N° 17 entre sans difficulté

Le malade quitte le service.

Obs. CCCXXXVII. — Rétrécissements multiples de l'urèthre. Infiltration d'urine. Uréthrotomie externe. Taille hypogas trique. Cathétérisme rétrograde. — Guérison. — Chabout (Pierre), soixante-six ans, cuisinier, entre le 27 septembre 1877, salle Saint-Augustin, \.

Ce malade était traité dans un service de maladies de peau pour du psoriasis. Pas d'hérédité. Pas de maladies avant vingt-trois ans.

y. — T M sa 38*. P as 90. Vives douleurs au niveau de la pointa de la langue, sur la moitié antérieure de l'organe existe une ecchymose qui dessine la trace des mors de la pince avec laquelle la langue a élé attirée au dehors.

10, -TM- 38e. P = 92. Perte de l'appétit. Le tiers antérieur de la langue présente des teintes de sphacèle.

il. — Même état* Apparition du sillon d'élimination.

12, — L'escharre se détacha en partie, elle comprend toute l'épaisseur de la langue,

13, — Chute de Tescharre ; il reste une plaie rosée couverte de bourgeons charnus. A partir de ce moment les plaies produites par l'opération et la chute de Tescharre marchent vers la guérUon, La suppuration fut modérée,

2Qjiui(et, — Le malade commença à prendre des aliments solides.

23, — La cicatrisation était complète et le malade quitta le service, 11 ne restait plus de la langue qu'un moignon représenté par le tiers postérieur et là moitié gauche du tiers moyen, néanmoins les fonctions de mastication et de déglutition s'accomplissaient normale* ment. Le malade prononçait tous les mots à l'exception de certaine* consonnes. Rien dans les ganglions sous-maxillaires au moment du départ,

l'IŒTURE. 631

\^us minutieuses ne parviennent pas à faire distinguer un orifice ^acore moins un canal.

^fc/cTir er9 — Après douze jours de tentatives répétées avec le plus m, nous nous décidons à pratiquer la taille sus-pubienne et ^^B la vessie suffisamment pour y introduire par le col et par upérieur de l'urèthre un cathéter destiné à faire passer un iducteur et, par l'intermédiaire de ce dernier, une sonde, ration, faite pendant le sommeil chloroformique, consiste ^unc incision, longue de 8 centimètres, qui commence à droite e la partie moyenne du pubis, et remonte sur la ligne blanche, la -mesa élant préalablement rasée ; nous sectionnons ainsi : la peau, l'a- >rinévrose et les espaces intermusculaires. Nous incisons transversalement, dans l'étendue d'un centimètre de chaque côté de la ^igne médiane, les muscles pyramidaux à leur insertion sur le bord supérieur du pubis, afin de découvrir la face antérieure de la vessie à travers le tissu cellulaire qui la double, pour ne pas le décoller inutilement et pour éviter plus sûrement d'ouvrir le péritoine au sommet de la vessie. Arrive sur la vessie, nous reconnaissons les plexus ux qui rampent dans les fibres de sa tunique externe et nous appliquons sur eux des pinces hémostatiques qui nous servent en même temps de points de repère pour les éviter et de rétracteurs; «lies nous servent de même à fixer la vessie et à écarter les bords de l'incision, que nous faisons entre leurs mors sur la ligne médiane. Cette incision se réduit tout d'abord à une simple piqûre, destinée à permettre l'aspiration de l'urine au moyen d'une sonde et d'une seringue aspirait ice. Nous retirons ainsi 50 grammes d'urine. Une fois la vessie vidée, nous agrandissons cette incision sur la paroi anoret assez juste ; pour introduire l'index de la main droite, cette manœuvre est facilitée par l'application de nos pinces hémostatiques sur les tuniques qu'elles servent à fixer, tout en faisant Ihémostasic. L'extrémité de l'index reconnaît aisément l'orifice vésical de l'urèthre entouré par les lobes hypertrophiés de la prostate. Une son'!* de grande courbure et de gros calibre est facilement portée parla e et le bout supérieur de l'urèthre jusqu'à l'incision périnéale, A ce niveau, nous reconnaissons que la portion supérieure du canal •rteraent déviée à droite de la ligne médiane, et vient butter dans cette direction sur un rétrécissement entouré, comme la partie rie du canal, par un tissu induré dont la consistance rappelle celle du cathéter lui-même. Ce changement de direction est certainement le plus grand obstacle que nous ayons eu pour la décou- S du bout supérieur de l'urèthre, par l'incision périnéale. Nous aviuii tut moins de raisons de la soupçonner, que l'urine ne

semblait pas sourdre plus spécialement de ce côté au fond de la plaie et que le cathéter introduit par la portion pénienne de l'urèthre

nés superficielles de la jambe et de la cuisse gauches devinrent flexueuses, variqueuses ; œdème des malléoles h la lin de la journée, disparaissant par le repos. Pendant la nuit, crampes et fourmiN lements dans les cuisses, les mollets et plus rarement aux pieds ; ces derniers accidents également prononcés dans le membre inférieur droit et dans le gauche, plus accentués l'hiver que l'été, augmentaient d'intensité de jour en jour. Il y a deux ans et demi» une \ dilatée s'ouvrit spontanément au niveau de la malléole interne gauche; hémorragie veineuse et ulcère consécutif; quelque temps après, deux autres veines s'ouvrirent de la même manière sur la feCfl externe de la jambe, Tune à 4 centimètres au-dessus du sommet delà malléole péronière, l'autre à deux travers de doigt plus haut. Il y a deux ans, le malade entra dans notre service, pour ces ulcères variqueux. Traitement, repos, pansement occlusif et compressif au sparadrap, jambe maintenue dans un hamac, le talon plus élevé qui* le genou. Guérison en six semaines. Mais peu après, le malade ayant recommencé à travailler, les mêmes accidents se reproduisirent, bien qu'il ne cessât de porter sa cuissîèreet son bas élastique,

i,r mars. — Du côté gauche on constate, au niveau et au voisinage des malléoles une coloration plus foncée de la peau. les Dièdres variqueux dont nous avons parlé» un état flexueux des veines superficielles de la jambe et de la cuisse, un développement notable du système pileux, surtout marqué à la face antéro-interne de la cuisse, les poils sont plus longs et plus abondants que du côté opposé ; hypertrophie des glandes sébacées, dont les oriiiees sont dilatés sur toute l'étendue du membre» Sur la face interne de la cuisse, un peu au-dessous de l'union du tiAM supérieur avec le tiers moyen ; sur le trajet des vaisseaux H raux, on trouve une cicatrice blanchâtre linéaire, longue de deux centimètres et demi et dirigée obliquement de haut en bas et d'arrfèfel en av«int. Pas de tumeur visible à l'œil nu, le volume des deux cuisses parait sensiblement îe môme, néanmoins la mensuration démontre que la circonférence de la cuisse gauche au niveau de la cicatrice a un centimètre de plus que celle de la cuisse droite au môme niveau. Si on place la main sur la région, ou perçoit immédiatement un frémissement vibratoire continu avec redoublement au moment de la systole artérielle. On constate on môme temps la présence d'une tumeur du volume d'un petit œuf de poule, pulsatilc et peu dépressibte, constituée manifestement par un renflement des vaisseaux fémoraux. Le thrîli se prolonge sur le trajet des vaisseaux, d'une part, en bas, jusqu'à l'anneau du troisième adducteur, de l'autre en haut, jusqu'au voisinage de l'anneau crural ; il est plus accentué au-dessus de la tumeur anévrysmale, qu'au-dessous. Dans le creux popïité il a complètement disparu. A l'auscultation on entend

un bruit de souffle continu, avec renforcement au moment de la systole cardiaque ; ce bruit se propage dans la même direction et la même étendue que le frémissement, c'est-à-dire de l'anneau crural à l'anneau du troisième adducteur ; il est aussi plus marqué au-dessus de la tumeur, qu'au-dessous. En un mot les caractères de l'anévrysme artérioso-veineux sont des plus tranchés. Le malade est très anémique, l'état variqueux des veines, le développement des ulcères, l'empêchent complètement de travailler, d'autre part, il éprouve presque continuellement des crampes et des fourmillements nocturnes.

2. — Chloroforme. Nous traçons à l'encre la direction des vaisseaux fémoraux, puis, à l'aide du bistouri, nous faisons au niveau de la tumeur anévrysmale, le long du bord interne du muscle couturier, une incision qui divise successivement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; nous constatons chemin faisant que le .tissu adipeux est très développé. La veine saphène est située au-dessous de la lèvre postérieure de l'incision, nous prenons soin de l'éviter en la faisant écarter à l'aide de rétracteurs. Nous incisons l'aponévrose près du bord interne du couturier que nous faisons soulever par un autre aide au moyen d'un second rétracteur et nous tombons sur une dilatation sacciforme qui n'est autre que le sac anévrysmal formé aux dépens de l'artère fémorale ; il est impossible de voir la veine qui est située à la face postérieure du sac. Nous mettons celui-ci à nu et nous appliquons des pinces hémostatiques au-dessus et au-dessous, afin d'interrompre le cours du sang et d'obtenir ainsi la formation d'un caillot.

3. — Pas de réaction fébrile. TM = 37°,6. Hoquet et vomissement. Le malade a eu du hoquet et des vomissements jusqu'au 12 mars. Ces phénomènes on été entravés par l'électrisation du diaphragme. Dans la nuit du 23 au 24 mars, il y eut sphacèle du bout supérieur de l'artère et hémorragie abondante. M. Bulteau, interne du service, fit en vain la ligature de l'artère fémorale. Mort le 27 mars 1878.