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Sur ces onze cas, dix sont relatifs à des hommes seulement à une femme ; parmi les hommes, sept attr l'origine de la maladie à l'habitude de fumer avec L'âge a varié de quarante à soixante-quatorze ans. rapport, les faits se répartissent ainsi :

De 40 à 50 ans : 3 cas

— 70 et au delà 2 —

Au moment où les malades se présentèrent à l'hôpital 1er tumeurs avaient duré de deux mois à dix ans ; on pourraitàh rigueur exclure l'observation CCL (Clin, de 1876, p. 523). dans laquelle la marche fut aussi lente; il s'agissait dm épithélioma tubulé ayant tous les caractères extérieurs (Ton kyste sébacé.

La lèvre inférieure a été intéressée sept fois ; la lènc supérieure quatre fois, et dans ces quatre cas, sont compris les deux tumeurs qui ne pouvaient être mises sur le compte de l'habitude de fumer : l'épithélioma tubulé et le cancer observé chez la femme de soixante-quatorze ans.

Au moment de l'entrée des malades, deux tumeurs étaient inopérables à cause de l'invasion des ganglions; une avait mis trois ans à se développer chez un individu ne fumant pas; l'autre était un cancroïde des fumeurs à marche extrêmement rapide, puisqu'il n'avait été aperçu que deux mois avant Feutrée du malade à l'hôpital.

Neuf malades furent opérés, huit avec le bistouri, un par ligature de la tumeur; trois eurent des récidives (un dans l'épaisseur de la lèvre, deux dans les ganglions) ; chez les autres on n'avait pas encore constaté de récidive au boni d'un an.

En somme sur onze observations d'épithélioma ou de cancer des lèvres nous trouvons : sept cancroïdes des fumeurs, soit une proportion de 63, 6 p. 0/0- Sur ce nombre un était déjà inopérable au bout de deux mois; deux ont récidivé. C'est assez dire que ces tumeurs sont extrême-

PORTION SUS-DUPHRAGMATIQUE. 517

ment graves, et que Ton ne saurait intervenir trop tôt contre elles.

Parmi les faits relatifs à la voûte palatine nous devons insister particulièrement sur celui qui est relaté dans l'observation CGLXXII, p. 533. Il s'agit d'une carie étendue de la voûte développée chez une petite fille de onze ans. Après avoir scruté minutieusement ses antécédents, nous arrivâmes à conclure que la cause première de la maladie était l'évolution vicieuse d'une dent de seconde dentition. Les explorations étaient difficiles à cause de la douleur extrêmement vive que présentait toute la région, nous dûmes endormir l'enfaut et cela dans un double but: afin de nous assurer de la nature exacte des désordres, et d'y remédier à mesure que nous les découvririons ; nous reconnûmes effectivement qu'il y avait des séquestres émobiles; que la nécrose avait eu pour cause immédiate l'évolution vicieuse d'une canine de seconde dentition; que cette canine elle-même avait un volume anormal ; jusque-là rien d'extraordinaire. Nous enlevons les séquestres mobiles et la dent qui avait été la cause de tout. Cette opération n'arrêta pas complètement la maladie, l'os incisif probablement nécrosé en grande partie au moment de notre opération s'élimina en totalité. L'état général était d'ailleurs assez mauvais; autour des orifices fistuleux de la voûte palatine se formaient des bourgeons charnus vivaces. Un régime reconstituant et des cautérisations superficielles au nitrate d'argent ne produisirent absolument rien, et au bout de quelques mois, ces productions en apparence secondaires se mirent à suivre une marche toute différente et à se transformer en véritable sarcome du maxillaire supérieur. On pourra voir dans l'observation quelles étaient l'étendue et l'importance des désordres au mois de février 1878, trois mois après notre opération. Dans le présent volume nous avons déjà mentionné deux faits qui présentent avec celui-ci une analogie frappante ; dans l'un il s'agit d'une synovite fongueuse delà jambe qui dégénère et donne lieu à une tumeur maligne (p. 68, fi g. 35): dans une autre un sarcome parlait d'une exulcération scrofuleuse

de la jambe devenue fongueuse au bout d'un certain temps. (V- p. 345).

Le cas actuel forme le complément des deux premiV tous nous renseignent sur L'origine de certains sarcomes; des granulations inflammatoires ït structure imparfaite peuvent changer de caractère, acquérir de la vitalité à mesure que l'étal général s'affaiblit el donner naissance à des tumeurs malignes aussi envahissantes et aussi redoutables que celles qui paraissent spontanées ou dont on ne voit pas le point de départ. L'indication thérapeutique à tirer de là, c'est qu'il faut tout faire pour réprimer les fongositéfl inflammatoires et qu'une intervention ayant pour but d'enlever une cause de suppuration continue est toujours parfaitement légitime.

Trois des épilhéliomas de la voûte palatine avaient débulé par les parties molles du voisinage de la ligne médiane et de l'arcade alvéolaire; les individus étaient ftgésde quarante à soixante ans: tous sans exception fumaient beaucoup; au moment où ils entrèrent dans le service les tumeurs dataient de trois mois à douze ans. Chez le dernier malade il y avait eu d'abûrd un petit abcès dont les bords étaient restés fougueux; plus tard les bourgeons avaient dégénéré et envahi les parties voisines. Dans l'observation CCLXXV1 il ne pouvait être question d'irritations locales, la tumeur était partie du sinus maxillaire.

L'observation CCLXXV était intéressante ri plusieurs titres, elle montrait : 1° la marche insidieuse de ces productions à leur début, et c'est pour cette raison que les malades ne songent pas à réclamer une intervention précoce; 2° révolution rapide de l'affection à partir du moment où elle fait une saillie apparente sur Tune des faces du maxillaire; 3° que, à celte époque, s'il est facile de reconnaître, comme dans le cas actuel, le moment où elle traverse les parois osseuses du sinus pour faire saillie dans la bouche ou dans 1rs fosses nasales, il existe aussi des cas, comme dans celui-ri. où il est impossible de savoir avant l'opération que le mal a envahi les parties profondes de l'orbite, parce qu'il n'y avait

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presque pas d'exophthalmie, et la région ptérygoïdienne, ainsi que le corps du sphénoïde, puisqu'il n'y avait pas de déformation spéciale apparente de ce côté ; 4° que dès l'instant où les parties molles de l'orbite, la «région ptérygoïdienne et le corps du sphénoïde sont envahis, l'opération et ses suites augmentent considérablement de gravité ; car s'il est facile d'enlever le contenu de l'orbite et sa partie antérieure, il l'est moins d'enlever les parties profondes qui avoisinent le crâne, les apophyses ptérygoïdes et les muscles ptérygoïdiens, qui se trouvent au niveau d'un riche plexus veineux et surtout le corps sphénoïde ; son voisinage de la cavité crânienne ne permet pas de réséquer trop largement. Chez ce malade nous n'avons rien négligé pour surmonter toutes ces difficultés, et nous croyons que sans nos pinces hémostatiques, et sans les précautions que nous prenons d'ordinaire pour l'anesthésie et pour empêcher le sang de tomber dans les voies aériennes, il n'eût pas été possible de poursuivre jusqu'au bout cette opération. En raison même de l'étendue et surtout de la nature du mal, nous avons lieu de craindre que la récidive, soit dans les ganglions, soit dans les parties profondes ait lieu, à une époque variant entre six mois et deux ans au plus. Preuve incontestable que le chirurgien n'opérera jamais trop tôt.

L'observation CCLXXII relative au plancher de la bouche montre également : 1° combien il importe d'opérer de bonne heure le cancer de la bouche, et en particulier celui du plancher ; 2° la tendance qu'il a à se porter vers le périoste gingival du maxillaire inférieur. Au bout d'un certain temps, il n'est plus possible de conserver le rebord inférieur du maxillaire, si l'on veut empêcher la déformation de la face, et l'envahissement de la portion restante du corps de l'os. De là nécessité de la section totale et plus tard l'importance de placer un appareil pourvu de dents artificielles qui viennent aisément, pendant la mastication entrer en contact avec les dents supérieures ; 3° la possibilité de faire cette résection par une seule incision transversale peu apparente, d'ouvrir tardivement la bouche, d'empêcher la perte de sang

à l'aide de pinces et d'obtenir une guérison rapide, malgré les désordres causés par le mai et par l'opération.

1° Lèvres,

Obs. CCLYI1I. — Bec-de-lièvre congénital unilatéral gauche. Opéré deux fois dans l'extrême enfance sans succès. Division de la voûte et du voile du palais. Autaptastïe, Succès partiel. — Lefèvre (Alphonse), vingltrois ans, inanouvricr, entre le 7 décembre 1878, salle Sainte- Marthe, 3. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, vénériens au tuberculeux. Forte constitution. Jamais de maladies graves. H est atteint d'un bec-de~licvre unilatéral gauche, congénital, avec fent palatine et division du voile du palais, Quelques jours après la nais* sauce, il a subi l'opération du bec-de-lièvre, à la campagne ; cette opération n'a pas été suivie de succès. A l'âge de trois ans il resta dix-huit jours à l'hôpital des Cliniques, dans le service de Nélal< il fut opéré une seconde fois, sans que la réunion pût être obtenue. Depuis cette époque, on n'a tenté aucune nouvelle opération. Au jourd'hui, le malade déterminé par le préjudice que lui cause la déformation elles troubles fonctionnels qui en résultent, vient réclamer nos soins.

7 décembre. — La solution de continuité de la lèvre supérieure est située à gauche de la ligne médiane et s'étend en hauteur, du bor libre de la lèvre a la narine gauche, avec la cavité de laquelle elle continue. Transversalement elle mesure au niveau du bord adhérent de la lèvre 1 centimètre et demi, et au niveau du bord libre 3 centimètres. La lèvre externe de cette division se dirige très obliquemeDl eu bas et en dehors de l'insertion de l'aile gauche du nez au voisinage de la commissure labiale correspondante, laissant à découver une partie de l'arcade alvéolaire supérieure et les dents qui s'y implantent. La lèvre interne est sinueuse ; verticale dans sa portion la plus élevée, sur une étendue de 1 centimètre, elle se port. suite très obliquement en bas et en dehors, par suite de la rétraction de Torbiculaire qui l'attire vers la commissure. Elle se confond en haut avec la sous-cloison; en arrière, elle adhère en partie à l'os inlcrmaxillaire* de telle sorte que deux dents incisives, qu font saillie à ce niveau, semblent s'implanter sur le bord interne de la solution de continuité. De chaque côté de la divivion, entr ses bords et les sillons naso-labiaux, la lèvre supérieure n'est pk représentée que par deux sortes de bourgeons dont la face cutané est recouverte de petites brides cicatricielles rayonnées, traces de* précédentes opérations. La narine gauche se continue sans ligue de démarcation avec la division labiale. L'aile du nez correspon-

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PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE. 521

dante, attirée en dehors par la partie gauche de l'orbiculaire des lèvres, est aplatie, étalée transversalement au-devant de l'orifice à la manière d'un pont membraneux. En arrière, la fente labiale' se continue avec une division complète de la voûte palatine et du voile du palais. La division palatine est située un peu à gauche de la ligne médiane, elle est limitée en dedans et d'avant en arrière, par le bord gauche des os intermaxillaires et le bord interne de l'apophyse palatine du maxillaire supérieur droit. En dehors elle répond au bord interne de l'apophyse palatine du maxillaire supérieur gauche. Ses dimensions transversales ne sont pas les mêmes dans toute son étendue ; sa plus grande largeur est située immédiatement en arrière de l'arcade dentaire, elle mesure en ce point 2 centimètres; dans le reste de son étendue, elle n'a que 1 à I centimètre et demi. lia division du voile du palais porte sur la ligne médiane. La luette est divisée en deux moitiés symétriques. Chaque moitié est rétractée sur les parties latérales du pharynx. Cette fente antéro-postérieure établit une communication facile entre la bouche et la cavité nasale gauche, communication qui permet de voir la voûte et l' arrière-cavité nasale quand le malade ouvre la bouche. Il résulte de ce vice de conformation, une difformité repoussante et des troubles fonctionnels graves. Pendant la mastication, le malade est obligé de masquer l'orifice naso-labial avec sa main pour éviter la chute des aliments. La déglutition est difficile, une partie du bol alimentaire refluant par les cavités nasales. En outre la phonation est presque impossible, le malade a de la peine à se faire comprendre ; il est obligé d'écrire certains mots.

7. — Chloroforme. Hémostasie préventive à l'aide de pinces placées sur la sous-cloison et l'aile gauche du nez, ainsi que sur la lèvre supérieure de chaque côté de la division. Des éponges montées sur de longues pinces sont introduites de chaque côté par le vestibule de la bouche jusqu'au niveau de l'isthme du gosier afin d'empêcher le sang de tomber vers le larynx. Nous arrachons les deux incisives mai dirigées qui s'opposeraient à la suture. Ces précautions prises, nous avivons largement les bords de la solution de continuité en ayant soin de conserver à la partie inférieure gauche le vestige du lobule médian de la lèvre supérieure. Une fois les surfaces avivées, il nous serait impossible à cause de la grande distance qui les sépare de les rapprocher pour les suturer; d'autant plus que la partie adhérente des lèvres descend très bas sur leur face postérieure et que de nombreuses cicatrices existent de chaque côté. Pour. combattre ces adhérences, nous détachons horizontalement la partie adhérente de chacune des lèvres à la surface du périoste à partir du bord de la division jusqu'à la fosse canine, et, comme cela ne suffit pas encore pour permettre d'affronter les deux moitiés opposées de la lèvre, nous

circonscrivons de chaque côté par une incision profonde dans totale l'épaisseur des parties molles, le pourtour des narines, (fous remontons même du eùté gauche à 9 centimètres sur la branche montante. Nous détachons également les parties molles «lr la sous-cloison dans une hauteur de t centimètre. À l'aide de ces débridennnl < nous par* renoua a rapprocher les parties opposées de la lèvre suffisamment pour les suturer sans trop de difficulté avec des fils mélalliqin anses séparées* Les difficultés résultent de lecartemenl de la pa supérieure de la division ; pour lutter contre cet écarte ment, nous passons en dehors des narines deux longues aiguilles à tête de verre de notre modèle, qui transpercent également la sous-cloison et i servent ù. appliquer deux forts points de suture entortillés provisoires. Ceci fait, nous plaçons les points de suture définitifs métalliques en commençant par les inférieurs de façon à assurer I d'abord la régularité du bord inférieur de la lèvre et du lobule, puis nous continuons ainsi à appliquer les points de suture en allant de bas en haut sans trouver de difficulté. Arrivé à la partie supérieure, nous suturons la cloison et les narines devenues mobilisables ; grâce à notre procédé, en ayant soin de les rapprocher le plus possible de la ligne médiane, tout en laissant libres leurs ouvertures eten les empêchant de chevaucher d'une façon disgracieuse au-dessus des lèvres rapprochées» Nous retirons ensuite nos pinces sans avoir besoin de faire aucune ligature. Pansement alcoolisé phéniqué. Les suites de l'opération furent heureuses. Il n'y eut pas de réaction fébrile. Les fils furent enlevés le quatrième et le sixième jour, la réunion par première intention étant obtenue, sinon pour le petit lambeau destiné 5 représenter le lobule médian de la lèvre. Celui-ci se sphacéla le 14 décembre. La réunion fut maintenue pendant huit jours à l'aide de bandelettes de tarlatane collodionnée. Le malade sortit le L2S décembre. La plupart des troubles fonctionnels ont disparu , les autres sont moins accentués. Le malade est très heureux de l'opération. Néanmoins, nous lut conseillons de revenir dans quelques mois. Par suite du travail de cicatrisation, !e nez a été légèrement entraîné à droite et nous nous proposons de détacher plus tard la sous-cloison.

Obs. CCL1X, — BeC'de-fièvre double congénital, avec saillie de Fm incisif et division de la voûte palatine et du voile dit palais. — Ménétrier (Emilie), âgée de vingt-huit jours, est apportée dans notre service le 8 juin 1878» Les parents ont déjà 5 enfants, tous bien portants et sans difformités. Celle-ci est atteinte d'un bec-de-lièvre congénital. La lèvre supérieure présente deux solutions de continuité, intéressant toute sa hauteur et s'ouvrant supérieurement dans les orifices antérieurs des narines. Les bords internes de ces fentes sont reclilignes, les bords externes sont attirés très obliquement en dehors. Les maxillaires su-

PORTION SUS-DIAPURAGMATIQUE. 523

périeurs ont subi un arrêt de développement, ils ne sont pas soudés aux os incisifs; ceux-ci complètement isolés par leurs bords latéraux, ont basculé en avant et en haut. Leur face antérieure recouverte par le lobule médian de la lèvre, est devenue supérieure et horizontale. Le lobule cutané médian est soudé au lobule du nez. Le bord alvéolaire des os incisifs regarde en avant; il porte à son extrémité droite, une incisive bien développée et dirigée horizontalement; elle est apparue il y a 8 jours. Par suite de l'écartement des 2 maxillaires supérieurs la voûte palatine se continue en avant avec les Assures qui occupent les parties latérales des os incisifs ; en arrière elle est prolongée par un écartement complet des deux moitiés du voile du palais. La bouche et les fosses nasales sont confondues. Quand la petite malade ouvre la bouche on aperçoit la voûte des fosses nasales et la portion basilaire du pharynx. La cloison du nez est complète et non atrophiée mais elle est déviée à gauche. La muqueuse qui la tapisse est très vasculaire. Le bord inférieur descend jusqu'au voisinage de la fente palatine, il est déjeté vers le bord gauche de la solution de continuité. L'enfant est petite et chétive. Il existe une difformité monstrueuse qui ne peut manquer de s'accroître si l'enfant est abandonnée à elle-même. Le vif désir de la famille nous détermine à faire immédiatement l'opération du bec-de-lièvre.

S juin 1878. — Chloroforme. Hémostasie préventive en appliquant des pinces sur les ailes du nez et sur la lèvre supérieure en dehors des fissures. Nous réséquons alors avec de forts ciseaux la portion la plus saillante de l'os incisif, afin de reporter au-dessous de la sous-cloison la face postérieure avivée du lobule médian. Nous pratiquons ensuite l'avivement des tissus circonscrivant les deux solutions de continuité. Les surfaces avivées sont alors rapprochées à l'aide d'épingles sur lesquelles on jette une suture entortillée et de fils métalliques à anses séparées. L'épingle supérieure est placée dans le sillon naso-jugal en dehors de l'ouverture antérieure des narines; c'est une de nos fortes épingles à tête de verre, destinées à fournir un point d'appui solide pour empêcher l'écartement qui tend à se faire après la suture. Au-dessous nous plaçons des épingles à insectes et quatre fils métalliques. Les petits lambeaux adossés qui continuent le liséré muqueux sont un peu longs comme cela est d'ordinaire dans ce procédé. Pendant toute la durée de l'opération des aides ont pris soin de nettoyer la bouche avec de petites éponges montées, afin d'empêcher le sang de s'engager vers les voies aériennes. L'opération terminée, des fragments déplume d'oie sont introduits dans les narines afin de prévenir l'affaissement des ailes du nez et l'asphyxie. La portion des os incisifs réséqués contient trois incisions. Les soins consécutifs seront donnés à la campagne par le médecin de la famille. Nous avons appris depuis que la suture avait pleinement réussi.

Obs. CCLX. — Bee-de-lièvrc unilatéral gauche, congénital, fissure palatine et division du voile du palais. Opération du h lièvre. — Montpuillaud (Clémence), âgée de six semaines, est une enfant faible et chétïve atteinte du bec-de-lièvre unilatéral gauche. IVrnianl les dix premiers jouit qui ont suivi la naissance, elle n'ap prendre de nourriture. La division intéresse la lèvre supérieure gauche de la ligne médiane sur toute sa hauteur, la voùle palatine el le voile du palais. II résulte de cette difformité que les cavités nasale et buccale communiquent entre elles. Lecarlêinent delà 14m mesure trois centimètres; l'os incisif du côté gauche fait une î saillie en avant, et reste distant de deux centimètres de la partit respondante du maxillaire; sur la voûte palatine, la solution de continuité se réduit à une simple fissure, mais au niveau du voile du pa- Uii, Técartement est complet. Le nez est épaté et les orifices antérieur* des narines sont très étroits. La respiration s'effectue diflicilement, l'alimentation est insuffisante* Nous nous décidons a pratiquer vement des bords de la solution de continuité de la lèvre.

4 août. — Hémostasie préventive avec deux pinces* placées de chaque côté de la solution de continuité et sur la sous-cloison. Avivera des bords en lailhint un petit lambeau destiné à représenter le tuh cule médian. Suture à l'aide de quatre épingles. L'opération terminée nous prîmes soin d'introduire dans les narines deux fragments de sonde en caoutchouc, pour faciliter la respiration el éviter l'affaissement des narines. Malgré ces précautions, un quart d'heure plus tard, la dyspnée et l'asphyxie se produisaient et nous fûmes obligé de faire pendant 20 minutes la respiration artificielle ; il fallut même enlever la longue aiguille de Philips que nous avions passée à la base des narines et laisser les anses métalliques, seules, malgré le tiraillement très prononcé qui s'exerçait sur elles surtout au voisinage des narines et les accidents qui pouvaient résulter île cette tension dea BU. Grâce à ces précautions, les résultats de l'opération furent heureux. Le quatrième jour, nous enlevâmes le fil supérieur et nous plaçâmes des bandelettes collodionnées ; ce fil en raison môme de la tension qu'il amt exercée commençait h. couper et à enOammer la lèvre Les autres fîU furent retirés le sixième jour, Réunion par première intention solide et complète dès le quatrième jour, malgré ïa saillie trop considérable de Tos incisif correspondant à la division.

Obs* CCLXL — Bec-de-lièure congénital^ avec fissure palatine et dicis io n a vec ëca r te mai t du va île du pa la is . Opéra t ion du hec - dû - Hè vre q u atre jiiurs aprèt la naissance. — Laborde (Georges), âgé de quatre jour présenté à la clinique du 14 juillet 1877. 11 est atteint d'un bec-de-lièvre unilatéral. Nez épaté ; la lèvre supérieure présente sur la ligne médiane, un écarteraient de 2 centimètres qui n'intéresse pas toute sa hauteur et s'arrête à un demi-centimètre de l'orifice antérieur des fosses nasales.

PORTION SLTS-DIAPHRAGMATIQUE.

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7. — Chloroforme. Hémostasie préventive a l'aide de pinces placées *ot la sous-cloison et l'aile gauche du nez, ainsi que sur la lèvre supérieure de chaque côté de la division. Des éponges montées sur de bogues pinces sont introduites de chaque côté par le vestibule de la bouch iau niveau de l'isthme du gosier afin d'empêcher le

sang de tumber vers le larynx. Nous arrachons les deux incisives mal ni s'opposeraient à la suture. Ces précautions prises, nous urgementles bords de la solution de continuité en ayant soin rver à la partie inférieure gauche le vestige du lobule mêla lèvre supérieure. Une fois les surfaces avivées, il nous possible à cause de la grande distance qui les sépare de les r pour les suturer; d'autant plus que la partie adhérente end très bas sur leur face postérieure et que de nomcicatrices existent de chaque côté. Pour, combattre ces adhérences, nuis détachons horizontalement la partie adhérente de chacun -les lèvres à la surface du périoste à partir du bord de la •n jusqu'à la fosse canine, et, comme cela ne suffit pas encore pour permettre d'affronter tes deux moitiés opposées de la lèvre, nous

esl délirai ; il n'a pu prendre de nourriture même avec le biberon depuis la naissance* Cette dernière raison nous détermine à l'opérer . A vivement des deux côtés de la solution de continuité en faisant une petite encoche sur la partie inférieure du bec-de-lièvre, du côté interne, et en conservant à la partie inférieure du côté externe un petit lambeau destinée recouvrir l'encoche, de manière à former une saillie qui rappelle le tubercule médian de la lèvre supérieure. Ceci fait, en raison do grand écarteinent des bords du bec-de-lièvre et de l'ap Muent de la narine correspondante, nous traversons les deux sillons naso-labiuux et l'ouverture antérieure des fosses nasalelongue aiguille de Sirn> à tète de verre, analogue à celles dont nous EtOQB servons pour la suture du ventre dans la gastrotomie. Celle aiguille nous sert à faire la suture entortillée, à faire disparaître l'aplatissement de l'aile gauche du nez et à maintenir en contact les bords avivés du bec-de-lièvre à leur partie supérieure. Nous suturons le Peste, y compris le petit tubercule médian, avec trois poin lure fi anse métallique, passés aussi près que possible de la muqi labiale. Le manuel opératoire a été rendu facile, par l'application de trois pinces hémostatiques dont deux placées sur la lèvre en dehors des bords qu'il s'agissait d'aviver, et l'autre sur la sous-cloison. Lavi veulent et la suture ont pu Être faits aussi rapidement que sur le cadavre, sans avoir une goutte de sang. L'anesthésie ehloroformique avait permis d'opérer l'enfant sans qu'il profère une plainte. Deux jours plus tard nous le revîmes, la réunion paraissait solide et l'état général satisfaisant. Nous eûmes soin d'appliquer un bandage unissant, fixé par le collodion, qui nous permit de retirer nos fili ainsi que l'aiguille. Nous eûmes soin également, pour empêcher l'asphyxie par l'oblitération presque complète des narines, produite par la suture entortillée faite sur la longue épingle, de maintenir l'ometture des narines béante au moyen de deux morceaux de sonde en gomme élastique. En effet, bien que le petit malade pût respirer par la bouche, on comprend les dangers de l'obstruction des nat surtout pendant la déglutition.

Obs. CCLXI1I, — Bec de lièvre unilatéral gauche, avec fissure palatine et êcartemettt des deux moitiés du voile du palais, — Élise. N. trois mois, est apportée dans notre service, le 27 octobre 1877. Enfant assez forte» atteinte d'un bec-de-lièvre congénital, avec fissure palatine. La division labiale porte sur toute la hauteur de la lèvre supérieure h gauche de la ligne médiane, et s'étend du bord libre jusqu'à li narine. Le bord interne de la solution de continuité est vertical, mais heureusement projeté en avant par la saillie de l'os incisif; le bord externe est oblique en bas et en dehors.

L'os incisif gauche est séparé du maxillaire correspondant par un intervalle de un centimètre; la division se continue sur la ligne mê-

PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE. 527

diane de la voûte palatine en devenant d'autant plus étroite qu'elle est plus postérieure, au niveau du voile du palais elle ne mesure plus que 4 à 5 millimètres. La portion membraneuse du palais offre de même sur la ligne médiane un écartement complet, mais beaucoup plus marqué que sur la portion osseuse. Les deux moitiés sont rétractées en dehors sous forme de tubercules charnus. L'aile gauche du nez est aplatie et forme au-devant de l'orifice de la narine correspondante, une sorte de bride fortement tendue. De ce vice de conformation résulte : 1° que la cavité buccale communique largement avec la narine et la fosse nasale correspondante ; 2° que l'alimentation est très difficile. L'enfant ne peut prendre que le biberon, encore le lait rellue-t-il par l'orifice antérieur des narines.

27 octobre. — Chloroforme. Nous remédions à la solution de continuité labiale d'après notre procédé ordinaire. Une longue aiguille de Sims traversant transversalement les tissus au-dessous de la souscloison prévient l'écartement. Avivement large des deux bords de la solution de continuité et taille d'un petit lambeau, au niveau du bord libre de la lèvre, destiné à représenter le lobule médian. Trois points de suture métallique suffisent pour réunir les surfaces cruentées. Des bandelettes de tarlatane collodionnée rapprochent les tissus. Un fragment de sonde en caoutchouc, introduit dans la narine, en prévient l'affaissement et facilite la respiration. Pas d'accidents consécutifs. Les fils métalliques sont enlevés le cinquième jour et on applique en place des bandelettes de tarlatane collodionnée.

Le 3 novembre, la réunion n'étant pas suffisamment solide au niveau du bord libre de la lèvre, nous appliquons un nouveau point de suture. Le 10 novembre, cicatrisation complète.

Obs. CGLX1V. — Adénome du bord libre de la lèvre inférieure. Ablation avec le bistouri. — Delarue (Jules), trente-cinq ans, employé, entre le 13 octobre 1877. Pas d'antécédents héréditaires. Pas de maladies antérieures. Aucun accident vénérien. Il y a 17 ans, il vit apparaître sur le bord libre de la lèvre inférieure, à 1 centimètre à droite de la ligne médiane, une saillie d'un volume d'un grain de millet, de couleur jaunâtre, complètement indolente qui resta stationnaire jusqu'à l'an dernier; à partir de cette époque, elle s'est développée rapidement sans déterminer d'autre gêne que sa difformité.

13 octobre. — Sur le bord libre de la lèvre inférieure, on trouve au-dessous de la muqueuse une tumeur du volume d'une aveline, lisse et régulièrement arrondie, distante à droite d'un demi-centimètre de la ligne médiane, à gauche de un centimètre et demi de la commissure. Le relief qu'elle forme est nettement circonscrit sur* toute sa périphérie. Sa surface est recouverte par la muqueuse normale, mais distendue, amincie et parcourue par de petits vaisseaux dilatés. Le point le plus proéminent permet d'observer par trans-

parence une coloration blanc jaunâtre* Au pourtour de la tumeur la peau et la muqueuse semblent normales. Au toucher, consistai homogène, solide, non granuleuse, non fluctuante. La tumeur n'a pas la dureté des kystes fortement distendus ou de certains fibromes mais une mollesse qui rappelle celle des lipomes. La muqueuse i étalée a sa surface, mais non adhérente ; la face profonde de la tumeur bien limitée est mobile sur le muscle orbiculairc sur lequel elle se moule sans y envoyer de prolongements apparents.

Aucune douleur spontanée ou à la pression ; l'état général est excellent Rien dans les ganglions.

L'évolution rapide de la tumeur et la difformité qu'elle cause, nous conduisent à en pratiquer l'ablation.

13 octobre, — Le malade n'est pas endormi. Un aide exerce la compression digitale au pourtour de la tumeur pendant que nl'enlevons a l'aide «lu bistouri ainsi que la muqueuse qui la recouvre. De celte ablation résulte une petite perte de substance fa nie à combler en rapprochant les lèvres de la plaie à l'aide de deux fils métalliques et d'une bandelette de tarlatane collodionnée. Le pin* ment n'a pas été nécessaire, l'opération ayant donné peu de, sang. Le malade retourne chez lui.

19, — On enlève les fils, réunion complète par première in le n tin

Examen hàtologique* Adénome in qtnndukt labiale*. — Cavité gla dulaire très hypertrophiée renfermant du mucus qui englobe quelqu cellules et des débris d'épithélium ; autour des cavités hypertropl on remarque du tissu conjonclif à différentes périodes d'évolufmn. avec tendance vers l'organisation.

Obs. CCLXV, — Ulcération congénitale de la lèvre inférieure. Vaut saium au nitrate ff argent. — C. B., trois mois» est atteint d'une u] tion congénitale delà lèvre inférieure qui s'étend de la ligne médiane à la commissure gauche et provoque le renversement de la Irvre en dehors et en bas. Sa coloration est violacée, comparable à celle de épithéliomas qui ont été le siège d'hémorragies interstitielles des angiomes ulcérés. Sa surface est en partie couverte de croûl jaunâtres ; dans d'autres points, le fond est grisâtre et recoinbourgeons charnus. Il s'agit d'un nœvus dont le tissu érectile est en partie détruit par l'inflammation,

o mat. — Nous cautérisons la surface ulcérée à l'aide de nitrate (Tiff gent et nous conseillons à la mère de continuer en ville ce trailctnen

Obs. CCLXVL — Cancroïde de la lèvre supérieure. Ablation avec bittouri, Guêràon. — Mangin ( Marie), soixante-qualorze ans, sans profession, entre le 14 février 1877, salle Sainte Marthe, 53. Réglée a dixhuit ans, menstruation toujours régulière, n'a pas eu d'enfant. Ménopause à quarante-huit ans. Elle eut à l'âge de douze ans un lupus de la face. Les ailes du nez sont déformées» le front, l'espace intersour-

me en

PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUB. 529

cilier et les joues sont couturés de cicatrices blanchâtres. Il y a 4 mois, elle vit apparaître sur la lèvre supérieure, au-dessous de la narine droite, un petit bouton qui était le siège d'un prurit continu et l'obligeait à se gratter. La tumeur augmenta rapidement de volume, finit par s'ulcérer et donna lieu à un suintement roussâtre. Depuis ce moment, la malade ressent au niveau de la tumeur des élancements plutôt que de véritables douleurs.

14 février. — La tumeur a atteint le volume d'une grosse noix. Elle s'étend verticalement de la narine droite qu'elle obstrue au bord libre de la lèvre supérieure. Daûs le sens transversal elle a dépassé la ligne médiane de un centimètre environ pour empiéter sur la partie gauche de la lèvre supérieure et s'étend de l'autre côté juqu'à un centimètre du sillon naso-labial. Elle forme, au-dessus des téguments, un relief de deux centimètres. Sa surface est ulcérée mais unie, elle ne présente ni saillies, ni anfractuosités. Sa couleur est est rouge foncé dans la plus grande partie de son étendue ; à la limite supérieure on remarque une mince croûte jaunâtre formée par de la sérosité concrétée, à la base de la tumeur on remarque un sillon peu profond qui la sépare très nettement des parties voisines. Les bords s'élèvent presque verticalement jusqu'au niveau de la surface libre de la tumeur. La consistance est dure, solide et rappelle celle du tissu fibreux. Les ganglions sont sains.

24 février. — Chloroforme. Hémostasie préventive au moyen de trois pinces hémostatiques appliquées l'une sur la cloison, les deux autres sur la lèvre supérieure de chaque côté de la tumeur. Incision circulaire au pourtour de la base. On enlève, avec la tumeur, toute la portion de la lèvre sur laquelle elle s'implante.

Les bords de la plaie sont rapprochés au moyen de 3 points de suture entortillés. Pansement alcoolisé. Les suites de l'opération furent des plus simples; le quatrième jour après l'opération, les fils furent enlevés et remplacés par des bandelettes de tarlatane collodionnée. La cicatrisation marcha rapidement et la suppuration fut peu abondante, mais, par suite du travail de cicatrisation, l'orifice antérieur de la narine droite fut en partie obstrué.

14 mars. — La malade sort guérie.

Obs. CGLXVII. — Cancroïde de la lèvre inférieure. Ablation. — Peuchat (Nicolas), cinquante-sept ans, cultivateur, entre le 12 mai 1877, salle Sainte-Marthe, 27, pour une ulcération de la lèvre inférieure dont le début remonte à huit mois. Bonne santé antérieure, pas d'antécédents héréditaires ou pathologiques. Il attribue son affection à l'habitude de fumer dans une pipe à tuyau court. Il remarqua d'abord une petite crevasse antéro-postérieure située à un centimètre de la commissure gauche de la lèvre inférieure. Cette fissure s'étendit en devenant le siège d'un prurit qui obligeait le malade à se gratter ; plu-

sieurs fois il détacha la croûte qui se formait à la surface et provoqua de petits écoulements de sang. La marche rapide de l'ulcération et l'aspect repoussant qu'elle donne à la physionomie amènent le malade à l'hôpital. Actuellement elle s'étend de la commissure gauche à un centimètre au delà de la ligne médiane, empiète légèrement sur ce tégument externe. Sa forme est celle d'un ovoïde à grand axe transversal. Les bords sont très irréguliers, presque rectilignes par places et de niveau avec le fond de l'ulcération ; ils sont, dans d'autres points, sinueux, saillants et comme taillés à pic La surface est recouverte de croûtes jaunâtres, cireuses, transparentes à la périphérie. Le centre est au contraire excavé et semble evidé à l'emporte-pièce, sa coloration est d'un gris noirâtre. On y remarque quelques bourgeons charnus pâles et mollasses entre lesquels suinte un liquide ichoreux fétide. Par le toucher on sent que cette ulcération repose sur une base indurée peu épaisse. La lèvre inférieure est renversée en bas et en dehors. Rien dans les ganglions sous- maxillaires et sus-hyoïdiens. Nous sommes évidemment en présence d'un cancroïde et le seul traitement qui convienne en pareil cas est l'ablation faite aussi largement que possible. En agissant de la sorte, peut-être parviendrons-nous à éviter la récidive; l'intégrité des ganglions lymphatiques nous permet de supposer que l'affection est encore localisée.

19 mai 1877. — Chloroforme. Hémostasie préventive au moyen de deux pinces hémostatiques placées de chaque côté de l'ulcération (l'un des mors répondant à la face cutanée, l'autre à la muqueuse) et dirigées de façon à ce que les extrémités libres convergent l'une vers l'autre en formant un angle à sommet inférieur. Par ce procédé toutes les parties molles sous-jacentes à la tumeur et situées latéralement se trouvent comprimées. Pas d'accidents durant l'opération. Guérison de la plaie en 15 jours.

Obs. CCLXVIII. — Epulis du bord alvéolo- dentaire inférieur. Ablation par le bistouri. Guérison. — Levasseur (Joséphine), soixante-neuf ans, entre le 9 février 1877, salle Sainte-Marthe, 50. Pas d'antécédents. Cataracte opérée il y a huit ans, névralgie faciale à gauche. L'arcade dentaire inférieure est privée de dents depuis quinze ans, la malade porte un râtelier. Il y a quatre mois, elle vit apparaître dans le sillon gingivo-labial inférieur, au niveau de la première petite molaire droite, un bouton qui s'est développé peu à peu, sans provoquer de douleurs.

9 février. — La tumeur a atteint le volume d'une noisette, elle est sessile, végétante, lobuiée. La muqueuse qui la recouvre est d'un rouge foncé uniforme, elle a conservé son intégrité. Consistance plus ferme que celle des bourgeons charnus, mais n'atteignant pas la résistance du tissu fibreux. La tumeur adhère intimement au tissu

PORTION SUS-DIAPHHAGMATIQUE. 527

la von le palatine en devenant d'autant plus étroite qu'elle est stériemv, au niveau du voile du palais elle ne mesure plus >. La portion membraneuse du palais offre de or la 'diaue un écaiiement complet, mais beaucoup

tir Ja portion osseuse. Les deux moitiés sont ré- >bors sous forme de tubercules charnus. L'aile gauche -t aplatie al forme au-devant de I1 orifice de la narine corresune soi ide fortement tendue. De ce vice de con-

1° que la cavité buccale communiqué largement ^Hla nariin.* et la fosse nasale correspondante ; 2° que l'alimentarticîle. L'enfant ne peut prendre que le biberon, encore Bail reflue -t il par l'orifice antérieur des narines. WmL ortvirre. — Chloroforme. Nous remédions à la solution de con- ^Hf^ !»■ i près notre procédé ordinaire. Une longue aiguille

sanl li i nient les tissus au-dessous de la sous-

tement. A vivement large des deux bords de la uilé et taille d'un petit lambeau, au niveau du bord B, destiné à représenter le lobule médian. Trois points lallique suffisent pour réunir les surfaces cruenlées. de tarlatane coilodionnée rapprochent les tissus, de sonde en caoutchouc, introduit dans la narine, en affaissement et facilite la respiration. Pas d'accidents concis métalliques sont enlevés le cinquième jour et on tique m place des bandelettes de tarlatane coilodionnée. Lt obre, la réunion n'étant pas suffisamment solide au

m du bord libre de la lèvre, nous appliquons un nouveau point 10 inbre, cicatrisation complète.

Oas. CGLXIV. — Adénome du huvd libre de la lèvre inférieur*, Abla- Istouri. — Delarue (Jules), trente-cinq ans, employé, enta* le 13 octobre 4877. Pas d'antécédents héréditaires. Pas de data : Aucun accident vénérien. 11 y a 17 ans, il vit

apparaître sur le bord libre de la lèvre inférieure, ai centimètre à droite de h lédiane, une saillie d'un volume d'un grain de millet, de

couleur jauttâtre, complètement indolente qui resta stationnaïre jusqu'à l'an dernier; à partir de cette époque, elle s'est développée rapidement sans déterminer d'autre gêne que sa difformité.

13 octobre. — Sur le bord libre de la lèvre inférieure, on trouve au-dessous de la muqueuse une tumeur du volume d'une aveline, lisse et régulièrement arrondie, distante à droite d'un deini-centimètre de la ligne médiane, à gauche de un centimètre et demi de la ure. Le relief qu'elle forme est nettement circonscrit sur .ihérie. Sa surface est recouverte par la muqueuse normale, mais distendue, amincie et parcourue par de petits vaisseaux Le point le plus proéminent permet d'observer par trans-

production morbide. Le malade n'a pas été endormi. Après l'opération, compression faite par le malade à l'aide d'une éponge placée sur la surface ruginée et serrée entre les mâchoires. Elle retourne chez elle.

: Obs. CCLXX. — Tumeur à rnyéloplaxei développée $ur kikeré gingival de la canine supérieure gauche. Ablation avec le bistouri. Guérùon. — Madame Charbonnel, quarante-deux ans, se présente dans nos salles le S3 juin 1877. Depuis six mois elle a vu se développer sur le liseré gingival de la canine supérieure gauche, une petite tumeur dore indolente à marche progressive, qui produit une sensation de corps étranger.

■ Cette tumeur du volume d'un gros pois recouvre en partie la gencive, en partie le collet et la couronne de la canine qui n'est ni cariée ni ébranlée. Toutes les dents voisines sont saines ; la mu* queuse qui recouvre cette petite production est lisse, unie, nortaale et n'a pas subi de changements de coloration appréciables. An toucher, consistance fibreuse : la tumeur semble s'implanter superficiellement sur le bord libre de l'alvéole.

33 juin. — La malade n'est -pas endormie. Nous circonscrivons la basé de la tumeur par une incision circulaire faite à l'aide du bistouri ; nous ruginons ensuite la surface d'implantation afin de détruire ««tant que possible toutes les adhérences osseuses. Compression à l'aide d'une éponge, pendant quelques minutes. La malade retourne chez elle, et reviendra nous voir de temps à autre.

Examen histologique. —Tumeur à myéloplaxes. Gesmyéloplazessont très serrés ; en dehors de la zone des myéloplaxes on trouve du tissu conjonctif jeune et du tissu muqueux, formé de cellules étoilées anastomosées par leurs prolongements. Substance intermédiaire amorphe.

Obs. CCLXX1. — Epulis fibreuse de la fibro-muqueuse alvéolaire supérieure. Ablation. Guérison. — Navarre (Rose), quarante- sept ans, couturière, se présente à la clinique du 9 mars 1878. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, vénériens ou tuberculeux. Bonne santé habituelle. Il y a six ans, elle remarqua sur la face antérieure de l'arcade dentaire supérieure au niveau de l'incision médiane droite supérieure une tumeur du volume d'un grain de millet, dure, solide, complètement indolente. Cette tumeur s'est développée lentement, sans jamais déterminer ni gène, ni douleur. Il y a huit jours, un petit abcès s'est ouvert spontanément sur la face postérieure de l'arcade dentaire en un point qui correspond exactement à la production morbide. Il s'est écoulé quelques gouttes de pus, mélangé de sang. L'abcès s'est fermé deux jours plus tard.

9 mars. — La tumeur a le volume d'un haricot, elle occupe l'espace compris entre le sillon gingivo-labial supérieur et le bord

PORTION SUS-DÎAPBBAGMATIQIE. S29

joues sont couturés de cicatrices blanchâtres* Il y a 4 mois, apparaître sur la lôvre supérieure, au-dessous de la narine on petit bouton qui était le siège d'un prurit continu et lobli- » grutier. La tumeur augmenta rapidement de volume, finit érer et donna lieu à un suintement roussîltre. Depuis ce raola malade ressent au niveau de la tumeur des élancements que de véritables douleurs.

\tr9 — La tumeur a atteint le volume d'une grosse noix, s'étend verticalement de ia narine droite qu'elle obstrue au bord la lèvre supérieure. Dans le sens transversal elle a dépassé gne médiane de un centimètre environ pour empiéter sur la par- • de la lèvre supérieure et s'étend de Tautre côté juqu'à un e du sillon naso-labial. Elle forme, au-dessus des tégui relief de deux centimètres. Sa surface est ulcérée maïs présente ni saillies, ni anfractuosités, Sa couleur est dans la plus grande partie de son étendue ; à la limite supérieure on remarque une mince croûte jaunâtre formée par d concrétée, à la base de la tumeur on remarque un

profond qui la sépare très nettement des parties voisines. te* bonis s'élèvent presque verticalement jusqu'au niveau de la surface libre de ia tumeur. La consistance est dure, solide et rappelle celle du tissu fibreux. Les ganglions sont sains. il février. — Chloroforme. Hémostasie préventive au moyen hémostatiques appliquées l'une sur la cloison, les ir la lèvre supérieure de chaque côté de la tumeur. ■n circulaire au pourtour de la base. On enlève, avec la tumeur, toute la portion de la lèvre sur laquelle elle s'implante*

Liai e la plaie sont rapprochés au moyen de 3 points de

future entortillés, Pansement alcoolisé. Les suites de l'opération fu-

plus simples; le quatrième jour après l'opération, les flls

levés et remplacés par des bandelettes de tarlatane collo-

dionnée. La cicatrisation marcha rapidement et la suppuration fut

peu abondante, mais, par suite du travail de cicatrisation, l'orilice

antérieur de la narine droite fut en partie obstrué.

14 mort. — La malade sort guérie.

Obs. CCLXV1L — Cancroïde de ta lèvre inférieure. Ablation. — Peuchat , cinquante-sept ans, cultivateur, entre le 12 mai 1877, sail© Sainte-Marthe, 27, pour une ulcération de la lèvre inférieure dont le début remonte à huit mois. Bonne santé antérieure, pas d'antécédents héréditaires ou pathologiques. 11 attribue son affection à l'habitude de fumer dans une pipe à tuyau court. Il remarqua d'abord une petit* ia antéro-postérieure située à un centimètre de la commissure gauche de la lèvre inférieure. Cette tissure s'étendit en devenant le siège d'un prurit qui obligeait le malade a se gratter ; plu-

BSt MALAMB8 DD TUBE DIGESTIF.

production morbide. Le malade n'a pas été endormi. Après l'opération, compression faite parle malade à l'aide d'une éponge placée sur la surface rugmée et serrée entre les mâchoires. Elle retourne ches elle.

: Obs. CCLXX. — Tumeur à myéloplaxe$ développée $ur kJkerégmfival A la canine supérieure gauche. Ablation avec le bistouri. Guérwm. — Madame Charbonnel, quarante-deux ans, se présente dans nos salles . le S3 juin 1877. Depuis six mois elle a vu se développer sur le liseré gingival de la canine supérieure gauche, une petite tumeur dure indolente à marche progressive, qui produit une sensation de corps étranger.

.Cette tumeur du volume d'un gros pois recouvre en partie la gencive, en partie le collet et la couronne de la canine Qui n'est ni cariée ni ébranlée. Toutes les dents voisines sont saines ; la muqueuse qui recouvre cette petite production est lisse, unie, normale et n'a pas subi de changements de coloration appréciables. An toucher, consistance fibreuse : la tumeur semble s'implanter superficiellement sur le bord libre de l'alvéole.

33 juin. — La malade n'est pas endormie. Nous circonscrirons» la basé de la tumeur par une incision circulaire faite à l'aide du bistouri; nous rugirions ensuite la surface d'implantation afin de détruire ««tant que possible toutes les adhérences osseuses. Compression à Paide d'une éponge, pendant quelques minutes. La malade retourne chez elle, et reviendra nous voir de temps à autre.

Examen histologique. —Tumeur à myéloplaxes. Ces myéloplaxessont très serrés ; en dehors de la zone des myéloplaxes on trouve du tissu conjonctif jeune et du tissu muqueux, formé de cellules étoilées anastomosées par leurs prolongements. Substance intermédiaire amorphe.

Obs. CCLXXI. — Epulis fibreuse de la fibro-muqueuse alvéolaire supérieure. Ablation. Guérison. — Navarre (Rose), quarante-sept ans, couturière, se présente à la clinique du 9 mars 1878. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, vénériens ou tuberculeux. Bonne santé habituelle. Il y a six ans, elle remarqua sur la face antérieure de l'arcade dentaire supérieure au niveau de l'incision médiane droite supérieure une tumeur du volume d'un grain de millet, dure, solide, complètement indolente. Cette tumeur s'est développée lentement, sans jamais déterminer ni gène, ni douleur. Il y a huit jours, un petit abcès s'est ouvert spontanément sur la face postérieure de l'arcade dentaire en un point qui correspond exactement à la production morbide. Il s'est écoulé quelques gouttes de pus, mélangé de sang. L'abcès s'est fermé deux jours plus tard.

9 mars. — La tumeur a le volume d'un haricot, elle occupe l'espace compris entre le sillon gingivo-labial supérieur et le bord

PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE. 533

alvéolaire de la fibro-muqueuse dont elle reste distante de un demicentimètre, sa forme est celle d'un petit ovoïde à grand axe et à grosse extrémité inférieure. Sa surface est lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes. La muqueuse qui la recouvre présente une teinte plus pâle que celle qui tapisse les parties voisines, elle paraît exsangue et ne laisse voir aucune trace d'inflammation. Au toucher la tumeur est dure, solide, résistante, de consistance fibroïde, incompressible et irréductible. On ne sent ni battements artériels, ni mouvements d'expansion et d'affaissement. La tumeur parait développée dans l'épaisseur de la fibro-muqueuse et adhère intimement à l'os sousjacent.

L'incisive médiane droite paraît saine, la pression exercée sur sa couronne ne détermine aucune espèce de douleur; elle n'est pas malade dans son alvéole. Les dents voisines paraissent de même en bon état. La muqueuse qui tapisse la face postérieure de l'arcade dentaire ne présente pas de trace de l'abcès qui s'est ouvert dernièrement en ce point. Nous portons le diagnostic : Epulis fibreuse.

9 mars. — La malade n'est pas endormie ; à l'aide du bistouri nous circonscrivons la base de la tumeur par une incision profonde, qui intéresse toute l'épaisseur de la fibro-muqueuse jusqu'à l'os. Nous décollons ensuite la tumeur par sa face profonde. L'os sousjacent paraît sain, néanmoins nous révidons superficiellement dans le point qui répond à la base d'implantation de la tumeur. Légère hémorragie arrêtée par compression. Pas d'accidents consécutifs Cicatrisation complète en huit jours.

2° Voûte palatine.

Obs. CCLXXII. — Carie partielle de r apophyse palatine et de t arcade dentaire du maxillaire supérieur droit due au développement cTune canine de seconde dentition dans Cépaisseur du tissu osseux. Décollement de la muqueuse; avulsion de la dent. Périostite fongueuse, puis dégénérescence papillaire de tout le maxillaire. Résection de cet os. Guérison. — Foinçon (Constance), onze ans, se présente à la clinique le 23 février 1877. Depuis un an, elle est atteinte d'un gonflement inflammatoire très douloureux de la région alvéolo-palatine droite. Ce gonflement occupe le côté droit de la ligne médiane, correspondant aux incisives, à la canine, et aux deux petites molaires; du côté du palais, il occupe transversalement le même diamètre et s'arrête en arrière à l'union de la portion osseuse avec la portion membraneuse. Il est constitué manifestement par la fibro-muqueuse tuméfiée, enflammée, soulevée et décollée par du pus qui s'est fait jour à travers son épaisseur, sur plusieurs points. L'aspect est analogue à celui qu'elle présente, lorsqu'elle est décollée par une inflammation circon-

scrite due à une nécrose* du maxillaire. Il s'agit donc de rechercher si réellement il y a ou non, altération de l'os sous-jacent ; mais la malade, très irritable, consent à peine à ouvrir la bouche et refuse absolument toute exploration à l'aide de la sonde cannelée ou du stylet.

En raison de l'âge de la malade, il importe de déterminer, au cas où l'os serait enflammé, carié, ou nécrosé, quelle peut en être la cause. Rien dans l'hérédité, les antécédents et l'examen des autres organes, n'autorise à admettre qu'il s'agit uniquement de scrofule ou de tuberculose. Nous sommes donc conduit à supposer qu'il s'agit plutôt d'un travail morbide provenant de la dentition. Le maxillaire supérieur gauche porte les dents de la seconde dentition qui sont saines. Il n'en est pas de même pour le maxillaire droit. De ce côté, la première incisive manque, au dire de la malade elle aurait été arrachée ; la seconde incisive est saine et parait être de première dentition ; la canine est également saine et bien développée, de première dentition ; la première molaire, jaunâtre, petite, parait être de première dentition. Il s'agit de déterminer si l'incisive tombée, dont l'alvéole est encore béante, est de première dentition, ou si, comme la mère l'affirme, elle est de seconde. Pour éclairer tous ces points, il est indispensable de chloroformer l'enfant. Quand elle est endormie, nous reconnaissons que la cavité alvéolaire est vide, que le fond de l'alvéole est enflammé et ne présente rien de spécial. A l'aide des doigts, nous reconnaissons aussi que toutes les dents voisines, jusqu'à la seconde molaire inclusivement, sont mobiles dans leurs alvéoles. Par le stylet, nous reconnaissons que la portion du corps du maxillaire, voisine de l'épine nasale antérieure et de la ligne médiane du palais, est cariée et même nécrosée par place.

Il s'agit donc, d'une part, d'extraire ces portions cariées et nécrosées ; d'autre part, de rechercher si cette altération est due à la sortie difficile ou vicieuse d'une dent de seconde dentition. Dans ce but, nous faisons, en dehors de l'épine nasale, sur le côté droit de la ligne médiane, une incision comprenant toute l'épaisseur de la fibromuqueuse; une autre incision partant également de l'épine nasale est dirigée transversalement en arrière des alvéoles malades. A l'aide de cette double incision, nous pouvons, en décollant doucement la fibro-muqueuse avec une rugine, juger de l'étendue des désordres. Nous reconnaissons qu'il y a de petits séquestres mobiles, provenant d'une carie déjà ancienne ; nous en faisons l'extraction, et en retirant au niveau de l'épine nasale antérieure quelques portions de tissu osseux, dans lesquels la carie est plus accusée que sur les autres points, nous reconnaissons, au-dessous de la pituitaire, la couronne d'une dent canine qui est couchée obliquement et presque

PORTION SCS'DIAPHHAGMATÏQUE. 533

i de la ûbro-muqueuse dont elle reste distante de un demi-

I, sa forme est celle d'un petit ovoïde à grand axe et à grosse

inférieure. Sa surface est lisse, unie, convexe, sans bosse-

pparentes. La muqueuse qui la recouvre présente une teinte

Ile que celle qui tapisse les parties voisines, elle paraît exsangue

i laisse voir aucune trace d'inflammation* Au toucher la tumeur

dure, solide, résistante, de consistance libroïde, incompressible et

réductible. On ne sent ni battements artériels, ni mouvements

expansion et d'affaissement La tumeur paraît développée dans

isetit de la ûbro-muqueuse et adhère intimement à l'os sous*

a oisive médiane droite paraît saine, la pression exercée sur sa

-ouronne ne détermine aucune espèce de douleur; elle n'est pas

Vtialade dans son alvéole. Les dents voisines paraissent de même en

bon éUL La muqueuse qui tapisse la Tace postérieure de l'arcade

denture ne présente pas de trace de l'abcès qui s'est ouvert demie-

ment en ce point. Nous portons le diagnostic : Eputis fibreuse.

9 mars. — La malade n'est pas endormie ; à l'aide du bistouri nous

circonscrivons la base de la tumeur par une incision profonde,

qui intéresse toute l'épaisseur de la fibro-muqueuse jusqu'à l'os.

Jfouti décollons ensuite la tumeur par sa face profonde- L'os sous-

jacent parait sain, néanmoins nous révidons superficiellement dans

le point qui répond à la base d'implantation de la tumeur. Légère

hémorragie arrêtée par compression. Pas d'accidents consécutifs

E^-i&ation complète en huit jours.

. CCLXXI1. — Carie partielle de V apophyse palatine et de î 'arcade rw du maxillaire supérieur droit due au développement d'une canine de seconde dentition dans f épaisseur du tissu osseux. Décollement de la muqueuse ; avulsion de la dent. Pérîosttte fongueuse, puis dégénérescence populaire de tout le maxillaire. Résection de cet os. Guérisont — COQ (Constance), onze ans, se présente à la clinique le 23 février 1877, Depuis un an, elle est atteinte d'un gonflement inflammatoire très douloureux de la région alvéolo-palatine droite. Ce gonflement occupe le côté droit de la ligne médiane, correspondant aux inciâivts, & la canine, et aux deux petites molaires; du côté du palais, il occupe transversalement le môme diamètre et s'arrête en arrière i l'union de la portion osseuse avec la portion membraneuse. Il est constitué manifestement par la flbro-muqueuse tuméfiée, enflammée, soulevée et décollée par du pus qui s'est fait jour à travers son épaisseur, sur plusieurs points. L'aspect est analogue à celui qu'elle présente, lorsqu'elle est décollée par une inflammation circon-

2° Voûte palatine.

5* MAÎAME8 DU TOBE DIGESTIF.

est complètement déformée. Le portion qui correspond tin incisives et au canines est détruite et remplacée par une excavation que les molaires restantes accentuent. Cette excavation se creuse de pins en plu* en se rapprochant de l'épine nasale antérieure. On aperçoit an foad de cette eavité la fibre-muqueuse tuméfiée, rosée, un peu pin* foncée qu'à l'état normal, sans être violacée, hérissée par place de petites végétations, longue de un à cinq millimètres, rappelant aises bien celles que Ton rencontre si fréquemment sur le gland et le prépuce, i part qu'elles sont moins régulières. Entre les grosses molaires qui seules existent, au nombre de deux à gauche et trois à droite, là flbro-muqueuse reprend les caractères d'une gencive saine, bien qu'elle soit épaisse et qu'elle entoure presque complètement leur couronne. Au niveau de la voûte, la fibro-muqueuse a pris les mimes caractères jusqu'au milieu du voile, où elle a tout à fait ses 'caractères normaux. Le sillon vestibulaire ne présente pas de déformations.

Au toucher on ne sent rien de particulier du côté de la bouche, excepté au niveau des fosses canines ; en ce point, surtout à gauche, on sent que le périoste est soulevé par une production, étalée, dépotai-vue de bosselures, épaisse par place d'un demi- centimètre à mi centimètre, de consistance fibreuse, non douloureuse à la ; sion et qui se perd insensiblement vers les arcades alvéolaires et y la racine des os malaires ainsi que dans la direction des branches montantes des maxillaires supérieurs et des os propres du net. La muqueuse intrabuccale, épaissie, conserve sa consistance normale. La consistance des polypes nasaux est mollasse et rappelle celle des polypes muqueux. Comme ils remplissent les cavités, au moyen d'une sonde métallique, nous reconnaissons qu'ils prennent naissance au niveau du périoste de la voûte palatine, des branches montantes et de la sous-cloison qu'ils dédoublent dans sa partie muqueuse et que c'est à toute la muqueuse pituitaire refoulée et distendue que s'étend la substance morbide. Les os du nez soulevés, sont légèrement malades. A la vue et au toucher on reconnaît que la tumeur ne remplit pas l'arrière-cavité des fosses nasales. Rien dans les ganglions parotidiens sous-maxillaires. La petite malade ne peut respirer que la bouche ouverte. La mastication est impossible, la déglutition difficile, la voix est nasonnée. Malgré l'étendue et la gravité des désor» dres les troubles fonctionnels sont tellement avancés que nous ne pouvons refuser aux parents l'opération qu'ils demandent. - 9 février. — Chloroforme. Après avoir appliqué des pinces hémostatiques sur la lèvre supérieure de chaque côté de la ligne médiane et avoir introduit à la partie la plus profonde du vestibule des éponges montées, nous faisons à sec la section des parties molles, à travers le lobule de la lèvre supérieure et la fossette médiane