CHAPITRE Vil

PORTION SUS-D1APHRAGMÀTIQUE.

Les 24 observations qui vont suivre se répartissent de la manière suivante :

Lèvres, 14,

Voûte palatine, 5,

Plancher de la bouche et pharynx, 5.

Les six premières sont relatives à des divisions congénitales des lèvres. L'âge de cinq des malades a varié de trois jours à trois mois; la sixième observation est relative à un adulte; nous n'insisterons pas sur ses détails.

Dans les cinq cas relatifs aux enfants, nous opérâmes et nous eûmes quatre fois des succès complets , bien que le bec-de-lièvre fût compliqué de fissure palatine et division du voile. Le cinquième opéré (enfant de vingt-trois jours) avait un bec-de-lièvre double compliqué ; il appartenait à une famille de la campagne; les soins consécutifs furent donnés par son médecin et nous n'avons pas eu de renseignements sur le résultat définitif.

Toutes les observations qui précdèent donnent lieu à des considérations du même ordre ; nous avons discuté dans la deuxième édition de l'ouvrage de Nélaton, à quel âge on doit

entreprendre l'opération du bec-de-lièvre. Est-ce immédiatement après la naissance ? Oui, toutes Jes fois que la sauté de l'enfant le permet* Mais s'il est extrêmement faible, l'opération pourrait le mettre sérieusement en danger.

Peut-on chloroformer les enfants de cet âge? Nous n'hésitons jamais à le faire, munie le jour de la naissance, car l'observation nous a démontré qu'il n'y a aucun danger si Ton prend des précautions suffisantes.

On objectera que pendant le sommeil chloroformiquc, le sang peut tomber dans le larynx. Rien de semblable n'est h redouter, si l'on a soin de faire, pendant toute la durée de l'opération, l'hémostasie avec les pinces; la suture peut être terminée sans que Fou ait une goutte de sang. Même si le bec-de-lièvre est double, il est facile à l'aide d' éponges montées sur nos pinces, préparées à l'avance et portées daus la bouche, d'empêcher le sang de tomber dans le larynx. D'ailleurs on ne pousse pas trop loin lanes- Ihésie, afin de laisser au larynx assez de susceptibilité pour que le contact du sang agisse à la manière d'un corps étranger, et détermine un réflexe qui en amène l'expulsion. Peut-on faire la staphyloraphie le mémo jour? — Nous ne le conseillons pas, même lorsque l'enfant est vigoureux. Il suffit de remédier h la difformité labiale; ou s'oppose ainsi Técartement ultérieur des os. 11 sera facile de faire la suture du voile, h une époque où les enfants sont plus en état de supporter l'opération.

Lorsque récartemeut est très grand, il faut se mettre eo garde contre l'asphyxie. Elle peut se produire très vite parce que les malades out l'habitude de respirer par l'hiatus nasolabial, plutôt que par la bouche. Avant l'opération, l'une des narines est naturellement trop étroite, comme atrophiée, et permet à peine le passage de Pair; l'autre est étalée, aplatie et paraît démesurément grande, mais une fois les bords de la lèvre avivés et rapprochés, plus récartemeut était grand au niveau de la narine, plus cette narine deviendra petite ; elle sera comme oblitérée par le fait mônie du rapprochement des deux moitiés de la lèvre. Il en résulte, surtout si les

existe une excavation assez profonde pour recevoir la pulpe du

Ë-et entièrement tapissée par une mince couche cicatricielle. Des de cette excavation partent des brides cicatricielles divergentes dirigent les unes vers le pli inguinal droit, les autres vers l'omet la symphyse. Ce tissu de cicatrice, trace des précédentes ons, donne à la région l'aspect qu'elle prend à la suite d'une ion d'exstrophie de la vessie. A la partie supérieure du scrotum *3ti côté gauche, existe une tumeur ovoïde, du volume d'un œuf de ^Hfeile, qui rappelle par sa forme, son siège et sa direction, une tumeur to*scrotale* Son grand axe se dirige en bas et en dedans, ^^■aJlèlermnt au cordon. L'extrémité supérieure reste distante de 1 centimètre de l'anneau inguinal; l'extrémité inférieure surmonte testicule dont elle semble indépendante et éloignée par un înter- TftUe de 3 centimètres. Le bord interne est en contact avec le piment suspenseur et la racine de la verge ; le bord externe reste distant de 2 centimètres rie la gaine des vaisseaux fémoraux, La face superficielle parait sou s-jac en te aux éléments du cordon qui la séparent de la peau. Celle-ci a conservé sa coloration normale et son intégrité; elle ne contracte aucune adhérence apparente avec la tumeur et ne présente aucune vascularisation anormale. Au toucher la ue et présente une mollesse comparable

à celle des tumeurs lïbro-graisseuses. Aucun point ramolli ou Ûuci .mU La tumeur est irréductible et incompressible. Son volume reste constant pendant L'effort et dans les diverses positions que prend le malade. Les éléments du cordon s'étalent à la surface des tumeurs sans lui adhérer; il est facile de reconnaître le plexus mollasse des tetnesspermatiqm's et la consistance plus ferme du canal déférent. La face profonde» libre dans la plus grande partie de son étendue, est adhérente vers la partie moyenne de son bord interne, en un point qui répond à l'insertion du corps caverneux sur le pubis. Le résilia surïi rve au contraire sa mobilité sur les organes voisina Le tes» sain et occupe sa situation normale. Rien de parlicui-du coté de l'anneau inguinal. Les ganglions inguino-cruraux sont sains. Bien que nous n'ayons pas de renseignements même sur le dîaçn< tumeurs qui ont été précédemment enlevées, il n'est pas douteux, en présence des symptômes que nous venons d'énuiuérer. du siège et de la facilité des récidives, que nous sommes eu présenced'une tumeur maligne du scro'nm, qu'il convient d'enlev

» aussi promptementet aussi largement que nossihle. âO — Chloroforme, hémostasie préventive à l'aide de

deux pinces appliquées sur le cordon. Incision verticale sur la face antérieure de la tumeur, intéressant successivement la peau, le dartos et le tissu cellulaire du cordon. Nous arrivons ainsi sur la face antérieure de la tumeur suivant son grand axe. Nous avons pris

passées eu dehors des parties débridées et à travers le nez et laissées provisoirement à demeure,

5° L'utilité qu'il y a à suturer de bas eu haut pour assurer la régularité du liseré muco-cutanô des lèvres.

6* EufiUj les avantages de la suture métallique appliquée dans toute la hauteur pour réunir ensemble les lèvres, la cloison et lé pourtour des narines et obtenir une adhésion plus solide et plus régulière*

Les observations d'épilhéliomas des lèvres sont moins nombreuses que dans les deux volumes précédents; nous allons les résumer et en tirer un certain nombre de conclusions relatives aux caractères cliniques de ces tumeurs.

a existe une excavation assez profonde pour recevoir la pulpe du et entièrement tapissée par une mince couche cicatricielle. Des s de cette excavation partent des brides cicatricielles divergentes dirigent les unes vers le pli inguinal droit, les autres vers l'ombilic et la symphyse. Ce tissu de cicatrice, trace des précédentes aérations, donne à la région l'aspect qu 'elle prend à la suite d'une opération d'ex&trophie de la vessie. À la partie supérieure du scrotum *iu côté gauche, existe une tumeur ovoïde, du volume d'un œuf de Ironie, qui rappelle par sa forme, son siège et sa direction! une tumeur ,*uino-scrolale. Son grand axe se dirige en bas et en dedans, parallèlement au cordon. L'extrémité supérieure reste distante de centimètre de l'anneau inguinal ; .l'extrémité inférieure surmonte aie dont elle semble indépendante et éloignée par un interde 2 centimètres. 'Le bord interne est en contact avec le ent Mispenseur et la racine de la verge ; le bord externe reste distant de 2 centimètres de la gaine des vaisseaux fémoraux. La face superficielle parait sous-jacente aux éléments du cordon qui la séparent de la peau, Gelle-ci a conservé sa coloration normale et son tité; elle ne contracte aucune adhérence apparente avec la or et ne présente aucune vascularisalion anormale. Au toucher ♦-M homogène et présente une mollesse comparable à celle des tumeurs libro-graisseuses. Aucun point ramolli ou fluctuant. La tumeur est irréductible et incompressible. Son volume reste constant pendant l'effort et dans les diverses positions que prend le malade. I lônts du cordon s'étalent à la surface des tumeurs

sans lui adhérer; il est facile de reconnaître le plexus mollasse des vaines spermatiqu es et la consistance plus ferme du canal déférent, La face profonde, libre dans la plus grande partie de son étendue, ssl adhérente vers la partie moyenne de son bord interne, en un point qui répond à l'insertion du corps caverneux sur le pubis. Le reste de conserve au contraire sa mobilité sur les organes voisins. Le lastîi nie est sain et occupe sa situation normale. Rien de partiruttj côté de l'anneau inguinal. Les ganglions niguino-cruraux sont sains. Bien que m mis n'ayons pas de renseignements même sur le diagnostic des tumeurs qui uni été précédemment enlevées, il n'est pas douteux, en présence des symptômes que nous venons d'énuiiu-rervdu siège et de la facilité des récidives, que nous sommes en d une tumeur maligne du scroi'im» qu'il convient d'enlever aussi promptementet aussi largement que possible.

30 octobre. — Chloroforme, hémostasie préventive à l'aide de deux pinces appliquées sur le cordon. Incision verticale sur la face antérieure de la tumeur» intéressant successivement la peau, li darlos et le tissu cellulaire du cordon. Nous arrivons ainsi sur la face antérieure de la tumeur suivant son grand axe. Nous avons pris

Sur ces onze cas, dix sont relatifs à des hommes et un seulement à une femme; parmi les hommes, sept attribuaient l'origine de la maladie à l'habitude de fumer avec excès. L'âge a varié de quarante à soixante-quatorze ans. Sous ce rapport, les faits se répartissent ainsi :

De 40 à 50 ans :..... 3 cas

— 70 et au delà ... 2 —

Au moment où les malades se présentèrent à l'hôpital les tumeurs avaient duré de deux mois à dix ans ; on pourrait à la rigueur exclure l'observation CCL [Clin, de 1876, p. 523), dans laquelle la marche fut aussi lente ; il s'agissait d'un épithélioma tubulé ayant tous les caractères extérieurs d'un kyste sébacé.

La lèvre inférieure a été intéressée sept fois ; la lèvre supérieure quatre fois, et dans ces quatre cas, sont compris les deux tumeurs qui ne pouvaient être mises sur le compte de Thabilude de fumer : l'épithélionia tubulé et le cancer observé chez la femme de soixante-quatorze ans.

Au moment de rentrée des malades, deux tumeurs étaient inopérables à cause de l'invasion des ganglions; une avait mis trois ans à se développer chez un individu ne fumant pas ; Vautre était un cancroïde des fumeurs à marche extrêmement rapide, puisqu'il n'avait été aperçu que deux mois avant l'entrée du malade à l'hôpital.

Neuf malades furent opérés, huit avec le bistouri, un par ligature de la tumeur; trois eurent des récidives (un dans l'épaisseur de la lèvre, deux dans les ganglions); chez les antres on n'avait pas encore constaté de récidive au bout d'un an.

En somme sur onze observations d'épïthélioma ou de cancer des lèvres nous trouvons : sept cancroïdes des fumeurs, soit une proportion de 63, 6 p. 0/0. Sur ce nombre un était déjà inopérable au bout de deux mois ; deux ont récidivé. C'est assez dire que ces tumeurs sont extrême-

tieux du côté gauche. Pendant longtemps cetfo affection lui causa la gêne et une douleur tolérable, mais depuis deux mois il spontanément, même avant le repas, une sensation de ir et de tiraillement du scrotum ; des douleurs excessives, l'irradient vers les lombes et le réveillent pendant la nuit. 15 nnvembre. — On constate sur le trajet du cordon une tumeur mineuse, mal limitée, décrivant des anses nombreuses et dont sous le doigt la sensation caractéristique d'une masse vari- La tumeur est réductible par la pression, mais reparaît des >*e de la comprimer, La peau k la surface a conservé ses es normaux de température et de coloration, mais elle seralégèrement œdémateuse h In palpation, La partie gauche du tum descend notablement plus bas que la droite. On peut suivre i le » - veines qui serpentent jusqu'à la partie inférieure

isa pelotonnent sur la paroi de la cloison scrotale. toembre. — Par le séjour au lit la tumeur a beaucoup dimimais les douleurs n'ont pas changé de caractère, elles sont toujours violentes, spontanées et empêchent le malade de dormir, idérable dans toute la région, au moindre mouvement. 33. — Pas de chloroforme. Nous passons trois longues épingles entre le paquet variqueux et le cordon, afin d'isoler celui-ci; puis ttoos pratiquons dans l'intervalle des épingles des incisions longitudinales qui nous permettent de saisir les veines entre les mors des v pinces hémostatiques que nous laissons à demeure. — Les pinces sont enlevées, application de compresses d'eau de sureau Hir la plaie.

$7. — Rien à noter. La douleur persiste avec presque autant d'intensité qu'avant l'opération.

\*' décembre. — Petits frissons, léger appareil fébrile. Le malade n*a pas eu de selles depuis cinq jours. Lavement. Les douleurs ont cessé au niveau du cordon, mais elles persistent encore dans la région lombaire.

10. — Infiltration et œdème du scrotum. Longue incision verticale des tuniques superficielles, Ecoulement de sérosité sanguinolente. Cataplasmes.

12. — L'œdème est en partie disparu* la plaie suppure. Engorgement des ganglions inguinaux du côté gauche sous l'influence des émollients et des toniques, tous ces accidents disparurent. La plaie du scrotum se cicatrisa rapidement et le malade retourna chez lui le 6 janvier 1877. Les douleurs avaient complètement disparu, les plaies cicatrisées, et l'état général très satisfaisant.

Ods. CGCXLI. — Vartcacète. Funicutife. — Morand (Pierre), vingtsept ans, journalier, entre le 6 août 1876, salle Sainte-Marthe. Jusqu'en 1875, le malade ne s'était jamais aperçu qu'il avait un

de la jambe devenue fongueuse au bout d'un certain temps. (V. p. 345}.

Le cas actuel forme le complément des deux premiers ; tous nous renseignent sur l'origine de certains sarcomes ; des granulations inflammatoires à structure imparfaite peuvent changer de caractère» acquérir de la vitalité à mesure que l'état général s'affaiblit et donner naissance à des tumeurs malignes aussi envahissantes et aussi redoutables que celles qui paraissent spontanées ou dont on ne voit pas le point de départ. L'indication thérapeutique à tirer de là, c'est qu'il faut tout faire pour réprimer les fongosités inflammatoires et qu'une intervention ayant pour but d'enlever une cause de suppuration continue est toujours par* faitement légitime.

Trois des épîthéliomas de la voûte palatine avaient débuté par les parties molles du voisinage de la ligne médiane et de l'arcade alvéolaire; les individus étaient Agés de quarante à soixante ans: tous sans exception fumaient beaucoup; au moment où ils entrèrent dans le service les tumeurs dataient de trois mois à douze ans. Chez le dernier malade il y avait eu d'abord un petit abcès dont les bords étaient restés fongueux; plus tard les bourgeons avaient dégénéré et envahi les parties voisines. Dans l'observation CCLXXV1 il ne pouvait être question d'irritations locales, la tumeur était partie du sinus maxillaire.

L'observation CCLXXV était intéressante h plusieurs litres, elle montrait : 1° la marche insidieuse de ces productions à leur début, et c'est pour cette raison que les malades ne songent pas à réclamer une intervention précoce; 2° révolution rapide de l'affection a partir du moment où elle fait une saillie apparente sur Tune des faces du maxillaire; 3° que, à celte époque, s'il est facile de reconnaître, comme dans le cas actuel, le moment où elle traverse les parois osseuses du sinus pour faire saillie dans la bouche ou dans 1rs fusses nasales, il existe aussi des cas, comme dans celui-ci, où il est impossible de savoir avant l'opération que le mal a envahi les parties profondes de l'orbite, parce qu'il nTy avait

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presque pas d'exophthalmie, et la région ptérygoïdienne, ainsi que le corps du sphénoïde, puisqu'il n'y avait pas de déformation spéciale apparente de ce côté ; 4° que dès l'instant où les parties molles de l'orbite, la -région ptérygoïdienne et le corps du sphénoïde sont envahis, l'opération et ses suites augmentent considérablement de gravité ; car s'il est facile d'enlever le contenu de l'orbite et sa partie antérieure, il Test moins d'enlever les parties profondes qui avoisinent le crâne, les apophyses ptérygoïdes et les muscles ptérygoïdiens, qui se trouvent au niveau d'un riche plexus veineux et surtout le corps sphénoïde ; son voisinage fie la cavité crânienne ne permet pas de réséquer trop largement. Chez ce malade nous n'avons rien négligé pour surmonter toutes ces difficultés, et nous croyons que sans nos pinces hémostatiques, et sans les précautions que nous prenons d'ordinaire pour l'anesthésie et pour empêcher le sang de tomber dans les voies aériennes, il n'eût pas été possible de poursuivre jusqu'au bout cette opération. En raison même de l'étendue et surtout de la nature du mal, nous avons lieu de craindre que la récidive, soit dans les ganglions, soit dans les parties profondes ait lieu, à une époque variant entre six mois et deux ans au plus. Preuve incontestable que le chirurgien n'opérera jamais trop tôt.

L'observation CCLXXII relative au plancher de la bouche montre également : i ° combien il importe d'opérer de bonne heure le cancer de la bouche, et en particulier celui du plancher ; 2° la tendance qu'il a à se porter vers le périoste gingival du maxillaire inférieur. Au bout d'un certain temps, il n'est plus possible de conserver le rebord inférieur du maxillaire, si l'on veut empêcher la déformation de la face, et l'envahissement de la portion restante du corps de l'os. De là nécessité de la section totale et plus tard l'importance de placer un appareil pourvu de dents artificielles qui viennent aisément, pendant la mastication entrer en contact avec les dents supérieures ; 3° la possibilité de faire cette résection par une seule incision transversale peu apparente, d'ouvrir tardivement la bouche, d'empêcher la perte de sang

à l'aide de pinces et d'obtenir une guérison rapide, malgré les» désordres causés par le mal et par l'opération,

l* lèvres*

Oas* CC L VIII. — Bec-de-lièvre congénital unilatéral gauche, Oj*émé deux fais dans f extrême enfance sans succès. Division de ta voûte et du Vùile du palais, Autoplmtie* Succès partiel* — Lefèvre (Alphonse), vingttrois ans, manouvrier, entre le 7 décembre 1878, salie Sainte- Marthe, 3, Vus d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, vénériens ou tuberculeux. Forte constitution. Jamais de maladies graves. 11 est atteint d'un bec-de-lièvre unilatéral gauche, congénital, avec fente palatine et division du voile du palais. Quelques jours après la naissance, il a subi l'opération du bec-de-lièvre, à la campagne; celte opération n'a pas été suivie de succès. À rage de trois ans il resta dii-huit jours à i'ïiopital des Cliniques, dans le service de Nélaton où il fut Opéré une seconde fois, sans que la réunion pût être obtenue. Depuis cette époque, on n'a tenté aucune nouvelle opération. Aujourd'hui, Je malade déterminé par le préjudice que lui cause la déformation et les troubles fonctionnels qui en résultent, vient réclamer nu* SOÎtU.

7 décembre. — La solution de continuité de la lèvre supérieure est «tuée à gauche de la ligne médiane et s'étend en hauteur, du bord libre de la lèvre à la narine gauche, avec la cavité de laquelle elle se continue. Transversalement elle mesure au niveau du bord adhérent de la lèvre 1 centimètre et demi, et au niveau du bord libre 3 centimètres. La lèvre externe de cette division se dirige très obliquement en bas et en dehors de l'insertion de l'aile gauche du nez au voisinage de la commissure labiale correspondante, laissant à découvert une partie de l'arcade alvéolaire supérieure et les dents qui s'y implantent. La lèvre interne est sinueuse ; verticale dans sa portion la plus élevée, sur une étendue de 1 centimètre, elle se porte ensuite très obliquement en bas et en dehors, par suite de la rétraction de Torbiculaire qui l'attire vers la commissure. Elle se confond en haut avec la sous-cloison ; en arrière, elle adhère en partie à l'os intermaxillaire, de telle sorte que deux dents incisives, qui font saillie à ce niveau, semblent s'implanter sur le bord interne de la solution de continuité. De chaque côté de la divivion, entre ses bords et les sillons naso-labiaux, la lèvre supérieure n'est plus représentée que par deux sortes de bourgeons dont la face cutanée est recouverte de petites brides cicatricielles rayonnées, traces des précédentes opérations. La narine gauche se continue sans ligne de démarcation avec la division labiale. L'aile du nez correspon-

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dante, attirée en dehors par la partie gauche de l'orbiculaire des lèvres, est aplatie, étalée transversalement au-devant de l'orifice à la manière d'un pont membraneux. En arrière, la fente labiale se continue avec une division complète de la voûte palatine et du voile du palais. La division palatine est située un peu à gauche de la ligne médiane, elle est limitée en dedans et d'avant en arrière, par le bord gauche des os intermaxillaires et le bord interne de l'apophyse palatine du maxillaire supérieur droit. En dehors elle répond au bord interne de l'apophyse palatine du maxillaire supérieur gauche. Ses dimensions transversales ne sont pas les mêmes dans toute son étendue ; sa plus grande largeur est située immédiatement en arrière de l'arcade dentaire, elle mesure en ce point 2 centimètres; dans le reste de son étendue, elle n'a que 1 à 1 centimètre et demi. La division du voile du palais porte sur la ligne médiane. La luette est divisée en deux moitiés symétriques. Chaque moitié est rétractée sur les parties latérales du pharynx. Cette fente antéro-postérieure établit une communication facile entre la bouche et la cavité nasale gauche, communication qui permet de voir la voûte et l'arrière-cavité nasale quand le malade ouvre la bouche. Il résulte de ce vice de conformation, une difformité repoussante et des troubles fonctionnels graves. Pendant la mastication, le malade est obligé de masquer l'orifice naso-labial avec sa main pour éviter la chute des aliments. La déglutition est difficile, une partie du bol alimentaire refluant par les cavités nasales. En outre la phonation est presque impossible, le malade a de la peine à se faire comprendre ; il est obligé d'écrire certains mots.

7. — Chloroforme. Hémostasie préventive à l'aide de pinces placées sur la sous-cloison et l'aile gauche du nez, ainsi que sur la lèvre supérieure de chaque côté de la division. Des éponges montées sur de longues pinces sont introduites de chaque côté par le vestibule de la bouche jusqu'au niveau de l'isthme du gosier afin d'empêcher le sang de tomber vers le larynx. Nous arrachons les deux incisives mal dirigées qui s'opposeraient à la suture. Ces précautions prises, nous avivons largement les bords de la solution de continuité en ayant soin de conserver à la partie inférieure gauche le vestige du lobule médian de la lèvre supérieure. Une fois les surfaces avivées, il nous serait impossible à cause de la grande distance qui les sépare de les rapprocher pour les suturer ; d'autant plus que la partie adhérente des lèvres descend très bas sur leur face postérieure et que de nombreuses cicatrices existent de chaque côté. Pour, combattre ces adhérences, nous détachons horizontalement la partie adhérente de chacune des lèvres à la surface du périoste à partir du bord de la division jusqu'à la fosse canine, et, comme cela ne suffit pas encore pour permettre d'affronter les deux moitiés opposées de la lèvre, nous

circonscrivons do chaque côté par une incision profonde danfl toute l'épaisseur «Ici? parties molles, le pourtour «les narines. Nous remontons niante du côte l:. mehe à 2 centimètres sur la branche montante. Nous détachons également les parties molles de la sons-cloison dans une hauteur de 1 centimètre. À l'aide de ces débridements nous parvenons à rapprocher les parties opposées de la lèvre suffisamment pour les suturer sans trop de difficulté avec des fils métalliques à anses séparées. Les difficultés résultent de l'écartement de la partie supérieure de la division ; pour lutter contre cel éeartement, nous passons en dehors des narines deux longues aiguilles à tôle de verre de notre modèle, qui transpercent également la sous-cloison et nous servent h appliquer deux forts points de suture entortillés provisoires. Ceci t'ait, nous plaçons les points de suture définitifs métalliques en commençant par les intérieurs de façon à assurer tout d'abord la régularité du bord inférieur de la lèvre et du lobule, puis nous continuons ainsi à appliquer les points de suture en allant de bas en haut sans trouver de difficulté. Arrivé à la partie supérieure, nous suturons la cloison et les narines devenues mobilisables ; grâce à notre procédé, en ayant soin de les rapprocher le plus possible de la ligne médiane, tout en laissant libres leurs ouvertures et en les empêchant de chevaucher d'une façon disgracieuse au-de des lèvres rapprochées. Nous retirons ensuite nos pinces sans avoir besoin de faire aucune ligature. Pansement alcoolisé phéniqué. Les suites de l'opération furent heureuses. Il n'y eut pas de réaction fébrile. Les fils furent enlevés te quatrième et le sixième jour, Il réunion par première intention étant obtenue, sinon pour le petit lambeau destiné a représenter le lobule médian de la lèvre. Celui-ci sesphacéla le 14 décembre. La réunion fut maintenue pendant huit jours a l'aide de bandelettes de tarlatane collodionnée. Le malade sortit le 28 décembre. La plupart des troubles fonctionnels ont disparu, les autres sont moins accentués. Le malade est très heureux de l'opération. Néanmoins, nous lui conseillons de revenir dans quelques mois. Par suite du travail do cicatrisation, le ne/ a été légèrement entraîné à droite et nous nous proposons de détacher plus tard ta sous- cloison»

Obs. CCLÏX. — Bec -de-lièvre double conr^-nital^ avec saillie de /ni mci&ïf et division de la voûte palatine et du voile du palais* — Ménétrier (Emilie), âgée de vingt-huit jours, est apportée dans notre service le 8 juin !K7S. Les parents ont déjà 5 enfants, tous bien portants et sans difformités. Celle-ci est atteinte d'un bec-de-lièvre congénital. La lèvre supérieure présente deux solutions de continuité, intéressant toute sa hauteur et s'ouvrant supérieurement dans les orifices antérieurs des narines. Les bords internes de ces fentes sont recliîîgnes, les borda externes sont attirés très obliquement en dehors, Les maxillaires su-