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Sur les 145 nouvelles observations dont se compose la /Troisième série que nous publions dans ce III* volume, ■J 21 ont trait à des. tumeurs kystiques développées directement sur l'ovaire ou dans son voisinage immédiat, et ont moivé l'ablation par la gastrotomie.

:. Une seule observation fait exception : c'est celle qui figure ious le n° 398, et qui a trait à un volumineux kyste hydatique léveloppé dans le tissu cellulo-adipeux du méso-côlon trans- :>;erse. La tumeur, bien fluctuante, dépourvue du frémisselient caractéristique, occupait la ligne médiane et s'engageait par sa circonférence inférieure dans la cavité du bassin, >i bien que tous les confrères qui l'avaient examinée, avant /opération, avaient cru à un kyste ovarique. L'ablation par ja gastrotomie était urgente, tant la tumeur était volumineuse, comme pour une autre malade dont nous avons publié l'observation dans le tome II de nos cliniques.

Quant aux 120 autres tumeurs, voici comment l'opération a démontré qu'il fallait les classer d'après l'organe où elles s'étaient développées :

96 intéressaient un seul ovaire : chez 60 malades, c'està-dire dans plus des deux tiers des cas, ce fut l'ovaire gauche qui fut trouvé kystique; chez 36 seulement, c'est-à-dire un peu plus de l'autre tiers, l'ovaire droit. Dans nos précédentes publications, nous avions toujours noté une prédominance marquée en faveur de l'ovaire gauche, sans parvenir pourtant à en déterminer la cause, mais non dans une proportion aussi accusée que celle que nous relevons aujourd'hui.

& Eu fin, dans six cas, la nature cancéreuse des tumeurs

kystiques n'avait pas été reconnue d'une façon assez certaine

:-vant l'opération pour dissuader d'entreprendre celle-ci. Nous

r 'avons pas à le déplorer, puisque sur ces six cas :

. Une fois, nous nous sommes trouvé en présence d'un can-

er végétant qui intéressait tout le fond du bassin (obs. 355),

?.t la nature de l'affection reconnue, l'ascite vidée par la

impie incision exploratrice, à laquelle nous nous en sommes

3nu, la malade a pu rentrer dans sa famille et n'a certaine-

îent pas succombé plus tôt qu'elle ne l'eût fait si elle n'eût

riibi cette opération.

Trois fois (obs. 312, 317, 338), nous avons rencontré es tumeurs kystiques de nature sarcomateuse qu'il nous a té possible d'enlever complètement. Nous avons de la sorte •rocuré aux malades une survie d'une année qu'elles n'auaient pas eue certainement sans ^opération.

Chez deux seulement de ces six malades, l'ablation de vastes urneurs n'a pas été suivie de succès. Dans uh cas, il s'agissait l'un cancer colloïde généralisé à tout le péritoine (obs. 314) ; lans l'autre, d'un cancer papillaire (obs. 356) qui intéressait les deux ovaires, les trompes et la corne gauche de 'utérus.

Si nous reprenons maintenant, en particulier, chacune de 3e s grandes divisions de tumeurs pour envisager ce qu'elles 3nt présenté de spécial sous le rapport de leur disposition intérieure, de la nature de leur contenu, de l'absetice, de la présence et de l'importance des adhérences qu'elles avaient contractées avec les organes voisins, des complications qui ont >urgi au cours de l'opération et du traitement des pédicules, îous trouvons :

1° Pour les tumeurs kystiques de l ovaire :

Que, sous le rapport de la disposition intérieure qu'elles iffectaient :

32 étaient uniloculaires ;

24 franchement multiloculaires ;

40 mixtes, c'est-à-dire formées de loges moins spacieuses >t de masses aréolaires si volumineuses que, dans un sixième

Hfi CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. 985

**e l'abondance de la suppuration, qui se produit pendant le ■tturs du traitement, offrirait quelques dangers pour les ma- -nies, si Ton n'avait pas la précaution d'assurer au pus un roulement facile par une bonne disposition donnée à la œaie, par un drainage bien compris et des lavages suffiras; nous convenons encore que ce mode de traitement a a nconvénient de laisser, chez quelques malades, un trajet -v*tuleux qui demandera un certain temps pour être oblitéré, ais que sont ces inconvénients en comparaison des dangers r^ixquels on eût soumis les opérées en s'efforçant de prati- ^ 1er l'ablation totale? L'excision partielle ainsi comprise est -, .in d'être un aveu d'impuissance, comme ont voulu le sug- . îrer quelques chirurgiens inexpérimentés, mais bien un ;%océdé de prudence qui, pour être moins brillant pour l'opé- ^ iteur, profite aux malades, et ce dernier titre est suffisant Dur le faire conserver.

. D'ailleurs, plus nous avançons dans la pratique de la gas- ~otomie et plus nous nous montrons soucieux d'éviter, pen- ^ant le décollement des adhérences, les délabrements du péjtoine. Ce fait se produit fréquemment au sujet du grand piploon qui, de toutes les portions de la séreuse splanchni- ' ue, est celle qui entre le plus souvent en jeu dans les cas ;raves. En effet, 24 fois sur 96 opérées, nous avons vu les adhérences épiploïques étendues et solides constituer e principal danger de l'opération. Tandis que, il y a quelques "innées, nous nous bornions le plus souvent à les rompre en :>loc sans trop nous préoccuper de ménager les replis séreux ntéressés, quitte à faire aussitôt une bonne hémostase sur les parties saignantes; tandis que, à la même époque, lorsque V adhérence était étendue, très solide, pourvue de vaisseaux volumineux, au lieu de faire le décollement successif, nous 'n'hésitions pas à comprendre la portion d'épiploon entre une *ligne de ligatures et une ligne de pinces jetées à larges intervalles et à réséquer entre les deux lignes, nous évitons aujourd'hui de faire de tels délabrements. Sur les 24 cas cités dans cette statistique, il nous est arrivé sept fois (obs. 306, 307, 312, 318, 326, 330 et 380) de réséquer une portion

^mpre lors du retrait de la poche kystique, pendant la onction. Lorsqu'on vient à attirer cette poche au dehors, w âme avec douceur, on les sent qui cèdent définitivement ftiant que l'œil ail pu les découvrir. Si Ton n'était prévenu ra degré de gravité extrême que présentent de semblables ■adhérences, on pourrait être tenté de ne pas les rechercher, jcrautant plus qu'elles donnent à peine de sang, sur le mor xent, le poids de Tépiploon replié sur lui-même suffisant à apposer au suintement sanguin. Mais si on se laisse aller 3; cette sécurité fallacieuse, l'épiploon venant à être déplissé,

^rs de la fermeture du ventre, le sang coule de nouveau -<;. une péritonite suraiguë est sûrement la conséquence de ce -^ornent de' négligence. C'est pourquoi, dans ce cas, nous . ,,/ons l'habitude d'ouvrir très largement l'abdomen afin de ^.,3uvoir bien en surveiller et inspecter toutes les parties, ~%;timant que c'est le seul moyen de se mettre certainement l'abri de cet accident insidieux. En effet, de tous les degrés ^organisation dans lesquels on peut observer les adhérences, 1 .3lui-ci est peut-être le plus redoutable par les risques ultéeurs qu'il fait courir aux malades en donnant du sang,

T't par sa facilité à redevenir le siège d'un foyer d'inflammaon très aiguë.

Pour terminer immédiatement ce que nous avons à dire es adhérences, nous allons examiner la part qui paraît leur evenir suivant leur siège, leur étendue, leur degré d'organisation, et sur le résultat définitif des opérations.

On a vu déjà que sur la série de 96 kystes ovariques que Comprend cette nouvelle statistique, 30 seulement furent trouvés complètement dépourvus d'adhérences. Après traite- *nent, nous avons enregistré 27 guérisons et 3 insuccès, soit 5ine proportion de 90 guérisons °/0> c© <ïuî est certainement cjn résultat très avantageux. Mais comme nous l'avons fait

observer déjà plusieurs fois, il est fort heureux que ces cas r simples ne soient que peu sujets à s'enflammer, car lorsque ^inflammation vient à s'emparer d'un péritoine ainsi normal 'et en tout point très perméable à la circulation) elle ne tarde

pas à s'établir et à se propager avec une intensité et une

u même degré sont redoutables les larges adhérences épiques dont nous parlions plus haut, soit que solides et très s tan tes elles exigent de longs efforts pour être décollées, que moins organisées et molles elles tendent à échapper regards du chirurgien. Sous le rapport du résultat final, 1 influence se montre sensiblement la même : 24 obserons, 21 guérisons, 3 insuccès, soit 87 guérisons %• Dans groupe, nous avons été également assez heureux pour voir rir la malade de l'observation 357, malgré une pneumonie îlaire survenue pendant le traitement. Celle qui figure > le n° 369 a vu sa convalescence retardée par l'ablation lusieurs myômes utérins qui eut lieu au cours de l'opé- )n, ce qui avait augmenté la perte de sang. Enfin, parmi malades qui ont succombé, celle de l'observation 345 ait un kyste entièrement suppuré qui l'avait jetée dans el état de fièvre hectique qu'il était réellement trop tard r intervenir et que je n'eusse pas tenté l'opération sans istance du médecin, de la malade et de la famille, ais c'est certainement lorsqu'elles viennent à intéresser anses intestinales, qui appartiennent presque toujours à estin grêle, ou certaines portions du mésentère, méson descendant et surtout le méso-rectum, ou encore les mes qui occupent le fond du bassin, que les adhérences tfent une gravité exceptionnelle. Le fait s'explique non ement par les difficultés que l'on éprouve alors à en faire Létachement, mais surtout par le degré d'épuisement ffrent les malades chez lesquelles on observe de semles désordres. Aussi est-ce dans ces circonstances que la stique présente le tableau le moins consolant. Sur 7 cas de 3 espèce, nous n'avons obtenu que 5 guérisons. U est que l'une des deux malades qui ont succombé (obs. 305) 3 emportée par un accident qui parait n'avoir rien eu de mun avec le siège occupé par les adhérences. Opérée vril 1878, à une époque où nous fixions encore le pédià l'angle inférieur de la plaie du ventre, elle était af- 5e d'une bronchite chronique et de quintes de toux m tes qui, le sixième jour, rompirent les adhérences du

3ule, bien que suffisamment long, en se détachant trop lot us l'influence d'un effort de la malade ou même spontanément, devenait la cause d'un accident analogue. Dans les cas les plus heureux, la présence au dehors

ce pédicule, qui se sphacélait en partie, dégageait une ,eur fatigante pour les malades, devenait un foyer de supration, salissait les pansements, nécessitait des soins recelés plusieurs fois par jour, représentait en un mot une implication grave pendant plus de la première moitié du traînent consécutif. La guérison assurée, la conservation de ^pédicule externe avait encore des inconvénients, puisque,

plus souvent, il avait déterminé au niveau de la cicatrice

froncement et un enfoncement des tissus avoisinants qui Osaient aux malades une déformation indélébile dont elles ^seraient bien passées.

l'est pourquoi nous nous décidâmes à revenir à notre

ienne méthode, la réduction complète du pédicule laissé ±e dans le ventre.

\ partir de notre trois cent vingt-huitième opération (1 8 mars

Q), nous ne nous sommes plus départi une seule fois de e manière de faire et nous ne pouvons que nous applaudie cette détermination. Du même coup, nous avons vu araltre tous les inconvénients que nous venons de si- L«r en parlant du traitement du pédicule externe et nous :*. s la conviction que le résultat de nos opérations s'en est ^é sensiblement amélioré.

*-l-il de grands avantages à employer de préférence cer- ^s substances pour former la ligature du pédicule? Quelles * ces substances ? La discussion de ces questions ne nous l3U pas avoir autant d'importance que certains Font donné tendre. Quelques chirurgiens, avec Lister, vantent les fils catgut phéniqués. Nous eûmes soin pendant quelque temps ^* employer. Voici comment nous procédions. Our les pédicules de volume ordinaire, nous les traver- « par leur milieu au moyen d'une aiguille qui ramenait ^s elle un fil de catgut, puis, celui-ci dédoublé, nous étrei- >us chaque moitié du pédicule dans une anse bien serrée ;

ni te de leur surface striée, que les fils de catgut qui sont lètement lisses et gras. Pour tous ces motifs, nous ployons plus exclusivement, depuis plus de deux ans, es ligatures de soie et nous n'avons qu'à nous en louer, intenant, nous affirmons que la réduction du pédicule le ventre représente un progrès sur sa fixation à l'anîférieur de la plaie. Nous avons déjà énuméré de nomi motifs qui militent en faveur de cette opinion, nous e viendrons pas. Le meilleur procédé de démonstration t sûrement, puisque nous faisons de la statistique, de Ire au hasard, dans nos relevés, deux séries d'observade même nombre dans lesquelles l'un et l'autre procédé t été invariablement employé. 11 nous est malheureuseimpossible de faire cette démonstration, ne pouvant er des faits cités toute cause d'une autre espèce qui t influencé le résultat final. En effet, c'est à partir du ars 1879, que nous avons commencé à réduire toujours dicule dans le ventre, et presque à la même époque >mbre 1878), nous avons adopté la pulvérisation plié- 6e recommandée par Lister. Nos malades se trouvaient soumises du même coup à deux ordres d'influences elles, et, dès lors, il est difficile de faire la part qui it pu revenir équitablement à chacune en particulier, il nous fallait dire toute notre pensée, nous n'hésite- . pas à avouer que la part la plus efficace revient à notre 3 de traitement du pédicule.

5s pratiques listériennes, nous avons adopté ce qui suit : *e de la région qui va devenir le siège de l'opération au phéniquée ; brouillard d'eau phéniquée au 40e sur ïamp de l'opération pendant toute sa durée; immersion lable des instruments et fils dans l'eau phéniquée. Jadis, passions nos instruments au feu et nous ainsi que nos s nous servions de l'alcool pour le lavage des mains et i de l'opérée, ce qui ne modifie en rien le résultat. Dans 3 pansement, nous avons donné place au protective et à la pie phéniquée, au lieu de tarlatane alcoolisée. Parus, nous faisons notre ancien pansement par occlusion

au moyen de larges bandes c dessus encore, occlusion et ce couches de ouate maintenue flanelle double, comme nous nous avons emprunté à Liste r ration dans les résultats obte puisque nous persistons à y re la preuve indéniable. Toutefc naire les enseignements de List tais* d'apprendre aux chirurgie préceptes que nous avons posés se garder contre les chances « prêter les exigences d'une inc les opérations, nous, qui n*i quelquefois railler comme m< précautions que nous n'avons der à nos aides et à notre en flatter de ne pas avoir attendu vinssent de l'étranger.

Le moment serait maintenant des résultats que nous a fournis 1 veaux cas, maïs auparavant il n quelques conditions présentées p influer sur le résultat final : l'âge mariées ou non, l'influence dei antérieure T celle de certains étal ques pratiques chirurgicales, n valeur de l'ascile, quand elle exi mus aussi bref que possible sur

Sous le rapport de l'âge que moment où elles se soumirent j qu'une seule avait moins de vingt au-dessous de vingt-cinq ans ; et cinq et trente ans.

Mais c'est surtout à partir de affections kystiques de To taire ; nés : 34 de nos opérées étaient e

*t c'est précisément dans cette période de la vie que l'acuité de l'ovaire commence à décroître chez un grand nombre de femmes.

t La décade suivante, de quarante à cinquante ans, période rendant laquelle l'activité ovarique vient à s'éteindre, si elle le l'est déjà, comprend un nombre de malades presque égal : 30. On serait donc en droit de chercher dans les modifications des tissus qui se produisent au voisinage de l'époque de la ménopause, sinon toutes les causes, du moins les <plus efficaces de celles qui sont susceptibles de faire naître la dégénérescence kystique. Sûrement, ce ne sont pas les seules puisque les kystes ovariques ont été rencontrés même avant la puberté, dans la première jeunesse et qu'on les voit encore se montrer alors que la ménopause est depuis plusieurs années définitivement établie, mais la cause la plus fréquente ne nous en parait pas moins être le plus ordinairement dans les conditions sur lesquelles nous avons voulu attirer l'attention.

Nous avons opéré neuf malades entre 50 et 60 ans ; deux seulement avaient franchi la soixantaine.

L'activité ovarique pourrait être envisagée encore à un autre point de vue : suivant que les femmes ont été mariées ou non, qu'elles ont été mères ou infécondes. Dix de nos opérées n'avaient pas été mariées ; parmi les femmes mariées, un très petit nombre étaient restées infécondes. Nous notons simplement ces faits, sans vouloir nous engager dans des recherches approfondies, car, d'un premier examen que nous avons fait, il nous a semblé qu'il n'y avait nul enseignement utile et surtout certain à en déduire. A quoi bon échafauder des théories risquées qui tendent à prouver tout au plus l'ingéniosité de l'esprit qui les met en avant?

Parmi les divers états pathologiques que peuvent présenter les malades atteintes de kystes ovariques, il en est deux sur lesquels nous voulons aujourd'hui dire quelques mots.

C'est d'abord la valeur, sous le point de vue du diagnostic de la nature de la tumeur, de certains épanchements pleurétiques. Lorsque nous observons cette complication, notre at-

tention est toujours forl commun de la rencontrer tare cancéreuse parvenue de ce genre, nous dont autres signes : abondance déprimé ou épuisé de la m peau du ventre sèche et tain degré d'tedètte , p; recouvertes d'une peau tr rasculairee. Quand on sr refuser l'opération dont le coup sûr.

Un autre état donl il im compte, c'esl le degré d\ certaines malades qui prés

mitant de tumeurs supj récente, il est des malade serve une grande appareil sent et tombent subitemec au contraire, suppurant < & un tel état d'épuisenu

sèment qu'on ne saurait rioUmiie. Dans l'on et H ponction évacua triée pré]

toujours pour effel de din presque toujours elle esl s et d'une amélioration sen permettent aux malades c résister à l'opération, et qi chirurgien le moyeu de î véritable élat des malades.

Une autre remarque que c'est la rareté de la ooexk avec la maladie kystique, lesquelles nous n'ayons pre

Nous avons la satisfaclio conseils tant de fois répét»

Bel

. aine mesure à faire naître cet état de choses, que depuis, [uelques années on se montre beaucoup moins prodigue des fonctions évacuatrices que par le passé. Près des deux tiers

* nies malades que nous avons opérées n'avaient jamais été >onctionnées. Ce résultat est heureux, car les ponctions

répétées, qui ne peuvent être que palliatives, ont pour effet ^Tamener les malades à un état d'épuisement et de faire ^^îaître des complications, sous forme d'adhérences plus ou : ^Tioins étendues, qui prédisposent peu à la réussite des opérations.

-r-"ï: Mais s'il est des cas où il est nécessaire de se montrer très

nénager des ponctions ou de s'en abstenir complètement,

«comme dans les kystes à contenu sanguin, à l'intérieur des-

«pels se fait très rapidement une nouvelle exsudation héma-

rtfique qui épuise complètement les forces des malades en

n> quelques semaines, pour peu que l'on renouvelle les ponc-

v fiions, il en est pourtant quelques autres, comme nous le di-

*- >ions il n'y a qu'un instant en parlant des kystes suppures, •

- où l'écoulement du liquide contenu ne peut avoir que des

:*$ avantages.

;->- Enfin, il est certains cas où la ponction seule peutpermetj<gtre do compléter le diagnostic, notamment avec ces kystes incomplètement remplis, à parois si minces et si unies qu'elles ^ iie sont pas appréciables au palper, variété de tumeurs aux- ^quelles Ouveilhier avait donné le nom de kystes flasques. Ces ^kystes se rencontrent à peu près uniquement dans l'épaisseur s jdu ligament large ; leur contenu est habituellement séreux £ et incolore, comme de l'eau commune. La ponction, en faisant reconnaître ces caractères, permet de parfaire le diam gnostic, qu'ils existent seuls ou avec une certaine proportion d'ascite, et de se décider à une opération qui a les plus gi grandes chances de succès.

t La ponction sera non moins utile pour faire reconnaître ^ l'existence des tumeurs colloïdes, qu'il importe tant de ne pas g attaquer par une opération, et dont le diagnostic ne saurait, - dans bien des cas, être fait sans cette épreuve préalable. Pary fois la matière colloïde sera si consistante qu'il s'en écoulera

non moins dense, mais complètement inc rente.

Noos avons tenu à consigner ici ces que si incomplètes qu'elles soient, parce qu'il m voir certains confrères, outrepassant les li que nous avons donnés noûs-même sur V général, des ponctions, s'opposer avec t uue demande de ponction exploratrice que vue de compléter notre diagnostic, qu'il nou résumer en quelques mots les principales tre-indicatious des ponctions.

Terminons en énonçant en bloc les ré su servations de kystes ovariques qui se tro dans les tableaux qui précèdent : 85 guéri ces, soit uue proportion de 88 guérisons est difficile de dépasser quand, comme nou à opérer les malades placées dans les eau favorables pour le succès.

Quant aux causes de mort, elles ont été quence :

t* La péritonite aiguë dans six cas (obs. M«f 348, 382);

V \J étranglement interne dans deux cas,

rfant s'psï nmrinif h un a AnnmiA dflià /dnimifl,

4° La phlébite des veines du bassin et le phlegmon du tissu cellulaire des ligaments larges chez la malade de l'observation 352;

5° Une mort par épuisement ou choc (obs. 390).

Les résultats des douze autres opérations dont il nous reste à parler ont été les suivants :

Les deux ovariotomies doubles ont guéri Tune et l'autre et la santé est redevenue parfaite, bien que chez Tune des malades (obs. 326), opérée depuis un temps déjà relativement long (février 1879), l'aspect papilli forme des deux tumeurs nous ait fait éprouver, au moment de l'extirpation, de grandes appréhensions au sujet de leur nature. La santé de la seconde malade (396) s'est consolidée au delà de tout ce qu'on pouvait espérer. Les deux tumeurs qu'elle portait étaient d'âge très ancien, puisqu'elles avaient pu être diagnostiquées vingt-cinq ans avant par Nélaton. Elles avaient subi de nombreuses poussées inflammatoires, et une partie des membranes d'enveloppe de l'un des kystes présentait la dégénérescence crétacée. Un autre fait à observer, c'est l'adhérence des deux kystes par leurs surfaces contiguëset l'impossibilité qui en résultait, pour le diagnostic, d'obtenir le glissement des deux tumeurs Tune sur l'autre et le frottement caractéristique.

Dans les deux cas, on note que toute trace d'ovaire a disparu. Également, on note la dissemblance très accusée de volume des kystes, et celle, non moins accusée, des liquides contenus. Le kyste supérieur et antérieur représente toujours la tumeur principale, l'inférieur et profond s'est trouvé maîtrisé dans son développement par la compression qu'il avait à subir. Le pédicule du premier est volumineux, robuste, très vascularisé, très turgescent; celui du second est grêle, plutôt fibreux. Ce sont là 'des conséquences d'influences physiques qu'il est facile de s'expliquer.

La malade (obs. 388) qui portait la singulière tumeur kystique développée aux dépens du péritoine qui recouvrait le fond de l'utérus et une péritonite enkystée concomitante, a guéri. La reformation d'une collection abondante d'ascite, qui s'est produite pendant le traitement, était à prévoir, et son

eux intacts avait été faîte pourtant ave Mais, comme nous aurons l'occasion de tous les organes du ventre, les Irautnatis le mésentère paraissent être les plus redo

C'est sans cloute à des motifs analogue de voir succomber la malade de l'observa un kyste hydattque développé dans Tépaîs transverse.

Un dernier mot à propos des kystes de Y

Nous avons maintes fois entendu des co der pourquoi, en enlevant un kyste du côl« pie, et conséquemment l'ovaire du mêo pratiquions pas l'ablation de l'autre ovaii de voir la maladie se reproduira a gauche, l'ovaire aurait été absolument sain lors de quée sur l'autre côté. À ce propos, nous po réponse sur deux points principaux : le po logique et le point de vue social. Le prem rience seule et une longue pratique étaient c une sanction, nous a démontré que l'appar kystique sur l'ovaire non enlevé était extr Ton peut voir, par les observations, que les avons opérées deux fois forment un gro

* guidé dans les premiers temps, alors que l'expérience

* acquise n'était pas assez grande pour nous renseigner sur 11 la réapparition plus ou moins probable de l'affection dans 'K l'organe correspondant. A ce sujet, également, nous avons w tout lieu de nous féliciter de notre pratique, puisque nomlJ bre de nos opérées ont eu par la suite des enfants, et même £ quelques-unes des garçons et des filles, bien qu'il ne leur ï restât qu'un ovaire, ce qui tendrait à détruire les hypothèses .r de certaine école, peu nombreuse, il est vrai, qui admet » que l'un ou l'autre ovaire a pour fonctions de produire unie : quement des œufs mâles ou femelles.