus sont irrégulièrement déchirés et contus. Comme l'orifice extérieur est assez étroit, la cicatrisation se fait souvent lorsqu'il y a suppuration dans le fond de la plaie, et alors Kinflainmation gagne les gaines tendineuses ou les articulations. Dans l'observation CXXXV nous trouverons une ostéite

4U MAUDIBS DBS OS.

raréfiante du temporal, dont le début et l*origine iK)unient donner lieu à l'erreur. La maladie commença par une otite moyenne qui aboutit rapidement à la suppuration : le malade eut des douleurs intra-auriculaires vives ; une otorrhée profuse accompagnée de perlé de la fonction. Au bout duo mois, Técoulement du pus cesse, mais il survient du gonflement de la région avec des picotements dans l'oreille, le toat accompagné de surdité complète. L'œdème post-auricolaire n'est point rare à la suite des suppurations de loreille moyenne ; on voit même assez souvent, à la suite d'une perforation spontanée de la paroi de la grande cellule mastoidienne, une collection purulente se former au-dessous des téguments. L'observation CCCXXYl du précédent volume (p. 407) en offre un exemple caractéristique. Nous songe&mes un instant à cette éventualité, mais plusieurs circonstances nous conduisirent rapidement à une opinion différente. Eo premier lieu, Tabcès extédeur siégeait plus haut que ceux dont nous venons de rappeler le mécanisme : il était au-dessus dr l'apophyse mastoïde, directement sur la portion écaillense de Tos temporal. On voyait que Tostéite, ayant débuté vers la U.^ de l'apophyse, s'était étendue verticalement de bas en haut et que par conséquent elle était sans connexion immédiate avec la suppuration de l'oreille moyenne. 11 y aurait donc eu deui inflammations indépendantes et à marche parallèle : une otii^ moyenne et une ostéite suppurée de l'écaillé du temporal. La suite nous prouva l'exactitude de ce diagnostic.

Nous ouvrîmes l'abcès par une incision cruciale, et nous trouvâmes que le périoste correspondant était décollé ; qo** l'os dénudé sur une grande étendue présentait de nombreoi séquestres de petit volume ; que la table externe était intéressée dans toute son épaisseur. Dans ces conditioDs noo$ la détachâmes sur un espace de un centimètre carré environ* Au-dessous d'elle, les mailles du diploé étaient remplies d^ fongosités et de pus ; heureusement la lame coiiq>acle était absolument saine. Nous enlevâmes largement tonte la surface osseuse malade.

Cette opération, bien qu'elle n'eût présenté dans son ex^

cutioD ni dirfîcultés ni accidents, fut suivie d'un coma dont le' malade ne sortit point. L'autopsie nous montra qu'il existait dans Tépaisseur de la dure-mère un abcès placé au niveau de Tos malade ; il n'y avait pas d'encéphalite.

Nous n'insisterons point sur le malade de l'observation CXXXYII, que nous guérîmes d'une ostéite chronique suppurée de l'extrémité inférieure de Thumérus par la perforation et le drainage de cet os.

L'observation CXLI, empruntée à notre pratique particulière, est relative à une de ces phlegmasies à la fois périostiques et osseuses que Ton trouve exclusivement dans l'enfance et l'adolescence. Ces affections, remarquables au point de vue aoatomo-pathologique par la rapidité foudroyante avec laquelle le processus se transmet du périoste à la moelle, au point de vue clinique par l'intensité des phénomènes fébriles et leur caractère typhoïde, ont été désignées différemment parles auteurs. Chassaignac, voulant caractériser surtout l'appareil symptomatique, appelle cette maladie typhus des membres. Volkman, qui croit qu'elle part constamment du périoste, lui donne le nom àepériostite maligne ; pour d'autres c'est une périôstite ou une ostéo-myélite suraiguë, mais tout le monde est parfaitement d'accord sur son extrême gravité, sur la nécessité absolue d'un traitement décisif, d'une intervention précoce et très-énergique. Dans le cas actuel une telle pratique nous donna le meilleur résultat . Nous n' hési tapes point , dès que nous vîmes la petite malade, à débrider largement les parties molles, de manière à évacuer les foyers purulents sou&périostes qui existaient déjà. Afin d'éviter le séjour du pus à Tîntérieur du canal médullaire du tibia et la nécrose consécutive de sa diaphyse, nous . pratiquâmes la trépanation de cet os à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen, et nous plaçâmes dans l'orifice un tube à drainage. Grâce à cela nous eûmes la satisfaction de voir la température s'abaisser au bout de huit jours et l'état typhoïde disparaître. A partir de ce moment, la suppuration diminua, et au bout de six semaines les incisions étaient cicatrisées, l'état général était excellent;

446 MALADIES DBS OS.

nous avions, en un mot, réussi non-seulement à présenrer la vie, mais encore à éviter la nécrose.

Les caries occupaient exclusivement les os du pied. Comme toujours elles affectaient des individus profondément débilités. L'état général était tellement mauvais chez le malade de l'observation CXLII, que dès le début de l'anesthésie par le chloroforme il succomba à une apoplexie pulmonaire. Oolre les lésions qui accompagnent ordinairement les supporatioas prolongées, telles que la stéatose du foie, nous trouvâmes on cancer de Tun des deux reins, qui était resté latent pendant la vie.

Enfin nous devons également mentionner»le malade de l'observation CXLIII , qui eut à la suite de l'amputation de la jambe du sphacële à l'un des lambeaux. Nous favorisâmes par Tap* plication de flèches caustiques l'élimination de la portion d'os restée saillante, et la guérison fut complète.

Dans les observations GXXXVI et CXXXVIll il s agit de séquestres invaginés ayant donné lieu conmie toujours à des suppurations abondantes et de très-longue durée. Chez le nommé Trochon (Obs. CXLVI), les conditions étaient relative ment défavorables ; tout faisait supposer que son affection élait apparue sous l'influence d'une diathèse héréditaire : un de ses frères était mort tuberculeux; lui-même avait eu antérieure* ment une tumeur blanche du genou; dès l'année 1871, {do* sieurs abcès s'étaient formés vers la partie supérieure da bras et avaient laissé à leur suite des fistules ; quatre ans plas lard. d'autres abcès suivirent au voisinage du coude. Il était évident que ces suppurations avaient pour cause unique une affectioo osseuse terminée par la formation de séquestres. 11 fallait donc absolument enlever ces derniers ou se résigner à voir la suppuration augmenter et conduire lentement, mais sûrement le malade au marasme. Dans une même séance nous fimesàU fois deux opérations dont l'observation contient la description détaillée ; nous réussîmes à enlever les séquestres et noas obtînmes une guérison complète.

Dans un autre cas (Obs. XLCVIII), nous fûmes égalemeni heureux pour une nécrose étendue du fémur. L'opération fui

QD peu plus longue, un peu plus compliquée, mais elle aboutit au même résultat.

PÉRIOSTITXS XT OSTÊITBS.

Ob5. CXXXIY. — Périostite chronique du tters inférieur de Fhumérus droit. — Gerich (Amélie), cinquante-quatre ans, brodeuse, entre le 10 joio 1875, salle Sainte-Marthe, 32.

Pas d'antécédents syphilitiques. Quelques accidents strumeuz pendant l'enfance : adénites cervicales, éruptions du cuir chevelu, etc.

Il va trois ans, chute sur le bras droir, et depuis cinq mois seulement, douleurs vives spontanées dans le tiers inférieur ; exagérées acloellement par la pression et accompagnées d'un gonflement diffus de rongeur et de chaleur de la peau. Tension de Tavant-bras pénible. Apyrezie (Cataplasmes. Bains locaux. Toniques). Guérison complète, le 4 juillet.

Obs. CXXXY. — P. suppurée de Fapophyse mastoîde gauche. Troubles auditifs de voàinage sans otite. Ponction, Drainage de Fabcèi, Guérison» — Schœch (Louis), vingt-deux ans, entre le 6 novembre 1876, salle Sainte-Marthe, 18.

Il y a six mois, à la suite d'un bain froid, bourdonnement dans l'oreille gauche et surdité incomplète sans otorrhée. Peu de jours après, douleurs et gonflement dans la région mastoïdienne. Actuellement tumébction correspondante, remontant jusque dans la région occipitopariétale. Rougeur, chaleur de la peau, fluctuation, empâtement de voisinage; toujours pas d'otorrhée. Surdité (le ticrtac d'une montre n'est pas distingué à 5 centimètres).

10 novembre. — Ponction donnant issue à du pus phlegmoneux. Peau de toute la région mastoïdienne décollée. Dénudation de Tos. — Drainage. Lavages à l'eau alcoolisée. Guérison complète avec disparition des troubles auditifs le 25 du môme mois*

Obs. CXXXY I. — Ostéite raréfiante de la portion écailleuse du temporal drùit. Enlèvement de la partie de la table externe de Vos malade. Commotion cérébrale. Délire. Coma. Mort, Autopsie. Abcès de voisinage dans Pépaimur de la dure-mire. — Baudoux (Louis), soixante-huit ans, tablelier, entre le 8 mai 1876, salle Sainte-Marthe, 16.

Débilité; ne parait cependant avoir jamais eu de manifestations scrofaleuses ou syphilitiques. Put pris sans cause connue, au mois de mars 1876, de douleurs et de bourdonnements d'oreille accompagnés de fièvre et d'insomnie; puis survint une otorrhée abondante sTee diminution de l'ouïe du cOté droit. Cette suppuration cessa d'ellemême au bout d'un mois et fut suivie de picotements continuels et de toméfaction derrière l'oreille. Bientôt apparition de nouvelles douleurs fièvre et céphalalgie. Cataplasmes sans résultat.

448 MALADIES DBS OS.

A son entrée on trouve au-dessus de l'apophyse mastolde une tomear de la grosseur d'un œuf de poule. Coloration d*un rouge mUoé s'étendant à un centimètre sur les parties voisines. Surdité presque complète. Au toucher : douleur très-vive ; chaleur des tégamenU; fluctuation nette et bien circonscrite au-dessus de l'apophyse mastolde. Rien dans les ganglions.

13 mai. — Incision cruciale de l'abcès. Après renlèvemeot d'ooe grande quantité de pus, nous constatons qu'à partir de la base de l'apophyse mastolde le périoste est décollé, que l'os dénudé est carié et même présente çà et là de petits séquestres. Dans ces conditions, nooseDl^ vons avec la gouge la table externe sur une étendue de un centimètre carré. Les mailles du diploé sous-jacent sont remplies de foogosilés et de pus; les cellules sont détruites en grande partie, surtoot dansia partie supérieure de l'écaillé. La lame compacte n'est pas encore altérée. Nous enlevons un peu plus largement que nous ne ravîoos lait la portion d'os malade, avec la gouge et le maillet; nous enteTOOs même la paroi externe de la grande cellule mastoïdienne qui n'est pa^ malade, afin que si plus tard le pus vient à y pénétrer, il n'y séjoane point. Le soir môme de l'opération, abattement, délire.

14. — Môme étal. TM =40*, 1. — P == 120. — Pendant laiouroèe le délire augmente. TV = 40% 7. — P = 121. Coma. Cet éUt persiste jusqu'à la mort, qui arrive le 19 mai.

Autopsie faite trente-six heures après la mort. Dure-mère correspoodant à la portion d'os malade épaissie, injectée, parsemée de taches ecchymotiques. Foyer purulent circonscrit et enkysté aa môme nireau. Pas d'encéphalite.

Obs. CXXXVII. — Ost, chronique suppurie de textrémiU infériewt à rhumérus droit. Enlèvement des fongosités. Trépanation de Foi, Drainê^*^ du trajet. Guérison. — Halquin (Joseph), vingt-deux ans, doreur, eotre le 28 juillet 1876, salle Saint- Augustin, 77.

Il y a trois ans, nous lui avons enlevé un premier séquestre aodessus de l'épicondyle droit. Six mois plus tard, abcès et fistule au môme niveau. Il put néanmoins continuer son travail jusqu'au woa de mai dernier. A cette époque, la douleur et le gonflement devinrcot tels qu'il dut s'arrôter. 11 entre à l'hôpital le 27 juillet 4876. A ce moment il est dans l'état suivant : gonflement du coude remootant jusqu'à 5 centimètres des condyles. Peau rougeâtre et amincie vers le sommet de l'épicondyle ; orifice fistuleux au môme point. Mooi«ments d'extension de Tavant-bras extrêmement douloureux. Anntbras dans la demi-flexion. Empâtement et par places floctoatioo Té ritable. En introduisant le stylet par la fistule, on arrive jusque sur lo séquestre formé aux dépens de la diaphyse de rhumérus.

6 août 1876. — Trépanation et drainage de l'os. Ischémie avec U bande d'Esmarch. Incision longue de 6 centimètres sur le bord

INFUMMATIONS. 449

ioféro-ezterne de l'humérus de manière à suivre la cloison intermoseulaire externe; bords du tendon épaissis. Nous ayons soin de ne pas ouvrir Tarticulation. Le périoste est décollé et ménagé ; audessous nous trouvons de nouvelles couches qui triplent l'épaisseur de l'os. Noos faisons ensuite rétracter les parties molles et nous élargissons la fistule osseuse avec la gouge et le maillet; nous enlevons ensuite toutes les fongosités. Nous reconnaissons alors que la fistule osseose pénètre, en se rétrécissant, jusque dansrépaisseurdel'humérus. Ce petit trajet, du diamètre d'une plume d'oie et d'une longueur de 3centimètre3, arrive jusqu'à la base de l'épitrochlée; il est rempli de fongosités que nous enlevons. Nous faisons ensuite une seconde incision des parties molles parallèlement à la cloison intermusculaire interne de manière à décoller le périoste au niveau de l'épitrochlée sans intéresser l'articulation, et afin de voir s'il n'y aurait pas de côté un antre séquestre. Nous ne trouvons que quelques dépôts sous-périostés. Nous perçons l'os avec le perforateur dans la direction de la fistule dont nous rencontrons l'extrémité interne à une profondeur de un demi-centimètre ; UQ tube à drainage est ensuite passé dans ce trajet et laissé à demeure. Le membre est ensuite placé dans une gouttière matelassée avec de petits coussins de ouate recouverts de tafietas imperméable. Pansement avec de la charpie alcoolisée maintenue par des compresses.

6. — Douleur. Insomnie, mais appétit satisfaisant . T = 37,9. P = 80.