DE LA VISION

DE LAUDITION

DE

l'olfaction ;

DE LA ) GUSTATION )

Les quarante-cinq observations comprises dans ce paragraphe, se répartissent d'après les divers appareils, comme le montre le tableau suivant :

(Sourcils 1

Paupières 6

Appareil lacrymal .... 1

; globe de l'œil / Orbite 4

) \ Conjonctive 3

„ , . ,,,..( Globe en général 1

\ Globe de 1 œil ] n . . ir .

( Cristallin 1

{ Oreille externe 4

Oreille moyenne 7

ORGANES \ , Narines i

Nez 9

Cloison des fosses nasales i

Fosses nasales 3

Cavité naso-pharyngienne 4

Langue 5

Total 45

1° Appareil de la division.

Mentionnons Fobs. CCX (p. 452) dans laquelle une brûlure de la face par l'acide sulfurique fut suivie d'un ectropion cicatriciel.

Dans quatre cas (obs. CCX, CCXI, CCXII, CCXII1) nous avons dû remédier à des lésions palpébrales accompagnées d'un renversement plus ou moins marqué de la paupière inférieure en bas.

Nous allons résumer brièvement les désordres et le procédé opératoire employé. Chez le malade de F obs. CCX, outre de nombreuses cicatrices correspondant aux sillons naso-jugaux et au reste de la face, on trouvait au niveau des paupières des brides cicatricielles épaisses et résistantes. Les . deux paupières supérieures étaient attirées vers la ligne médiane ; de plus il y avait un ectropion des deux paupières inférieures. Voici comment nous réparâmes la difformité du malade de l'obs. CCXII :

Incision en V à la racine du nez au niveau de la convergence des brides cicatricielles ; puis nous disséquons les brides par leur face profonde en leur conservant assez d'épaisseur pour que leur vitalité ne soit pas compromise. De cette façon nous pouvons replacer les paupières dans leur situation normale et en laissant à leur place une surface saignante.

Pour remédier à lectropion de la paupière inférieure nous débridons au-dessous de son bord libre que nous relevons, et nous portons au-dessous de lui un petit lambeau cicatriciel qui a été détaché. Nous les suturons dans cette position et pour combler la perte de substance laissée par le lambeau lui-même, nous débridons les bords de la plaie, et après les avoir disséqués nous les attirons l'un vers l'autre et vers le bord supérieur du lambeau pour les fixer dans cette situation. Lorsque ce malade quitta le service au mois de juillet, la difformité de la paupière supérieure avait disparu. 11 ne restait plus qu'un peu d'ectropion de la paupière inférieure déterminé par une rétraction du nouveau tissu inodulaire.

Dans l'obs. CCXI, le malade avait eu une pustule maligne cautérisée par le sublimé corrosif : «La perte de substance consécutive à la chute de l'escharre porta sur la partie orbitaire de la région malaire ; la rétraction cicatricielle avait attiré directement en bas et en dehors la paupière inférieure, il y avait en même temps un épiphora consécutif à la

ORGANES DBS SENS. 443

déviation du point lacrymal. Nous procédâmes de la manière suivante :

Le malade chloroformé. Nous dessinons dans la région temporale un lambeau triangulaire à base inférieure, un peu plus large que la perte de substance qu'il nous faut combler. Par celte précaution nous nous mettons en garde contre le sphacèle possible d'une partie du lambeau, et contre la rétraction cicatricielle des lèvres de la plaie au cas où nous n'obtiendrions pas une réunion par première intention. Nous faisons alors, à un demi-centimètre au-dessous du bord libre de la paupière inférieure, et parallèlement à ce bord, une incision qui intéresse toute l'épaisseur de la peau ainsi que le tissu de cicatrice là où il existe. Nous séparons ensuite, à l'aide d'une dissection minutieuse, la face profonde de la peau de la conjonctive sous-jacente en remontant vers le bord libre delà paupière. Il nous est alors facile de relever ce bord libre en le rapprochant de la paupière supérieure. Nous taillons ensuite le lambeau temporal et nous le disséquons par sa face profonde, puis nous le renversons sur la perte de substance, en le faisant pivoter sur sa base, de telle sorte que son bord interne devient inférieur, et son bord externe supérieur. Avec des fils de soie nous suturons les bords du lambeau avec les lèvres de la perte de substance, en commençant par le bord supérieur où nous plaçons cinq fils. Nous faisons de même pour le bord inférieur où nous appliquons six fils. Pendant l'opération quatre pinces hémostatiques ont été appliquées sur les artérioles, si nombreuses dans la région temporale ; ces pinces sont enlevées sans danger après l'opération. La plaie temporale est pansée avec l'eau alcoolisée ; nous appliquons sur la paupière inférieure restaurée un pansement analogue, mais en prenant soin que le liquide irritant ne pénètre pas dans l'œil.

Dans l'observation CCX1II , il s'agissait "également d'une cicatrice consécutive à la cautérisation d'une pustule maligne. Les désordres étaient plus considérables que dans le cas précédent : La paupière supérieure coupée transversalement dans son milieu par une ligne cicatricielle est attirée en bas

Ut MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX.

et transversalement. Elle est maintenue dans cet état, par du tissu cicatriciel, surtout abondant et résistaut au colé interne, qu'il recouvre à la manière d'un encanthus. II résulte de ce prolapsus, que la cornée et la pupille sont complètement masquées, et que Ton n'aperçoit, quand la mata arde

de face, que la partie inférieure de la cornée et de l'iris. Par naître, la portion sous-jaceute de la sclérotique reste à <)rconverl et n'est plus protégée par la paupière inférieure. Celle-ci est complètement détruite ; il n'en peste que la portion de conjonctive laplus voisine du cul-de-sac. Celle partiel de conjonctive elle-inôme est fortement attirée en bas, et forme un véritable eclropiou. Il ne reste plus rien du cartilage tarse, ni des téguments de la paupière inférieure. La difformité principale et le danger résultant surtou: la perte de la paupière inférieure indiquent qu'il faut tout d'abord refaire celle dernière. Plus tard nous verront le parti qu'il sera le plus avantageux de suivre pour combattre le prolapsus et reneanthus cicatriciels de la paupière iuférieure. Le 3 février 1877f après administration du chloroforme, nous fîmes la restauration parle procédé de Denonviliers, avec lambeau pris dans la région temporale, afin que la perte de substance faite en cette région, ait de la tendance à attirer en haut la paupière supérieure* Le premier temps de l'opération consiste à rendre mobile la conjonctive renversée par Tectropion et à la remettre en place.

Dans ce but nous faisons, sur les téguments, à un millimètre au-dessous de cette conjonctive, une incision qui lui est parallèle; par cette incision transversale, nous passons un bistouri qui nous permet de relever par dissection la conjonctive et une épaisseur de tissu qui comprend la couche musculaire. Aussitôt, nous pouvons remettre à leur place normale , la conjonctive et le liseré tégumeotaire que nous avons conservé. Il eu résulte une perte de substance qu'il faut combler par le lambeau temporal. Nous taillons celui-ci a l'extrémité externe de notre première incision; nous en faisons partir une autre verticale légèrement concave en avant qui passe en dehors de l'apophyse orbî-

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taire externe. Une autre incision est faite parallèlement à la première dont elle est séparée par la largeur voulue du lambeau. Ces deux incisions sont réunies en haut, Tune à l'autre par une incision transversale. 11 va sans dire que les téguments ainsi circonscrits dépassent d'un tiers les dimensions voulues pour combler la perte de substance. On sait, en effet, qu'après la dissection, le lambeau perd un tiers de ses dimensions par l'élasticité de la peau.

Le lambeau disséqué, comprend en même temps que la peau, une épaisseur suffisante de tissu cellulaire. Cette dissection est faite de l'extrémité supérieure ou libre, à l'extrémité inférieure qui reste adhérente. Cela fait, le lambeau devient assez mobile' pour pouvoir être renversé sans effort, et placé horizontalement au-dessous et en dehors de la conjonctive. 11 est ensuite suturé par des fils de soie très fins, sur tout son pourtour, avec le plus grand soin, aussi bien avec le bord libre de la conjonctive, qu'avec les lèvres de la perte de substance qu'il s'agissait de combler. Le pédicule est large, pour mieux assurer la nutrition du lambeau et pour prévenir la tendance à l'enroulement. Six fils de soie ont été appliqués et sont laissés jusqu'au 6 février, jour où la réunion par première intention est complète et solide. Compresses d'eau froide sur la paupière. — Pansement alcoolisé sur la plaie temporale.

Enfin dans l'observation CCXV (Ectropion par rétraction cicatricielle à la suite de l'ablation d'un épithélioma) nous procédâmes à peu près comme dans le cas précédent.

Nous reviendrons, lorsque nous verrons les maladies delà face, sur les pustules malignes dont il a été question. Arrêtons-nous seulement un instant sur les cancroïdes.

Nous allons résumer dans un tableau général tous les cas traités depuis 1871.

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