CHAPITRE Vil

PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE.

Les 24 observations qui vont suivre se répartissent de la manière suivante :

Lèvres, 14,

Voûte palatine, 5,

Plancher de la bouche et pharynx, 5.

Les six premières sont relatives à des divisions congénitales des lèvres. L'âge de cinq des malades a varié de trois jours à trois mois ; la sixième observation est relative à un adulte ; nous n'insisterons pas sur ses détails.

Dans les cinq cas relatifs aux enfants, nous opérâmes et nous eûmes quatre fois des succès complets , bien que le bec-de-lièvre fût compliqué de fissure palatine et division du voile. Le cinquième opéré (enfant de vingt-trois jours) avait un bec-de-lièvre double compliqué ; il appartenait à une famille de la campagne; les soins consécutifs furent donnés par son médecin et nous n'avons pas eu de renseignements sur le résultat définitif.

Toutes les observations qui précdèent donnent lieu à des considérations du même ordre ; nous avons discuté dans la deuxième édition de l'ouvrage de Nélaton, à quel âge on doit

nilreprendre l'opération du bec-de-lièvre. Est-ce immédiatement après la naissance? Oui, tontes les fois que la sauté dé Feulant le permet. Mais s'il est extrêmement faible» 1 opération pourrait le mettre sérieusement eu danger.

Peut-on chloroformer les enfants de cet âge? Nou n'hésitons jamais h le faire, même le jour de la naissance car l'observation nous a démontré qu'il n'y a aucun danger si Ton prend des précautions suffisantes.

On objectera que pendant le sommeil chloroformîque, le sang peut tomber dans le larynx. Rien de semblable n'est h redouter, si Ton a soin de faire, pendant toute la durée de l'opération, riiémostasie avec les pinces; la suture peut être terminée sans que Ton ait une goutte de sang* Même si le bec-de-lièvre est double, il est facile à l'aide d'épongés montées sur nos pinces, préparées à Favam portées dans la bouche, d'empêcher le sang de tomber dans le larynx. D'ailleurs on ne pousse pas trop loin l'anesthésie, afîu de laisser au larynx assez de susceptibilité pour que le contact du sang agisse à la manière dTuu corps étranger, et détermine un réflexe qui en amène l'expulsion. Peut-on faire la staphyloraphie le même jour? — Nous ne le conseillons pas, même lorsque l'enfant est vigoureux. Il suffit de remédier à la difformité labiale; on s'oppose ainsi l'écartement ultérieur des os. 11 sera facile de faire la suture du voile, à une époque où les enfants sont plus en état de supporter l'opération .

Lorsque récarteraenl est très grand, il faut se mettre en garde contre l'asphyxie. Elle peut se produire très vite parc que les malades ont l'habitude de respirer par l'hiatus nas labial, plutôt que par la bouche. Avant l'opération, Tune des narines est naturellement trop étroite, comme atrophiée, et permet à peine le passage de Pair; l'autre est étalée, aplatie et parait démesurément grande, mais une fois les bords de la lèvre avivés et rapprochés, plus l'écarlemeut était grand au niveau de la narine, plus celte narine deviendra petite ; elle sera comme oblitérée par le fait même du rapprochement des deux moitiés de la lèvre. 11 en résulte, surtout si les

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enfants sont jeunes et délicats que, l'opération terminée, ils sont pris de suffocation et meurent asphyxiés.

Le malade de l'observation CCLVIII avait un bec-de-lièvre congénital compliqué de division de la voûte et du voile du palais. À deux reprises différentes on a tenté vainement de remédier à cette difformité, mais sans succès. Lorsqu'il vint nous trouver (il avait alors vingt-trois ans) il avait pris son parti de sa difformité, mais il désirait vivement que l'on pût remédier aux désordres fonctionnels qui l'accompagnaient. Pendant la mastication, il était obligé d'obturer avec la main l'orifice labial, autrement une partie des aliments eût été rejetée au dehors; une autre partie était refoulée dans les fosses nasales; la phonation était presque impossible, il était obligé d'écrire certains mots. On verra dans le cours de l'observation comment nous procédâmes ; le succès ne fut pas complet, puisque le petit lambeau médian se sphacéla; néanmoins, la difformité fut notablement atténuée; les troubles fonctionnels disparurent presque. En somme cette observation est intéressante aussi bien au point de vue de la pathologie des lèvres et de la voûte palatine qu'au point de vue de la médecine opératoire ; elle montre :

1° La tendance qu'ont certains malades à garder pendant de longues années, surtout quand une première opération n'a pas réussi, une difformité qui augmente constamment par le passage de la langue à travers la fente labio-maxillaire.

2° L'avantage qu'il y a à débrider largement de chaque côté les lèvres lorsqu'elles sont aussi écartées.

3° Au lieu de débrider transversalement comme le font les chirurgiens, il est préférable de détacher les joues dans la direction de la fosse canine et de la branche montante et de circonscrire la narine en remontant même au-dessus d'elle.

Ce mode de débridement permet en outre d'attirer les parties opposées et avivées des lèvres, sans oblitérer l'orifice inférieur des narines et produire une dyspnée inquiétante.

4° Les avantages que l'on retire des aiguilles à transfixion

passées en dehors des parties débridées et à travers le nez et laissées provisoirement à demeure.

5° L'utilité qu'il y a à suturer de bas en haut pour assurer la régularité du liseré muco-cutané des lèvres.

6° Enfin, les avantages de la suture métallique appliquée dans toute la hauteur pour réunir ensemble les lèvres, la cloison et lé pourtour des narines et obtenir une adhésion plus solide et plus régulière.

Les observations d'épithéliomas des lèvres sont moins nombreuses que dans les deux volumes précédents; nous allons les résumer et en tirer un certain nombre de conclusions relatives aux caractères cliniques de ces tumeurs.

PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE.

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