IM MAL PERFORANT PLANTAÎUE

lésion ou à des désordres centraux passagers; Poucet el ml pari de la même doctrine; seulement,

aji»ufeul-ils. lui i questioa est un ulcère lépreux. Il est

ndance «lu système nerveux comme la grande lonl ïl ne constitue qu'un*? forme atténuée. Ksdan- Jer, qui avait suivi le malade de Nélaton, eu a vu en Finlande plusieurs autres chez lesquels le processus fut exactement !•• même. Or, la spedakAed ou lèpre anestbésîque que toê< i ont étudiée en Nu n'est rare dam

la Nord, lisllander Fa vue souvent, et chez la plupart de ses malades il a trouvé des ulcères plantaires ayant len ni, la même marche, la môme tendance à Tin-

(pie celui de Nélalon, lie chaque opinion est appuyée sur des faits pre atratner la conviction. Malheureusement cette

multiplicité de preuves eu faveur de théories qui se contre* te champ libre au doute. Nous n'avons vu que la question; si nous lYn us souk

m / jour, nous serons de moins en moins disposés à

nous rai). sTun ou 1 autre camp.

s qui fout du mal perforant une. afectim\ , on objecte sou opiniâtreté et sa tendance i uni des aileclîous inflammatoires franches àJap/ante du pied, quelques-unes sont graves et peuvent dé- B suppurations étendues, mais aucune ne présenta la marche de la maladie que nous éludions. Voit on le mal perforant à la suite d'une piqûre? on coins étranger dans la réi-l-il jamais été la cause?

Lrillon est une véritable épine inflammatoire; on al onvaincre par ce qui se passe à la paume delà

m , une de ou une dactylite développées autour # use

Comporteront comme celles que produiraient /ne ou une induration calleuse. On comprend qu'à la plante du pied, des accidents de même origine soient

graves mais on s'explique mal pourjuoi certaines inflammations, torpides d'emblée, gagneraient en p lundis qu'elles resteraient limitées en suri

L'anesthésie, les (roubles de nutrition caractérisés par la déformation des ongles, par l'exubérance de Tépiderme en certains points, par l'atrophie de tous les tissus sont inexplicables si Ton rattache tout à une affection locale. Certaines variétés débutent par des accidents de gangrène spontanée, par des phlyctènes, par une mortification brusque du derme sans douleur ni rougeur avec l'abaissement de température ; parfois, l'hypothèse d'une inflammation limitée se concilie mal avec tout cela. Voilà pour les objections générales.

On peut en faire d'autres à chaque théorie locale. L'inflammation des bourses séreuses est profonde ; lorsque le pus est formé, il s'ouvre une voie au dehors, et par un trajet plus ou moins rectiligne on arrive avec le stylet dans une cavité ; ces petits hygromas suppures se rencontrent également sur la face supérieure des orteils ; ils ne produisent pas d'autres accidents qu'un peu d'inflammation de contiguïté ; on les guérit comme les tumeurs de même nature de la région prérotulienne, par l'incision cruciale, quelquefois par le repos et les badigeonnages iodés ; dans la plupart des cas de mal perforant, les choses se passent autrement. Souvent d'ailleurs l'existence de bourses séreuses anormales n'avait point élé constatée avant l'ulcération.

Je ne vous parlerai ni de la théorie d'Adelman sur les kystes de rétention, théorie qui attend sa démonstration anatomique ; ui de celle d'Esmarch, formulée par son élève Schussler et d'après laquelle les maux perforants seraient des manifestations syphilitiques ; ni de celle de Maurel sur l'origine osseuse ; leur réfutation extrêmement facile a été faite au chapitre du Diagnostic.

Les objections à la théorie vasculaire reposent sur l'iuterprétation des faits cliniques, mais surtout sur les données négatives fournies par certaines nécropsies. Dans plusieurs cas de Fischer, de Duplay et Morat, de Lucain, il n'y avait ni athérome, ni dégénérescence graisseuse. Parfois la maladie survient chez des individus qui n'ont pas même atteint la quarantaine et chez lesquels les tracés sphygmographiques n'indiquent absolument rien. Fischer a rapporté plu-

MAL PERFORANT PLANTAIRE.

sieurs observation de gangrène limitée du pied et dé la jambe &hei des cardiaques; dans aucun «le ces cas, la maladie n'a débuté par un ulcère perforant.

De plus, si L'oblitération artérielle explique la première

manifestation, elle ne saurait à elle seule rendre compte de ta forme des récidives : qu'on ampute le pied ou même la jambe d'un individu atteint d'une gangrène par alhérome, il aura souvent uue nouvelle poussée , mais elle sera plus étendue et moins régulière que le mal perforant ; quand celuici récidive il reproduit exactement sa forme première el marche comme la première fois. Ces objections sorti

Flg. |0. Mal perforait accompagné. — Di?( a de nutrition du membre

survenus longtemps apres la ligature de la fémorale.

rieuses et commandent la réserve. Elles montrent que si dans certains cas l'influence de lfa(hérome est indiscutable, elle n'est nullement prouvée dans d'autres.

Les théories qui placent tout dans le système nerveux, plus élastiques, échappent aux réfutations anatomiques. Trouvet- on une lésion tangible, une sclérose des nerfs périphériques? 1 un argument positif, \etrouve-t-on rien, ou remonte jusque la moelle, on fait intervenir au besoin les ceulres vasomoteurs s s'expliquent. Fischer a vu les nerfs phériquea complètement sains, et cependant pour lui le mal perforant est un ulcère neuro-paralytique.

Duplay les a trouvés malades ; il est vrai que les vaisseaux lient également el présentaient les lésions de Tartérite chronique. Qu'importe! en fixant rétrospectivement la ehro-

nologie des désordres, on arrive à rejeter les artères au second plan, et à considérer la dégénérescence nerveuse comme la cause primordiale. Conti va jusqu'aux centres vaso-moteurs' encéphaliques parce qu'il a vu le mal perforant chez un individu atteint de périencéphalite diffuse.

Nous avons observé longtemps après la ligature de la fémorale un défaut de nutrition du membre et un ulcère perforant plantaire (Voy. fig. 10). De prime abord on serait tenté d'incriminer le système vasculaire, de dire que la circulation collatérale suppléait imparfaitement la circulation directe. Englisch a vu un fait de cette nature et l'interprète comme nous. Avec la théorie nerveuse, il faut admettre l'influence exclusive du trouble de l'innervation vasculaire. Par malheur nous trouvons toujours cette tendance de l'ulcère à se limiter. 11 faut beaucoup de bonne volonté pour songer à une lésion encéphalique ou spinale si précise, qu'elle retentit sur une zone déterminée et constante.

Et quand les ulcères sont symétriques, ce qui n'est pas rare, les troubles temporaires ou permanents des centres vasomoteurs soni-ils donc également symétriques? S'il y a simplement dégénérescence des nerfs périphériques, cette dégénérescence doit-elle se faire infailliblement sur les faisceaux homologues? Nous connaissons une affection qui semble réellement sous l'influence exclusive du système nerveux ; c'est la gangrène symétrique des extrémités, si bien étudiée par mon ami le docteur Maurice Raynaud; le mal perforant ne présente avec elle qu'une ressemblance lointaine. Dans le premier stade, il y a bien asphyxie avec anesthésie et refroidissement; mais plus tard la maladie devient douloureuse, elle s'accompagne d'accidents dont ceux que nous avons vus ne sauraient donner l'idée.

Les ulcères perforants sont fréquents, dit-on, chez les individus atteints d'affections du cerveau ou de la moelle : soit; mais les partisans des théories mécaniques interpréteront la chose en leur faveur. La station ne se faisant point chez les ataxiques et les vieux hémiplégiques dans les mêmes conditions que chez les individus sains , il se produit des exul-

28 «rCÛE L£0>*.

Ici s'arrête notre discussion sur la pathogénie- Je crois qne tous avez déjà conclu, comme moi, que la question nTest pas aussi simple que certains Font cru : nous sommes, comme diraient les mathématiciens, en présence d'un cas d'indétermination et tout ce qne nons pourrons faire, c'est de limiter le nombre des solutions possibles.

Faut-il modifier notre nomenclature et remplacer l'expression de mal perforant, aujourd'hui historique, par l'indication causale de l'ulcération et décrire dans des chapitres différents les lésions inflammatoires, artério-athéromateuses, nerveuses, etc. ? Cette idée, émise en Allemagne, a été défendue surtout par Schûssler. Il a même jugé sévèrement les chirurgiens français qui avaient réuni sous un nom unique des affections dissemblables et enrichi la nosologie d une maladie conventionnelle. Cette manière de voir est partagée par Sonnenburg et Fischer; il y a dans tout cela plus de patriotisme qu'autre chose.

Personne ne doute que le terme mal perforant manque de précision. Mais le même reproche s'adresse à la nosologie en générale. Quelles sont donc les maladies qui ont été connues de toute pièce de prime abord? La nomenclature commence par être symptomatique ; elle devient anatomique à mesure que le champ de nos connaissances s'élargit. A cette période même elle est sujette encore à bien des variantes. Sommesnous arrivés assez loin dans l'étude de la question pour remplacer une expression défectueuse, mais historique, par une autre? Montaignac l'avait cru et vous savez quel a été le succès de sa tentative. Qui parle aujourd'hui d'ulcère artérioathéromateux? Personne. Tout le monde appelle et appellera longtemps, malgré la diversité de leur origine, maux perforants les affections dont nous avons énuméréles symptômes. Mais le nom importe peu, c'est sur la chose elle-même qu'il faudrait s'entendre. Il faudrait tirer de la discussion que nous avons poursuivie jusqu'ici des conclusions légitimes, quand même elles ne seraient que provisoires.

Voici les faits acquis : il se développe à la plante du pied des ulcérations à processus particulier accompagnées de

MAL Pb.KFOHA.NT l'U.MAlKli.

itifs ei Irophiques. Ou les rencontra chez des vidus avant de ralhérome artériel, des affections du hme nerveux central ou périphérique, mais ou les rentre i d'autres ayant des déformations et des tudes* \icieuses, et daus ces conditions Ja lé^iou se fait aux mis où 1 nui atteint sou maximum. La personne mal perforant est représentée par la figure 1 avait

"db#L varuséquise du malade dont le mal perforant e6t représenté figure 1.

y. Rg. 11). Voici une autre pièce prise cbei uij homme ayant un pied bot talus acquis, vous voyez que la perle de substance correspond à la saillie calcauéenne

Il me paraît difficile, Messieurs, d'admettre une origine

rfonat développé à 1« suite d'un pie4 bût talus.

la même. 11 est probable qu'il y a des cireonssautes de diverse nature, qu'il y a des causes simii également multiples.

>is avec Sédiilot, Marjolin, Broca, Nicaise, Després, la compression agit puissamment, que certaines i mal perforant oui pour origine l' inflammation d'un

:to

durillon ou d'une bourse séreuse. Vous en trouverez plusieurs exemples dans nos leçons de 1875 (1). La pièce que je vous préseule ie rattache à cette espèce (Vûy. fig. 13). Nous ne devons poiut faire de ces variétés une classe à part, car nous rencontrerons aune certaine époque tous les caractères cliniques delà maladie, depuis l'ulcération infuudubiliforme jusqu'aux phénomènes secrétaires et trophiques.

Beaucoup d'u Itéra lions analogues ont pour origine un trouble circulatoire: est-ce l'athérome, est-ce l'àrtéfite oblitérante de Friedlauder, à laquelle Ëuglisch attache tant d'importance? Il est certain que l'un et l'autre peuvent agir par

Fig. U. — Mal perforant développé à la sulu* dun durillon.

suite de l'ischémie locale qu'elles déterminent. Le mal perforant se produit par le même mécanisme chez les personnes dont un gros tronc artériel a été lié antérieurement, dont les vaisseaux de la jambe ou de la cuisse sont comprîmes par un cal vicieux ou une masse de tissu inodulaire. Mais ici encore les influences locales interviennent; c'est à cause d'elles que F ulcère se montre à la plante du pied et non ailleurs, à cause d'elles quil suit sa marche.

Je ne veux pas abandonner ce point sans vous parler d'autres particularités relatives aux vaisseaux. Feu d'auteurs

(l)Ob*. DLXXXV.p. 628.

probable pourtant que l'état du sang et la compression jouent le rôle principal.

Les lésions des nerfs agissent également comme causes prédisposantes; il est difficile d'évaluer alors la part qui revient aux troubles trophiques et aux influences mécaniques, car celles-ci interviennent d'une façon plus énergique et plus continue que dans aucun autre cas.

Nous sommes arrivés nécessairement à l'éclectisme; il n'y a que deux choses constantes, la symptomatologie et le processus. Est-ce à dire que les difficultés doivent nous conduire au découragement? Que quand nous avons bien et dûment constaté un mal perforant, nous devons croire notre tâche terminée ? Non; ne craignons pas les tâtonnements et les incertitudes; tous les renseignements que nous pourrons acquérir nous rendront de sérieux services lorsqu'il s'agira du traitement.

Examinez soigneusement l'état local : si vous trouvez des bourses séreuses, vous pourrez conclure avec quelque raison qu'il y en avait probablement une au point ulcéré. Voyez si la maladie est symétrique ; recherchez l'état de la circulation dans les pédieuses, les tibiales, la poplitée et la fémorale; auscultez le cœur; ne négligez point pour cela l'examen des fonctions du système nerveux; tâchez de vous renseigner avec précision sur les zones d'anesthésie ; voyez si la nutrition a souffert; analysez rapidement les urines; tenez compte des antécédents, en un mot n'oubliez rien de ce qui peut vous mettre sur la voie, et le plus souvent vous réussirez à acquérir sinon la notion certaine de la cause, au moins des données qui présenteront une grande probabilité.

Le traitement du mal perforant se réduit à peu de chose. On tâchera de diminuer l'action des causes locales ; quant aux causes prédisposantes, générales ou éloignées, elles sont le plus souvent au-dessus des ressources de la thérapeutique. Un individu a-t-il une déformation de la jambe amenant une attitude vicieuse du pied, on lui prescrira des chaussures propres à répartir la pression d'une manière uniforme. Aussitôt qu'un durillon tend à s'enflammer, on fera

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES

LEUR SIÈGE DE PRÉDILECTION. — DISPOSITION ANATOMIQUE DES GAI!» AU POIGNET ET A LA MAIN.

Messieurs,

Peu de semaines se passent sans que nous voyions à la consultation ou à la clinique un ou plusieurs cas relatifs aux synoviales musculaires. Vous avez remarqué que la plupart d'entre eux n'étant guère douloureux inquiètent peu les malades: ils ne se soumettent aux opérations que quand l'impuissance des topiques a été bien et dûment constatée.

Ces affections si fréquentes ne sont cependant bien connues que depuis trente ans ; on a suivi pour leur étude une marche assez singulière. Le plus souvent, l'observation clinique précède la recherche des altérations morbides; et quand celles-ci sont connues, on tâche de découvrir leur processus. Ici, au contraire, l'anatomie a servi de base : on a d'abord examiné les synoviales tendineuses, leur structure, leurs connexions, leurs rapports avec les organes voisins et, procédant par induction, ou a indiqué la manière dont doivent se comporter leurs maladies; les conditions dans lesquelles celles des tissus contigus pourront s'y propager. Chaque tra-

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES. 33

\a\l dans ce sens a été suivi d'observations qui démontraient Vexactitude des hypothèses émises.

Les affections de ces synoviales ont leur siège de prédilection à la paume de la main ; là, en effet elles se juxtaposent V et s entre-croisent de telle sorte, qu'il est souvent difficile de l dire si elles sont indépendantes. Cependant, l'importance 1 des gaines de cette région ne doit point nous faire perdre de vue celles de la face dorsale du poignet. Vous n'avez qu'à jeter un coup d'œil sur les pièces de notre collection et vous trouverez des déformations nombreuses produites par des synovites des extenseurs ou des muscles voisins. Ceux du bras, de la jambe, du pied, peuvent être intéressés isolément. ou bien en même temps que ceux de lavant-bras : nous aurons à revenir sur ces faits.

Permettez- moi, Messieurs, de faire une rapide excursion analogique dans la région où nous rencontrerons surtout les maladies que nous allons étudier. Depuis Bichat, on sait que lesmuscles sont entourés à leur extrémité de gaines séreuses ; le fra\ail devenu classique de Meslieurat-Lagémard nous a fai! connaître en partie les dispositions de celles de la face palmaire 1 . Ou en trouve à ce niveau doux principales, les uirpihphxbiii'jkiines interne et externe. Elles emoient des prolongements sur les expansions digitales des tendons : < La gaîue carpo-phalangienne interne, dit le D* Sehwartz. (jui a étudié soigneusement cette question, constitue une i\'i\ité séreuse régulièrement cylindrique, depuis l'union du carpe au métacarpe, jusqu'à l'insertion du tendon du fléchisseur propre à la base de la deuxième phalange, se dilatant dans le caual carpien et venant se terminer en fuseau au poignet le long de l'origine du muscle auquel elle est aunexée. -

A la main elle est divisée en trois étages : eutre le feuillet pariétal antérieur et la couche des tendons superficiels se trouve une première loge : la loge pré tendineuse ; une seconde, la loge inter tendineuse, sépare les tendons superficiels

vi Cmz. méd. de Paris, 183», n° 18.

des profonds, puis vient la loge rétro-tendineuse dont le nom indique le siège (1). Cette synoviale, la plus importante de la paume de la main, ne correspond cependant qu'aux tendons du petit doigt et de l'annulaire ; ceux de l'index et du médius ont leur gaine indépendante. A la base de l'auriculaire un rétrécissement sert de communication entre la portion digitale et la portion manuelle; il est vrai que les anomalies sont nombreuses ; qu'il existe souvent, au lieu d'un orifice complet, une sorte de diaphragme à revêtement séreux convertissant le diverticule en cavité isolée. Dans un autre sens on voit, surtout chez les hommes, des orifices entre les gaines palmaires ordinairement distinctes. La carpo-phalangieime externe* qui correspond à Téminence thénar, est plus étroite, plus aL — longée, moins intéressante au point de vue pathologique.

L'importance de ces séreuses profondes ne doit poin^ nous faire passer sous silence celle des muscles superficiels^ à la région antérieure du poignet, nous rencontrons de dehors en dedans le long supinateur dont le tendon, dit Richet, couché sur le bord externe du radius, glisse dans une gaine spéciale qui le maintient appliqué contre l'os et l'apophyse styloïde, à la base de laquelle il se termine. » Puis vient le grand palmaire dont la séreuse s'étend au delà de l'extrémité supérieure du deuxième métacarpien et ne remonte pas plus haut que le scaphoïde ; le petit palmaire compris dans un dédoublement de l'aponévrose; enfin, le cubital antérieur accompagné par une synoviale jusqu'à son insertion à l'os pisiforme.

A la face dorsale les gaines ont été étudiées récemment par Max Schiller, qui les a injectées avec des liquides colorés (2). Les résultats qu'il a obtenus confirment en tout point ceux qu'avait déjà enregistrés Heineke (3).

Nous trouvons dans celte région :

1° La synoviale de l'extenseur commun, qui se termine au

(i) Thèse de Paris, 1878. — (2) Chirurgisch-anatomische Studien ueb. d. Sehnenscheiden der. Hand. (Deutsch. medicin. Wochenschr., 20juli 1878, n°29, p. 363.) — (3) Anntomie und Pathologie d. Schleimbeutel und Sehnenscheiden. -~ Erlangen, 1868.

iES SYTOTÎALES TENDINBCSES. J7

du métacarpe par trois culs-de-sac, en doigts de gant

onle jusqu'à un centimètre et demi environ au-dessus

ligne joignant les sommets des apophyses slvloldes du

is et du radius. Elle communique, vers l'extrémité su-

ure de sa moitié externe, arec celle du tendon du long

lisseurdu pouce,

.'ta gaine des radiaux s'élève un peu plus haut que la

totale.

V EU* est croisée obliquement par celle du long extenseur

Fi?. IS. — Disposition des synoviales tendineuses à la face dorsale da poignet et de la main, d'après Max Schûler.

I. *»J/'nr tir fVtfiacienr commun des doigts. — 2. Radiaux. — 3, Long etten«eur du pouc. — 4. EiUù^ur propre d: r auriculaire . — 5, Long abducteur do pouce. — 6, Long supinateur. — * f-uhilil postérieur. — 8, Interosseux externe . U «ronde figure est destinée à montrer les communications des gaines synoviales des fléchisvan.

««', Moitié cvbitaie de la synoviale commune. — 66', Moitié radicale. — ee\ Gaine du tendon da issg âératsseoT da pouce. — x. Communication des deux.

du pouce, qui décrit une courbe irrégulière à concavité externe.

4* En dedans et tout à fait sur le bord externe, nous trouvons la gaine du long abducteur du pouce qui croise à angle aigu celle du long supinateur.

5' Puis la synoviale allongée et grêle de l'extenseur propre de l'auriculaire, qui s'étend de la base de ce doigt au-dessus du bord supérieur du ligament dorsal du carpe.

6° Enfin, celle du cubital postérieur. (Voy. fig. 15).

On peut rencontrer des anomalies nombreuses : souvent la

gaine de l'extenseur et celle des radiaux communiquent ; la dernière peut s'ouvrir dans celle de l'extenseur propre du pouce; Schiller regarde même comme normale une sorte de hernie qu'elle fait entre les fibres du ligament dorsal du carpe. Enfin, Hyrtl a vu une communication entre les synoviales de l'extenseur commun et de l'articulation radio-carpienne. Cette anomalie nous explique pourquoi beaucoup de chirurgiens ont tenu peu de compte des gaines tendineuses ; pourquoi ils avaient considéré leurs épanchements comme formés dans des expansions de la séreuse articulaire : c'est qu'ils avaient pris comme la règle ce qui n'était que l'exception. A l'aide de ces notions anatomiques, nous comprendrons mieux la pathologie. J'insisterai peu sur les lésions : la plupart ne diffèrent guère de celles des autres membranes de même ordre; je vous signalerai simplement leurs particularités à mesure qu'elles se présenteront; nous verrons successivement les inflammations aiguës et chroniques, simples et fongueuses, puis nous dirons quelques mots des dégénérescences de mauvaise nature, beaucoup plus rares.

AFFECTIONS DES SYNOVIALES TENDINEUSES