Disparition de l'œdème

8/win* — Ouverture! à laide du bistouri, d'un petit abcès sur Ja face antéro-exteroedu coude. Sortie d'un pus mal lié*

i4. — Un nouvel abcès s'ouvre au niveau de la cicalrice.

i'.i. — La plaie est eu partie cicatrisée, mais plusieurs trajets houleux persistent et donnent chaque jour une certaine quantité de pus. Badigeonnage de teinture d'iode sur toute la partie du membre qui n'est pas cachée par l'appareil.

1er juillet. — On renouvelle les coussins de la gouttière.

8. — Répression par le nitrate d'argent de gros bourgeons charnus grisâtres qui végètent sur les orifices fistuleux et gagnent la postérieure du coude. Injections iodées dans les fistules.

22. — La plaie est complètement cicatrisée. Mais la région du coude est toujours tuméfiée et très douloureuse à la pression.

24. — Fusée purulente remontant le long de la cloison inter-musculaire externe jusqu'à l'union des tiers moyen et inférieur du bras. Ponction, contre-ponction; passage d'un drain, lavages iodés.

27. — Fusée purulente descendant sur le bord externe de l'avantbras, ouverture à l'aide du bistouri, sortie d'un pus crémeux abondant. Après avoir passé par des alternatives de cicatrisation et de suppuration, la plaie a diminué d'étendue.

15 août* — On place le membre dans un appareil plâtré muni d'une fenêtre au niveau des orifices fistuleux, A partir de cette époque, le mieux s'affirme, le malade se lève toute la journée et descend au jardin; la suppuration se tarit, l'état général s'améliore et les forces reviennent.

22 septembre. — Le malade sort guéri,

Obs. GLXXXVL — Tumeur blanche du coude. Résection. Guérison. l 'arquin Jean-Pierre), seize ans Journalier, entre le 29 j uillet 1 878, salle Sainte Marthe, 10. Pas d'hérédité. Lymphatisme. Variole dans l'en-

fance, jamais de maladies graves. 11 y a deux ans, sans causes connues! il commença à éprouver dans le coude gauche des douleurs d'abord sourdes, intermittentes, puis vives, continues, exagérées par les mouvements et la pression. En même temps la région du coude devint le siège d'une tuméfaction diffuse progressive, qui ne tarda pas à masquer complètement les saillies et les dépressions normales, pendant que les mouvements de l'articulation devenaient de plus en plus limités et douloureux et que l'avanl-bras prenait invinciblement la position de demi-flexion. 11 y a six mois la peau devint ronge, tendue, luisante à deux travers de doigt au-dessous du pli du coude, au niveau de la face antérieure du cubitus. Un abcès s'ouvrit spontanément en ce point et demeura listuleux. Le traitement interne et les badigeonnages de teinture d'iode ne parviennent pas à enrayer la maladie.

3fl jmiktt — L'avant-bras est dans la flexion à angle droit sur lo bras. La région du coude est déformée par une augmentation de volume qui contraste avec l'atrophie du bras et de l'avant-bras. Les saillies épicondylienne, épitrochlénne et olécrânienne, celle du bicepfl et les gouttières qui la limitent normalement, ont disparu au milieu de cette tuméfaction, de sorte que le coude est cylindroïde. La peau qui le recouvre est amincie, tendue, luisante, pâle, exsangue à la face postérieure; bleuâtre à la face antérieure où elle laisse voir par transparence les veines sous-cutanées, dilatées, violacée à la face antéro- in terne au niveau du cubitus où elle présente un orifice fistule ux qui est masqué par de gros bourgeons charnus, mous, va se titanes, entre lesquels suinte continuellement une faible quantité de liquide séropurulenL Au toucher la consistance est mollasse, demifiucluante, excepté de chaque côté de l'olécrâne où elle est ferme, élastique, et à la face antérieure au niveau de laquelle elle rappelle celle des tissus lardacés. L'exploration de la fistule à l'aide du stylet condtiit sur l'apophyse coronoïde qui est entourée de fongosittfs épaisses et dont le tissu est ramolli, friable, atteint de carie avancée. Les mouvements volontaires sont abolis, les mouvements provoqués sont très limités et douloureux. L'état général est encore satisfaisant. Mais le malade commence à maigrir, il pâlit et perd ses forces, et il est à craindre de voir évoluer la tuberculose pulmonaire si l'on n'intervient rapidement

3 août. — Chloroforme. Résection du coude par notre procédé. Après avoir fait à la partie postérieure du coude une incision curviligne à concavité supérieure allant de L'épicondyle à l'épilhrochlée, nous détachons l'insertion du triceps au sommet de l'oléerâne et nous relevons l'extrémité inférieure du muscle. Nous enlevons d'énormes paquets de fongo^ites et nous reconnaissons que la carie porte aussi bien sur l'extrémité inférieure de l'humérus que sur les

MALADIES DES ABTtCCUTIOÎCS ET LICTIS

parties correspondantes des o« de lavant-bras. Après avoir ras' le périoste nous saisissons la tête do cubitus avec on fort àtfàM afin de ttmmobiHser, puis nous la réséquons immédiatemer dessous de l'apophyse coronoïde, arec la scie à chaîne. ^BF réséquons de la même façon la tête do radios et l'extrémité tafl&" Heure de l'humérus au-dessus du condyle. Maleré l'étendue qui • ' fallu donner à l'opération nous parvenons à conserver le nerf cabitaî en le faisant isoler à l'aide d'un rétracteur. Les extrémités artkalaires des os de l'avant-bras sont complètement désorganisa, mais les lésions sont plus avancées du côté du cubitus. La surfer* articulaire de l'humérus est érodée, ramollie, envahie par les foogft~ sites; immédiatement au-dessus de cette portion cariée existe me zone d'o&ïéite condensante qui donne beaucoup de peine po résection. L'opération terminée, la plaie est fermée à laide de 7 points de suture métallique isolés. Nous laissons au côté interne de la pluie une ouverture suffisante pour le passage d'un draine. coulement des liquides. L'opération est faite, presque à sec, grâce à ft pinres hémostatiques placées sur les vaisseaux et enlevée* nn demi-heure plus tard à la fin du pansement. Le bras est ïmnu i dans la demi-flexion avec un appareil plâtré à attelle antérieure, ht face postérieure du coude est laissée à découvert aGn de faciliter les pansements.

Pendant les 8 premiers jours, léger mouvement fébrile à exacerbalion vespérale. La température n'aji onak dépassé 311°. Les pâMMi ont été faits avec la tarlatane imbibée d'eau alcoolisée phcmipiée. Lavages quotidiens par le tube à drainage, avec le même liquiii suppuration a toujours été modérée. Pas d'accidents consécutif 18 septembre, la cicatrisation est complète. Le malade sort avec un nouvel appareil plâtré.

«Mrs. CLXXXVIL — Tumeur* Manches du poignet et delà main du Càlc droit, tgnipm&iure. AméHoration. — Freling (Edmasd) vingt ans, ndutau* en cuivre, entre le 12 octobre 1877, salle Sainte-Marthe, 18, Pj d'hérédité. Rougeole à deux ans. Adénite cervicale supputée du côté gauche à seize ans. lia eu successivement un engorgement des ganglions axillaircs et inguinaux des deux côtés qui a dispar <otis l'influence du traitemonl induré et de l'huile de foie de on Pas de tuberculose, Il y a un an, entorses du poignet droit et de main, consécutives à une chute. Compresses d'alcool campbr Depuis Dette époque, gêne et douleurs au niveau des articuli.ulio-e irpii nne et oarpo-métacarplenne. Il y a un mois, tuméfaction des faces dorsale et palmaire du poignet au niveau de la tête du radius, Bientôt cette tuméfaction s'étendit à h face dorsale du carpe 01 h'i u i principalement au niveau des quatrième et cinquième arluuilations carpo-mélaearpiennes. Les mouvements du poignet et

de la main se sont peu à peu limités sans cependant déterminer de

douleur.

Tuméfaction irrégulière, bosselée, formant sur la face dorsale une saillie de la forme et du volume d'un œuf de poule, ovoïde, a grand axe vertical, La grosse extrémité, mobile, répond à la tète du radius, l'extrémité opposée se rapproche du cubitus. Ace niveau la peau est mince, tendue, luisante, exsangue, décolorée; elle laisse voir par transparence des veines sous- cutanées, dilatées et bleuâtres, La tumeur est élastique, ferme, lardacée, fongueuse ; elle semble se continuer profondément avec les synoviales des gaines des extenseurs du long abducteur du pouce et des radiaux.

Au niveau de la face dorsale des quatrième et cinquième articulations carpo-métarcapiennes existe également une tuméfaction aplatie, dont la convexité est comparable à celle d'un verre de montre et dont la peau saine recouvre une tumeur dont la consistance est celle du périoste épaissi, fongueux, atteint d'inflammation chronique, A la face palmaire on en trouve une autre du volume d'un œuf de pigeon, convexe, arrondie, dont le pourtour se confond insensiblement avec la première. Elle répond à la partie antérieure de l'extrémité inférieure du radius. Téguments pâles et distendus mais mobiles à la surface de la tumeur. Celle-ci adhère au radius; sa consistance est solide, dure, fibroïde et rappelle celle de certaines hyperustuses. Les muscles de réminence tfaénar et du premier espace intermétacarpien sont atrophiés, effacés. Les dépressions que l'on remarque à leur niveau contrastent avec la tuméfaetîon des parties voisines. Les mouvements du poignet sont possibles et non douloureux ; ceux des doigts sont limités et deviennent douloureux, lorsqu'on les exagère. La circonférence du poignet gauche est de 18 centimètres, celle du poignet droit est de 22 centimètres. Bien du côté des autres articulations. Rien du côté des organes thoraciquesou abdominaux, appétit normal. A part un certain degré d'anémie, l'état général est encore satisfaisant.

-i) octobre. — Chloroforme. Ignipuncture, au niveau des masses fongueuses dont nous détruisons ainsi, séance tenante, la plus grande partie. Des compresses d'eau fraîche sont appliquées sur la main et sur le poignet. La main et Favant-bras sont ensuite placés dans une gouttière plâtrée. La face dorsale est seule laissée à découvert. Compression méthodique et badigeonnage de teinture d'iode» Huile de fuie de morue, vin de quinquina, iudure de potassium.

Pas de réaction fébrile. L'appareil est maintenu en place pendant un mois. A celte époque la tuméfaction a considérablement diminué.

21 novembre. — Nouvelle séance d'ignipuncture, On remet un ^pareil plâtré jusqu'au 14 décembre. À cette époque le poignet et

ta main ont presque repris leur volume normal et le malade quitlt service avec un appareil ouaté eompressif.

Obs. CLWXVUL — Tumeur hlancùe de la main gnurhe. Teinture £m fgnïpuncture, puis résection de V extrémité earpienne du troisième mêlM carpien. Gufrison. — Weis (Nicolas), dix-neuf anst découpeur sur al: taux» entre le 27 avril 1877, salle Saint-Augustin, 73. A l'âge détail ans, abcès froid du dos de la main gauche, suppuration pendant des ans. Traitement interne antiscrofulcux. La fistule se ferme à NB de cinq ans. Persistance du gonflement de la région. Il y a trois mjM des douleurs reviennent au môme endroit, tuméfaction crùisnflH du dos de la main, cessation du travail. Bientôt le gonflement s'éteûd ' à la face palmaire du poignet. OuverLure de deux fistules, l'une an la lace dorsale, l'autre sur la face palmaire du carpe. Les mouvem^H se limitent puis deviennent i ni possibles.

27 avril. — Déformation de la main, constituée par un gonflement surtout appréciable à la face dorsale ; la région carpew; earpienne, est arrondie, convexe et présente le volume d'une moitié d'œuf de dinde; la tuméfaction se limite très nettement en haut au niveau de l'articulation radio-carpienne ; en bas elle se continue jusqu'à la racine des doigts effilés et conoïdesà leurs extrémités. La face palmaire elle-même déformée, et moins concave qu'à ï normal. Bourrelet semi-circulaire au niveau des ligaments annulaires du poignet*

La peau est amincie, luisante, bleuâtre sur les parties les plus saillantes, dTun blanc mat à la limite du gonflement, d'un rouge violacé au pourtour des orifices ûstuleux. Ceux-ci laissent écouler un liquide séro-sanguin et sont en partie obstrués par des bourgeons charnu* pâles et sans vitalité, Au toucher, consistance solide, mais différeute de celle du tissu osseux normal ; par places empâtement et fausse fluctuation qui révèlent la présence de fongosités abondantes. Le ! introduit dans les trajets lîstuleux conduit vers l'extrémité supérieure du troisième métacarpien qui est atteinte de carie et en partie recouverte de fongosités. Douleurs modérées et intermittentes, exagérées par îa pression et les mouvements provoqués. Les mouvements spontanés sont presque entièrement abolis, aussi bien du côté du poignet que des doigts. Immobilisation de la main sur une palette. Badigeonnages de teinture diode. Traitement interne, tonique et reconstituant. Huile de foie de morue, vin de quinquina, sirop diodure de fer.

lï mai. — Pas de résultats, Ignîpuncture,

Mieux notable pendant une semaine. Mais les trajets de cautérisation deviennent pour la plupart fhtuleux.

ÏG juin. — Le malade est endormi par le chloroforme, compression digitale des artères radiale et cubitale* Incision longitudinale

sur toute l'étendue du corps du troisième métacarpien; de la partie médiane de cette incision, on en fait partir une seconde dirigée vers le bord cubital do la main et longue de 3 centimètres. Les lambeaux élant ensuite rétractés au moyen de pinces hémostatiques, nous introduisons l'index au fond de la plaie. Cette exploration nous permet de reconnaître que l'articulation carpienne du troisième métacarpien est complètement détruite ; les surfaces articulaires dépouillées de cartilages sont en partie cariées et recouvertes de fongosités volumineuses. Nous enlevons ces dernières avec la rugine à mesure qu'elles se présentent. Puis, pendant qu'un aide soulève l'extrémité supérieure du troisième métacarpien au moyen d'une spatule qui prend un point d'appui sur le carpe, nous saisissons celle portion d'os carié avec une pince de Liston, et nous la réséquons; nous l'enlevons ensuite à l'aide d'un davier. Pendant ces diverses manœuvres, nous avons pris soin de ne pas blesser l'arcade palmaire profonde. Après avoir débarrassé la plaie du plus grand nombre des fongosités, nous en rapprochons les lèvres avec deux bandelettes de tarlatane collodionnées.

Deux pinces hémostatiques laissées sur les vaisseaux saignants sont enlevées, sans crainte d'bémorrhagie, deux heures après l'opération . Pansement ouaté compressif pendant vingt- quatre heures.

il juin. — Pansement avec l'eau alcoolisée et continuation de ce pansement pendant le séjour de ce malade à l'hôpital.

13 octobre, — Sort complètement guéri.

Obs. CLXXXIX. — Coxalgie droite avec abduction et rotation en dehors du membre inférieur. Décollement spontané de la tète du fémur, /ifsection sous-périostée* Guérison. — Hab (Alphonse), quinze ans, apprenti fondeur, entre le 29 mars 1878, salle Saint- Augustin, 7i« Enfant bien constitué. Pas d'hérédité. Ni scrofule» ni tuberculose. A onze ans fièvre typhoïde qui le retint au lit pendant un mois. Après sa convalescence, il commença à travailler à la fonderie, sans être surmené. Bonne hygiène, habitation saine, alimentation suffisante. En janvier 1877, il éprouva sans cause apparente, dans la hanche droite, des douleurs fixes, continues, d'une extrême violence. Le lendemain il fut obligé d'interrompre son travail et de se mettre au lit. Station verticale impossible par suite de la douleur qu'il éprouvait au niveau de l'articulation coxo-fémorale toutes tes fois qu'il posait à terre le pied droit. Un médecin appelé dès le troisième jour, porta le diagnostic : coxalgie. On constata dès cette époque une certaine déformation de la cuisse droite, mais pas de raccourcissement du membre. Avant l'apparition des douleurs, le malade jouissait de tous ses mouvements, n'éprouvait nulle gène pendant la marche et n'avait remarqué aucune tendance à la claudication. Le médecin ordonna : badigeonnages de teinture d'iode sur la région malade; huile de foie de morue à l'intérieur; re-

pos au lit. Pendant un an, c'est-à-dire, jusqu'au moment de l'entrée à l'hôpital, ce traitement fuL suivi ponctuellement, mais sans modification aucune. On ne iït ni compression ouatée, ni application d'appareil. Le membre abandonné à lui-même se porta peu h peu dans l'abduction el dans la rotation en dehors. Les mouvements spontanés do la cuisse disparurent complètement. En octobre 1877, un abcès se fit jour, sur la face externe du membre à trois travers de doigt au-dessous du grand troehanicr, donna issue à une notable quantité de pus séreux, mal lié, fétide et demeura fistuleux.

19 mari. —Le petit malade garde le décubitus dorsal. Il mdbg peu lorsqu'il conserve le repos; néanmoins de temps à autre il éprouve au niveau de la hanche droite et dans le pli de l'aine, des douleurs sourdes* profondes, s'irradiant quelquefois vers l'ar lieulation du genou. Le moindre déplacement du tronc exagère ces douleurs ; quant aux mouvements spontanés de l'articulation coxoférnorale, ils sont totalement abolis. La station verticale est impossible. Le membre inférieur est immobilisé dans une flexion légère avec abduction et rotation en dehors; il semble à première vue notablement plus court que le gauche. Le bassin est dans une situation normale et ne présente ni flexion latérale, ni torsion sur son axe* Il n existe pas de cambrure lombaire dans létal de repos. La hanche droite et la partie supérieure de la cuisse sont déform beaucoup plus volumineuses que du côté opposé, comme tassées. Le pli de raine est moins accusé qu'à l'état normal; il parait légèrement soulevé. Le pli fessier est en partie effacé et un peu abaissé relativement à celui du côté gauche. Il existe dans la fosse iliaque externe une saillie anormale, volumineuse, qui exagère les dimensions de la fesse. La colonne vertébrale a sa direction ordinaire et ne présente pas de courbure de compensation. Au toucher, l'épaisseur el le gonflement des parties molles rendent l'examen diflicile. Toutefois on peut aisément constater que l'extrémité supérieure du fémur est déplacée. Le grand trochanter a subi un mouvement de rotation en dehors et s'est porté en haut et en arrière dans la fosse iliaque externe; c'est à lui qu'est due lasailliç anormale de cette région. La face externe est devenue postérieure j sa face interne ainsi ijue le col du fémur regardent directement en avanl. Quanta la tète fémorale qui, en raison de la situation des parties précédentes, devrait faire saillie du coté du pli do raine, on ne peut la sentir, quelque soin que Ton mette à la Cher* cher. La mensuration vient confirmer les signes d'élévation de l'extrémité supérieure du fémur. Faite comparativement à droite et k gauche, de l'épine iliaque antérieure et supérieure au condyle externe, L-lle donne un raecourcissemeut de i centimètres du côté droit, Les mouvements imprimés à la cuisse se transmettent au grand trochanter, mais n'ont plus comme centre la cavité cotyloïde. Le bassin ne

participe pas à tous les déplacements de la cuisse, comme cela arrive dans certains cas de coxalgie, où la tête du fémur semble faire corps avec l'os iliaque. H est facile de reconnaître que les deux os sont in* dépendants. Néanmoins, lorsqu'on presse fortement sur le genou, l'épine iliaque antérieure et supérieure proémine en avant en même temps qu'un peu d'ensellure lombaire se prod ni t.Gertains mouvements, la rotation en dehors en particulier, sont beaucoup plus étendus qu'à l'état normal. Tous ces mouvements communiqués sont extrêmement douloureux, aussi ne pouvons-nous les étudier avec détail. En eiplo-* rant le trajet flstuleux qui siège sur la face externe de la cuisse, à trois travers de doigt au-dessous du grand trocbanter le stylet se porte en haut et en dedans, traverse d'abord des tissus fongueux, lardacés, un peu saignants et pénètre ensuite dans l'épaisseur du fémur dont le tissu est ramolli, friable, atteint de carie avancée ; les trabécules osseuses se brisent au passage de l'instrument en produisant une crépitation fine. Malgré l'étendue de ces désordres l'état général est encore satisfaisant, le petit malade est un peu amaigri, mais le système musculaire est bien développé; les viscères thoraciques et abdominaux sont sains. Toutefois la nutrition ne s'effectue pas normalement dans le membre malade qui présente un certain degré d'atrophie; la coloration des téguments de la cuisse et de la jambe -est moins foncée que du côté opposé ; le système pileux y est moins développé. Si l'on n'intervenait pas énergiquement sous bref délai, nous verrions bientôt survenir les accidents qui accompagnent les suppurations osseuses prolongées : tuberculose, marasme, fièvre Hectique, dégénérescence amyloïde du rein, etc.

27 avril. — Chloroforme. — Nous faisons sur la face externe de la cuisse, parallèlement à Taxe du fémur, une incision longue de 20 centimètres et profonde de 6. L'instrument traverse des tissus lardacés atteints d'inflammation chronique et des paquets de fongosités baignées de pus, que nous enlevons chemin faisant : nous voyons que les muscles sont décolorés, en voie de dégénérescence graisseuse. Cette incision nous conduit sur la partie an téro- externe du grand trochanter. À l'aide de rétracteurs nous faisons écarter les parties molles afin d'explorer plus facilement l'os et le périoste. Ce •dernier est épaissi, infiltré, perforé en plusieurs points qui répondent à des fistules osseuses ; néanmoins il n'est pas assez malade pour que nous songions à l'enlever. A l'aide du doigt et de la rugine nous le décollons sur toute la face externe du grand trochanter. Ce décollement est facile, en raison du peu d'adhérence du périoste à l'os; puis nous réséquons la lame compacte avec le maillet et la gouge de notre polylritôme. Nous enlevons de même le tissu spongieux qui, dans une grande étendue, est complètement résorbé. Grâce à ces manœuvres, nous enlevons tout le tissu osseux du grand trochanter et du

col, sans trouver de vestiges de la tête de cet os* Nous reconnaissons

que la carie descend plus bas sur la diaphyse. Nous incisons alors le périoste an-dessous de la résection sur une nouvelle longueur de 6 centimètres. À ce niveau, nous le détachons et nous procédons comme précédemment à l'ablation de la lame compacte et du diploé; nous constatons au-dessous de ce nouveau tronçon que le périoste et l'os demeurent sains. De cette manière, nous avons fait une véritable résection sous-périostée et le périoste conservé n'a été aucunement altéré. ïl servira lui-même de barrière en nous empêchant de blesser les vaisseaux qui l'entourent sur tout son pourtour ; il n'a été incisé que sur la face antéro-externe du grand trochanter, N ayant pas trouvé la tête du fémur au milieu des parties molles dans l'épaisseur desquelles le grand trochanter s'était porté en se luxant, reste à savoir si elle a été résorbée, comme cela s'observe quelquefois, ou si au contraire elle a été décollée pendant le cours de la maladie et est restée dans la cavité cotyloîde. L'existence des fistules et du foyer purulent qui se dirigent de ce coté et que nous dilatons avec le doigt nous permet de constater immédiatement que la cavité cotyloîde contient en effet la tête qui n'est plus retenue par le ligament rond et qu'il est facile d'extraire au milieu du pus qui l'entoure. Nous reconnaissons que cette tête est nécrosée el décollée au niveau du cartilage diaphyso-éphipbysaire ; de même que le cotyte, elle conserve son cartilage intact.

Pendant l'opération douze pinces hémostatiques ont été appliquées sur les vaisseaux ; huit seulement sont laissées en place pendant 24 heures. La plaie est maintenue béante. A deux travers de doigt en avant de notre incision existe le trajet ûstuleux qui allait se rendre au fond de la cavité cotyloîde : nous y plaçons un tube à drainage dont nous faisons ressortir à l'autre extrémité par l'angle supérieur de la plaie. Celle-ci est ensuite comblée avec la charpie imbibée d'eau alcoolisée phéniquée. Dès que le malade est reporté dans son lit nous appliquons l'appareil plâtré qui nous sert souvent à maintenir les fractures du fémur el nous plaçons le membre étendu dans une bonne direction. Cet appareil est composé de deux attelles plâtrées mesurant toute la longueur du membre et placées, Tune en avant, l'autre en arrière assez longues pour remonter en avant et en arrière jusqu'au niveau de l'ombilic. Leurs extrémités supérieures sont maintenues fixes dans cette position par une ceinture plâtrée, disposée autour du bas- ,sin et del'hypogastre. La partie fémorale de l'appareil est fixée par des bandes de diachylon.

28 avril, — T M = 37% 8. T S = 58°. P = 100. Le malade supporte bien son appareil, Il n'est pas trop déprimé. 11 a passé une bonne nuit et mange avec appétit fpotage et rôti. Potion avec teinture d'aconit. Vin de quinquina,

Les bords de la plaie tendant à s'écarter, nous passons près de chacun des angles un fil métallique. Les pansements sont faits avec l'alcool phéniqué injecté par les tubes. Afin d'éviter que les liquides ne s'engagent sous les attelles et dans le lit, non content de garnir celui-ci d'un drap et d'une toile cirée, nous plaçons audessous de la plaie, une rangée d'épongés épaisses destinées à recueillir tous les liquides. Les suites de l'opération furent heureuses. Pendant toute la durée de la cicatrisation, qui fut longue, le petit malade n'eut ni fièvre, ni frisson. Toujours la suppuration fut modérée. L'état général, loin de s'aggraver, s'améliora de jour en jour, les forces et l'embonpoint se développèrent.

21 mai. — Moins d'un mois après l'opération, le fond de la plaie était complètement comblé par des bourgeons charnus de bon as* pect. On put à cette époque enlever les tubes à drainage ; mais on maintint encore le membre dans l'appareil inamovible.

28 juillet. — On descend le malade au jardin.

A la fin de septembre l'appareil plâtré fut remplacé par un appareil silicate, la plaie étant complètement cicatrisée. Le malade commença à marcher avec des béquilles. Il quitta l'hôpital le 17 octobre avec son appareil.

Obs. CXC. — Coxalgie droite. Résection de la hanche. Guérîson. — Lecœur (Laurent-Pierre), trente-sept ans, journalier, entre le 3 mai 1878, salle Sainte-Marthe, 18. Pas d'hérédité. Adénites cervicales dans l'enfance. Pas de tuberculose. Fièvre typhoïde en 1858. Chancre mou de la verge en 1870 ; nouveau chancre en 1871 ; à la suite de ce dernier, roséole, chute des cheveux, laryngite.

En 1875, début des accidents qui amènent aujourd'hui le malade à l'hôpital. Jusqu'alors il n'avait rien remarqué du côté de la hanche droite ni gêne ni douleur; les mouvements de la cuisse étaient normaux, pas de claudication. A cette époque, il reçut de l'un de ses camarades un coup de pied dans la hanche : attribue à cet accident tous les désordres qui se manifestèrent ensuite. Immédiatement après l'accident vives douleurs au niveau du. grand trochanter, exacerbation par la pression et les mouvements de la cuisse, gêne de la marche. Le malade reste au lit pendant vingt-un jours. A sa sortie, les douleurs persistent et s'irradient vers l'articulation du genou, claudication légère qui s'accentue progressivement; la marche finit par devenir impossible. 11 reprend le lit en novembre 1876 ; à cette époque, ouverture spontanée d'un abcès au niveau du grand trochanter. Écoulement abondant d'un pus séreux, mil lié, verdâtre, félide. L'abcès depuis ce moment est resté flatuleux, Injections de teinture d'iode dans la fistule ; huile de foie de morue à l'intérieur. Ce traitement longtemps continué n'entravant en rien la marche des désordres, le malade demande à entrer à l'hôpital,

3 mai. — Le malade étant dans le décubitus dorsal, on cou que le membre inférieur tirait (cuisse, jambe et pied) tend porter dans l'abduction avec rotation en dehors et qu'il ne repose pas par tous ses points sur le lit ; la cuisse et la jambe sont dai une flexion légère de telle sorte que le genou fait saillie au-dessu» A celui du côté opposé, Dans cette attitude, que conserve ordinairement le malade, on n'observe pas de déformation du côté de la ban che, du bassin ou de la région lombaire. Le membre ne parait pas avoir subi de raccourcissement notable : mais, dès qu'on le ramène dans l'extension en passant sur le genou, on voit apparaître une ciiM'llure lombaire bilatérale très accusée. Les mouvements spontelles de la cuisse sont abolis. Ceux que Ton tente de produire se communiquent à la hanche qui semble faire corps avec le fémur et participer à ses déplacements. La mensuration faite des deux c de l'épine iliaque à la malléole externe, donne un raccourcissement de un centimètre et demi du côté malade. La cuisse est comme atrophiée.

Lorsqu'on fait coucher le malade sur le ventre, le corps prend un point d'appui sur les épaules et sur les genoux, l'abdomen ne repose pas sur le lit. La colonne vertébrale ne présente pas de courbure de compensation, le pli fessier droit est un peu abaissé.

La station verticale est possible ainsi que la marche, mais cellr-i i s'accompagne d'une claudication légère. Peu de douleurs spontanées ; la pression au niveau du grand trochanter et du pli de laine ainsi que les mouvements provoqués déterminent une vive douleur.

L'exploration du trajet lishilcux que l'on trouve sur la face externe de la cuisse démontre que le grand trochanter est atteint de cane avancée et entouré de fongosilés épaisses. Rien d'anormal du côté opposé, le membre inférieur gauche jouit de tous ses mouvemen Les vertèbres paraissent saines dans tonte la hauteur de colonne vertébrale. Vers la partie moyenne de la région dorsale, h .deux travers de doigt, en dehors du rachis, on voit une tuméfaction de la largeur de la ma in, sans changement de couleur à la peau. Au loucher ce gonflement paraît situé au-dessous des muscles spinaux qu'il soulève ; sa consistance ne diffère pas d'une manière appréciable de celle des parties voisines ; pas de fluctuation ; température normale. 11 est probable que cette tuméfaction est due à l'existence d'un ftbeès froid développé au milieu des couches profondes. L'état général est encore satisfaisant, l'appétit est conservé ainsi que le sommeil, les organes thoraciques et abdominaux sont sains. Néanmoins le malade maigrit et perd ses forces de jour en jour.

Nous avons évidemment affaire à une coxalgie. L'insuffisance de? traitements médicaux ; la marche invahissanle des désordres, les

1NFUMMATI" 4M

troubles qu'entraîne dans Pélat général la suppuration prolongée, nous déterminent à satisfaire le désir du malade qui réclame me instance une opération, A l'aide de lancslhésie chlorotbrmique. nous constatons que les muscles de la jambe sont seulement contractures, tandis que ceux de la cuisse sont au contraire rétractés. Lorsque la résolution est complète, nous arrivons presque à porter le membre dans 1* ex tension.

18 mat, — Chloroforme, Nous faisons au niveau du bord antérieur ûu grand trochanler mie longue incision verticale, intéressant la peau et les muscles superficiels ; ceux-ci commencent I subir la dégénérescence graisseuse. Le bord antérieur du grand trochanler étant mis à nu, nous constatons que balte tuhérosité est saine, mais que le périoste qui recouvre les faces supérieure, antérieure et inférieure du col est décollé. Nous complétons ce décollement à Faide du doigt et de la rugine, sur toute la circonférence du colt que nous trouvons érodé par la carie jusqu'au petit trochanler. Ceci fait, à l'aide dune aiguille 1res courte, munie d'un manche, nous conduisons autour du col, à sa base, un lilet à sa suite une scie à chaîne, qui nous permet de réséquer toute l'extrémité supérieure du fémur, moins Ife grand trochanler ; puis, à l'aide iVun fort davier, nous saisissons le col et nuus l'extrayons en même temps que la tét*. Nous trouvons celle-ci en grande partie isolée et remplissant imparfaitement la cavité cotytoffde qui est elle-mêmo remplie de pus» mais non altérée. L'opération est terminée sans que nous ayons besoin d'appliquer de pinces hémostatiques. Le malade ( Nil ensuite reporté dans son lit. Le mem- &»1 placé dans un appareil plâtré inamovible semblable à celui que nous employons pour maintenir les fractures de cuisses (Voy. obs. précédente). — T S = 38°.

10, — TM = 37°, 6. TS = 38°. P — U2. Quelques nausées dues au chloroforme. Pas d appétit Pansement de la plaie avec la charpie imbibée d'eau alcoolisée et pkénifvie* Pas d'hémorrhagie.

20. -TM = 37°, 2. TS ■ = 38°, 4, P = 94. Le malade mange avec appétit : bouillon, viande rôtie. Traitement interne; potion aconit. Yiu de quinquina. Sirop dïodure de 1er. Même pansement.

Jusqu'au ^8, la température ne dépasse pas 38°, 4; l'état général est b; ant. Mais contrairement A nos recommandations, le ma-*

lade retira le drain qui avait été placé dans la profondeur de la plaie; cettfl imprudence n'eut dans les premiers jours aucun inconvénient, la plaie étant ouverte ; mais le dixième jour» la cicatrisation ayant marché très rapidement elles bords de la plaie s'étant rapprochés, il y eut Stagnation du pus et apparition de symptômes inquiétants* ration brusque de la température qui monte à 39°, 2. Accélération du pouls qui bat lia, anorexie complète, sueurs profuses, abattement. Nous plaçons immédiatement, à l'aide d'un trocart, un long

tube à drainage qui passe par la plaie et sort sur la face postéroexterne de la cuisse en une situa Lion déclive. Les accidents déterminés par la rétention du pus cessent immédiatement et la cicatrisation reprend son cours normal sans être entravée par de nouveaux accidents. Elle s'effectue régulièrement des parties profondes vers la surface de la plaie.

19 juin. — Nous enlevons le drain, la plaie étant complètement comblée par les bourgeons charnus.

Vers la fin de juillet, le malade commence à se lever dans la salle : on le descend au jardin.

12 septembre. — Cicatrisation complète. On remplace l'appareil plâtré par un appareil silicate. Le malade marche avec des béquilles. 25, n quitte l'hôpital.

Ob8. GXCL — Tumeur blanche du gmou; décollement de V extrémité condglienne du fémur , fungosités tuberculeuses, osseuses et articulaires; dégénérescence graisseuse des muscles. Amputât ion de la cuisse. Mort, — Croizet (Marie), dix-sept ans, sans profession, entre le li mai 1878, salle Sain te- Marthe, 'Ml Mère morte à quarante ans, père vivant et bien portant. La malade n'a eu dans l'enfance aucune malah-' grave, néanmoins elle a toujours été d'une santé débile. Elle n'est pas encore réglée, mais elle a souvent des pertes blanches.

Il y a six mois, sans causes connues, arthrite subaigue" du genou gauche : douleurs sourdes, profondes, intermittentes au nro&u de l'articulation; exacerbatîons par la marche, les mouvements brusques et la pression; tuméfaction périarticulaire, avec conservation de la coloration normale de la peau. Bientôt la marche devient complètement impossible, et la malade est obligée de garder le lit La tuméfaction fait des progrès rapides, la jambe prend une position de flexion forcée sur la cuisse, les douleurs deviennent plus vives. En même temps l'état général s'altère : émacialion, f des forces, anémie,

1 1 mai. — Le genou gauche est le siège d'une tuméfaction énorme, à surface unie, sans bosselures apparentes, mesurant 26 cenlim> de hauteur s'é tendant davantage du côté de la cuisse que de la jambe. La circonférence mesure 42 centimètres. La peau est blanche, décolorée» luisante, amincie, mais ne présente ni ulcérations, ni orilices fisluleux ; etïe laisse voir par transparence de grosses veines bleuâtres qui serpentent à la surface de la tumeur. Au toucher, la consistance ferme, rénitente et comme sarcomateuse dans la plus grande partie de son pourtour; elle offre en certains points la mollesse des ftmgosites; en d'autres la dureté de l'os. 11 est difficile de distinguer les différents organes que Ton rencontre normalement dans la région ; seule, la rotule est reconnaîssable à la partie supérieure et antérieure de la tumeur. Les condyles, déviés en arrière, paraissent

avoir perdu leurs rapports avec la diaphyse du fémur, comme s'il existait une fracture ou un décollement de l'extrémité inférieure de cet os. Les muscles de la cuisse se perdent en s'étalant à l'extrémité supérieure de la tumeur, il est impossible d'en retrouver la trace. Du côté du tibia les désordres sont moins accentués, toutefois l'extrémité articulaire de cet os paraît élargie. Pas de sensation de chaleur ni de battements dans les vaisseaux. Les mouvements de l'articulation sont abolis, la jambe est immobilisée dans la flexion forcée sur la cuisse. Toute la région est douloureuse. Les douleurs sont vives, lancinantes, irradiées vers la cuisse et la jambe, exagérées par la pression. L'état général est déplorable. Émaciation extrême, anémie prononcée ; perte de l'appétit ; souffle anémique du côté du cœur. Le sommet du poumon gauche présente un point d'induration avec craquements humides à l'auscultation, toutefois les désordres sont encore peu marqués de ce côté. La malade ne tousse pas et n'a jamais eu d'hémoptysies. Nous nous résignons à amputer sur les instances du médecin de la famille et des parents de la malade. 18 mai. — Chloroforme. Compression préventive avec la bande d'Esmarch. Amputation de la cuisse à l'union des tiers moyen et inférieur, par la méthode circulaire, en appliquant dans tous ses détails le procédé de Lister : Lavages des instruments dans l'acide phénique; pulvérisation d'une solution phéniquée au 40e pendant toute la durée de l'opération et du pansement. Huit ligatures sont appliquées sur les vaisseaux sectionnés avec des fils de cat-gut phéniqués. Sutures des lambeaux à l'aide de fils de soie enduits de cire phéniquée : 6 points de suture profonde et 15 de suture superficielle. Pansement avec la gaze phéniquée, le protective, etc.

La malade n'a pas perdu 100 grammes de sang. Pendant toute la durée de l'opération qui a été courte, elle a été enveloppée d'alèzes chaudes ; néanmoins et bien qu'on ait cessé d'administrer le chloroforme dès le début du pansement, elle est abattue et d'une pâleur extrême. La température du corps est notablement abaissée. On prend tous les soins désirables pour la réchauffer.

Coupe de la rotule. — Le cartilage est conservé. Le tissu osseux est atteint d'ostéite. Teinte rosée par place, jaunâtre en d'autres points.

Tibia. — Cartilage érodé et détruit par place, intact en d'autres points; ostéite. Au niveau du bord postérieur on remarque au milieu du tissu spongieux un noyau tuberculeux, arrondi, du volume d'une petite noisette, jaunâtre, isolé par une sorte d'enveloppe propre, fibro-cartilagineuse.

Fémur. — Décollement de l'épiphyse. L'extrémité inférieure de la diaphyse entourée de fongosités et de détritus foncés, brun rougeâtre, fait saillie en avant; les condyles sont rejetés en arrière,

ftif MALADIES DES ARTICULATIONS ET LEURS ANNEXES

isolés, enflammés et portent également de petits dépôts tuberculeux. Leur couche de cartilage est intacte*

Si/nonnle. — Elle est couverte de fongosïlés, blanches, luisantes, vitrées, infiltrées de points tuberculeux disséminés.

Les mttscka sont en dégénérescence graisseuse.

Mort le soir môme à huit heures, dans le coma. L'autopsie n'a pu èlre faite.

Obs, GXGII. — Tumeur blanche tiùio-tarsienne et des articulations du pied. Amputation sus-maltéolaire „ Guérison. — Porteleau (Hti trente-sept ans, cultivateur, entre le !5 novembre 1878, salle Sainte- Marthe.

Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, vénériens ou tuberculeux. Jamais de maladies graves. H y a deux mois, sans cause connue, il éprouva dans le pied gauche, au niveau du tarse, une douleur aiguë, vive, subite, qu'il compare à un coup de fouet. Aussitôt après, impossibilité de la marche ; il est obligé de suspendre ses travaux ; en môme temps le pied se tuméiie rapidement Un abcès se fait au-dessous et en avant de la malléole interne : il est ouvert avec le bistouri huit jours après le début des accidents. Écoulement d'un pus épais et phlegmoneux. L'abcès demeura fistuleux.

Depuis ce moment de nouveaux abcès se sont ouverts au-dessous de la malléole externe et sur le dos du tarse ; mais leur cicatrisation t'est effectuée rapidement. Le malade a eu une poussée d'adénite inguinale aiguë qui s'est terminée par résolution. Pendant révolution de ces accidents il a maigri et perdu ses forces.

i& novembre. — Tuméfaction énorme du tarse et do métatarse. Sur la lace dorsale, la peau est uniformément soulevée, distendue, amincie ; sa coloration est rougeatre par places, violacée dans d'autres ; elle présente au niveau de la face externe du cuboïde une petite cicatrice qui répond à l'ouverture d'un abcès. La voûte du pied est effacée parla tuméfaction, mais de ce côté les téguments sont normaux. Au côté interne à 2 centimètres au-dessous et en avant du sommet de la malléole tibiale,on trouve une fistule en activité qui laisse continuellement écouler un pus séreux, roussâire, lie-de-vin, mélangé de grumeaux caséeux. L'exploration de cette ûslule à l'aide du stylet conduit en haut et en avant dans la direction des articulations du scaphoïde avec les cunéiformes. L'instrument traverse des masses fongueuses, mollasses, saignantes et est arrêté à une profondeur de 4 centimètres par une surface osseuse dénudée et ramollie.

Au toucher, les parties tuméfiées sont molles et dépressibles, B ne conservent pas l'empreinte du doigt ; leur consistance élastique donne la sensation de fongosités épaisses, surtout au niveau du coude-pied et en avant des malléoles.

HT

ilation tibîo-tarsienne paraît saine; néanmoins ses mouve-

ttts sont limités et déterminent de vives douleurs au niveau rlu

La marche est impossible; le malade ne peut poser le pied par

Rien dans les ganglions inguinaux. Les viscères thoraciques et

laux paraissent sains, mais l'état générai est profondément

Perte absolue des forces.

novembre, — Chloroforme, Compression préventive avec la

e d'Esmarch. Amputation sus-malléolaire de la jambe par la

e elliptique de Marcellin Du val. Perte de sang insignifiante.

ces ont été appliquées pendant l'opération, trois seulement

- la plaie. Nous plaçons un tube à drainage au fond

et nous réunissons les lèvres des lambeaux à l'aide de II

de suture métallique* Pansement phéniqué.

des coupes anléro-postérieures du pied on constate que les

lations des os de la première rangée du tarse avec la seconde

que les articulations tarso-métatarsiennes sont désorganiser-.

Le* une* sont envahies par les fongosités, celles du scaphoïde et

tes sont pleines de pus. Les os de la seconde rangée du

tarse et les extrémités correspondantes des métatarsiens sont atteints

de carie. Le périoste, les ligaments et les tendons sont envahis parais

massas de fongosi tés, épaisses, bourgeonnantes, mollasses, saignantes,

au centre desquelles on ne trouve pas de points tuberculeux, La dé-

rescence fongueuse a atteint la synoviale tibio-tarsienne.

— I M s m\ TS = 39°. P = Ile, On enlève les pinces, pas dhémorrhagie. Inappétence, le malade ne prend que du bouillon et du tin.

— TM = 38°,2. TS = 39°,7. P.= 120. Le malade a beaucoup sou0< ' nuit. Insomnie. Il est abattu, fatigué. Bouillon et Tin dû quinquina.

11». — T M = 38*. T S = 30°. P = 112. Légère amélioration, la nuit a été plus calme. Suppuration modérée par le tube à drainage.

20, — TBI = 38°,2. TS == 39",*. P = 112. On enlève les fils (pie remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnée. Diarrhée légère. Potion au bismuth et au laudanum.

— T M = 37\H. P es 38*,6. Le malade se trouve mieux. Les lambeaux sont réuni» dans les 2/3 internes. Suppuration

Du 22 au 23, la température ne dépasse pas 38°. — A partir de ce moment, elle devient normale. Le malade mange avec appétit; il dort bien uffre plus. L'état général l'améliore, l'embonpoint et

les foi h -sent,

9 décembre. — Une reste plus qu'une plaie superficielle de 3 cenque Ton cautérise tous les deux jours au nitrate d'argent.

19, — Cicatrisation complète depuis huit jours. Le mal avec un pied artificiel.

Obs. GXG11L — Tumeur blanche tihio tarsienne droitr. / Compression ouatt-e. Guéri$on, — Thierry (Louis), quarant serrurier, entre te 7 novembre 1877, salle Sain le -Mi constitué} sans maladie antérieure, sans antécédents syphiiiliiji héréditaires; bunne santé habituelle.

Il y a trois mois, il ressentit pour la première fois des d< dans les mouvements du pied droit. Il ne se rappelle i fait de chute ni reçu de coup pouvant expliquer ces troubti cette époque chaque soir il remarque que le pied droil douleurs vives siégeant au niveau du talon et sur la face domit pied le réveillent parfois.

Depuis deux mais il s est aperçu d'une petite tumeur du volumed' noisette, molle, douloureuse à la pression, en arrière de la raalli interne. Ces symptômes ont augmenté progressivement d'intensité.

7 novembre. — Gonflement peu sensible de la face dorplus prononcé du côté de la malléole et en arrière où Ton trowepanebement du volume d'un œuf de pigeon. Il existe en es point une tuméfaction bien limitée, donnant plutôt au palper une sensation d'empâtement que de fluctuation dêlinie. La peau .< son aspect normal ; pas de veinosités. On ne sent de crépitation ni au toucher ni dans les mouvements articulaires. Les os ont serve leurs rapports anatomiques et ne paraissent pas augmentés de volume. La jambe et le pied ne sont pas amaigris. Douleurs moirées, plus accentuées dans les mouvements du pied sari ceux d'adductiun et d'abduction. Douleurs plus vives la nuit mouvements spontanés existent tous, mais le malade ressent deU gène et une certaine impuissance dans la marche; il est obligé de choisir un terrain oui existe une déclivité de gauche à droite, de manière que le bord interne du pied droit se trouve un peu reK dedans. Pas de symptômes généraux, pas de lièvre. Les OJg thot aciques sont sains.

\Q novembre* — Application de douze pointes de feu ; puis comp sion ouatée permettant rie tenir l'articulation dans l'immobilité. Vin de quinquina. Huile de foie de morue. Sirop d'iodure de fer.

S décembre. — Onôte l'appareil ; la tuméfaction a diminué de m en arrière de la malléole interne. Pendant qu'il a porté cet appareil, le malade n'a ressenti aucune douleur.