PORTION SUS-DIAPURAGMAT1QUE

périeurs ont subi un arrêt de développement, ils ne sont pas soudés aux os incisifs; ceux-ci complètement isolés par leurs bords latéraux, ont basculé en avant et en haut. Leur face antérieure recouverte par le lobule médian de la lèvre, est devenue supérieure et horizontale. Le lobule cutané médian est soudé au lobule du nez. Le bord alvéolaire des os incisifs regarde en avant; il porte à son extrémité droite, une incisive bien développée et dirigée horizontalement; elle est apparue il y a 8 jours. Par suite de l'écartemcnt des 2 maxillaires supérieurs la voûte palatine se continue en avant avec les fissures qui occupent les parties latérales des os incisifs ; en arrière elle est prolongée par un écartement complet des deux moitiés du voile du palais. La bouche et les fosses nasales sont confondues. Quand la petite malade ouvre la bouche on aperçoit la voûte des fosses nasales et la portion basilaire du pharynx. La cloison du nez est complète et non atrophiée mais elle est déviée à gauche. La muqueuse qui la tapisse est très vasculaire. Le bord inférieur descend jusqu'au voisinage de la fente palatine, il est déjeté vers le bord gauche de la solution de continuité. L'enfant est petite et chétive. Il existe une difformité monstrueuse qui ne peut manquer de s'accroître si l'enfant est abandonnée à elle-même. Le vif désir de la famille nous détermine à faire immédiatement l'opération du bec-de-lièvre.

S juin 1878. — Chloroforme. Hémostasie préventive en appliquant des pinces sur les ailes du nez et sur la lèvre supérieure en dehors des fissures. Nous réséquons alors avec de forts ciseaux la portion la plus saillante de l'os incisif, afin de reporter au-dessous de la sous-cloison la face postérieure avivée du lobule médian. Nous pratiquons ensuite l'avivement des tissus circonscrivant les deux solutions de continuité. Les surfaces avivées sont alors rapprochées à l'aide d'épingles sur lesquelles on jette une suture entortillée et de fils métalliques à anses séparées. L'épingle supérieure est placée dans le sillon naso-jugal en dehors de l'ouverture antérieure des narines; c'est une de nos fortes épingles à tête de verre, destinées à fournir un point d'appui solide pour empêcher l'écartement qui tend à se faire après la suture. Au-dessous nous plaçons des épingles à insectes et quatre fils métalliques. Les petits lambeaux adossés qui continuent le liséré muqueux sont un peu longs comme cela est d'ordinaire dans ce procédé. Pendant toute la durée de l'opération des aides ont pris soin de nettoyer la bouche avec de petites éponges montées, afin d'empêcher le sang de s'engager vers les voies aériennes. L'opération terminée, des fragments de plume d'oie sont introduits dans les narines afin de prévenir l'affaissement des ailes du nez et l'asphyxie. La portion des os incisifs réséqués contient trois incisions. Les soins consécutifs seront donnés à la campagne par le médecin de la famille. Nous avons appris depuis que la suture avait pleinement réussi.

Obs. CCLX. — Bec-de-lièvre unilatéral gauche, congénital, avec fissure palatine et division du voile du palai*. Opération du bec-de~ lièvre. — Montpuillaud (Clémence), âgée de six semaines, est une Bllfant faible et chétive atteinte du bec-de-lièvre unilatéral gauche. Pendant les dix premiers jours qui ont suivi la naissance, elle n'a pu prendre de nourriture. La division intéresse la lèvre supéi ieure à gauche de la ligne médiane sur toute sa hauteur, la voûLe palatine et le voile du palais. Il résulte de cette difformité que les cavités nit buccale communiquent entre elles, L'écarlement de la lè\re mesure trois centimètres; Tos incisif du côté gauche fait une légère saillie en avant, et reste distant de deux centimètres de la partie correspondante du maxillaire; sur la voûte palatine, la solution de continuité se réduit aune simple fissure, mais au niveau du voile du palais, Técartement est complet* Le nez est épaté et les orifices antérieurs des narines sont très étroits. La respiration s'effectue difficilement, l'alimentation est insuffisante. Nous nous décidons à pratiquer l'aviveulent des bords de la solution de continuité do la lèvre.

4 août. — Hémostasie préventive avec deux pînces'placées de chaque côté de la solution de continuité et sur la sous-cloison. Aviveraent des bords en taillant un petit lambeau destiné à représenter le tubercule médian. Suture à l'aide de quatre épingles. L'opération terminée nous prîmes soin d'introduire dans les narines deux fragments de sonde en caoutchouc, pour faciliter la respiration et éviter l'affaissement des narines. Malgré ces précautions, un quart d'heure plus tard, la dyspnée et l'asphyxie se produisaient et nous fûmes obligé de faire pendant 20 minutes la respiration artificielle ; il fallut môme enlever la longue aiguille de Philips que nous avions passée à la base des narines et laisser les anses métalliques, seules, malgré le tiraillement h os prononcé qui s'exerçait sur elles surtout au voisinage des narines et les accidents qui pouvaient résulter de cette tension dea fils. Grâce à ces précautions, les résultats de l'opération furent heureux. Le quatrième jour, nous enlevâmes le fil supérieur et nous plaçâmes des bandelettes collodionnées ; ce fil en raison même de la tension qu'il avait exercée commençait à couper et à enflammer la lèvre Les autres fils furent retirés le sixième jour. Réunion par première intention solide et complète dès le quatrième jour, malgré la saillie trop considérable de Vos incisif correspondant à la division.

Gbs. CGLXl. — Bec-de-ltèvre congénital \ avec fissure palatine et i s ion avec écartement du voile du palais. Opération du bec-de- lièvre quatre jours après la naissance* — Laborde (Georges), âgé de quatre jours est présenté à la clinique du 14 juillet 1877, Il est atteint d'un bec-de-lièvre unilatéral. Nez épaté ;lalèvre supérieure présente sur laligue médiane, un écartement de 2 centimètres qui n'intéresse pas toute sa hauteur et s'arrête à un demi-centimètre de l'orifice antérieur des fosses nasales.

JE. TESÏU ULE ET SES ENVELOPPES,

à transparence très nette, À gauche, la bourse esl énormiv f a pas d'adhérences de la peau. La tumeur est pyriforme, en tout » bbhle aune bydrocèle vaginale. On ne trouve, en aucun point de riphérie, rien qui ressemble au testicule ou à répididyme. Ces donc englobés dans la tumeur. A la partie antérieure IBpérieure de la tumeur; est une petite poche faisant une saillie •'rique, fluctuante, très transparente, non réductible dans tumeur principale. La base d'implantation semble comme entourée ic bourrelet,

tumeur principale, lisse, ne présente de transparence en aupoint; cependant elle est évidemment liquide, Chi ne trouve rien de suspect dans les poumons; le toucher rectal ■ fait rien reconnaître d'anormal du côté de la prostate. iO marp. — On ponctionne la tumeur principale ; il sort 350 gramd'un liquide rouge foncé, couleur du sang altéré, présentant lues pailletles luisantes de cholestérine. La petite tumeur est vidée en m*me temps, sans qu'il soit besoin I faire une ponction spéciale. On ne fait pas d injection ; aucun acident les jours suivants. Le liquide «e reproduit rapidement.

i". — Nouvelle ponction et Ton retire un liquide citrin en tout rrablable à celui de l'hydro-cèle. Les dernières parties sont un peu ïS, Au microscope» on ne trouve pas de globules purulents ; *ais il y a à peine quelques globules rouges. Injection de teinture d'iode. Aucune fièvre à la suite. Gonflement notable, comme cela se iss* pour une bydrocèle ordinaire. Puis la tumeur diminue rapidement, le sac vaginal de ce côté reste seulement plus volumineux et plus dur que du côté droit.

Sort le G avril.

OftS, OGCLX. — Hêmatocète ex tra-vcçinaU compliquant um hijdrocete* — Cattecelle (André), quarante-neuf ans, charron, entre le 27 juillet t8TJ, salle Saint-Augustin. 7H.

Cet bomrne, robuste et de grande taille, n'a jamais eu de syphilis ni de bîennorruagîe. Il urinait très facilement. En novembre 1876, c'est à-dire il y a huit mois environ, ce malade s'est aperçu que ses bourse* gonflaient du rote gauche. La tumeur a grossi graduellement sans amener de douleur. Elle avait dans ces derniers temps une longée, cl h peu près le volume d'un gros poing ; le malade était M peu gêné dans sa marche. Le 21 juillet il s'est donné sur tes bourses un coup assez violent avec te manche de son marteau. Bn vingt-quatre heures la tumeur a triplé de volume et trois jours après l'accident ; ce malade entre à 1 hôpital.

28 juillet. — La moitié gauche des bourses est le siège d'une tu* meur ovoïde grosse comme les deux points. Luloration bleuâtre* ecchymolique de la peau des bourses cl de la verge» Le testicule

illie

.tons une

est délient; il n'a pu prendre de nourriture même avec le biber< depuis la naissance, Cette dernière raison nous détermine h l'opérei Àvîveminl îles deux côtés de la solution de continuité en faisant une petite encoche sur la partie inférieure du bec-de-lièvre, du côté interne, et en conservant à la partie inférieure du côté externe un petit lainbean destiné à recouvrir l'encoche, de manière à former une saillie qui rappelle le tubercule médian de la lèvre supérieure. Ceci f;iit, raison du grand écartement des bords du bec-de-lièvre et de l'ap sèment de la narine correspondante, QQttS traversons les deux sillons naso-labiaux et l'ouverture antérieure des fosses nasales atac longue aiguille de Siras h tête de verre, analogue à celles dont nous servons pour la suture du ventre dans la g&atrototme, guille nous set là faire la ulorlillce, a taire disparaîtra Papla*

lissement de l'aile gauche du nez et à maintenir en contact les Lords avivés du bec-de-lièvre a leur partie supérieure* Nous suturons le reste, y compris le petit tubercule médian, avec trois poinK .'■ Loire à anse métallique, passés aussi près que possible de la D&aqu labiale. Le manuel opératoire a été rendu facile, par l'application de trois pincea hémostatiques dont deux placées sur la lèvre en dehors des bords qu'il l'agittait d'aviver, et l'autre sur la sous- cloison* Lavivemcnt et la suture ont pu être faits aussi rapidement que sur le Cadavre, sans avoir une goutte de sang, L'aneslhésie chioroformique avait permis d'opérer l'enfant sans qu'il profère une plainte. Deux jours plus tard nous le revîmes, la réunion paraissait solide et l'état général satisfaisant. Nous eûmes soin d'appliquer un bandage unissant, fixé par le collodion, qui nous permit de retirer nos fils ainsi que l'aiguille. Nous eûmes soin également, pour empocher l'asphyxie par l'oblitération presque complète des narines, produite par la suture entortillée faite sur la longue épingle, de maintenir l'ouverture des narines béante au moyeu de deux morceaux de sonde en gomme élastique. En effet» bien quv le petit malade pûl respirer la bouche, on comprend les dangers de l'obstruction des narin surtout pendant la déglutition.

Ous. CCLX1IL — Bec de itèvre unilatéral gauche ^ avec fissure pa tine et veartement des deux moitiés du vaïle du palais. — L; trois mois, est apportée dans notre service» le 27 octobre 1877» 1 assez forte, atteinte d'un bec-de-lièvre congénital, avec lissurc pal tine* La division labiale porte sur toute la hauteur de la lèvre supérieure à gauche de la ligne médiane, et s'étend du bord libre jusrji narine. Le bord interne de la solution de continuité est vertical, mais heureusement projeté en avant par la saillie de Fos incisif; le bord externe est oblique en bas et en dehors.

L'os incisif gauche est séparé du maxillaire correspondant par un intervalle de un centimètre; la division se continue sur la Ligne

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diane de la voùle palatine en devenant d'autant plus étroite qu'elle est plus postérieure, au niveau du voile du palais elle ne mesure plus que 4 à 5 millimètres. La portion membraneuse du palais offre de même sur la ligne médiane un écartement complet, mais beaucoup plus marqué que sur la portion osseuse. Les deux moitiés sont rétractées en dehors sous forme de tubercules charnus. L'aile gauche du nez est aplatie et forme au-devant de l'orifice de la narine correspondante, une sorte de bride fortement tendue. De ce vice de conformation résulte : 1° que la cavité buccale communique largement avec la narine et la fosse nasale correspondante ; 2° que l'alimentation est très difficile. L'enfant ne peut prendre que le biberon, encore le lait reflue-t-il par l'orifice antérieur des narines.

27 octobre. — Chloroforme. Nous remédions à la solution de continuité labiale d'après notre procédé ordinaire. Une longue aiguille de Sims traversant transversalement les tissus au-dessous de la souscloison prévient l'écartement. Avivement large des deux bords de la solution de continuité et taille d'un petit lambeau, au niveau du bord libre de la lèvre, destiné à représenter le lobule médian. Trois points de suture métallique suffisent pour réunir les surfaces cruentées. Des bandelettes de tarlatane collodionnée rapprochent les tissus. Un fragment de sonde en caoutchouc, introduit dans la narine, en prévient l'affaissement et facilite la respiration. Pas d'accidents consécutifs. Les fils métalliques sont enlevés le cinquième jour et on applique en place des bandelettes de tarlatane collodionnée.

Le 3 novembre, la réunion n'étant pas suffisamment solide au niveau du bord libre de la lèvre, nous appliquons un nouveau point de suture. Le 10 novembre, cicatrisation complète.

Obs. CGLX1V. — Adénome du bord libre de la lèvre inférieure. Ablation avec le bistouri. — Delarue (Jules), trente-cinq ans, employé, entre le 13 octobre 1877. Pas d'antécédents héréditaires. Pas de maladies antérieures. Aucun accident vénérien. Il y a 17 ans, il vit apparaître sur lebord libre delà lèvre inférieure, à 1 centimètre à droite de la ligne médiane, une saillie d'un volume d'un grain de millet, de couleur jaunâtre, complètement indolente qui resta stationnaire jusqu'à l'an dernier; à partir de cette époque, elle s'est développée rapidement sans déterminer d'autre gêne que sa difformité.

13 octobre. — Sur le bord libre de la lèvre inférieure, on trouve au-dessous de la muqueuse une tumeur du volume d'une aveline, lisse et régulièrement arrondie, distante à droite d'un demi-centimètre de la ligne médiane, à gauche de un centimètre et demi de la commissure. Le relief qu'elle forme est nettement circonscrit surtoute sa périphérie. Sa surface est recouverte par la muqueuse normale, mais distendue, amincie et parcourue par de petits vaisseaux dilatés. Le point le plus proéminent permet d'observer par trans-

parence une coloration blanc jaunâtre. Au pourtour de la tumeur la peau et la muqueuse semblent normales. Au toucher, consistance homogène, solide, non granuleuse, non fluctuante. La tumeur n'a pas îa dureté des kystes fortement distendus ou de certains fibrome*, mais une mollesse qui rappelle celle des lipomes. La muqueuse i étalée à sa surface, mais non adhérente ; la face profonde de la tumeur bien limitée est mobile sur le muscle orbiculaire sur lequel elle se moule sans y envoyer de prolongements apparents.

Aucune douleur spontanée ou à la pression; l'état général est excellent Rien dans les ganglions.

L'évolution rapide de la tumeur el la difformité qu'elle cause, nous conduisent à en pratiquer l'ablation,

13 octobre. — Le malade n'est pas endormi. Un aide exerce la compression digitale au pourtour de la tumeur pendant que nous l'enlevons a l'aide du bistouri ainsi que la muqueuse qui la recouvr De cette ablation résulte une pelile perte de substance facile combler en rapprochant les lèvres de la plaie â L'aide de deux fîli métalliques el d'une bandelette de tarlatane collodionnée. Le pince ment n'a pas été nécessaire, l'opération ayant donné peu de, sang, malade retourne chez lui.

19. — On enlève les fils, réunion complète par première intention.

Examen hisiologique. Adénome du glanduiet labiales, — Cavité glandulaire très hypertrophiée renfermant du mucus qui englobe quelques cellules et des débris d'épithélïum; autour des cavités hypertrophiées on remarque du tissu conjonctif à différentes périodes d'évolution, avec tendance vers l'organisation.

Obs. CGLXV. — Uh'ttat titM congénitale de la lèvre inférieure. Cautrnsalton au nitrate d'argent, — G. B.T trois mois, est atteint d une ulcération congénitale de la lèvre inférieure qui s'étend de la ligne médiane a la commissure gauche et provoque le renversement de la lèvre en dehors et en bas. Sa coloration est violacée, comparable à celle de? épithéliomas qui ont été le siège d'hémorragies interstitielles ou des angiomes ulcérés. Sa surface est en partie couverte de croûtes jaunâtres ; dans d'autres points, le fond est grisâtre et recouvert de bourgeons charnus. Il s'agit d'un nœvus dont le tissu éreetile est en partie détruit par l'inflammation.

3 mai. — Nous cautérisons la surface ulcérée à l'aide de nitrate d'argent et nous conseillons à la mère de continuer en ville ce traitement.

0 n s . CC LX VI. — Ca n c roïde de la le vre super te ure . A h la tion avec It bistouri. Gacrison. — Mangin i Marie), soixante-quatorze ans, sans profession, entre le 14 février 1877, salle Sainte Marthe. 53. Ilrgléa h dixhuit ans, menstruation toujours régulière, n'a pas eu d'enfant. M pause a quarante-huit ans. Elle eut à l'âge de douze ans un lupus de la face* Les ailes du nez sont déformées, le front, l'espace ïntersour

». Cataplasmes, bains. L'écoulement, un peu moins abondant, continue pas moins. Sort amélioré au bout de dix jours. l& juillet. — Se présente à la consultation de 1 hôpital Saint-Louis ■Mfc admis dans nos salles pour une nouvelle orcbite survenue il •> huit jours. Gonflement du testicule gauche ; la tumeur a tome d'un œuf de dinde ; le scrotum de ce côté est rouge, lui- Pas de fièvre ; sentiment de pesanteur dans les bourses -des côtés, et dans les aines , rien du côté des lombes ; envies fré- Ites d'uriner. Douleurs à la pression ; épanchement manifeste la tunique vaginale. Cataplasmes. Purgatifs. Bains. : continue ce traitement et, le 27 juillet, on constate une grande iîoration. A partir de ce moment, le malade va de mieux en ax et, le 1 1 août, il quitte l'hôpital. Obs. CCCLXV. — Epididymite droite. — Renard (Louis,, vingt- six

cocher, entre le 8 juin 1877, salle Saint-Augustin, :i. Première blennorrhagie il y a cinq ans. Le 15 mai dernier, noublennorrhagie ; écoulement uréthral, sentiment de cuisson penit la miction ; ne fait aucun traitement et continue son travail. Depuis le 3 juin, douleurs dans le testicule droit qui augmente de volume ; ces accidents amènent le malade à l'hôpital.

Bourse droite d'un volume double de celui de la gauche ; le testicule et l'épididyme sont tuméfiés et indurés; épanchement peu considérable dans la tunique vaginale. Douleurs spontanées très vives, localisées au testicule, s'exaspéranl à la pression. Peau un peu ronge et chaude. Écoulement uréthral peu abondant.

Les testicules sont relevés à laide d'une planchette échancrée reposant sur les cuisses. Cataplasmes laudauisés en permanence. A l'intérieur, copahu, capsules de térébenthine. — Bains tous les deux jours.

iîjuin. — Amélioration, le gonflement de la glande diminue ; douleurs moins vives.

20. — Guérison presque complète. Le testicule a >ensiblement son volume normal ; encore un peu d'induration de l'épididyme. Douleurs presque nulles. Le malade quitte le service.

Obs. CCCLXYI. — Epiédymile gauche. — Royer \ François), vingt ans, garçon d'hôtel, entre le 9 mars 1877, salle Sainte-Marthe, G.

Depuis deux mois, écoulement blennorihagique abondant, aucun traitement. 11 y a huit jours, après une longue fatigue, douleurs dans le testicule gauche, qui a commencé à augmenter de volume.

9 mars. — La peau de la partie gauche du scrotum est rouge et chaude. Le testicule gauche est induré et d'un volume double de celui du côté opposé ; épididyme induré et tuméfié, épanchement peu abondant dans la tunique vaginale. Douleurs très vives, s'exaspérant à la moindre pression et s'irradiant vers le trajet du cordon

sieurs fois il détacha la croûte qui se formait à la surface et provo* qua de petits écoulements de sang, La marche rapide de l'ulcération et l'aspect repoussant qu'elle donne à la physionomie amènent le malade à l'hôpital. Actuellement elle s'étend de la commissure gauche à un centimètre au delà de la ligne médiane, empiète légèrement sur ce tégument externe. Sa forme est celle d'un ovoïde à grand axe transversal. Les bords sont très irréguliers, presque reclilignes par places et de niveau avec le fond de l'ulcération ; ils sont, dans d'autres points, sinueux, saillants et comme taillés à pic. La surface est recouverte de croûtes jaunâtres , cireuses, transparentes à la périphérie. Le centre est au contraire exeavé et semble evidé à remporte-pièce, sa coloration est d'un gris noirâtre. On y remarque quelques bourgeons charnus pftles et mollasses entre lesquels suinte un liquide ichoreux fétide. Par le toucher on sent que cette ulcération repose sur une base indurée peu épaisse. La lèvre inférieure est renversée en bas et en dehors, Rien dans les ganglions sous-maxillaires et sus-hyoïdiens. Nous sommes évidemment en pré* sence d'un cancroïde et le seul traitement qui convienne en pareil cas est l'ablation faite aussi largement que possible. En agissant de la sorte, peut-être parviendrons- nous à éviter la récidive ; l'intégrité des ganglions lymphatiques nous permet de supposer que l'affection est encore localisée»

IQmai 1877. — Chloroforme, Hémostasîe préventive au moyen de deux pinces hémostatiques placées de chaque côté de l'ulcération (l'un des mors répondant à la face cutanée, l'autre h la muqueuse) et dirigées de façon à ce que les extrémités libres convergent Tune vers l'autre en formant un angle à sommet inférieur. Par ce procédé toutes les parties molles sous-jacentes à la tumeur et situées latéralement se trouvent comprimées. Pas d'accidents durant l'opération. Guérison de la plaie en 15 jours.

Obs. CCLXVIIL — Fpuiis du bord alvéolo-dentaire inférieur. Ablation pur le bktourL Guérison, — Levasseur (Joséphine)* soixante-neuf ans, entre le 9 février 1877, salle Sainte-Marthe, 50. Pas d'antécédents. Cataracte opérée il y a huit ans, névralgie faciale à gauche. L'arcade dentaire inférieure est privée de dents depuis quinze ans, la malade porte un râtelier* Il y a quatre mois, elle vit apparaître dans le sillon gingivo-labial inférieur, au niveau de la première petite molaire droite, un bouton qui s'est développé peu à peu, sans provoquer de douleurs.

9 février, — La tumeur a atteint le volume d'une noisette, elle est sessile, végétante, tabulée. La muqueuse qui la recouvre est d'un rouge foncé uniforme, elle a conservé son intégrité. Consistance plus ferme que celle des bourgeons charnus» mais n'atteignant pas la résistance du tissu fibreux. La tumeur adhère intimement au tissu

PORTION SUS-DIAPHRAGMATIQUE. 53!

gingival, mais est elle libre et mobile, des côtés de la muqueuse labiale. Indolence complète, mais gêne de la parole et de la mastication.

Rien dans les ganglions.

17 février. — Incision circulaire à la base de la tumeur, qui est enlevée. Deux pinces hémostatiques sont appliquées sur les vaisseaux divisés. Lavages à l'eau alcoolisée.

La cicatrisation marche rapidement et la malade va se soigner chez elle, le 23 février.

Obs. CCLXIX. — Epulis du bord alvéolaire externe de la première grosse molaire gauche inférieure. Ablation avec le bistouri. — Sabatier (Eugène), quatorze ans sans profession, se présente à la clinique du 4 août 1877. Bonne santé habituelle, pas d'hérédité. Il y a un an, il a remarqué sur le liseré gingival externe de la première grosse molaire inférieure gauche un petit bouton, rosé, dur et complètement indolent. Il s'est développé lentement en changeant graduellement de coloration et a uni par prendre une teinte violacée. Son volume croissant est devenu une cause de gêne dans les mouvements de mastication et pour l'articulation de certaines consonnes.

4 août. — La première et la deuxième grosses molaires inférieures gauches sont complètement masquées parla tumeur qui recouvre en même temps la face externe de la gencive à la manière d'un champignon et repousse légèrement la joue en dehors. La muqueuse qui recouvre cette production est lisse, unie, sans bosselures, et a conservé son intégrité, mais sa coloration lie-de-vin tranche sur celle des parties voisines. On voit ramper dans son épaisseur des vaisseaux de nouvelle formation. Au toucher la tumeur est dure, de consistance fibreuse, et ne présente aucun point ramolli ou fluctuant. La tumeur est sessile et il serait assez difficile de dire actuellement en quel point exact elle a pris naissance, si les renseignements du malade n'étaient précis. (Avons-nous affaire aune tumeur maligne? sarcome fascicule, ou épithélioma lobule ? Nous hésitons à le croire, bien que la tumeur ait acquis rapidement un assez grand volume. Nous n'observons, en effet, ici ni la tendance aux hémorragies, ni le suintement sanguin ou ichoreux fétide) ni l'engorgement ganglionnaire qu'on remarque en pareil cas. D'autre part, il est rare de rencontrer ces variétés dans la jeunesse. C'est plutôt des tumeurs à myéloplaxes, qu'on observe à cet âge, et nous trouvons dans la coloration lie-de-vin un signe caractéristique de ces productions. Quoi qu'il en soit, nous devons nous hâter de faire l'ablation le plus largement possible, afin d'éviter la récidive sur place.

4 août 1877. — Incision elliptique avec le bistouri et dissection de la face profonde de la tumeur. La première grosse molaire est ensuite arrachée, et nous ruginons l'alvéole et la base d'implantation de la

production morbide. Le malade n'a pas été endormi. Après Topera* tion, compression faite parle malade à l'aide d'une éponge placée sur la surface ruginée et serrée entre les mâchoires. Elle retourne chei elle.

: Obs. CCLXX. — Tumeur à myélopîaxet développée sur le liseré gingival de la canine supérieure gauche. Ablation avec le bistouri. Guérison. — Madame Gharbonnel, quarante-deux ans, se présente dans nos salles le 23 juin 1877. Depuis six mois elle a vu se développer sur le liseré gingival de la canine supérieure gauche, une petite tumeur dure in* dolente à marche progressive, qui produit une sensation de corps étranger.

. Cette tumeur du volume d'un gros pois recouvre en partie la gencive, en partie le collet et la couronne de la canine qui n'est ni cariée ni ébranlée. Toutes les dents voisines sont saines ; la mu* queuse qui recouvre cette petite production est lisse, unie, normale et n'a pas subi de changements de coloration appréciables. Au toucher, consistance fibreuse : la tumeur semble s'implanter superficiellement sur le bord libre de l'alvéole.

33 juin. — La malade n'est -pas endormie. Nous circonscrivonsla basé de la tumeur par une incision circulaire faite à l'aide du bistouri; nous ruginons ensuite la surface d'implantation afin de détruire allant que possible toutes les adhérences osseuses. Compression à l'aide d'une éponge, pendant quelques minutes. La malade retourne chez elle, et reviendra nous voir de temps à autre.

Examen histologique. — Tumeur à myéloplaxes.Cesmyéloplaxessont très serrés ; en dehors de la zone des myéloplaxes on trouve du tissu conjonctif jeune et du tissu muqueux, formé de cellules étoilées anastomosées par leurs prolongements. Substance intermédiaire amorphe.

Obs. CCLXXI. — Epulis fibreuse de la fibro-muqueuse alvéolaire supérieure. Ablation. Guérison. — Navarre (Rose), quarante- sept ans, couturière, se présente à la clinique du 9 mars 1878. Pas d'hérédité, pas d'antécédents scrofuleux, vénériens ou tuberculeux. Bonne santé habituelle. Il y a six ans, elle remarqua sur la face antérieure de l'arcade dentaire supérieure au niveau de l'incision médiane droite supérieure une tumeur du volume d'un grain de millet, dure, solide, complètement indolente. Cette tumeur s'est développée lentement, sans jamais déterminer ni gêne, ni douleur. 11 y a huit jours, un petit abcès s'est ouvert spontanément sur la face postérieure de l'arcade dentaire en un point qui correspond exactement à la production morbide. Il s'est écoulé quelques gouttes de pus, mélangé de sang. L'abcès s'est fermé deux jours plus tard.

9 mort. — La tumeur a le volume d'un haricot, elle occupe l'espace compris entre le sillon gingivo-labial supérieur et le bord

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alvéolaire de la flbro-muqueuse dont elle reste distante de un demicentimètre, sa forme est celle d'un petit ovoïde à grand axe et à grosse «extrémité inférieure. Sa surface est lisse, unie, convexe, sans bosselures apparentes. La muqueuse qui la recouvre présente une teinte plus pâle que celle qui tapisse les parties voisines, elle parait exsangue et ne laisse voir aucune trace d'inflammation. Au toucher la tumeur est dure, solide, résistante, de consistance fibroïde, incompressible et irréductible. On ne sent ni battements artériels, ni mouvements d'expansion et d'affaissement. La tumeur paraît développée dans l'épaisseur de la flbro-muqueuse et adhère intimement à l'os sousjacent

L'incisive médiane droite paraît saine, la pression exercée sur sa couronne ne détermine aucune espèce de douleur; elle n'est pas malade dans son alvéole. Les dents voisines paraissent de même en bon état. La muqueuse qui tapisse la face postérieure de l'arcade dentaire ne présente pas de trace de l'abcès qui s'est ouvert dernièrement en ce point. Nous portons le diagnostic : Eputis fibreuse.

9 mars. — La malade n'est pas endormie ; à l'aide du bistouri nous circonscrivons la base de la tumeur par une incision profonde» qui intéresse toute l'épaisseur de la fibro-muqueuse jusqu'à l'os. Nous décollons ensuite la tumeur par sa face profonde. L'os sousjacent paraît sain, néanmoins nous révidons superficiellement dans le point qui répond à la base d'implantation de la tumeur. Légère hémorragie arrêtée par compression. Pas d'accidents consécutifs Cicatrisation complète en huit jours.

2° Voûte palatine.

Obs. CCLXXII. — Carie partielle de r apophyse palatine et de Tarcade dentaire du maxillaire supérieur droit due au développement d'une canine de seconde dentition dans r épaisseur du tissu osseux. Décollement de la muqueuse; avulsion de la dent. Périostite fongueuse \ puis dégénérescence papillaire de tout le maxillaire. Résection de cet os. Guérison. — Foinçon (Constance), onze ans, se présente à la clinique le 23 février 1877. Depuis un an, elle est atteinte d'un gonflement inflammatoire très douloureux de la région alvéolo-palatine droite. Ce gonflement occupe le côté droit de la ligne médiane, correspondant aux incisives, à la canine, et aux deux petites molaires; du côté du palais, il occupe transversalement le même diamètre et s'arrête en arrière à l'union de la portion osseuse avec la portion membraneuse. Il est constitué manifestement par la flbro-muqueuse tuméfiée, enflammée, soulevée et décollée par du pus qui s'est fait jour à travers son épaisseur, sur plusieurs points. L'aspect est analogue à celui qu'elle présente, lorsqu'elle est décollée par une inflammation circon-

scrite due à une nécroser du maxillaire. Il s'agit donc de rechercher si réellement il y a ou non, altération de l'os sous-jacent; mais la malade, très irritable, consent à peine à ouvrir la bouche et refuse absolument toute exploration à l'aide de la sonde cannelée ou du stylet.

En raison de l'âge de la malade, il importe de déterminer, au cas où l'os serait enflammé, carié, ou nécrosé, quelle peut en être la cause. Rien dans l'hérédité, les antécédents et l'examen des autres organes, n'autorise à admettre qu'il s'agit uniquement de scrofule ou de tuberculose. Nous sommes donc conduit à supposer qu'il s'agit plutôt d'un travail morbide provenant de la dentition. Le maxillaire supérieur gauche porte les dents de la seconde dentition qui sont saines. Il n'en est pas de même pour le maxillaire droit. De ce côté, la première incisive manque, au dire de la malade elle aurait été arrachée ; la seconde incisive est saine et paraît être de première dentition; la canine est également saine et bien développée, de première dentition ; la première molaire, jaunâtre, petite, parait être de première dentition. Il s'agit de déterminer si l'incisive tombée, dont l'alvéole est encore béante, est de première dentition, ou si, comme la mère l'affirme, elle est de seconde. Pour éclairer tous ces points, il est indispensable de chloroformer l'enfant. Quand elle est endormie, nous reconnaissons que la cavité alvéolaire est vide, que le fond de l'alvéole est enflammé et ne présente rien de spécial. A l'aide des doigts, nous reconnaissons aussi que toutes les dents voisines, jusqu'à la seconde molaire inclusivement, sont mobiles dans leurs alvéoles. Par le stylet, nous reconnaissons que la portion du corps du maxillaire, voisine de l'épine nasale antérieure et de la ligne médiane du palais, est cariée et même nécrosée par place.

Il s'agit donc, d'une part, d'extraire ces portions cariées et nécrosées ; d'autre part, de rechercher si cette altération est due à la sortie difficile ou vicieuse d'une dent de seconde dentition. Dans ce but, nous faisons, en dehors de l'épine nasale, sur le côté droit de la ligne médiane, une incision comprenant toute l'épaisseur de la fibromuqueuse; une autre incision partant également de l'épine nasale est dirigée transversalement en arrière des alvéoles malades. A l'aide de cette double incision, nous pouvons, en décollant doucement la fibro-muqueuse avec une rugine, juger de l'étendue des désordres. Nous reconnaissons qu'il y a de petits séquestres mobiles, provenant d'une carie déjà ancienne ; nous en faisons l'extraction, et en retirant au niveau de l'épine nasale antérieure quelques portions de tissu osseux, dans lesquels la carie est plus accusée que sur les autres points, nous reconnaissons, au-dessous de la pituitaire, la couronne d'une dent canine qui est couchée obliquement et presque

ht ni au niveau de la prostate ni au niveau des vésicules sémi-

. l'examen de la poitrine on ne trouve ni râles, ni craquements

sommets. La respiration s'entend librement dans toute l'étendue

■ poitrine : il y a cependant du côté gauche, sous la clavicule, une

ration rude avec expiration prolongée, lodure de potassium.

: juillet. — Avec un trocart ordinaire ponction de la poche fluctuante

un point situé en avant et en bas. Il s'écoule environ 60

Lmmes de sérosité sanguinolente mêlée de flocons rougeàtres.

Dlence complète. Dans le vase, le liquide se prend en masse

►mime de la gelée de groseille.

«Après avoir vidé la poche, on sent quelques inégalités en avant , testicule droit. Ce testicule est du reste très volumineux, plus ^S**©s qu'un œuf, et a conservé sa forme ellipsoïde.

4. — Le malade sort de l'hôpital dans le même étal. Obs. CGGLXXU. — Tubercules du resti'.ule. — Rony Nicolas., ^**Mxante six ans, tonnelier, entre le G juillet IY77, salle .Salnt-A:;:ru*- &£n, 77. Homme bien portant d'habitude. A huit enfant* qui sont tous vivants et jouissent d'une bonne santé. I. ra .ont* q.ih a toujours eu l'haleine courte.

Il y a deux mois le malade a senti une assez vive don Unir dan-* les bourses. En même temps le testicule gauche gonflait et la peau devenait rouge. Au début, pendant cinq ou sixjours.lt; malade a éprouvé une grande cuisson eu urinant, bien qu'il n'eût pa- d'ér- ,ulcmenl par lu verge et qu'il n'eut pas eu de rapport- -l-al*:!-. I! a été traité chez lui par des cataplasmes.

Mais la douleur persistant, et le le>ti..ule lm';c:.-: éiai.t t ;/,i.:^ très volumineux, ce malade entre à l'hôpital.

7 juillet. — Le testicule g.iuche vA au::m«-:Ué •!♦; v/-*ni.--. 0;. -.f;r,t une nodosité au niveau de la tète do 1 épi iidym»:. L-i s^: î.i- -r <i'i t.:« ticule est rugueuse, mais san* b;>selu:es iua:ilft:-b:--!. L«; co.'d >n lui-même est épaissi et doulouïv. ix au p.ùp-rr. Li p-ij •:-» i*,iijk et luisante sur la moitié gauchi* »k"> bourv;*, au: tout a li p.i.-li : intérieure. Au -dessous du testicule ou sent un i: nip.it>: rn »-nt p: #fond, mai* pas encore do fluctuation. Tou*. ce- cararleif:* -.ont i#i"ii !•:•» -ïgués physiques d'un tubercule ■ 1 ■ 1 t»--Li«;iilt-. Mais au toii'::n;r iw;til la prostate n'ot |)as volumineuse. 11 n'y a p.i-> d«: ramolli-.-, ■■ment ni -.ur la pro^tat»* ni sur les vcMeulo s.'ini.i i1i.-«î. Lr ma!ad>: éjiio ,;<« parfois •ii-M diiub'Ur«* brûlantes, imi urinant, à la p irli.: m » \' • : : i r j • : o; U '.-!&:. L'aiLscullatim de la poitrine ne réwle aucun-: lé-i m <!•:-. -.o'nrnct-. des pouin ui-s. La ropiralion c->L rud.\ un pr»:j >o:iifl inJ--. L<;-. :,a!t': meiiU du cœur sont sourd*. GalaplaMue* en p'-Mnari'-no.-.

IL — Un abcès -/est formé au-dc^oua du U-sticul*'. Li ,v;i . <:-,l

ht

est complètement déformée. La portion qui correspond aux incisives et aux canines est détraité et remplacée par une excavation que les molaires restantes accentuent. Cette excavation se creuse de plus en plus en se rapprochant de l'épine nasale antérieure. On aperçoit an fond de cette Cavité la flbro-muqueuse tuméfiée, rosée, un peu plus foncée qu'à l'état normal, sans être violacée, hérissée par place de petites végétations, longue de un à cinq millimètres, rappelant asses hien celles que Ton rencontre si fréquemment sur le gland et le prépuce, à part qu'elles sont moins régulières. Entre les grosses molaires qui seules existent, au nombre de deux à gauche et trois à droite, là flbro-muqueuse reprend les caractères d'une gencive saine, bien qu'elle soit épaisse et qu'elle entoure presque complètement leur couronne. Au niveau de la voûte, la flbro-muqueuse a pris les mêmes caractères jusqu'au milieu du voile, où elle a tout à fait ses caractères normaux. Le sillon vestibulaire ne présente pas de déformations.

Au toucher on ne sent rien de particulier du côté de la bouche, excepté au niveau des fosses canines ; en ce point, surtout à gauche, on sent que le périoste est soulevé par une production étalée, dépourvue de bosselures, épaisse par place d'un demi- centimètre à un centimètre, de consistance fibreuse, non douloureuse à la pression et qui se perd insensiblement vers les arcades alvéolaires et vers la racine des os malaires ainsi que dans la direction des branches montantes des maxillaires supérieurs et des os propres du nez. La muqueuse intrabuccale, épaissie, conserve sa consistance normale. La consistance des polypes nasaux est mollasse et rappelle celle des polypes muqueux. Gomme ils remplissent les cavités, au moyen d'une sonde métallique, nous reconnaissons qu'ils prennent naissance au niveau du périoste de la voûte palatine, des branches montantes et de la sous-cloison qu'ils dédoublent dans sa partie muqueuse et que c'est à toute la muqueuse pituitaire refoulée et distendue que s'étend la substance morbide. Les os du nez soulevés, sont légèrement malades. A la vue et au toucher on reconnaît que la tumeur ne remplit pas l'arrière-cavité des fosses nasales. Rien dans les ganglions parotidiens sous-maxillaires. La petite malade ne peut respirer que la bouche ouverte. La mastication est impossible, la déglutition difficile, la voix est nasonnée. Malgré l'étendue et la gravité des désordres les troubles fonctionnels sont tellement avancés que nous ne pouvons refuser aux parents l'opération qu'ils demandent.

9 février. — Chloroforme. Après avoir appliqué des pinces hémostatiques sur la lèvre supérieure de chaque côté de la ligne médiane et avoir introduit à la partie la plus profonde du vestibule des éponges montées, nous faisons à sec la section des parties molles, à travers le lobule de la lèvre supérieure et la fossette médiane