INDICATIONS
P.rBLlOORAPBIQUBB.
ure.
Guéri «son.
Clin, de 187G, p, 485.
*p». ijtam.
Amélioration.
— ISÎ5, p. 374-75.
AUpL
but stat.
Ankylose du coude..
eoude.
Guérison.
are.
bs. Drain.
Amélioration, Guéri son.
Amélioration.
Ktat sUU
Ankyl.ducoud.Anc.
ab c. pé ri-art. ul ter.
i coude.
Gucrison.
Avait subi l'érid. de répitr.lorsdelatarie. Plus, abcès du
ronde apr. la rés.
Resta une pet. liât.
ewre.
Amélioration. '
& patte S* met.
0Ëèt
Eut stat.
Guériaoo.
Clin.de 1875,p.37f>77*
ard oot. d'abcès.
Etat staiionn.
Ll r«.tiiit.^irif«Min.
U ha;i
Gu rison.
Améliora lion.
Cli». g MB,* 37» «i iuiT.
sr-
Mort
Amélioration.
Par tut*, pu I mon.
ÇoQpriNi
£Ut stat.
mmoti.du mcinbr.
Mort.
Par tub. pulroon,
Amélioration,
té a« la Jambe.
ttOQllfo
Mi, drain.
Etat sut.
Mpr. ouaté*.
Amélioration.
met.
atii.tiaS76,».48Sttnut.
Guérison.
a> * irinaciT,
Amélioration.
1* Ja ruisse.
Mort.
i»p , ti«liiaii»a»rty#T tfti*.
Amélioration.
Mort.
Par le choc.
rait. int.
Amélioration.
Clln.di)lB75,p.U4-85.
toc, bad. iodés,
Eut sut.
La tub. co rit, sa marc.
vation.
Amélioration.
Tout, les a ri, du pied
sont prises. A réf.
l'amp.Tum.bl, du
coud.guér.par ank.
Clin, do fgTfî, p. 493.
i. Trait. Im,
Guérison .
tMft*.
ftajBJkti
p. Guérison.
0>p. t«n carie du tik
amp.dela Jamb
nt-naU.
Mort.
Dog. graise. viscer.
Clin.de 1875, p. 3*4».
Guérison,
Kent,
Tub. pulm.
wâtragaL f
Gaérfâon. 1
<iilit>e. i j
H 4* met* 1 — /
, A Dans 2 autres cas la profession peut êlre encore incrimini
parce qu'elle exposait les individus à Faction continue»;»*
froid humide: c'étaient deux cultivateurs; dans 3 casS*^^
noté des traumalismes antérieurs ayant produit une
de l'épaule, une luxation du coude et une entorse du p<^
gnet. Pour tous ces faits sans exception nous avons fait I
la chirurgie conservatrice. Voici les résultats obtenus :
1° Immobilisation avec cataplasmes, lavages iodés, ou drainage dal abcès, 5 fois; amélioration, 3 fois ; état slaticmnaire, 2 lois.
2° Ignipuncture combinée à l'immobilisation, 4 fois; améliora ■ lion, 2 fois; guérison, 1 fois; état stalionnaire, I fois.
!Du coude, 6 fois ; 6 guérisons* De l'extrémité postérieure do 5e met., I h& État statïonnaire.
Nous sommes heureux d'enregistrer ces résultats heureux i à la suite des résections du coude parce que toutes om faites d'après noire procédé; nous avons réclamé pour lui l'avantage d'une simplicité et d'une rapidité très grandes voit par ce qui précède, qu'au point de vue des suites, 9 peut supporter la comparaison avec n'importe quel autre. Nous lavons décrit à plusieurs reprises; cependant nous m saurions trop y revenir.
Voici comment nous avons opéré chez le malade de lobs, CLXXXV(ohs. 11 du tableau).
Après cbloroformisation et ischémie artificielle avec la bande d marcfa, nous faisons à la partie postérieure du coude une KOCifliûQ curviligne à convexité inférieure, allant de Fépicondyle à l'épitrochlée; nous détachons ensuite de TolécrAne l'insertion du triceps afin de relever ce muscle vers le bras; nous agissons de même pour les muscles épitrochléensetépîcondyliens que nous renversons vers Tavant-bras. Ce premier temps de l'opération nous permet d'examiner chemin faisant les différents organes. A la face externe de l'articulation existe un vaste abcès de voisinage, dont l'incision donne issue à une grande quantité de pus* Des stalactites osseuses naissent de Tolécrâne, s'élèvent jusque dans te triceps et s'opposent à la marche du bistouri, L/olécrâne est doublé de volume. Une masse de fongosilés vitrées, transparentes, ont envahi la synoviale, une partie des muscles radiaux et les extré-
rliculaires des os; nous les enlevons à mesure qu'elles se al- Les os sont le siège d'ostéite, aussi sommes-nous obligés U résection totale. A cet effet, l'avant-bras étant fléchi sur nous enlevons les extrémités radiale et cubitale avec la scie ae. L'extrémité inférieure de l'humérus est réséquée au moyen atie à main ; ce temps de l'opération présente quelques dilïi- I par suite de la présence de foyers d ostéite condensante qui at à faction de TinstrumenL Pendant le cours de l'opération, avons pris soin d'éviter le nerf cubital. L'emploi des pinces héitiques n'a pas été nécessaire.
39 observations du membre inférieur se répartissent
Coxalgies 4
Tumeurs bL fémoro-tibiales .... 18
Tibio- tarsiennes * 12
Tarsiennes ou métatarsiennes.. 8
Pour les coxalgies nous avons fait deux résections de la
oebe suivies de guérison. Voici les réflexions que nous
faisions à propos de l'obi. CLXXXIX p. 407 (obs. 17 des
U cas qui précède nous paraît intéressant: 1° parle début brusque ; S* par l'apparition simultanée des douleurs et de l'impuissance fonctowjeJie du membre, en tant que symptômes initiaux ; 3° par l'altitude spéciale du malade; 4* par la localisation des lésions osseuses à léitrémité supérieure du fémur et l'intégrité des portions articulaires de l'os coxaL
En pensons que chez notre petit malade le point de départ de l'affection a été une ostéite épiphysaire.
En recherchant l'étiologie, nous ne trouvons guère de cause admissible que les brusques changements de température auxquels sont nécessairement soumis les ouvriers d'une fonderie, Nous ne pouvons, en effet, invoquer d'autre Influence dialhésique qu'un peu de lyrapbatisme, car il nous serait difficile d'accuser une fièvre typhoïde survenue trois ans avant le début des manifestations articulaires. Le* changements brusques de température ont une influence indiscutable sur la production de l'ostéo-périoslite dans un âge où, par suite du travail d'aceroistement des ost la congestion est en quelque forte physiologique au niveau des épiphyses. Un autre point digne d'attention chez notre sujet c'est l'absence
rçnttrii ï?r« et te
mrdatedi <* ai r;nf^
HMf MALADIES DES ÀRTÏCILATIOÎSS RT LEURS ANNEXES,
de la période qui marque d'ordinaire le débat de la coxalgiettf se révèle par des symptômes d'arthrite mal définis, ici, tes < vagues, intermittentes, non localisées, la paresse des nouvel) la gêne de la marche* la claudication, ont fait totalement défa contraire, le débuta été brusque! éclatant, bien en rapport avec ? ostéo-périostîte épipfaysaire. C'est une douleur soudaine, ftiE, i lente à ce point qu'elle rend impossible la station tertàcale. est à peine touché qu'il est obligé de garder le lit, 11 est re que les renseignements nous manquent au sujet de la. fit symptômes généraux de celte période.
11. y a lieu de croire que le décollement de la tête du fémur < là. L'impuissance fonctionnelle, dès ce moment complète, et l'intégrité de la tête au milieu des désordres que nous avons constatés le démontrent. Et si la déviation du membre n'a pas été immédiate,» Il pus ne s'est pas rapidement fait jour a l'extérieur après avoir décollé le cartilage de conjugaison, c'est qu'il a eu à vaincre la résistance du périoste, particulièrement épais, qui revôt le col du fémur Plov tard seulement, le pus a perforé progressivement le périoste et le tissu fibreux périarlicutaire, La déviation du fémur a passé par les mêmes phases, A mesure que les liens qui le maintiennent au conUct de Tos iliaque se sont relâchés ou détruits, il a obéi à la contraction musculaire et subi les déplacements que nous avons observés; il a été entraîné progressivement en haut comme dans les frac tores il col avec écarteraient des fragments- C'est celle atliLude viciMrte qui nous a permis, avant l'opération, de dire que la tète était décollée et maintenue dans sa cavité. Mais ce qu'il était impossible de prévoir, c'est retendue de l'ostéite raréfiante qui nous i oblige à consener le périoste pour réparer la perte de substance.
«lit-
Parmi les dix-huit observations de tumeurs blanches dn dou, nous avons relevé onze fois des accidents scrofuleux an teneurs. II est plus difficile de trouver des causes professionnelles locales ou générales : cependant il est possible que les traumalismes répétés du genou exercés dans un cas chez cordonnier) n'aient pas été sans influence; trois indivi, ayaient des professions pénibles les exposant à ï'humtdtti et à de brusques changements de température (charretier garçon de magasin, scieur de pierres).
Voici les traitements suivis et leurs résultais Immobilisât ion avec badigeounages iodés* évacuation A abcès, drainage, compression ouatée :
Amélioration . .. 2 ibis.
Étatstat <2
Mort (tubercule) 1
Ignipuncture avec immobilisation consécutive :
Amélioration 3 fois.
Cautérisation transcurrente et immobilisation :
Amélioration 1 fois.
Redressement forcé dans le cas d'ankylose et immobilisation :
Amélioration 2 fois.
Mort (par phthisie). . . i
Amputation tardive de la cuisse :
Guérison 1 fois.
Mort 2
Obs. CLXXX1I. — Tumeur blanche du coude. Anhylose consécutive. Plus tard abcès périarticulatre. — Auguste Bournet, dix-huit ans, ébéniste, se présente à la clinique dn 27 janvier 1877. Scrofuleux. A été traité dans nos salles, il y a trois ans, pour une tumeur blanche du coude droit qui fat suivie d'ankylose.
Il y a un mois, un abcès se forma au voisinage de l'olécrâne et s'ouvrit spontanément; il est actuellement cicatrisé et on ne trouve à sa place qu'une croûte sèche.
Aujourd'hui le malade vient nous trouver pour un accident de môme nature qui suit exactement la marche de l'abcès olécrânien. Au milieu des muscles épicondyliens : saillie acuminée qui répond à la tête du radius. La peau est luisante, amincie, mais non enflammée. Fluctuation très manifeste à ce niveau. Nous sommes en présence d'an abcès froid qui semble n'avoir aucune communication avec l'articulation. Les mouvements du coude sont douloureux et très limités, l'abcès n'est pas réductible et semble enkysté. Ouverture par le bistouri. Écoulement d'un pus séreux, mal lié. L'examen des parois de l'abcès prouve qu'aucun os du voisinage n'est malade. Passage d'un drain. Cataplasmes.
Obs. CLXXXIII — Fumeur blanche du coude gauche. Ouverture d'un abcès. — <Quinton (Emile), trente-un ans, peintre sur papier, entre le 20 décembre 1877, salle Sainte-Marthe, 17. Malade petit, chétîf, maigre. Adénites cervicales dans l'enfance. En février 1876, sans cause connue, affaiblissement du membre supérieur
gaucho : gcne plutôt que douleurs au niveau du coude. PeuiAg^ îa faiblesse devient telle que le malade est obligé d> vir de la main droite pour soulever le bras gauche. En avn invincible de l'avant-bras sur le bras et tuméfaction du ce mois de mai, entre à ThôpHal Saint-Antoine où Ton fait Teitenitali brusque ; à partir de cette époque» douleurs sourdes, lancina» exagérées par la pression et les mouvements. Impossibilité coroplï de faire usage du membre. Depuis un mois tuméfaction à la paiH externe de l'articulation.
20 décembre* —La région du coude n'a pas subi sur sa face antér^H de déformations considérables, elle est seulement un peu plus x mineuse qu'à l'état normal. Les extrémités osseuses semblent v conservé leurs rapports. Entre l'épicondyle et l'olécrâne au conl existe un abcès du volume d'un œuf de poule. La peau est rouge, luisante, chaude, Desquamation due à l'application récente de teiDture d'iode. Au palper, fluctuation très nette, et légère crépitation membre est dans l'extension forcée; il pend le long du tronc dont il suit les mouvements. Pour le relever le malade s'aide de la maînd; Atrophie du bras, de l'avant-bras et de la main. ImpossibilU des mouvements spontanés du coude; les mouvements prov* sont peu douloureux, mais s'accompagnent de craquements articulaires. Quelques mouvements dans l'articulation de l'épaule. Les mouvements des doigts sont conservés, mais très limités, tant du côté de la flexion que de l'extension. Légère hyperestésîe du membre malade. La température est moins élevée que celle du côté opposé,
$ janvier 1878. — Incision exploratrice au niveau de l'abcès. Ecoulement d'un pus épais, grumeleux, mal lié.
Le doigt introduit dans la poche purulente constate la présence d'une membrane granuleuse, épaisse, tapissant toute îa cavité. Maison ne peut savoir si la cause de l'inflammation est intra ou exlra-arliculaire. Drain à la partie déclive.
Qbs, CLXXXIV, — 'fumeur Hanche du coude. Ancienne carie detépitrochlée. Résection ei évidement de cette apophyse. Plus tard invasion de la synoviale, Résection du coule. Guérison. — Cablet (Frédéric), quarantecinq ans, sculpteur, entre !e22 novembre 1876, salle Sainte-Marthe, !. Il a déjà été dans nos salles au mois d'août dernier pour une cai de l'humérus, paraissant limitée à la portion épitrocbléenne, mai revêtant en réalité la forme diffuse et s'accompngnant d'un nombi considérable de fongosités grisâtres, molles, plutôt luxuriantes qui vasculaires. Ces fongosités s'étendaient dans l'épaisseur de l'extr mité inférieure de l'humérus à 1 ou 2 centimètres de la portion épi trochléenneet comme la limite du mal était peu précise, Topérati fut laborieuse. Le périoste fut décollé et conservé sur les deui
faces de l'os et nous eûmes soin de ménager l'articulation du coude. La guérison fut relativement rapide et le malade partit pour Vincennes le 21 octobre avec un drain à demeure.
Cette affection nous avait toutefois inspiré de sérieuses inquiétudes, bien que les articulations des os du bras et de l'avant-bras eussent en grande partie conservé leurs fonctions, à part un peu de gêne de voisinage. Il nous avait semblé, en effet, avant et pendant l'opération, reconnaître dans le cul-de-sac de la synoviale le plus rapproché de la face postérieure de Tépitrochlée, un épaississement dû à desfongosités mollasses, de l'épaisseur de un demi-centimètre, et de la largeur d'une pièce de 2 francs. Entre le périoste et l'os du même côté, nous avions constaté la présence de fongosités formant une couche de la même épaisseur et offrant tous les caractères de celles que nous avions trouvées dans l'épaisseur de l'os carié. Nous avions même été conduit, il faut le dire, en raison de cette synovite fongueuse, bien qu'elle fût circonscrite et que le reste de l'articulation fût sain, à proposer, au malade, la résection totale de l'articulation du coude ; mais invoquant les nécessités de sa profession, il avait rejeté cette proposition et il consentit à peine à l'évidement de l'épitrochlée.
22 novembre. — Notre pronostic est réalisé, nous sommes en présence d'une synovite fongueuse généralisée de l'articulation du coude. Les symptômes sont ceux de l'hydartrose chronique. Les os paraissent sains, à part une ouverture fîstuleuse située au niveau de 1 épitrochlée, donnant quelques gouttes de sérosité purulente. Peu d'inflammation de voisinage. La déformation porte surtout de chaque côté de l'olécrâne où les gouttières sont remplacées par des saillies annonçant une distension extrême des culs-de-sac olécrâniens de la synoviale. Le reste du coude est devenu cylindrique et les saillies normales des os et des muscles sont moins distinctes. Les mouvements de l'articulation bien que limités, paraissent avoir conservé leur souplesse. Pas de bruit de frottement, annonçant la destruction partielle des cartilages. La sensation pâteuse qui existe au pourtour de l'articulation est celle des fongosités épaisses. Par places une sensation de fluctuation annonce qu'il y a sans doute un peu de sérosité purulente. Le coude malade mesure 32 centimètres de circonférence tandis que le gauche ne donne que 24 centimètres. Douleurs spontanées assez vives, exagérées par la moindre pression. Le malade demande une opération plus radicale que la première.
9. — Chloroforme. Compression préventive avec la bande d'Esmarch. Résection du coude d'après notre procédé, en conservant autant que possible les insertions musculaires ; néanmoins, nous enlevons toutes les parties envahies par les fongosités. Dans la synoviale
400 MALADIES DES ARTICCLàTIONS ET LE15RS ANNEXES.
elles forment une couche de 4 centimètres d'épaisseur, cl gnées par un peu de synovie altérée, L/olécrAue et la tète sont le siège d'une ostéite condensante : nous réséquons ces ex! osseuses à l'aide de la scie à chaîne. Après avoir fait Tabla synoviale et des nombreuses fongosités qui la recouvrent, n qiions l'extrémité inférieure de l'humérus. L'opération terra réunissons les lèvres de la plaie à l'aide de 5 points de > ménageant h la partie déclive une ouverture pour l'introduct mèche de charpie alcoolisée. Le bras est ensuite placé et irai dans une gouttière métallique garnie de coussins imperméal telle sorte que Ton puisse faire les pansements, sans déranger le bre.
10, -TM= 37», 6. S = 38°, 2. P = 100. Bouillons, p Vin de quinquina.
\l — Bonne nuit T M = 37°. S =38°. P = 96. Pansement Usé, Appétit, viande rôtie. V. q. q.
li-TM = 37°. S = 38°. P = 92. Môme état,
13. — T. et P. normaux. Ou enlève les points de suture. Renoue partielle des bords de la plaie.
16. — Perte de l'appétit et du sommeil, céphalalgie, douleu des dans le coude. Suppuration abondante.
20 janmer, — La suppuration est modérée, on place le memtoe dans un appareil plâtré» en laissant une fenêtre au niveau de 11 plaie. On cesse F usage des mèches de charpie, la plaie étant en partie oblitérée.
-2 février. — Apparition d'un abcès sur la face antérieure do corcit, ponction, passage d'un drain.
19. — Second abcès au côté externe du coude, passage d'un drain, lavages alcoolisés,
A partir de celte époque ta cicatrisation marcha rapidement, mai! les deux trajets flstuleux continuèrent h donner du pus. Dans la première quinzaine du mois, un nouvel abcès se forma et donna du pus jusqu'au mois de juin. Le 24 de ce mois, le malade partit pour campagne, dans un état satisfaisant.
Obs. CLXXXV. — Tumeur blanche du coude droit. Résection. G m — Braud (Jean), vingt-quatre ans, cultivateur, entre le 5 mai ! salle Saint-Augustin, TS, Pas de signes évidents de scrofule, auci accident vénérien. Sa mère est morte à vingt-quatre ans de fièvre phoïde. A douze ans» il se fit à la face interne du coude droit une p contuse, superficielle, qui guérit rapidement en laissant une cical blanchâtre, gaufrée, que Ton voit encore aujourd'hui. A dix-h ans, il éprouva dans cette articulation des douleurs vagues s'accentuèrent par la suite ; les mouvements devinrent difficiles et limitèrent progressivement, puis apparut un gonflement qui, d'abord
localisé à la partie externe, gagna ensuite toute la périphérie. Un traitement antiscrofuleux général et local, institué en ville, ne parvint pas à entraver la marche du mal. Il y a un mois, un abcès se fit jour au niveau de la tête du radius et demeura fistuleux. En môme temps, Tétat général s altéra ; perte de l'appétit et du sommeil, amaigrissement, diminution des forces, sueurs nocturnes ; plusieurs fois il remarqua des filets de sang dans ses crachats.
5 mai. — L'avant-bras droit est légèrement fléchi sur le bras. La région du coude, déformée par la tuméfaction, est arrondie, fusiforme ; les saillies et les dépressions normales ont disparu au milieu du gonflement général ; seul, l'olé crâne est reconnaissable et semble plus volumineux qu'à Tétat normal. Cette tuméfaction contraste avec l'atrophie commençante du bras et de l'avant-bras. La peau est lisse, tendue, mais n'a subi aucune altération, sinon au niveau de la tête du radius, où Ton observe un orifice fistuleux en partie obstrué par un gros bourgeon charnu, pâle et mollasse. Pas de dilatation apparente des veines sous-cutanées. Au toucher, les parties molles forment, sur les parties antérieures et latérales, une masse homogène, de consistance plus ferme qu'à l'état normal ; en arrière, au contraire, au niveau des culs-de-sac olécrâniens, elles offrent une consistance pâteuse et une sensation obscure de fluctuation. Les extrémités osseuses semblent participer au gonflement, mais elles ont conservé leurs rapports normaux. Un stylet introduit dans la fistule arrive sur la tête du radius qui est le siège de douleurs très vives qu'^xaègrent la pression et les mouvements provoqués. Ceux-ci sont très limités ; les mouvements spontanés sont impossibles. Le malade s'affaiblit de jour en jour; depuis une semaine, il a de la fièvre qui s'accentue pendant la nuit.
L'inefficacité du traitement médical, l'aggravation progressive des symptômes et surtout l'altération de l'état général, nous déterminent à tenter une opération. Car, bien qu'il n'y ait actuellement aucun symptôme du côté des organes thoraciques, nous savons qu'une suppuration prolongée peut déterminer la tuberculose. L'affection semble avoir débuté par la tête du radius ; si la suppuration y est limitée, nous pourrons nous contenter de faire une résection partielle, mais si elle s'est propagée à l'olécràne et à l'extrémité inférieure de l'humérus, nous ferons la résection.
Résection complète suivant les règles ordinaires.
L'opération terminée, nous réunissons les lèvres de la plaie, par cinq points de suture, en laissant une voie libre pour l'écoulement du pus et l'introduction d'une mèche munie d'un tube à drainage, Le membre est ensuite placé dans une gouttière métallique, garnie de coussins imperméables,
5 mai. — T S = 37°,8. P = 88.
6. — TM = 37°l4. TS = 38\6. P = 90. — Le malade est très faible, pas d'appétit, la nuit a été mauvaise. Lavages et pansement alcoolisés. Bouillon, potages. Vin de quinquina.
7. — TM — '67° fi, TS = 38u,2. P = 90. — Môme état, môme pansement.
8.-TM= 37°s6. T S = 38°,4 P* == 92. Viande rôtie, potage, conïltures. Le malade a bien dormi.
g. -TM= 37V4. TS — 38°. P = 82, On enlève les fils que l'on remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnées ; réunion partielle de la plaie. Appétit, sommeil.
10. — T = 37°. P = 80. Suppuration modérée. A partir de ce moment la température et le pouls restent normaux.
20- — Rougeur de l'avant* bras. Œdème de la main, application de compresses imbibées d'eau de sureau.
