CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE

ployer toujours cette méthode, beaucoup plus rationnelle et tout aussi simple que l'abaissement.

La plupart des oculistes de la fin du siècle dernier adoptèrent ses conclusions.

Il s'en fallait de beaucoup pourtant que l'opération répondît aux deux indications formulées plus haut. Bien loin d'être facile à exécuter, l'extraction, telle qu'on la pratiquait alors , réclamait une dextérité et une habitude que possédaient seuls quelques privilégiés. Wenzel (l),par exemple, faisait avec le même couteau triangulaire la ponction , la kystitomie et la contre-ponction.

Il n'est point extraordinaire que le plus grand nombre des partisans de l'extraction s'en soient tenus à la kératotomie, telle que la pratiquait Daviel, sauf à faire la kystitomie dans un second temps.

D'autres ont cherché à modifier la direction de la section coméenne. Au lieu de la faire dans un méridien périphérique, ils ont coupé la cornée selon un méridien se rapprochant plus ou moins de son centre. Pallucci, Wardrop, Gibson ont employé des procédés d'extraction linéaire, mais aucun d'eux n'a fait école (2). En France même, quelques chirurgiens la pratiquaient bien avant que de Graefe l'eût préconisée. Pour mon compte, j'ai vu souvent M. Nélaton, lorsque j'étais son interne, faire une section linéaire de la cornée et extraire ainsi les cataractes molles. C'est en Allemagne, néanmoins, que ces différents procédés ont été le plus généralement acceptés. M. Schuft, devenu plus tard M. de Waldau, propose de faire l'iridectomie dans toutes les extractions ; M. Mooren accepte Tiridectomie en principe, mais la pratique quinze jours avant l'extraction. Jacobson recommande l'incision scléroticale. De toutes ces tentatives est résultée une méthode qui, pendant trois ou quatre ans, a compté pour partisans la plupart des oculistes français. Elle est connue sous le nom de méthode d'extraction linéaire avec iridectomie, ou méthode de de Graefe.

(i) Traité dg la cataracte. Paris, 1786.

(2) Voy. Follin, Archives générales de médecine, 1866.

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II s'csl produit dans ces d<n*nieres années une sorte de réaction contre riridectoinic. Tout en conservant le principe de l'incision linéaire, beaucoup de chirurgiens rejettent la section de riris comme dan^^ereuse ou tout au moins inutile. Lcbniii, en Belgique, Liebreich en Angleterre, ont mis en usage des méthodes offrant toutes entre elles la plusgi*ande analogie.

Au congrès oplithalmologi(]ued*lleidelberg,en1 867, Kûchkr a fait connaître les résultats d'une méthode qu'il emploie habituellement et que d*autres ont importée en France un peu plus tard sans en indiquer la provenance.

Depuis la discussion qui eut lieu à ce sujet à la Société de chirurgie, riridectomie semble avoir perdu des partisans.

Les chirurgiens qui ont préféré rextraction à rabaissement ont apporté à Tappui de leur opinion un certain nombre d'aipments sérieux :

1° 1/extraction est plus rationnelle, puisqu'elle ne laisse pis dans rnûl comme rabaissement le cristallin devenu opaque (1);

"i!" Elle expose à des accidents innnédiats moins graves, (k n'a point à craindre, connue dans rabaissement, la blessure de la face postérieure de l'iris, la luxation du cristallin dans h chambre antérieure, le décollement de la rétine, des névralgia et des accidents nerveux plus giaves (ît parfois mortels (2) ;

3° La méthode d'extraction seule met à Tabri des accideob consécutifs.

Celte dernière considération est sans contredit la plus puissante de toutes. Aujourdlnii .jue les phénomènes de la pression intra-oculaire sont bien coinnis, nous savons que Tabaissemeot amène des accidents doii! !c moins redoutable est le glaucmne secondaire.

Par malheur, tout ne se borne point à la perte de Tcd opéré : rophthalniie sympathiipie est trop souvent la cmisèquence de l'abaissement, et suHlt pour faire rejeter à tout jamais cette méthode. Les raisons sur lesipiclles basaient leur choix les

(I) Voy. Uasvillc, An extractio lenlis potior Depressione^ thèse de Pferii (â) Voy. au siècle dernier : Hoin, Métnoires de fAcad, de chir.^ t, VI.

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chirurgiens qui comme Nélatoa (1) ou J. Cloquet (2) employaient tantôt Tune et tantôt Taulre, disparaissent complètement. Nous en dirons autant des indications de la dépression formulées tout récemment par M. le professeur Jacolomi, de Naples (3), qui l'emploie chez les malades fortement impressionnables ou affectés d'un léger degré d'exophthalmie. Rien de tout cela ne peut entrer en parallèle avec les accidents redoutables que produit trop souvent le cristallin abaissé dans le corps vitré.

Pour mon compte, Messieurs, je donne la préférence à l'extraction avec une incision presque linéaire pratiquée très-près de la limite inférieure de la cornée.

Cette méthode répond assez hum aux deux indications déjà formulées.

V Son exéctUion est facile; elle l'est au moins autant que celle de l'extraction à grand lambeau de Daviel. Elle est plus simple que la méthode de de Graefe.

Quelles que soient, Messieurs, la bénignité et la facilité de riridectomie, elle complique a coup sûr l'extraction simple. L'opération devient plus longue, plus douloureuse, elle exige des instruments plus nombreux.

2* Elle met U malade à Vabvi des accidents immédiats et consécutifs. On n'a point à craindre l'épanchement de sang dans la chambre antérieure ; la hernie de l'iris est aussi plus rare qu'avec Tiridectomie. D'un autre côté, cette section cornéenne présente un avantage considérable sur la section à grand lambeau. A mesure que Thumeur aqueuse se reproduit et refoule la cornée en avant, les deux lèvres tendent à s'affronter et à se réunir par première intention. Dans la section à grand lambeau, au contraire, la plaie a de la tendance à rester béante. Le lambeau mal nourri suppure en partie et se sphacèle. Dans les cas les plus graves, toutes les membranes de Tœil sont envahies et la panophthalmie arrive. Cette suppuration du globe

(1) Tkè$e pour le professorat, Paris, 1850.

(2) Thèse pour Vagrégatùm. Paris, 1823.

(3) La CUnica, 1875.

dans sa totalité a toujours été la pierre d'achoppement de b méthode d'extraction. Elle a donné anciennement un çrand nombre de partisans à l'abaissement, et, malheureusement, h grande habileté opératoire est im|)uissante à conjurer un td danger. Les meilleures statistiques de Topération à grand lambeau ont toujours compté 10 p. 100 d'insuccès par phl^rnoo du globe de l'œil. Les faits publiés jusqu'à ce jour démontrent que l'incision linéaire met beaucoup mieux à Tabri de ces accidents.

Quant à l'emploi ou à la suppression de l'iridectomie, je \m ai déjà dit, Messieurs, que la question n'était pas entièreroeot jugée. Cependant, pour mon compte, je n'ai pas encore enâ me repentir de l'avoir abandonnée.

Jusque-là je ne vous ai parlé que des avantages de Texti» tion linéaire sans iridectomie. Il faut bien avouer cependaol qu'elle présente dans son exécution des difficultés qu'il est absolument nécessaire de diminuer.

La section de la cornée pratiquée; avec le couteau ordinaire de de Graefe exige un mouvement de scie pendant lequel rtiumear aqueuse s'écoule le plus souvent, ce qui rend difficile la fis de l'opération.

L'iris se précipite en avant, vient faire hernie dans la plaie cornéenne et s'y enclave. Très-souvent, il se trouve en rapport avec le tranchant du couteau et est blessé. Je n'ai pas besoin de vous dire que la section et surtout la piqûre de Tiris expose à des iritis, toujours graves à la suite de l'opération de la cah* racte.

Les praticiens expérimentés réussiront le plus souvent 1 éviter ces écueils, mais ceux qui sont moins exercés rencontreront là des difficultés réelles.

Il y a longtemps. Messieurs, que je m'étais proposé de te tourner; je crois avoir à peu prés réussi. Les instruments que je vous ai présentés ont été construits pour remplir trob confitions :

V Mettre la face antérieure de l'iiis à l'abri du tranchantdB couteau ;