AFFECTION

r ide l'auriculaire, sont prises; l'index est fléchi, i1 renflée vers leur hase, la déformation re- I ju'â l'avant-hras Voy, Bg, 24 , Chez ce malade, Matant intéressés en même temps que les Hr-

<lr formations classiques, si je puis m'expri-

tcnscur commun des doigt 37 3 6it)«

■6rd , permettest-moi'de vous en montrer une au-

awouppli > laquelle toitl semble s1 être passé

\u lien «les proéminences latérales que tous

cûf>- il n'> a qu'une saillie médiane elles doigts

absolument indemnes: c'esl une synovite chronique

1 la gaine du grand palmaire ;\m. 6g, 2I;>; dans

dei Ile du fléchisseur du médius est prise

À la face dorsale, nous retrouverons également une va riété très-commune, correspondant aux épanchements de! gaine des extenseurs. Elle est caractérisée par une sail" métacarpienne , séparée d'une saillie antibrachîale par rétrécissement correspondant au ligament dorsal du carj

Fi^. ?st — Synovîio chronique. — Long extenseur du pouce (Musée, 853).

(Voy, fig, 26); en nuire, ou peut rencontrer des varié lés nombreuses suivant que FaiTec-lion est accompagné d'une tuméfaction analogue du côté de la face interna

Fig, TJ. — Synovite Chroaiquft — l£*toii*eur de l'auriculaire Mu&ce, 99

la main [Voy« fig, 17), suivant qu'elle se limite h lelle telle gaine. Eu voici un cas relatif au long extenseur pnuee (ûg. 28;, un autre à F extenseur propre de l'auriculaire (fig. 2Wl

Ou rencontre des déformations analogues mais moins fréquentes h la jambe: noua en avons vu uu exemple h propos

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES

des synovites séreuses multiples et symétriques ; puis deux autres, Tua dans lequel les extenseurs des orteils ont été pris (Voy. fig. 30); dans ce dernier, tout s'est passé du côté des péroniers latéraux (Voy. fig. 31).

Jusque là, nous avons enregistré des caractères communs à toutes les variétés de synovites chroniques; lorsque nous compléterons par le toucher les données que nous a fournies l'examen de la région, nous trouverons ou du moins nous pourrons provoquer des phénomènes différents, suivant la nature du contenu. Tantôt nous ne constaterons qu'une fluctuation assez obscure, plus marquée dans l'extension si la tuméfaction correspond au trajet des fléchisseurs; manifeste surtout dans la flexion quand il s'agit des extenseurs ; dans d'autres cas, la rénitence et l'élasticité l'emporteront, mais en comprimant latéralement ou dans le sens du grand axe de la tumeur, on provoquera un son difficile à percevoir et plus difficile encore à qualifier. C'est

un bruissement confus non continu ; on l'a comparé au frottement de l'amidon ou de la neige, sans en donner une idée bien nette. Je n'ai pas besoin de vous dire que ce bruit diffère sensiblement de la crépitation des synovites sèches, qu'il est produit par le glissement des concrétions intraséreuses sur les parois d'un espace rétréci ou par leur frottement réciproque. C'est un symptôme de valeur, mais non pas pathognomonique; on trouve parfois des grains riziformes lorsqu'il avait été impossible de le produire.

En résumé, la symptomatologie des synovites tendineuses chroniques avec épanchement séreux simple ou à grains

Fig. 30. — Synovite chronique. — Extonseur commun des orteils (Musée, 135).

hordéiformes se résume à peu de chose : gêne fonclioMwH^ déformation, fluctuation obscure, voilà les symptôi communs ; froissement particulier et mal caractérisé, voilai phénomène fondamental de la seconde variété.

b. Synovites chroniques fongueuses.

Si vous le voulez bien, nous en aborderons l'étude par un exemple, que nous avons vu ensemble, il y a quelques mois seulement.

Obs. ï. — Gais (Léon), vingt-huit ans, garçon de magasin, entre la ■- 15 mars 1878, salle Sainte-Marthe, 2. Ce malade est amaigri, ané- : mique et scrofuleux. Pendant son enfance, il a eu des manifestations répétées du côté des ganglions du cou, d** cuir chevelu, de la coO" jonctive, puis des tumeur^ blanches des deux coa' des ; à l'âge de cinq ans* elles évoluèrent simulta-^ nément en donnant lieu & de la gêne des mouvements de l'avant-bras, à une tuméfaction lente et progressive des parties molles et des extrémités osseuses, sans changement de coloration des téguments et sans vive douleur; plus tard, il se fit des abcès péri- articulaires qui laissèrent à leur place des trajets fistuleux tapissés de fongosités ; une tendance marquée des avant-bas à se mettre dans la flexion ; une atrophie des segments du membre, sus et sous-jacents à l'articulation ; à quinze ans, la guérison s'effectue par ankylose dans une flexion légère du coude droit; dans la flexion à angle droit du coude gauche. Vers l'âge de dix ans, une angine grave avait mis en danger la vie du malade, déjà compromise par l'altération profonde de l'état général. A quatorze ans, il commença à souffrir vers le côté externe du pied droit, sur le trajet des tendons des péroniers latéraux. D'abord, gêne légère dans les mouvements d'abduction et de rotation

Fig. 31. — Synovites chroniques de la gaine des péroniers latéraux (Musée, 196).

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES. 63

en dehors, puis douleurs sourdes contusives, exacerbantes, irradiées vers le tiers inrérieur de la jambe; en même temps survinrent de la tuméfaction et delà rougeur des téguments. Ces symptômes augmentèrent lentement et progressivement. Plus tard, la gaîne des extenseurs des orteils se prit. Toute la région péri-articulaire devint rouge, tuméfiée, douloureuse à la pression et dans les mouvements. L'inflammation envahit les os sous-jacents et particulièrement le calcanéum, des abcès se formèrent et s'ouvrirent spontanément en donnant issue à un pus séreux, mal lié, contenant des grumeaux caséeux et de petits séquestres. Les orifices restés fistuleux se tapissèrent de fongosités exubérantes ; la marche devint complètement impossible et le malade se décida à entrera l'hôpital.

Ace moment nous constatons : 1° l'ankylose des deux coudes dans les positions que nous avons décrites, puis au-dessus de l'olécrâne droit une croûte épaisse, violacée, trace d'une scrofulide récemment guérie. Le pied droit est complètement déformé. Tuméfaction péri-articulaire énorme, surtout au niveau de la malléole externe. La peau est rouge, violacée, en quelque sorte criblée d'orifices fistuleux, à bords décollés. Sur cette malléole on voit un champignon fongueux du volume d'un œuf de poule, constitué par une masse de bourgeons charnus, pâles, mollasses, saignants, imbibés de sanie purulente ; au pourtour la peau est ulcérée, décollée sur une étendue variant de un millimètre à un centimètre. De ce côté la tuméfaction remonte sur le quart inférieur de la jambe en suivant le trajet des péroniers latéraux. Sur le cou-de-pied au niveau de l'interligne articulaire on voit un orifice fistuleux en activité, sorte de fente verticale de 2 millimètres de hauteur. Les bords exsangues, décolorés par la macération, sont décollés sur une étendue de un millimètre. Sur le dos du tarse, aunive au du second cunéiforme, on trouve un autre orifice en tous points semblable aux précédents. Le bord interne du tarse paraît moins malade, le gonflement y est peu marqué, néanmoins on y retrouve au-dessous de la malléole, et disposés sur une même ligne intéro-antérieure, trois. orifices fistuleux.

Le plus postérieur est fermé ; les deux autres sont en activité et laissent écouler, comme ceux de la face dorsale, du pus séreux, mais ici le liquide est moins chargé de grumeaux. La voûte plantaire est effacée par la tuméfaction, et ne présente aucune trace de fistule. L'exploration des trajets à l'aide du stylet et le toucher révèlent que les tendons des péroniers et des extenseurs, ceux qui passent dans la gouttière interne du cal« anéum, sont recouverts de fongosités ; les os sont le siège de périostite fongueuse, et même de carie; celte lésion est surtout marquée au niveau de la malléole péronière, sur la face externe du calcanéum et sur le second cunéiforme. Le

stylet pénètre en tous ces points dans un tissu osseux, ramolli, friable en produisant la crépitation particulière due au briseitient de* trabécules amincies et en voie de résorption.

L'articulation tibio-tarsienne paraît respectée ; on peut lui communiquer tous ses mouvements, sans produire de craquements et sans déterminer de trop vives douleurs. 11 est assez difficile de se rendm un compte exact de l'état des articulations du tarse qui sont marquées par le gonûement des parties molles ; toutefois, il est probable qu'elles ne sont pas le siège de désordres bien avancés, le stylet ne pénètre dans aucune d'elles et les lésions appartiennent surtout aux gaines tendineuses et aux couches artificielles des os. Le métatarse et les orteils sont normaux. Les mouvements spontanés du pied sont conservés mais limités ; toutefois, le malade ne peut se tenir debout qu'à la condition de ne pas poser à terre son pied droit L'état général est profondément altéré, bien que les organes thoraciques et abdominaux soient sains. Emaciation notable, débilité, anémie.

13 avril 1878. — Chloroforme. A l'aide du thermo-cautère, nous enlevons le champignon fongueux qui recouvre la malléole externe, puis nous faisons l'igni-puncture profonde au niveau des gaines tendineuses envahies. L'opération s'effectue sans hémorrhagie et sans qu'il soit nécessaire de laisser de pinces hémostatiques sur les vaisseaux. Pansement ouaté compressif. Pas de réaction fébrile. Le pansement est laissé en place pendant quinze jours ; quand on l'enlève, on trouve une plaie large de deux travers de doigt et longue de 4 centimètres ; la tuméfaction des parties voisines a notablement diminué. Somme toute, le pied a très-bel aspect surtout si on le compare à ce qu'il était avant l'opération. Nouveau pansement alcoolisé, phéniqué et ouaté compressif qu'on renouvelle tous les jours. — Cautérisation de la surface de la plaie au nitrate d'argent. La cicatrisation marche très-rapidement. Sous l'influence de la compression, du repos et du traitement général ioduré, l'état du pied s'améliore de jour en jour.

11 mai. — Il ne reste plus qu'une plaie linéaire, longue de deux centimètres. Le malade demande à partir pour Vincennes.

Cette intéressante observation nous apprend beaucoup sur l'étiologie, sur les symptômes, sur la nature même de la maladie. Il nous suffira de discuter plusieurs points; de signaler quelques particularités relatives au début, et vous serez parfaitement édifiés sur celte partie de notre sujet»

Nous avions affaire à un individu chez lequel la scrofule s'était manifestée dès l'enfance, non point par des troubles

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES. 68

passagers et insignifiants, comme des éruptions crustacées du cuir chevelu, des conjonctivites légères ou quelques adénopathies, mais par des accidents graves, tenaces, se développant alternativement dans un appareil et dans un autre. A peine le chapelet ganglionnaire s'est-il accusé, qu'un des deux coudes se prend; un an plus tard, Y autre est atteint et les arlhropathies suivent une marche progressive et parallèle ; il y a suppuration, formation de fistules, carie. Lorsque tout semblait fini et que la guérison par ankylose des deux tumeurs blanches huméro-cubitales, pouvait faire espérer au malade une longue période de tranquillité, un processus analogue se montre du côté du membre inférieur; cette fois tout se passe dans les synoviales des extenseurs des orteils et des péroniers

Fig. 3*2. —Synovite fongueuse. — Gaine du cubital postérieur (Musée, 173).

latéraux. La marche est envahissante et rapide ; à la suite d'une série de poussées aiguës ou subaiguës, les téguments s'ulcèrent, et les bords de la solution de continuité deviennent l'origine d'un champignon fongueux; les os sont envahis eux-mêmes et détruits. Il serait difficile de trouver un tableau plus complet d'une variété redoutable des synovites chroniques. J'ai parlé de la scrofule comme de la cause originelle; la méthode de traitement suivie et la guérison ne nous ont pas permis de pousser plus loin notre analyse, mais je crois qu'ici la dialhèse avait une expression anatomique visible ; je crois qu'il s'agissait d' affections tuberculeuses, analogues à celles dont je vous ai montré plusieurs fois des exemples, chez des individus ayant succombé avec des tumeurs blanches fémoro-tibiàles» La multiplicité des mani-

ClKQtnÊMK LE

filiations, leur développement spontané, le tir marche soubresauts, tout est conforme h celle hypothèse.

Lai synovites fongueuses chroniques ne se développent pa toujours dans les mêmes conditions ; les individus qui eu so atteints peuvent être dans un état de santé florissant eu appa ronce; il y a eu uue cause accidentelle, parfois opératoii au développement de la maladie ; nous allons passer briève meut eu revue Tétai de nos connaissances sur ce point les comparer à ce que l'expérience vient de uous ap prendre,

La «y 00 vite fongueuse n'est presque jamais primitive, elle î le plus souvent uue origine traumalique, tantôt une coutusioo

Fig. as. — Synovite fongueuse. - Flëcliisstur propre de Llndei (Musée, 158).

uue plaie intéressant directement la synoviale, comme vous lavez vu chez un jeune homme traité dans ce service, au mois de mars I S 7 i , a la suite d'une morsure de chat (Voy. lig, '3'$). D'autres hds, h*s fougosités se développent après une intervention opératoire inopportune. Un individu présente une synovite chronique simple ou h grains riziformes, on passe un drain, on fait une injection iodée, la maladie ne guérit point et les deux feuillets de la synoviale se couvrent de granulations inflammatoires. Le traumatisme ou plutôt les traumatisme* habituels jouent encore dans l'éliologie un rôle moins direct, mais aussi important. L'inflammation prend la forme que nous étudions surtout chez des jeunes gens

NS MS SYNOVIALES TENDÏN'

exe qui exigent un exercice exa-

ni plus rares chez les feu» lis croit 50e la eonstilulion n'exerce aucune

influence : mut ne saurions partager colle opinion. Dans .ît que je tous ai rapporté h l'instant, il était imposacber l'affection «les muscles dé la jambe à une (Mi s&ionnelle ou h un traumatisme. L'éclosion fut

absolument spoi n'eut d'autre origine que la dîa-

ibbe* Od s'explique a la rigueur que les synovites chrorip*!, samea de suppurations profuses, de trajets Sstuleux, fongueuses spontanément* que l'orifice cohoA se recouvre de bourgeons charnus sous Finira ii.tiions réj léterminées par l'éeoulemeuf

04 malin d> ir commao des orteils

iMuseo, S).

laut des liquides morbides; que le trajet, puis la cavité lie ni envahis a leur tour. Nous aums constaté bien souvent ce pn au voisinage des fistules ostéopa-

tliiqv .uns vu sur les gailglio&s atieinlsde suppura-

1 ious chronique -s des masses fongueuses conglomérées. Ici pourtant les choses ne se passent pas fréquemment de la auvent la sérei envahie depuis longtemps

lorsque rien au dehors ne décèle sou état. Il me parait impossible dVxclure la prédisposition créée par l'état L'étiologie se résume en deux mots : scrofule et Usine.

Jii au sur les caractèrea de la lésion aoatomique.

Les feuillets privés de leur épithélium se couvrent de saillies

bourgeonnantes bien décrites par Deville (i). Leur coloration varie d'après le nombre de vaisseaux qu'elles renferment : tantôt elles sont rouges violacées, saignent au moindre contact. Si au contraire les éléments granulo-graisseux prédominent, elles sont molles, flasques et plus pâles. Elles se rapprochent plus ou moins par leur sommet, cloisonnent la cavité, emprisonnent de la sérosité, parfois des grains riziformes.

Les lésions du voisinage sont peu marquées ; en général les tendons sont absolument intacts ; lorsque Ton a enlevé l'épais surtout de fongosilés qui les recouvrent, on trouve leurs fibres avec leur volume et leurs rapports normaux. Le tissu cellulaire environnant le feuillet externe est épaissi et induré ; les téguments sont perforés tantôt régulièrement, comme dans ce cas (Voy. fig. 32); d'autres fois, d'une manière irrégulière. A la paume de la main, les altérations s'étendent parfois jusqu'aux os ; on a vu de l'ostéite condensante.

Il est peu probable que les lésions puissent rétrocéder et disparaître. Broca a cependant présenté autrefois à la Société anatomique (1851) les synoviales des extenseurs communs des doigts en dégénérescence graisseuse. Était-ce bien le résultat de la transformation d'une masse fongueuse ? ou n'était-ce pas plutôt une oblitération du kyste par accumulation de graisse à sa face externe, comme on l'observe dans certains sacs herniaires (2) ?

Avant de terminer, je dois vous faire remarquer qu'il n'a été question jusqu'ici que de fongosilés d'origine inflammatoire, c'est-à-dire d'une affection longue et ennuyeuse mais ne présentant point les caractères de la malignité. Voici un spécimen d'une autre maladie des synoviales musculaires dorsales du pied. Elle a été inscrite au n° 3 de notre collection pathologique sous la mention de fongus malin. Nous n'avons pas besoin, je pense, d'un examen bien prolongé pour voir l'exactitude de cette qualification ; elle a la couleur, la lobulation, l'aspect général des tumeurs cancéreuses les plus graves (Voy. fig. 34).

(1) Soc. anal., 1851, t. XXVJ, p. 210. — (2) Pathoh externe, t. II, p. 141.

AFFECTIONS ULS SYNOVIALES TEXDINt

Eh bleu, Messieurs, elle avait cependant au débat l'apparence d'une simple synovite fongoeufee chronique, Le malade qui eu élait atteint, un jeune homme de 20 ans, fut opère pour la première fois en 1872 à Suint-Antoine par l'extirpation d'uoe portion de la synoviale malade. En ^iv mois les choses étaient revenues dans l'état que nous voyez. L'opération de Choparl faite à ce moment fui insuffisante et un peu plus tard une autre récidive nécessita L'amputation de la jambe au tiers inférieur* Celle nouvelle pièce démontre encore mieux que la première la marche envahissante de la maladie puisqu'elle s'était étendue en profondeur en même temps qu'eu surf et, pénétrant eu avant de l'astragale, avait gagné la 1 plantaire \o\ 8g. >o). J'insiste sur ce fait parce qu'il montre que la ligue de démarcatioo séparant un certain nombre de productions d'origine inflammatoire du sarcome ou du cancer n pas aussi nette qu'on le dit.

Voilà me tumeur qui avait au début l'aspect, le siège, la forme d'une synovite fongueuse chronique, et cependant elle s'étend en profondeur, détruit les tendons, les os et probablement, si nous ne fussions pas intervenu h temps elle aurait envahi également les ganglions. Comparez la pièce que je vous ai montrée à celle autre qui représenta un sarcome de la jambe développé chez une jeune femme à la surface d'une ulcérai ion d'origine inconnue, et vous pourrez constater combien la ressemblance est frappante. L'examen attentif des caractères de Ja maladie et sa marche ne peuvent nous renseigner avec précision sur sa nature- Croyez-

Fig. s

tvuhi par la fonptrti de I* synovinle de l'ettoiiscur commun d«i orteils (Mu-

vous que nous serons plus heureux avec l'examen histologi — que ? Certainement non ; nous trouverons dans les fongosités des granulations, de la matière amorphe et des éléments con — jonctifs à divers degrés de développement depuis les simples noyaux jusqu'aux fibres adultes. Nous ne pouvons conclura de tout cela qu'une chose, c'est que l'inflammation fongueuse des synoviales musculaires touche de très près à certaines productions malignes qui s'y développent ; que la distinction des unes et des autres est souvent d'une difficulté extrême ; et nous devons ajouter dès maintenant que dans des cas semblables le chirurgien ne doit ni hésiter ni temporiser, mais enlever de bonne heure et largement toute la masse suspecte.

Il me reste peu de chose à vous dire relativement aux symptômes : nous avons vu la maladie commencer brusquement et procéder par poussées. Parfois les choses se passent d'une manière plus insidieuse : le début reste absolument inaperçu, il n'y a ni douleur, ni chaleur de la peau, ni changement de consistance. Si les fongosités se sont développées dans une poche contenant des grains riziformes, on constate, comme auparavant, de la rénitence et de l'empâtement ; la tuméfaction correspond au trajet du tendon intéressé ; elle présente des constriclions au niveau des liens aponévrotiques comme les tumeurs déjà étudiées. On doit cependant remarquer qu'à volume égal la gêne fonctionnelle produite par les synovites fongueuses est plus prononcée que celle qui résulte des collections liquides. A la paume de la njain, elles entravent la flexion et même l'extension des doigts ; aucun de ces symptômes ne présente une valeur diagnostique réelle et, tant que l'ulcération de la peau n'a pas permis aux bourgeons charnus de venir faire saillie, on devine la maladie plutôt qu'on ne la reconnatl.

Je termine ici la description générale des affections des synoviales musculaires. Nous avons vu celles qui suivent une marche aiguë produire une déformation douloureuse correspondant au trajet des gatues intéressées ; puis les synoviles chroniques parfois sèches, mais donnant le plus souvent lieu

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES. 71

à un épanchement ; les synovites à grains riziformes avec leur froissement difficile à préciser; enfin les inflammations fongueuses, les seules qui présentent des phénomènes objectifs, lorsque les téguments sont ulcérés. J'espère qu'en comparant ces données nous allons pouvoir, dans le chapitre qui va suivre, établir les règles d'un bon diagnostic.

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