Elle quitte le service

98. — Nous revoyons la malade ; d'après nos conseils elle s'est fait appliquer un palais artificiel , elle mange facilement ; la voix est intelligible mais un peu nasonnée. La guérison paraît complète.

30 décembre 1878. — Nous revoyons la petite malade : depuis quelques jours la joue gauche se tuméfie d'une façon intermittente. Il existe de côté, au niveau de la région molaire, un point légèrement induré. — Nous conseillons à la malade de nous venir voir de temps à autre et régulièrement. Ces troubles légers sont dus à la compression exercée par l'appareil pro thé tique.

Obs. CGLXXIH. — Épithélioma de la voûte palatine et de Fartait alvéolaire supérieure. Résection de la mâchoire supérieure. Guérison. — Guillin (Magloire), cinquante-huit ans, tisseur, entre le 14 janvier 1878, salle Sainte-Marthe, 26. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, vénériens ou tuberculeux. Jamais de maladies graves. Le malade fume ordinairement la pipe à tuyau court. Il y a dix-huit mois il sentit à l'union du bord gauche de la voûte palatine et de l'arcade alvéolaire correspondant au niveau de la première petite molaire une plaque dure, cornée, donnant au toucher soit avec le doigt, soit avec la pointe de la langue, la sensation de corps

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étranger. Cette production étant complètement indolente, le malade n'y fit d'abord aucune attention, mais elle fit bientôt des progrès, s'étendit en surface et en épaisseur, devint plus saillante et finit par s'ulcérer il y a six mois. A cette époque le malade éprouva de violentes odontalgies, les dents se déchaussèrent, s'ébranlèrent dans leurs alvéoles et finirent par tomber. En même temps l'ulcération envahit les parties voisines, devint le siège de douleurs lancinantes et donna lieu à des hémorragies peu abondantes, mais souvent répétées, ainsi qu'à un écoulement séro-purulent, fétide, continu. L'aggravation progressive de ces divers accidents détermine le malade à entrer à l'hôpital.

A janvier. — L'ulcération s'étend dans le sens antéro-postérieur de la canine supérieure gauche à la partie la plus élevée du pilier antérieur correspondant du voile du palais. Son bord interne n'atteint pas la ligne médiane du palais, en dehors, au contraire, elle envahit l'arcade alvéolaire, le sillon gingivo-génien supérieur et la partie la plus élevée de la muqueuse de la joue. Toutes les molaires supérieures du côté gauche font défaut, leurs alvéoles sont comblées par de gros bourgeons charnus accolés les uns aux autres, formant un champignon de un centimètre et demi de hauteur qui prend l'empreinte des molaires inférieures gauches. Sur la palatine, l'ulcération au contraire n'intéresse que la couche superficielle de la muqueuse, sa surface est plane, unie, légèrement excavée et hérissée de saillies papilliformes dont les plus grosses ne dépassent pas le volume d'un grain de millet. Les bords sont irréguliers, sinueux, peu distincts du fond. Toute cette surface présente une teinte rouge foncée, elle est baignée par un liquide ichoreux caractéristique et par des détritus sanieux composés de pus et de sang. L'exploration des alvéoles dépourvues de dents, faite à l'aide du stylet, montre que le tissu osseux est envahi, mais ne conduit en aucun point dans le sinus maxillaire.

A l'extérieur du côté de la joue, il existe une tuméfaction inflammatoire, de consistance œdémateuse, au niveau de laquelle la peau présente une teinte plus foncée que dans les parties voisines. L'exploration des fosses nasales ne révèle rien de particulier; rien dans les ganglions cervicaux et sous-maxillaires. Les organes thoraciques et abdominaux sont sains.

19 janvier. — Chloroforme. Le malade étant placé dans le décubitus dorsal, la tète légèrement soulevée avec des coussins, nous plaçons de chaque côté, au fond du vestibule de la bouche, des éponges montées sur de longues pinces, résection du maxillaire supérieur gauche suivant notre procédé habituel. Après avoir fait Thémostasie préventive à l'aide de pinces appliquées sur la lèvre supérieure de chaque côté de la ligne médiane, sur la sous-cloison et

540 MAUDIIft DD TUBK DIOTSTir.

sur l'aile gauche du nés. Avec des ciseaux nous divisons la lèvre supérieure sur la ligne médiane depuis son bord libre jusqu'à la so»cloison. A l'aide du bistouri nous faisons ensuite une incision qui intéresse toute l'épaisseur des parties molles jusqu'au* os et qui, après avoir divisé le bord adhérent de la lèvre supérieure à gauche de h ligne médiane» contourne l'aile gauche du nex, remonta dan* le sft- Ion naso-jugal et se porte en dehors jusqu'à l'extrémité externe 4s jOkrn ortito-palpébral inférieur. Ceci fait nous, disséquons tontes les parties molles de la joue par leur face profonde afin de mettre à ne la face externe du maxillaire supérieur.

A l'aide de fortes pinces, nous coupons d'avant en arrière la voèls palatine sur la ligne médiane c'est-à-dire au delà des parties malades. Nous coupons de même la branche montante du supérieur au-dessous du rebord orbitaire inférieur. Après détaché transversalement avec le bistouri la partie gauche du vois do palais. Nous luxons le maxillaire supérieur à l'aide d'un fort davier. La masse principale de la tumeur étant ainsi enlevée, nous réséquons de même la partie de la muqueuse de la joue qui nous partit saspecte. Les difficultés de l'opération ont été dues principalement* l'extrême vascularité de la tumeur et; sans le secours des pinçai hémostatiques, il nous eût été difficile de terminer l'opération avec succès ; vingt pinces ont été appliquées temporairement pendant l'opération, huit sont laissées en place pendant vingt-quatre heures. L'opération terminée, nous suturons, remettons en place les parties molles de la joue et nous les suturons à l'aide de douxe fils métallL ques.

Pansement avec des compresses de tarlatane imbibées d'eau alcoolisée et pbéniquée.

20. — T M = 38. S = 38*6. P = 98. On enlève les pinces, pas d'hémorragies. Injections avec l'eau tiède légèrement alcoolisée. Alimentation liquide, bouillon, lait, vin de Banyuls à l'aide d'un biberon.

21. — T M = 38°,2. S = 38°,8. P = 98. Œdème de la joue et des paupières gauches. Applications de compresses imbibées d'eau fraîche à l'extérieur. Injections alcoolisées dans la bouche.

22. — T M = 37°6. S = 38°. P = 96. Suppuration modérée. Le malade souffre peu. L'œdème n'a pas augmenté.

23. — T M = 37°,8. S. = 38°. P. = 92. On enlève les flls, réunion par première intention. On maintient les lèvres de la plaie rapprochées à l'aide de bandelettes de tarlatane collodionnée.

24. — Température et pouls normaux ; suppuration très modérée du côté de la bouche. Toutes les surfaces réséquées sont couvertes de bourgeons charnus de bonne nature.

28. — L'œdème a complètement disparu, le malade se lève. Appétit normal. Sommeil calme.

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4 février. — Le malade sort guéri.

Obs. GGLXXII. — Epithélioma du palais, perforation des os. Invasion du sinus maxillaire. Ablation de la tumeur, résection de la voûte palatine, ruginationde la portion restante du sinus maxillaire. Guérison. — Oudot (Isidore), quarante-deux ans, chauffeur, entre le 15 janvier 1877, salle Saint-Augustin, 1. Bonne constitution, ni scrofule, ni tuberculose ; pas d'accidents vénériens. Il fume 40 grammes de tabac par jour. Il y a trois mois, il s'aperçut que la fumée de sa pipe occasionnait un picotement douloureux vers la ligne médiane du palais ; et que la pression des aliments sur le même point déterminait de la douleur. Il remarqua alors à 3 centimètres en arrière de l'arcade dentaire supérieure, très près de la ligne médiane, un petit bouton blanchâtre, dur, non ulcéré. Au bout de six semaines la présence d'une petite ulcération le détermina à consulter un pharmacien, qui cautérisa au nitrate d'argent. Depuis ce moment l'ulcération évolua rapidement. Aujourd'hui elle a envahi toute la moitié gauche du palais. Ses limites sont en dedans la ligne médiane, en dehors et en avant l'arcade dentaire, en arrière le bord antérieur du voile du palais. Le fond est parsemé de fongosités irrégulières rougeâtres et de dépressions grisâtres recouvertes d'un liquide ichoreux, les bords sont fongueux, saillants, inégaux, peu indurés. Immédiatement en arrière de la première petite molaire gauche on remarque une dépression infundibuliforme plus foncée qui répond aux os ; au centre de celle-ci on trouve l'orifice d'un trajet flstuleux qui conduit le stylet obliquement en haut, en dehors et en arrière, vers le sinus maxillaire ; mais après s'être enfoncé de trois centimètres, l'instrument est arrêté par un obstacle membraneux. Au toucher la consistance des os est ferme, même au voisinage de la fistule ; ils sont en plusieurs points dénudés et visqueux. Indolence, mais sensibilité à la pression. Les parties voisines sont saines. Pas de ganglions envahis.

20 janvier. — Chloroforme. Dans un premier temps, nous incisons la lèvre sur la ligne médiane, après avoir placé de chaque côté, ainsi que sur la sous-cloison des pinces hémostatiques : Nous détachons ensuite la lèvre, au-dessous de la narine, de façon à passer une forte pince de Liston par la bouche et les fosses nasales. D'un seul coup, nous sectionnons la portion osseuse du palais jusqu'à la limite intérieure de l'ulcération, puis nous plaçons nos pinces transversalement à ce niveau, et nous faisons une section transversale, jusqu'à la grosse tubérosité du maxillaire. La cloison nasale est également sectionnée, dans sa partie inférieure, de telle sorte que la portion osseuse du palais, détachée du voile, par l'incision transversale et du maxillaire supérieur du côté opposé par l'incision antéropostérieure, devient mobile et peut être extraite avec un fort davier.

sur l'aile gauche du nez. Avec des ciseaux nous divisons lai périeure sur la ligne médiane depuis son bord libre jusqu'à 1 cloison. A laide du bistouri nous faisons ensuite une incision q téresse toute l'épaisseur des parties molles jusqu'aux osetqmJ avoir divisé le bord adhérent de la lèvre supérieure à gauchft| ligne médiane, contourne l'aile gauche du nez, remonte danil Ion naso-jugal et se porte en dehors jusqu'à l'extrémité exfa sillon orbito-palpébral inférieur. Ceci fait nous disséquons I parties molles de la joue par leur face profonde afin de mettrai la face externe du maxillaire supérieur.

A l'aide de fortes pinces, nous coupons d'avant en arrière la! palatine sur la ligne médiane c'est-à-dire au delà des parties 1 des. Nous coupons de même la branche montante du ma supérieur au-dessous du rebord orbitaire inférieur. Après détaché transversalement avec le bistouri la partie gauche do mM du palais. Nous luxons le maxillaire supérieur à l'aide d'un tort dfrl vier. La masse principale de la tumeur étant ainsi enlevée, nom rhéquons de môme la partie de la muqueuse de la joue qui nous pardt suspecte. Les difficultés de l'opération ont été dues principalement I l'extrême vascularité de la tumeur et', sans le secours des pintti hémostatiques, il nous eût été difûcile de terminer l'opération atec succès ; vingt pinces ont été appliquées temporairement pendantlV pération, huit sont laissées en place pendant vingt-quatre heures. L'opération terminée, nous suturons, remettons en place les parties molles de la joue et nous les suturons à l'aide de douze fils métalliques.

Pansement avec des compresses de tarlatane imbibées d'eau alcoolisée et phéniquée.

20. — T M = 38. S = 38°6. P =98. On enlève les pinces, pas d'hémorragies. Injections avec l'eau tiède légèrement alcoolisée. Alimentation liquide, bouillon, lait, vin de Banyuls à l'aide d'un biberon.

2!. — T M = 38°,2. S = 38°,8. P = 98. Œdème de la joue et des paupières gauches. Applications de compresses imbibées d'eau fraîche à l'extérieur. Injections alcoolisées dans la bouche.

22. — T M = 37°6. S = 38°. P = 96. Suppuration modérée. Le malade souffre peu. L'œdème n'a pas augmenté.

23. — T M = 37°,8. S. = 38°. P. = 92. On enlève les fils, réunion par première intention. On maintient les lèvres de la plaie rapprochées à l'aide de bandelettes de tarlatane collodionnée.

24. — Température et pouls normaux; suppuration très modérée du côté de la bouche. Toutes les surfaces réséquées sont couvertes de bourgeons charnus de bonne nature.

28. — L'œdème a complètement disparu, le malade se lève. Appétit normal. Sommeil calme.

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renversée et la bouche ouverte, nous constatons sur la moitié droite de la voûte palatine, une ulcération, limitée en dedans par la ligne médiane qu'elle ne dépasse pas, en arrière par l'insertion de la portion membraneuse du palais sur la portion osseuse, en dehors et en avant par l'arcade dentaire. Les bords sont serpigineux, renversés, saignants ; en avant, ils se confondent avec le bord postérieur des alvéoles. Le fond est rougeâtre, excavé, recouvert de fongosités molles, saignant au moindre contact et laissant suinter un liquide ichoreux, caractéristique. Les deux petites molaires droites font défaut, la canine et les deux grosses molaires droites sont mobiles dans leurs alvéoles. Au toucher, on sent que la moitié droite de la voûte osseuse du palais est ramollie et envahie par les fongosités ; à un centimètre en arrière de la première grosse molaire, existe un orifice fistuleux, qui conduit le stylet à une profondeur de quatre centimètres vers le sinus maxillaire, lorsqu'on incline légèrement l'instrument en dehors et en arrière ; si on le dirige verticalement il pénètre directement dans la fosse nasale droite. Du côté delà face, déformation de la joue droite, parla tuméfaction du sinus maxillaire dont la moitié inférieure fait saillie dans la fosse canine qui a disparu. Le sillon naso-jugal est lui-môme effacé dans sa moitié inférieure. La peau de cette région est légèrement rouge et distendue, mais elle a conservé sa température normale, son intégrité et sa mobilité ordinaire sur les couches profondes, pas de vaisseaux dilatés dans son épaisseur. Gène considérable de la mastication et de la déglutition ; les aliments liquides passent par la perforation palatine et sortent par le nez si le malade n'a pas la précaution de renverser la tête en arrière, pour avaler. Gêne de la parole, nasonnement. L'ulcération n'est pas très douloureuse ; mais depuis trois mois le malade éprouve des névralgies dentaires insupportables. Le mal parait encore limité à la partie droite de la voûte palatine et au sinus maxillaire correspondant. Rien du côté de l'orbite, aucun trouble de la vision, rien du côté de la narine gauche. L'odorat et le goût sont manifestement conservés. Rien dans les ganglions parotidiens et sousmaxillaires.

11 août. — Chloroforme*. Applications de pinces hémostatiques sur la lèvre supérieure de chaque côté de la ligne médiane ainsi que sur la sous-cloison, pour faire Thémostasie préventive; introduction d'éponges montées dans le vestibule de la bouche pour opposer un obstacle à l'écoulement du sang vers les voies respiratoire. Nous incisons verticalement la lèvre supérieure sur la ligne médiane dans toute son épaisseur, nous prolongeons ensuite notre incision vers l'aile du nez et en suivant le sillon naso-jugal jusqu'au niveau du sillon orbito-jugal ; de ce point nous faisons partir à angle droit une seconde incision qui suit le dernier sillon, en restant éloignée de i centimètre du bord adhé-

Btt MAUDUS DO TOBK DIGESTIF.

Arrivé tu moment de l'opération où le sang tombe dans la bouche, nous plaçons des éponges montées dans le vestibule, afin de l'enipteher de tomber dans le larynx. Noos laissons le malade as réveflkr assez, pour qu'il paisse rejeter par la toux le sang qui paaae maigri ces précautions; de ce côté, nous reconnaissons que la léskm s'ait étendue au sinus maxillaire; nous enlevons la paroi interne cavité qui contient des fongosités épilhéliales, et nous toute sa surface interne. L'opération terminée» noua plaçons «as grosse éponge sur les surfaces osseuses saignantes. Le malade bit lui-même la compression, en maintenant avec la mâchoire inférieure, l'éponge appliquée sur la plaie. Les bords de la lèvre sont réunis par deux points de suture métallique. An bout heure, les éponges à compression sont enlevées, pas dltémonagis.