DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. — TRAITEMENT

Messieurs,

Lorsqu'un malade se présente à nous avec une déformation correspondant au trajet d'un tendon, si nous voulons poser avec précisiou les iudications du traitement, nous devons rechercher si l'affection intéresse les synoviales musculaires ou articulaires, et déterminer autant que possible celles qui sont touchées. Pour faire un diagnostic complet, nous aurons donc à résoudre les questions relatives à l'existence et au siège .

La chaleur et la rougeur de la peau n'existent que dans les synovites aiguës, et encore devons-nous établir des différences. Nous avons admis avec les auteurs une forme légère, la ténalgie crépitante ; on la reconnaît à la douleur et à la crépitation. La première est assez légère, elle ne se montre que quand les muscles entrent en jeu d'une façon un peu énergique; les malades la localisent parfaitement; ils indiquent son intensité et sa direction. Lorsque le chirurgien la provoque, il constate les mêmes caractères ; une pression de voisinage ne produit rien. Si au contraire on arrive sur le trajet d'un muscle, on peut en haut et en bas voir dans quelles limites

AFFECTIONS DfcS SYNOVIALES TENDINEUSES,

gatne est malade. Ce n'est pas la douleur des fractures, encore moios celle des arthrites ; que Ton imprime des mouvements énergiques, violents, môme à la jointure la plus voisine, et l'an ne produira rien.

La crépitation présente à peu près les mêmes particularités, Ou peut la rencontrer dans les fractures, dans les épanehemenls sanguins, dans l'emphysème sous-cutai mais, outre qu'elle est accompagnée de phénomènes différents, elle n'est pas provoquée par les mêmes mouvements; n'a ni le même riége ni la même direction : la crépitation brusque et sèche des fractures correspond au déplacement des fragmenls et non au glissemenl des tendons.

Le diagnostic des synovites secondaires aiguës et des phlegmons est plus difficile: il esl vrai que pour certains muscles

(6, — Sarcome profond de l'extrémité inférieure de l'avaiii-bras. — Vu de face

Mu» -, .130).

comme les péroniers, la formé de la tuméfaction et son siège renseignent suffisamment; mais à la paume delà maîn les choses sont bien autrement compliquées. Nous avons pour symptômes fondamentaux, dans les deux cas, une douleor vive, une tuméfaction rarement limitée, de ta gêne foûctionnelîe, des attitudes vicieuses, de la rougeur de la peau et une tendance manifeste à la propagation vers l'avant-bras. \| nu ions que les deux maladies peuvent se développer en même temps, se compliquer. Noua avons vu les discussions qui se sont b sur ce point et nous n'avons pu donner

une conclusion positive : c'est assez dire que le diagnostic est délirai, qu'il exige des observations répétées, une constatation journalière des phénomènes et de leurs variantes. Un premier élément nous est fourni par la cause

déterminante; si c*est un traumatisme il faut savoir s'il a intéressé les tendons; pour cela vous parlerez d'abord voir* attention sur les accidents fonctionnels. La flexion prononcée drs doigts, une douleur extrêmement vive daus les tentatives d'extension, appartiennent plutôt à la synovite qu'au phlegmon palmaire* Celui-ci commence dans l'intervalle des métacarpiens; la svimvilr suit le trajet des gaines. Nous savons par l'analomie, qu'au début du moins, et s'il n'existe pas d'anomalie, elle siège soit sur le parcours d'un tendon digital, soit au-dessous d'une des émiuences, et alors elle ne se transmet que vers le pouce ou l'auriculaire à la base desquels la tumeur présente un étranglement ; ces particularités ne se présentent point dans les phlegmons. La maladie s'est-elle propagée à

Flg, 37. — Mèinc pièce que dans la ftgtire précédente* — Vue de cùté (Musée, 230).

l'avanl-bras? Le diagnostic devient plus difficile- Cependant, quand une phlegmasie suit les deux grandes séreuses palmaires ou les gaines digitales, quand elle tend à gagner en hauteur, et s'accompagne de flexion des doigts, songez à une synovite, vous n'aurez pas le plus souvent à revenir sur ce diagnostic. Je n insiste que sur les variétés ordinaires. Les inflammations dialhésiques, même lorsqu'elles ont une marche aiguë, pourront être reconnues d'après la même méthode,

Les synovites tendineuses chroniques* avec épanchement séreux simple ou à grains riziformes, ont pour caractères principaux, avons-nous dit, la déformation et la gêne fonctionnelle. Elles sont généralement reconnaissables par leur siège, par leur forme, par la rénitence diffuse qu'elles produisent.

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Heureusement les tumeurs que. Ton peut rencontrer aux mêmes points sont peu nombreuses. Nous en avons observé une assez rare à la face antérieure du poignet droit. Elle s'était développée en 18 mois et, au moment où le malade entra dans notre service, elle était arrondie, du volume d'un œuf, légèrement bosselée et très-dure; les téguments lui adhéraient étroitement, leurs veines étaient volumineuses et dilatées. Cette tumeur n'était pas réductible et ne produisait qu'une gêne motrice légère. Nous reconnûmes d'après son développement, sa consistance et sa forme, qu'il s'agissait d'un sarcome (Voy. fig. 32 et 33). Ce diagnostic fut vérifié plus tard au microscope.

Quant à la nature de l'épanchement, les examens superficiels ne permettent que de la soupçonner; des synovites séreuses simples donnent à la pression des bruits particuliers dont le mécanisme est difficile à expliquer ; dans certains kystes à grains rizi formes, on n'a ni crépitation, ni froissements. Le dernier mot est fourni par les ponctions exploratrices faites avec des trocarts de petit calibre.

Quelle gatne est le siège d'un épanchement ? Pour résoudre cette question, nous n'avons qu'à nous reporter à ce que nous avons dit sur l'anatomie de la main et du poignet. La synovite du long supinateur est allongée sur le bord externe de Tavant-bras droit. Sa grosse extrémité correspond à l'insertion styloïdienne du tendon ; celle du grand palmaire est médiane, arrondie; elle appartient à la fois à la paume de la main et au poignet ; on en trouve qui se limitent à la gaine du pelit palmaire et dessinent régulièrement son trajet. Enfin la synovite tendineuse du cubital postérieur forme le pendant de celle du long supinateur. Dans toutes ces variétés superficielles, les saillies sont parfaitement visibles; dans celles des gaines profondes, les contours sont moins accusés, on a souvent de la peine, même par le toucher, à déterminer leurs limites ; mais ici nous n avons plus les mêmes causes d'erreur que dans les inflammations aiguës. On ne peut guère être Irompé que par les abcès froids idiopatbiques ou consécutifs à une affection des jointures ou des os du voisinage,

et les tumeurs solides, graisseuses ou fibreuses, qui se démloppent sous les éminences palmaires. Je vous ai montra naguère comment on pouvait arriver au diagnostic dans cetcas (1). J'ai insisté sur la réductibilité de certaines collection synoviales, sur les déplacements que Ton peut imprimera liquide. Du reste nous avons ici encore un moyen, la ponction ; elle nous montrera si nous avons affaire à un lipome, i un fibrome, à un abcès ou à une des tumeurs que nous étudions.

C'est encore la déformation qui nous permettra de fixer le siège dans les kystes synoviaux de la face dorsale. Les collections de la gatne de l'extenseur commun des doigts sont arrondies, médianes, nettement limitées en bas, tandis qu'en haut elles se rétrécissent et disparaissent d'une manière imperceptible; parfois elles sont accompagnées d'une sorte d'expansion antéro-interne, c'est qu'alors la gatne du long fléchisseur du pouce dont nous avons vu la communication avec la première, est prise en même temps qu'elle. Nous voyons, de dedans en dehors, une tuméfaction alloogée et qui ne descend point au delà de la première rangée du carpe lorsque la gaîue du cubital postérieur est seule intéressée. 11 me paraît inutile de revenir sur les épanchements séreux articulaires. Je me suis assez arrêté sur la forme et les symptômes fonctionnels des gaines pour que vous soyez édifiés. Des difficultés sérieuses pourraient exister si les deux épanchements communiquaient. On s'aperçoit sans trop de peine de la chose, mais il est impossible de fixer la chronologie des accidents et de dire par quelle synoviale la maladie a commencé si on ne Ta pas observée dès le début et régulièrement suivie.

Le diagnostic des synovites fongueuses ne sera fait que par la ponction avant l'ulcération. On pourrait croire que plus tard l'aspect de la masse saillante au dehors suffirait à lever tous les doutes; il s'en faut de beaucoup que les choses soient aussi simples : pour peu que la peau soit ulcé-

(1) Clin, de «875, p. 152.

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rée au voisinage d'une jointure, il est facile de se tromper sur le point de départ de la maladie et de la rapporter à la synoviale articulaire, lorsque tout s'est passé autour des muscles. On a pour guide la marche, la forme de la tuméfaction. Au lieu d'être arrondie et circonférentielle comme dans la tumeur blanche, elle est allongée et remonte plus ou moins haut. Follin insiste sur un autre symptôme : « Dans les fongosités articulaires, la pression sur un point de la jointure refoule les liquides au point opposé, tandis que dans la synovite tendineuse chronique ce refoulement n'amène pas de changements. »

Reste le cancer: théoriquement la marche, les antécédents, l'état des ganglions, l'examen microscopique, devraient nous permettre de l'exclure. Je vous ai donné un exemple propre à vous montrer combien la réserve est nécessaire. Je ne saurais trop vous le répéter, le diagnostic le mieux fait ne saurait éliminer toutes les inconnues dans ce cas ; et celle qui reste est précisément la plus redoutable, car le pronostic tout entier en dépend.

Après ce que nous avons vu relativement à l'anatomie pathologique, à l'éliologie et à la pathogénie des diverses variétés de synovites tendineuses, nous pouvons jeter un coup d'œil d'ensemble sur le traitement, juger les méthodes proposées jusqu'ici et formuler des indications.

S'agil-il des synovites aiguës ? Certaines variétés guérissent à peu près seules ; un traitement général, la compression, le repos et l'immobilisation constituent la base de toute médication. D'antres au contraire réclament une intervention active. Ce sont les synovites aiguës ou suraiguës.

Comme elles sont secondaires, on doit tâcher de les prévenir et quand, malgré tout, elles se seront développées, on agira avec décision pour éviter les conséquences qu'elles ne sauraient manquer de produire.

Les synovites chroniques ne guérissent jamais seules. 11 ne s'agit plus de discuter ici l'opportunité de l'intervention chirurgicale, mais le mode de traitement le plus efficace. La moindre inadvertance est dangereuse ; car non seulement

on ne guérit pas son malade, mais on peut changer la nalura de l'inflammation et faire passer un épanchement séreua simple à une phlegmasie fongueuse. Dans ce dernier caa les indications sont précises, mais le pronostic est infiniment plus grave que dans le premier, et Ton est trop heureux si Ton peut s'en tirer même avec l'inutilisation d'un lendon.

Revenons sur chacun de ces points : les synovites subaîguës, quelle que soit leur cause, guérissent par des soins hygiéniques, une compression légère, des badigeonnages de teinture d'iode, le repos et l'immobilisation. Quand elles sont sous l'influence d'un état général diathésique, on donne déplus une médication appropriée. Nous avons vu chez un syphilitique une synovite subaiguë du poignet qui rétrocéda rapidement sous l'influence du mercure et de i'iodure de potassium.

Lorsque Ton est en présence d'une plaie de la main intéressant les tendons, on doit s'occuper immédiatement de prévenir les complications inflammatoires du côté de la gatne. Les pansements antiseptiques, la suture des tendons, 1 immobilisation, sont de nécessité absolue. Dès que de la tuméfaction et de la douleur se montrent sur le trajet d'un muscle, les mesures prophylactiques sont insuffisantes ; il faut recourir aux antiphlogistiques locaux ; les sangsues, les ventouses scarifiées sont indiquées ; s'il y a des symptômes du côté des voies digestives, de la fièvre et une vive douleur, on les combattra par des moyens appropriés : les purgatifs salins, les onctions belladonées, les injections de morphine, le quinine, sont indiqués. On accordait il y a quelques années une grande importance aux révulsifs locaux : « Certains auteurs prétendent, dit Garnier, que les vésicatoires auraient pour effet non seulement de diminuer, mais d'enrayer la maladie. Ce sont là des affirmations bien hardies et qui sont ne pas propres à entraîner la conviction. » Cette réserve nous parait légitime ; pour notre compte, nous n'avons jamais recours aux révulsifs dans les phlegmasies aiguës péri tendineuses ; leur emploi serait tout au plus utile dans les variétés légères dont nous avons parlé d'abord. Les bains et les cataplasmes sont meilleurs, ils diminuent la douleur et

plaçant pendant deux mois à la surface d'un kyste synovial des compresses imbibées d'alcool, un médecin de Meaux, le docteur Houzelot, finit par en obtenir la disparition complète (1). De tels faits sont malheureusement rares. Vous pourrez voir, dans notre volume de cliniques de 1875, l'histoire d'un malade chez lequel nous avons commencé par les révulsifs. Nous appliquâmes en quelques jours trois vésicatoires, puis pendant un mois nous eûmes recours aux badigeonnages iodés et alcoolisés; comme la tumeur restait absolument dans le même état, nous dûmes nous résigner à la ponctionner (obs. DXXXVl). 11 ne faut donc pas compter d'une façon absolue sur l'efficacité de tels moyens, cependant je ne les proscris pas. Ces maladies sont essentiellement chroniques et un léger retard est sans inconvénient.

Lorsque Fépanchemeut est constitué exclusivement par de la sérosité, tout le monde est à peu près d'accord sur la conduite à tcuir : si les moyens d'attente tels que la compression et les révulsifs n'ont rien produit, on doit ponctiouner le kyste par la méthode sous-cutanée de manière à faire sortir sans trop de difficulté son contenu, puis appliquer une compression légère; le plus souvent le liquide ne se reproduit point. Lilcke a proposé de combiner la méthode sous-cutanée au pansement de Lister; il est vrai qu'il avait surtout en vue les tumeurs à grains riziformes. Les résultats qu'il a obtenus ne sont guère encourageants : de deux cas traités de la sorte, un mit deux mois à guérir; dans un autre il y eut des fusées purulentes du côté de Tavant-bras (2). On a proposé également, lorsque la tumeur contient des grains riziformes, de combiner à l'incision des manœuvres destinées à détacher ceux qui adhèrent aux parois du kyste. Volkmann passe un tube à drainage et lui imprime un mouvement de va-et-vient de manière à faire une sorte de raclage de la cavité de la séreuse.

M. Duplouy a proposé une autre méthode. Ayant eu à traiter deux kystes à grains riziformes qui avaient résisté jusqu'alors

(I) Thèse de Michon, p. 102. — (2) Zur Behand. d. chron. H y drops d. Scïmenchcid. und d. Ganglion (Deutsche Zeilschr. f. Chirurg,, I, ib72, p. 4«6).

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à toutes les médications, dérivatifs cutanés, ponction et injection iodée, raclage des grains adhérents, il eut recours à l'ignipuncture et obtint deux succès. Voici les règles qu'il a tracées pour l'application de son procédé : « Évacuer les corps hordéiformes par une ponction simple ou double, attendre la cicatrisation des plaies pour appliquer l'igniponcture ; ne pas tarder trop longtemps à mobiliser artificiellement les tendons par la faradisation et par les mouvements communiqués, telle me parait être la marche à suivre dans l'expérimentation du mode opératoire sur lequel j'appelle l'attention du corps médical (1). »

Je ne veux pas condamner définitivement tous ces procédés, cependant, pour mon compte, je préfère m'en tenir à la ponction suivie de la compression ouatée et de l'immobilisation. J'ai fait même parfois avec avantage de légères injections iodées. On m'objectera que cette médication est incertaine, qu'elle est souvent suivie de récidive ; sans doute, mais elle est aussi sans danger. Appliquez-la plusieurs fois de suite lorsque la chose est nécessaire, surveillez attentivement le traitement consécutif et le plus souvent vous guérirez vos malades.

Les méthodes de Volkmann et de Duplouy sont loin d'être aussi inoffensives. Je vous ai dit, et sur ce point je suis d'accord avec la plupart des chirurgiens, qu'il me semblait que des irritations violentes et répétées portant sur une séreuse en état d'inflammation chronique pouvaient changer la nature de celle-ci et la rendre fongueuse. Le raclage est infidèle et dangereux ; je le rejette d'une manière absolue. Quant à l'ignipuncture, je ne crois pas, que malgré les succès qu'elle compte à son actif, il soit bien prudent d'en généraliser l'emploi ; il me semble que dans les kystes à grains riziformes même rebelles, c'est une ressource ultime à laquelle on ne devra avoir recours que si plusieurs tentatives de traitement par la ponction, la compression ouatée et l'immobilisation, ont été infructueuses.

Enfin, lorsque la synovite est fongueuse et a suppuré, lorsque

(1) Bulletin de thérapeutique, 1875, t. 88, p. 529.

l'ignipuncture, la compression ouatée et l'immobilisatio n'ont pas suffi à enrayer la propagation des fongosités, il i faut pas hésiter à les enlever par dissection, toutes les fois qt les articulations voisines ne sont pas encore touchées. Quai à l'amputation partielle ou totale du membre au-dessus de l région envahie, il faut la réserver pour le cas où le fongt suit décidément une marche maligne et ne peut être enraj par aucun autre mode de traitement.