INFLAMMATIONS AIGUKS ET SUBAIGU ES. — LEURS CAUSES. — LEURS SYMPTOMES

Messieurs,

L'inflammation aiguë spontanée des synoviales musculaires est rare, leur inflammation secondaire est au contraire fréquente; autant les causes de la seconde sont faciles à voir, autanlcelles de lapremière sont obscures ; dans les ouvrages classées, on ose à peine en esquisser l'étiologie. Ce silence a sa raison d'être : la synovite spontanée n'a ni l'acuité, ni la tendance à la suppuration, ni les phénomènes généraux de la synovite consécutive au traumatisme ou à la propagation d'une affection de voisinage; c'est une phlegmasie de transition. Il faut en chercher l'origine dans l'état général et les fonctions des organes atteints. Follin rattache à des mouvements exagérés la plupart de celles que Ton rencontre à la face interne de l'avant-bras et de la main. « Les contractions musculaires répétées qu'on observe dans l'exercice de certaines professions sont une cause fréquente d'inflammation... des synoviales tendineuses. Les efforts du muscle n'ont pas besoin d'être violents, car on a vu cette affection aux extenseurs des doigts après un exercice au piano. Le mécanisme de la production

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IG \Musôe, 313 quater).

de cet accident est facile à expliquer. Ainsi les blanchisseuses qui tordent le linge, les menuisiers qui empoignent avec force le rabot, les moissonneurs qui saisissent avec vigueur les gerbes de blé, impriment aux extenseurs et aux fléchisseurs des doigts des mouvements rapides qui enflamment par frottement leurs gaînes tendineuses (1). »

Celle théorie, dont la simplicité séduit, laisse à désirer sons plus d'un rapport. Sans doute les frottements rendent compte de certaines variétés qui restent sèches et guérissent d'elles-mêmes; mais pour celles qu'accompagne un épanchement, il faut de toute nécessité admettre une prédisposition. Il n'existe pas de synovite professionnelle proprement dite ; l'hygioniaprérotulien des gens qui travaillent à genoux n'a pas son homologue du côté des tendons. Les synovites aiguës et spontanées sont souvent multiples et symétriques; on en a vu sur le trajet despéroniers en même temps qu'à l'une des mains. La cause accidentelle qui pourrait à la rigueur eu expliquer une ne donnait nullement la raison d'être de l'autre.

Les causes générales dont l'action est le mieux prouvée sont le rhumatisme, la blemiorrhagie ou plutôt les affections urôthrales et la syphilis. L'influence du premier est h peu près certaine; comment agit-il? c'est assez difficile à dire. La nature du rhumatisme est mal connue; on discute sur ses variétés et leurs différences, mais tout le monde admet sa prédilection pour les séreuses. Sous l'influence d'une cause déterminante légère en apparence: un traumatisme insignifiant, des refroidissements locaux, celles-ci peu-

Fig. 10. — Synovites chroniques do la gaîne des extenseurs des orteils chez un malade ayant une affection analogue aux mains (Musée, 373 ter).

(I) Traité de pathologie interne, t. Il, p. 131 .

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES.

vent s'enflammer avec rapidité. Lorsque j'ai vu des synovites tendineuses aiguës survenir sans cause visible, les malades avaient presque toujours d'autres accidents rhumatoïdes du côté des jointures ou des muscles.

On doit même remarquer que ces phlegmasies sont subaiguës, multiples, symétriques, parfois périodiques comme beaucoup délocalisations de la même diathèse. Albert (1) et Heineke (2) ont cité des faits dans lesquels plusieurs séreuses musculaires étaient touchées en même temps. Dans une observation du premier, prise dans le service de Dumreicher, il y avait une poussée à chaque période menstruelle. Ces analogies frappantes avec les accidents articulaires permettent donc de mettre le rhumatisme au premier rang des causes générales prédisposantes.

Je ne crois pas qu'il soit nécessaire de discutera part l'influence de la goutte ; elle aussi retentit sur les séreuses et sur celles des tendons en particulier. Vous connaissez les tophus et les nodosités périarticulaires qui l'accompagnent. Agitelle d'une autre manière et peut-elle déterminer des synovites simples analogues à celles que nous étudions? On ne saurait le dire actuellement.

Chez une jeune femme rhumatisante que nous avons eu l'occasion d'observer ensemble, les extenseurs des doigts se prirent des deux côtés, puis ce fut le tour de ceux des orteils. Les deux pièces que voici vous montrent que la maladie, ayant débuté du côté droit, est aujourd'hui presque aussi avancée à gauche (Voy. fig. 16 et 17).

Swediaur a dit le premier que le rhumatisme blennorrhagique n'est en réalité qu'une synovite, localisée plus tard par Ricord dans le tendon d'Achille; puis Rollet (3) a montré

0) Wiener, Med. Presse, 1871, p. 6 . — (2) Loc. cit. — (3) Nouvelles recherches sur le rhumatisme blennorrhagique. 1858.

lig. 17. — Pied gauche du malade dont le pied droit est représente par la fig.

I G (Musée, 373 quater).

que ceux du poignet et de la main peuvent être également intéressés. Tixier (i) et Fournier en ont rapporté des observations. Il existe donc une relation bien établie entre l'affection uréthrale et celle des séreuses musculaires ; mais dans quelles conditions la cause éloignée produit elle ses effets? Le docteur Maymou, auteur d'une bonne étude sur ce sujet, s'en prend aux mouvements brusques. Leur influence n'est nullement prouvée (2).

Doit-on placer la syphilis sur le même rang que le rhumatisme et la blennorrbagie ou immédiatement après eux? Voici un fait que nous avons eu l'occasion d'observer et qut tend à le faire croire.

Une jeune fille de 19 ans présentait sur les jambes de 1» sclérodermieetde nombreuses cicatrices gaufrées et circinées~ Trois mois avant son entrée, elle avait eu brusquement desdouleurs vives, accompagnées d'un gonflement des deux poignets. Il resta dans la gaîne des extenseurs un épanchement notable qui diminua par le mercure et l'iodure de potassium. La marche et le résultat du traitement concordent bien avec l'hypothèse d'une affection spécifique.

Des accidents de cette nature ont été rencontrés le plus souvent chez la femme : « Les synovites tendineuses syphilitiques, dit le docteur Mauriac, sont excessivement rares chez l'homme ; sur plusieurs milliers de malades atteints de syphilis, que j'ai soignés depuis sept ans à la consultation ou dans mon service à l'hôpital du Midi, je n'ai observé qu'un seul cas. Les synovites tendineuses sont, au contraire, non pas communes, mais infiniment moins rares chez la femme (3). » Je n'ajouterai rien à cette remarque judicieuse, qui nous explique le silence de la plupart des auteurs sur ce point.

Les synovites secondaires non diathêsiques ont pour causes ordinaires les traumatismesetles inflammations de voisinage. A la main, les plaies contuses, les piqûres et les coupures du pouce et de l'auriculaire y exposent plus que tout autre

(i) Thèse de Paris, 1866. — (2) Le la synovite tendineuse blennorrhagique. Àrehiv. génér. de Médecine 1875, v° série, t. XXVI, p. 553. — (3) Gaz. des hôp., 1875, n° 38, p. 298.

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES. 43

chose. Schwartz a vu une synovite de la carpo-phalangienne interne, consécutive à la présence d'une écharde. Dans un autre cas, observé par de Beurman, un durillon fut la cause de tout (1) ; nous avons rencontré également une synovite aiguë de la gaine du médius gauche après l'inflammation d'un durillon situé à sa base (2).

On connaît depuis longtemps la gravité des affections de la paume de la main, leur tendance à gagner les parties profondes et parleur intermédiaire le poignetet l'avant-bras. Chassaignac et après lui Gosselin (3) l'ont expliquée en faisant intervenir les synoviales musculaires. Pendant longtemps on n'a pas songé à autre chose.

Il y a quelques années, Dolbeau et l'un de ses élèves, le docteur Chevalet, ont donné une interprétation différente : pour eux, le passage delà main à l'avant-bras se fait par des lymphatiques. On n'aurait point affaire, comme on l'a cru jusqu'alors, à des phlegmons profonds, mais a des lymphangites suppurées. Cette théorie n'a pas jusqu'aujourd'hui réuni des partisans bien nombreux ; la tentative de conciliation faite par M. Duplay, qui veut que les lymphatiques se prennent d'abord et que les gaines ne reçoivent qu'un contre-coup, n'a guère été plus adoptée. Il y a cependant quelque chose d'exact dans tout cela : l'existence d'inflammations secondaires des synoviales palmaires n'exclut pas la possibilité des lymphangites. Ces deux processus peuvent compliquer les affections de la région et les aggraver. Permettez-moi de vous rappeler à ce sujet un exemple de mon service :

Le 9 avril 1876, entre au n° 32 de la salle Sainte-Marthe un charpentier qui avait eu plusieurs abcès successifs autour de la cicatrice d'une petite plaie de la main fermée depuis longtemps ; le dernier s'accompagna d'une angioleucite de l'avant-bras; d'adénites du coude et de l'aisselle. La participation des ganglions ne pouvait nous laisser aucun doute sur la nature de la complication.

(1) Obs. in Thèse de Schwartz. — (2) Clin, de 1875, obs. DXXX1V, p. 583. — (3) Recherches sur les kystes synoviaux de la main et du poignet. Mém. Acad. de Médecine, 18o«, t. XVI.

Les idées de Dolbeau et de Chevalet sont donc justes et conviennent à un certain nombre de cas; leur généralisatiou seule est défectueuse. Si Ton se borne à mettre au nombre des complications des maladies de la main la lymphangite de l'avant-bras, on a raison ; on a tort, si on en exclut les phlegmons des gaines. « Ce sont, comme le dit Schwartz, de véritables sacs préparés à l'avance pour la suppuration ; entourés de tis3us celluleux, elles sont disposées delà façon laplus favorable pour recevoir et transmettre les poussées inflammatoires. »>

J'en ai fini avec l'étiologie. Nous avons vu des causes diathésiques : le rhumatisme et la syphilis ; des causes accidentelles et éloignées : les affections de l'urèthre; enfin des causes locales et déterminantes dont les traumatismes sont les plus importants; nous passerons maintenant en revue les symptômes et la marche.

Les synovites aiguës spontanées peuvent présenter divers degrés d'intensité. Les plus légères ne sont caractérisées que par la douleur et un bruit particulier qui se produit lorsque le tendon glisse dans sa gaîne, ou lorsqu'on presse sur son trajet; ce sont les synovites crépitantes. Ces deux symptômes peuvent rester isolés ; il y a peu de gonflement, pas de suppuration; lorsque la maladie ne guérit point spontanément, comme c'est la règle, elle passe à l'état chronique.

La synovite d'origine uréthrale a un début plus brusque et présente dans son cours des accidents plus aigus. La gaîne devient le siège d'un épanchement qui se traduit au dehors par une tuméfaction immédiate, de la rougeur de la peau et de l'œdème de voisinage. Les mouvements sont douloureux, comme la pression sur le tendon. Lorsque la maladie siège dans les gaines digitales, il y a une légère déformation: flexion s'il s'agit de la face palmaire, extension exagérée dans le cas contraire ; parfois on a quelques accidents généraux légers : un peu de fièvre, un état saburral de la langue et des voies digestives ; la résolution est la terminaison ordinaire. Comme l'a fait observer justement Maymou, la synovite est beaucoup moins grave que l'arthrite blennorrhagique.

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES. 45

J'avais donc raison de vous dire que l'acuité des plegmasies péritendineuses spontanées n'est que relative, que la brus* querie du début et le caractère progressif appartiennent surtout aux synovites secondaires. Celles-ci, quelle que soit leur cause, s'annoncent d'elles-mêmes. Garnier admet une période d'incubation (1) ; elle existe peut-être, mais elle passe le plus souvent inaperçue. Le malade, que son affection primitive avait laissé indifférent, est pris de douleurs brusques qui s'étendent à la plus grande partie de la gaine intéressée ; elles sont continues, lancinantes et constrictives. Les plus légers mouvements des doigts les exaspèrent. S'il s'agit de la paume de la main, la sensation de pression est vive, il y a un véritable étranglement au voisinage des détroits synoviaux. En même temps la peau rougit ; les saillies semblent affaissées, les dépressions comblées ; les doigts sont fléchis. On est encore heureux quand les culs-de-sac supérieurs ne se rompent pas et que l'inflammation ne s'étend pas aux tissus du voisinage, car parfois des phlegmons diffus ayant cette origine ont présenté le caractère gangreneux et abouti à la mort; d'autres fois, l'extension se fait par contiguïté. Nous avons eu, il y a quelques années, un exemple remarquable d'arthrite secondaire : « Un jeune homme reçoit presque à bout portant dans la paume de la main droite un coup de revolver chargé à petit plomb, tous les grains se logent dans les tissus, il n'y a pas de trous de sortie : quelques jours plus tard, survient une tuméfaction énorme de la face dorsale de la main et de l'avant-bras, ayant le même caractère que dans les synovites de la gaine des extenseurs des doigts. L'articulation radio carpienne, qui tout d'abord semblait indemne, s'enflamme peu de temps après ; le gonflement est tel qu'il est difficile de localiser la maladie; puis l'extrémité de l'avant-bras s'œdématie et devient cylindroïde; de place en place on voit des sillons peu accusés qui correspondent aux points où les aponévroses présentent le plus de résistance.

« La forme particulière de la main, la griffe est caractéris-

(i) Thèse de Paris, 18*9.

tique ; la pulpe des doigts arrive au contact de la surface palmaire dont les téguments, dans certains cas, peuvent être déprimés. Bien loin que le malade puisse procéder spontanément au redressement, le chirurgien lui-même n'y peut parvenir tant la douleur provoquée est violente. »

Vous comprenez que dans ces conditions l'état général souffre : il y a des frissons, une élévation de température, une augmentation de la fréquence du pouls, de l'insomnie par suite de la douleur; parfois des troubles digestifs. La marche, avons-nous dit, est progressive, pour notre compte nous n avons presque jamais vu les rétrocessions survenir à la période de suppuration. Par contre, l'ulcération des gaines est de règle. Il y a lieu de croire que cette complication est favorisée par le glissement des tendons.

Lorsque l'on a affaire à une phlegmasie de l'une des deux grandes synoviales palmaires, les gaines digitales se prennent secondairement; 1 inverse peut arriver, comme vous l'avez vu une fois chez un jeune homme du service.

A la suite d'une morsure de chat à la pulpe de l'index gauche, la synoviale correspondante s'enflamma ; celle du médius fut envahie les jours suivants, il y eut même une lymphangite de lavant-bras, mais les séreuses carpo-phalangiennes interne et externe restèrent saines.

La marche peut présenter des interruptions, les récidives sont fréquentes ; une première synovite constitue une prédisposition pour une seconde. « Lorsqu'un individu atteint d'une semblable maladie s'expose de nouveau aux causes qui Tout fait naître, il doit s'attendre à une récidive dont les conséquences peuvent être plus graves que la première fois. » C'est ce qui est arrivé chez un malade dont je vous ai dit 'un mot plus haut, qui eut une synovite suppurée après l'inflammation d'une verrue de la base de l'index gauche. On ouvrit la collection et tout semblait fini, lorsqu'au bout d'un mois des accidents analogues se montrèrent du côté du médius.

Nous pouvons conclure de tout ceci que la synovite secondaire aiguë est grave, parce qu'elle amène souvent le

LES AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES

INFLAMMATIONS CHRONIQUES. — LÉSIONS QU'ELLES DÉTERMINENT. ■ LEUR PATUOGÉNIE. — LEURS SYMPTOMES.

Si jusqu'ici, Messieurs, nous avons laissé au second plan les questions purement théoriques, si nous avons parlé d'une façon très-brève des lésions anatomiques, c'est que leur étude ne nous eût fourni que des renseignements d'une utilité contestable; cette fois, nous serons obligés de procéder différemment et de nous rapprocher un peu plus des méthodes suivies dans la pathologie pure. 11 nous serait difficile d'établir une division rationnelle, de poser même les indications des traitements si nous n'avions pas une idée bien arrêtée sur la nature et le mode de développement des productions en présence desquelles nous allons nous trouver.

Nous avons vu des inflammations à divers degrés des synoviales musculaires : les unes franchement aiguës, le plus souvent secondaires ; les autres subaiguës ayant pour origine une affection lointaine. La transition entre ces dernières et les inflammations chroniques est insensible. Nous trouvons des épanchements liquides, dont la formation est tellement insidieuse, qu'on les rattache parfois aux hydropisies; les variétés correspondent aux qualités de l'exsudat. Il peut être sérieux, renfermer des corps albuminoïdes que leur aspect et leur forme rapprochent des grains d'orge ou de riz; puis,

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES. 49

devenir rare, et finir par disparaître : la gaine ne contient presque alors que des grains riziformes ; en revanche, ses deux feuillets se tapissent parfois d'une épaisse couche de fongosités, qui gagnent les parties voisines et font saillie vers l'extérieur Nous verrons d'abord les synovites chroniques séreuses, simples et à grains riziformes, en dernier lieu la synovite fongueuse.

a. Synovites chroniques à épanchement séreux, et à grains ri si forme s.

Nous avons peu de choses à dire sur la première variété, Virchow et Nicaise (i) croient quelle présente un stade d'irritation simple, caractérisé par l'augmentation du liquide normal de la séreuse et que sa transformation gélatineuse correspond à une période plus avancée.

Si je n'insiste pas davantage, il ne faudrait point en conclure que la maladie en question soit exceptionnelle ou même rare. Ceux d'entre vous qui suivent régulièrement nos leçons savent, au contraire, qu'elle est plus fréquente que les synovites h grains riziformes, sur lesquelles nous nous arrêterons assez longuement. Mais elle n'a donné lieu ni à autant de discussions, ni à autant de méthodes de traitement, c'est une affection classique, si je puis m'exprimer de la sorte, sur la nature de laquelle on est à peu près d'accord et dont nous aurons à tenir compte surtout au moment du diagnostic.

La synovite à grains riziformes est commune dans les gaines des fléchisseurs des doigts, mais on l'a observée assez souvent dans celles d'autres muscles : elle a été appelée hydropisie, kyste ou hygroma péritendineux.Dupuytren, qui la décrivit le premier, prit les corps riziformes pour deshydatides (2). Depuis lors, Velpeau (3), Gosselin (4), Michon (5),

(1) Anatomie pathologique de la synovite tendineuse à grains riziformes ou de la synovite sèche. Gaz. inéd. de Paris, 1872, p. 98. — (2) Des kystes séreux contenant des petits corps blattes et hydatides. Leçons orales, 2e éd., 1839, t. II, p#14S. — (3) Recherches,., sur les cavités closes naturelles et accidentelles. Paris, 1843. — (4) Loc. cit. — (5) Tumeurs synoviales de V avant-bras..* Conc. Chaire de Clin, chirurg., 1851.

Follin en France (I), Hyrll, (2) Meckel(3), Vircliow et Volkmann(4) en Allemagne, l'ont étudiée et ont tenté d'expliquer la nature et la formation des petits corps isolés qu'elle présente. Nous allons voir successivement les altérations de la synoviale et des organes voisins, puis les grains riziformes.

« La structure des gaines synoviales est assez simple, dit Nicaise, elles sont formées d'un tissu conjonctif mince, disposé en une couche assez finement feutrée et confondue par sa face externe avec celui des parties voisines ; et une surface interne, lisse, unie, tapissée par une couche de cellules d'épithélium pavimenteux. »

Dans les synovites à grains riziformes, les lésions que l'on peut constater à l'œil nu consistent dans l'épaississement des deux feuillets de la séreuse, dont la surface devient irrégulière el dépolie. Les inégalités sont constituées par une série de franges dont quelques-unes, étalées à leur base, ont été comparées par Paris au veru-montanum (5), dont les autres plus saillantes se renflent en massue à leur extrémité libre et se pédiculisent. Entre ces productions limitées et relativement régulières, on voit des plaques fibrineuses à contours mal formés ; ces dépôts n'ont pas une épaisseur suffisante pour combler la cavité; ils la diminuent par endroits, mais ne l'oblitèrent nulle part. Les enlève-t-on par le raclage, on s'aperçoit qu'ils ont pénétré plus ou moins profondément dans les tissus sous-jacents. Au feuillet viscéral, les fibres conjonctives sont écartées par d'autres dépôts granuleux, dans lesquels le microscope ne montre aucune structure.

Du côté des tendons, les altérations sont de môme nature el souvent plus profondes; Nélaton avait déjà remarqué que quand on enlève les franges, on voit au-dessous d'elles une sorte de chevelu formé en apparence de fibres tendineuses, dissociées (Voy. fig. 19).

Dans un cas extrêmement remarquable observé par

(4) Loc. cit. — (2) Med. Iahrb. d. Ôster. Staats 484?. Bd XXXIX, p. 261. — (3) Mikrogeologie, Berlin, iv5C>. Bd2*i. — (i) Krankh. d. Bewegungsorgane, p. 827, note, et Beitr. zur Chir, p. 206 et suiv. — (5) Thèse de Paris, f878«

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES.

Volkmann la lésion était assez prononcée pour avoir détruit en grande partie un tendon à son insertion digitale; lors de l'intervention opératoire, les rares fibres qui avaient résisté cédèrent elles-mêmes et on dut l'extirper tout entier avec sa gaine. Voici ce qu'il présentait : l'extrémité inférieure était transformée en une sorte d'expansion radiculaire , les fibres contournées et tortueuses formaient un buisson qui flottait librement et en grande partie dans la cavité. Toutes sans exception étaient entourées d'un véritable surtout albuminoïde granuleux et sans traces de structure. Les unes étaient libres et minces à leur extrémité, les autres, au contraire, se terminaient brusquement dans un renflement ovoïde et aplati amorphe lui-même ; il était impossible de découvrir la moindre trace du passage de la fibre à la plaque terminale ; celle-ci semblait purement et simplement une expansion de l'enveloppe (Voy.

fig. 18 et 19).

Les grains riziformes se présentent sous deux aspects : les uns sont réguliers, lisses, d'un blanc nacré ; les autres sont légèrement grenus, moins ovoïdes que les premiers ; leurs faces sont limitées par des arêtes latérales très-neltes. Volkmann a montré que ceux-ci ressemblent beaucoup plus aux grains encore adhérents que les premiers.

A la coupe, les uns et les autres présentent une constitution homogène, certains semblent formés de couches fibrineuses imbriquées et sont creusés à leur centre d'une cavité conte-

Fig. 18. — Grains riziformes appendus à l'extrémité des fibres tendineuses, détachés, d'après Volkmann.

52 CHHHHfcMB LEÇON,

naul ilts la sérosité et quelques gouttelettes de graisse* Au microscope, les corps réguliers ne présentant aucun élément

auatomique, cesnnl des conglomérats albuniiuoïdes. Dans les autres ou trouve, avons-nous dît déjà, quelques vésieulesadipeuses, une sorte de réliculum eonpmctif à grosses eelhil leur structure a clé étudiée wrec beaucoup de soin par Ranger, qui eu atlouué la description suivante :

d Ces graius immergés dans nue solution de nitrate d'. gent ne présentent pas a leur surface de ligure épithéliale.

Durcis dans l'alcool absolu* et coupés en tranches minces, ils fournissent des préparations dans lesquelles on ne voit qu'une ma granuleuse sans trace de disposition concentrique; ces coupes traitées par le picro-carmiuale de d'ammoniaque et conservées dans la glycérine ne présentent d'abord (pi1 nue masse colorée dans laquelle on a de la peine à reconnaître des taches plus colorées correspondant à des noyaux, mats, au boutde quelques 'semaines, l'élection du carminate est complète, et les noyaux sont parfaitement distincts de la substance fondamentale; celle-ci est colorée eu rose clair, elle paraît formée d'un réticulum albuniinoïde à peine distinct» contenant de fines granulations graisseuses. Ou y observe aussi des noyaux fortement colorés par le carmin, arrondis, circulaires en bâtonnets, de forme irrégulière. La plupart de ces noyaux paraissent nettement contenus dans des cellules; ils sont abondants à la périphérie de chaque corps rizi forme. Dans l'intérieur de ces corps, ils sont disséminés dune manière irrégulière on groupés en petits amas. Tous ces noyaux paraissent appartenir à des cellules lymphatiques, qui très

Pîg. lll. — Funuatiun des grains riilfûrmos. — Rtpporl & w libres tendineuses aver Ltl dépôt! lïbrinoux, d'aprùs Volkmami.

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES. 53

probablement ont pénétré dans l'intérieur de la masse albuminoïde (1). »

Les examens histologiques ne nous renseignent donc guère sur la provenance de ces singuliers produits que Ton ne trouve dans aucune autre cavité. Pour l'expliquer on a émis des hypothèses de deux ordres, les unes qui placent le point de départ de tout dans le liquide, les autres d'après lesquelles la séreuse serait touchée en premier lieu.

11 y a longtemps déjà que Velpeau, ayant reconnu l'inexactitude de la théorie parasitaire de Dupuytren et Raspail, considéra les grains riziformes comme de simples coagula synoviaux; le liquide agité, soumis à des refoulements, à des pressions incessantes et en divers sens, laisserait déposer des fragments de fibrine qui, grâce aux frottements, finiraient par acquérir une disposition arrondie et régulière; ceux qui sont adhérents se seraient greffés ultérieurement sur les parois.

Pour Gosselin et Duplay, les choses se passent autrement : il se forme des bourgeons sur la synoviale, peu à peu ceux-ci sepédiculisent, se détachent et viennent flotter dans le liquide ambiant. Virchow admet la même chose et donne à la maladie le nom fthygrorfia proligère.

Les deux hypothèses sont vraisemblables, mais Tune et l'autre présentent des points faibles. Admet-on la seconde, on s'explique difficilement l'absence de tout revêtement épithélial à la surface des grains riziformes; en outre, le plus grand nombre d'entre eux sont de simples caillots fîbrineux sans éléments figurés, et dont on peut suivre en quelque sorte la formation d'après le mode d'imbrication des couches. D'un autre côté, l'hypothèse de Velpeau explique mal l'irrégularité de la forme et les différences de structure. 11 n'est nullement étounant que dans ces conditions on ait vu naître des opinions mixtes relatives à l'influence simultanée ou successive des deux causes. Telles sont celles de Nicaise et de Voltmann. Le premier croit, comme Velpeau, que la coa-

(i) Thèse de Fayol'e. Paris, «873.

gulation est le point de départ de tout ; mais les grains ne se forment pas spontanément comme un précipité. Les surfaces de la séreuse, dépolies par un processus inflammatoire de longue durée, se recouvrent d'une couche fibrineuse ; sous l'influence des frottements, elle se fragmente en îlots, en franges qui s'accroissent par la périphérie, se pédiculisent et finalement deviennent libres. Volkmann admet que les petits grains réguliers et mobiles diffèrent complètement de ceux qui sont adhérents; les premiers sont formés spontanément comme l'avait dit Velpeau ; les seconds qui deviennent libres à leur tour, mais conservent une forme particulière et une structure rudimentaire, résultent des dépôts qui se sont faits successivement sur des franges accidentelles; certains même, indépendants d'abord, se greffent sur des surfaces dépolies. La coagulation des matières albuminoïdes de la synovie jouera donc le principal rôle dans la formation des grains riziformes; l'auteur a observé un processus analogue dans certaines variétés d'arthrite déformante ; une fois même il a trouvé dans l'articulation du genou des corps étrangers qui semblaient produits de cette manière.

Vous voyez qu'il est même difficile en pareil cas d'adopter une opinion à l'exclusion d'une autre, d'autant mieux que, comme je vous le disais, toutes ont leurs vraisemblances et leurs côtés faibles.

Pour mon compte, j'inclinerais à admettre, comme Nicaise et Volkmann, une théorie mixte et à voir dans le dépolissement inflammatoire de la synoviale la cause première de tout ; le reste doit être mis sur le compte des dépôts et des mouvements des tendons. Leur invasion par une masse fibrineuse amorphe qui en écarte peu à peu les fibres me paraît d'autant plus probable qu'elle permet d'expliquer certaius faits rares, comme un que jai eu l'occasion de vous montrer à cette clinique, et dont je vous rappellerai l'observation.

Le 28 octobre 1875, entra dans notre service un ouvrier menuisier âgé de quarante-deux ans, portant sur la face dorsale du pouce une petite tumeur dont la direction correspondait exactement à celle du court extenseur de ce doigt;

ÎS DES SYNOVIALES TENDIN!

Jant les mouvements, elle subissait uu déplacement verti-

m esotmètre. Très-mobile si le pouce état! flans la

il au contraire fixe quand il était étendu.

unes incisé la paîne s\no\ialet nous nousaper-

fr relie tumeur était au-dessous d'elle et comprise

dans l'épaisseur du tendon. Cette variété n'a pas

rite jusqu'ici ; si Ton admet ta théorie de Yolkinann, il

lit eu d'abord uu dépôt fibrineux qui, au lieu de s'était-

aurai! peu a peu en profondeur, puis

orme une cavité, comme la chose arrive pour les

tmiforûii

t moins connue encore que la pâlhogénie,

buunatismes el les mouvements exagérés sont le plus

en cause: un de nos malades remarque un soir,

rrpo phiiangienne externe Mi surcroît de travail, qu'il ne peut fermer la main ; un ? dit qui» la tumeur a débuté après un excès de fatigue: >ail remonter l'origine de sa maladie à un

influence parait probable quand on songe a In préfé-

idie pour les gaines du poignet el de la main.

lion pathologique renferme 27 spécimens de syno-

Pet nos leçons comprennent i observations pris. Sur ces 31 cas, 3 seulement sont les de la jambe et du pied, péroniers laléteurs des Orteils ; de plus la main droite a été intenta 14 T fois, les deux en môme temps t. On a voulu établir de la même manière une

prédominance en faveur des fléchisseurs. Nicaise a dit que la synovite tendineuse à grains riziformes est très-rare à la face dorsale du poignet. En i 871 , à l'époque où il publia son mémoire, il n'en connaissait que quelques observations; nous sommes porté à croire à une fréquence plus grande. Ainsi, sur nos 31 cas de synovites chroniques, 13 sont relatifs aux gaines de la face dorsale ; dans ce nombre on en trouve au moins 4 à 5 dans lesquels la présence de grains riziformes a été démontrée par l'opération ; des deux observations de Volkmann, une se rapporte aux extenseurs et une autre aux fléchisseurs.

L'influence des professions est incertaine : les quatre observations données avec détail dans nos cliniques de 1875 sont relatives à un concierge, à un garçon de lavoir, à un épicier et à un brocheur. Dans le dernier cas seulement, on peut rattacher la maladie aux occupations habituelles, il n'y a donc pas de raison de parler seulement, comme on l'a fait quelquefois, des synovites des pianistes ou des typographes.

L'âge crée une prédisposition : les synovites tendineuses chroniques sont fréquentes surtout chez les adultes et les jeunes gens, on les observe rarement chez des vieillards; la symétrie et la multiplicité des lésions trouvées dans certains cas permettent de supposer qu'il existe une cause générale rhumatoïde ou autre.

Voyons maintenant les symptômes et la marche ; le début est insidieux ; deux phénomènes attirent surtout l'attention : la gêne motrice et la déformation. Lorsque les gaines palmaires sont atteintes, l'augmentation de volume est peu visible d'abord, mais les individus se plaignent de fermer la

Fig. 21. — Synovite superficielle limitée à la gaine du grand palmaire (Musée, 117).