CONSIDÉRATIONS SUK L'OPÉRATION DE LA CATARACTE
Mais avant d'aborder cette partie de notre leçon, je crois qu'il sera bon de nous conformer à la règle que nous nous sommes tracée dès le début, c'est-à-dire de vous faire connaître dans quelles conditions se trouvait le malade auquel nous avons pratiqué l'extraction et quel a été le résultat de notre opération.
OBSERVATION XI
Le 1" mars 1875, entrait dans notre service le nommé Foucher (Henri), âgé de soixante-neuf ans. Il était affecté d'une cataracte du côté droit. L'opération était formellement indiquée. La vue était aussi diminuée de l'œil droit qu'elle peut Têtre par le fait d'une cataracte. Du côté gauche, la vision était également très-mauvaise, à tel point que le malade ne pouvait plus lire les gros caractères d'imprimerie, et qu'il lui était impossible de continuer ses travaux habituels.
La cataracte de l'œil droit avait tous les caractères d'une cataracte dure, lenticulaire. A la simple vue comme à l'éclairage oblique, la lentille offrait un aspect blanc grisâtre uniforme ; à l'examen ophthalmoscopique, elle paraissait franchement opaque vers son centre, un peu translucide vers sa périphérie.
La pupille réagissait bien sous l'influence de la lumière, et les instillations d'atropine amenaient une dilatation parfaitement régulière.
La sensation de lumiè're était bonne; le malade distinguait parfaitement les mouvements de la main à qtuitre pieds.
La santé générale était tout à fait satisfaisante. Les organes de la respiration, de la circulation, de la digestion, de l'innervation minutieusement explorés n'avaient présenté aucun phénomène suspect.
L'opération était donc indiquée.
Le 4 avril dernier, je la pratiquai devant vous sans difficultés et sans accidents. Je vous montrai le cristallin extrait, et il vous fut possible de voir que notre diagnostic avait été exact ; que nous avions bien eu affaire à une cataracte dure centrale, assez volumineuse, accompagnée d'un peu de substance corticale restée molle et gélatineuse.
Les soins consécutifs ne présentèrent rien de particulier. Le malade, placé dans son lit converti pour la circonstance en chambre noire, fut assujetti au repos absolu dans le décubitus dorsal. Une compression douce, uniforme, extrêmement légère, fut exercée sur l'œil opéré au moyen d'un bandeau et d'un petit tampon d'ouate. Pendant trois jours, on instilla soigneusement, matin et soir, trois gouttes de sulfate neutre d'atropine dans l'œil.
Le résultat fut favorable ; la plaie de la cornée se réunit par première intention et fut fermée complètement dès le troisième jour. La pupille était
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noire, régulière ; Tiris ne sortait point enclavé, réagissait bien, et ii*in jamais eu de tendance à s*cnflammer.
Dix jours après f opération, le malade coroptait les doigts à Ac pieds. Il distinguait des caractères d'imprimerie correspondant à pea pi au n*" 13 de l'échelle de Jâger.
Le seul trouble qui persistât du côté de l'aûl était ane légère \nf rliémie conjonctivale, et nous espérions pouvoir, le lendemain, renvoje en convalescence à Vincennes, après lui avoir prescrit des lunettes ip propriées.
Une circonstance absolument imprévue survint le même joor et rédais à néant ce que nous avions fait jusqu'alors. Ce fut une attaque d'apopkii avec coma et résolution complète. Au bout de trois jours, le coma il parut, ne laissant à sa suite qu'un affaiblissement de rintelligeoceeti la seusibilité générale , sans paralysies motrices limitées ; mais ■ seconde attaque d'apoplexie, survenue le 24 avril» enleva le malade e douze heures.
Je crois, Messieurs, que Ton peut, sans émettre une opinia hasardée, nier toute conncxitrî entre raiTecliondcs centres oa veux et rtîxtraction de la cataracte.
Au moment de la |)remière attaque, rœil était guéri depn plusieurs jours; la maladie intercurrente n'amena aucns espèce de manifestation du côté de cet organe, et même i moment de la mort, on se fût aperçu difficilement si Ton n*e eût été prévenu que l'un des deux yeux avait subi une rècenl opération.
Les anciens clîirupj^nens, surtout ceux qui pratiquaient Tabais sèment, ont bien signalé des accidents nerveux graves, OT venus dans des cas exceptionnels, à la suite de Topérationdi la cataracte. Mais ces phénomènes, d*origine toute locak arrivaient le lendemain ou le surlendemain de l'opératioii Ils ne se manifestaient jamais sous forme d'affection apo pleclique et s'accompagnaient toujoui>; de douleurs"^ auton de l'orbite, de congestions extrêmement violentes du côté d rœil.
L'affection cérébrale, presque foudroyante, à laquelle suc comba notre malade, était donc ahsolmnml fortuite et ellen peut compter en aucune façon au nombre des inconvénients i
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ropération de la cataracte ou du procédé que nous avons employé dans la circonstance.
J'ajoute niême que les résultats obtenus permettent de ranger ce cas parmi les succès complets.
La vision était très-bonm ; il n'y avait ni enclavement de ririSj ni cataracte secondaire.
D'autres malades, opérés en ville dans les mrmcs conditions et avec les mêmes instruments, nous ont donné d'excellents résultats.
Nous pouvons donc affirmer, en nous tenant aux données de notre pratique personnelle, que les instruments dont nous nous proposons de vous entretenir n'ont jamais compromis les succès d'une opération. Toute la question consiste à déterminer si, comme nous le croyons, ils donnent au manuel opératoire une simplicité suffisante pour le rendre accessible â tous. Nous allons essayer de vous le démontrer.
Si vous jetez un coup d'œil sur l'histoire de l'opération de la cataracte aux diverses époques de la chirurgie, vous serez frappés de la multiplicité des procédés opératoires employés tour à tour; de l'adoption d'une méthode à l'exclusion de toutes les autres pendant un temps donné ; de la similitude des arguments employés par des praticiens écrivant à un ou deux siècles de distance en faveur du procédé auquel ils donnaient la préférence.
Il me paraît bon. Messieurs, au moment où je viens vous exposer une modification d'une méthode actuellement employée par beaucoup de chirurgiens, de passer rapidement en revue cet historique assez confus et de voir si nous ne pourrons pas nous-mêmes tirer quelques fruits des leçons du passé.
De tout temps, ceux qui ont opéré la cataracte se sont préoccupés de deux choses :
!• La simplicité du manuel opératoire;
2* La prévention des accidents immédiats ou consécutifs
DE l'opération.
i(Yi DIXIÈME LEÇON.
CjOs simplc5: données nons expliquent pourquoi les méthodes dont lo rèj^nc paraissait 1<^ plus solidement établi ont été détroncos par «ranlivs, abandonnt'es elles-mfimes au bout de quelques années. C'est «pie les chirurgiens ont eu en \ne nat indication à rexclnsion de l'autre; c'est qu'ils ont employé n manuel opératoire défectueux; ou ({u'ils ont mal connu les suites des opérations qn'ils pratiquaient.
]Vous croyons «lonc devoir accorder ici une place à l'histoiR de Topération, mais nous u'oublitM'ons pas, Messieurs, que c'est comme accessoire et comme introduction à l'étude du procédé pratique dont nous voulons vous entretenir. Par conséquent, ce sera plutôt un aperçu rapide qu'un historique complet. V« ne serez nullement étonnés si nous laissons de côté les méthodes que leurs inventeui's eux-mêmes n'ont jamais soi^i mettre en usa<^'e que dans un petit nomhre de cas, comme k broiement, Taspiration, la discision,etc. Nous né nous occupe rons pas non plus du Irailement des cataractes fausses oucoôs^ cntives. Ainsi restreinte, la question se bornera aux deux méthodes généralement employées à tour de roiedans le traitemeri des cataractes lenticulaires primitives :
1" L'abaissement; 2' L'extuactiox.
Nous vous parlerons de chacune d'elles en peu de motsd nous insisterons sur les modifications de la seconde en particulier. Puis nous exposerons les raisons qui nous ont fait choisir le procédé (|ue vous nous avez vu appli(pier, et nous vous de* crirvjijs les instrnments dont nous nous sonunes servi, en VM énumérant les services (pie nous en attendons.
I. Abamement, — L'abaissement remonte à une très-haute antiquité. Il a même sa léi^'ende. (pfil nie parait inutile devons rapporter ici. l)'apics Guériii \\)^ Hérophile ou Érasistrate auraient les premiers abaissé la catcU'acte. D'autres croient que
(1) Maladies des yeux, p. ^1.
CONSIDÉRATIONS SUR L'OPÉRATION DE \Jl CATARACTE. 103
cette méthode était connue chez les Chinois et chez les Hindous (i) à une époque de beaucoup antérieure.
Chez les Romains, elle paraît avoir été fréquemment pratiquée. Celse (2) nous décrit avec précision le manuel opératoire usité de son temps. Galien et Pline en parlent à plusieurs reprises. Au xvi* et au xvii* siècle, l'abaissement était seul employé en Europe. Ambroise Paré (3), Guy de Chauliac (4), maître Jean (5), l'ont décrit comme une opération fréquente et sans difficultés. Les succès obtenus par Daviel et ses élèves avec l'extraction lui portèrent un coup dont il se releva difficilement. Il fallut toute l'autorité de Scarpa, appuyé un peu plus tard par Dupuytren et Velpeau, pour lui rendre une partie de son ancien prestige.
Tous les chirurgiens qui ont préconisé cette méthode ont fait ressortir avec grand soin la facilité de son exécution. Aujourd'hui même, des opérateurs qui ne pratiquent eux-mêmes que l'extraction, recommandent à leurs confrères moins expérimentés de s'en tenir à l'abaissement.
4 Pour se hasarder à entreprendre l'extraction, dit M. War-
> lomont (6), il est indispensable d'avoir fait un apprentissage
> suffisant, car elle réclame une dextérité et une expérience
> sans lesquelles on ne pourra attendre que des revers. » Scarpa (7) ne s'appuie pas seulement sur la simplicité du manuel opératoire pour recommander l'abaissement, il affirme que ses inconvénients immédiats et consécutifs sont beaucoup moindres que ceux de l'extraction.
*Les connaissances ophthalmologiques ont fait depuis cette époque de très-grands progrès ; la structure et la physiologie des milieux de l'œil étant beaucoup mieux connues, les dangers de chaque opération le sont mieux aussi. L'abaissement est donc
(1) Garon du Villards, Guide pratique y t. II, p. 384. (S) De la médecine, liv. VU, chap. vu, n*" U. (^ Œuvres, p. 592. Lyon, 1652.
(4) La grande ckirurdie, p. 523. Rouen, 1649.
(5) Maladies de Vœil Troyes, 1707.
(Q In Dictiannaire encyclopédique des sciences médicales, art. Cataracte. (7) Traité des makdies des yeux. Traduction Léveillé.
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aujourd'hui en grande partie abandonné. Ses rares parli.sans,* parmi lesquels nous devons mentionner avec honneur M. Marins Desprès, de Saint-Quenlin, qui dans un mémoire couronné par la Société de chirurgie en 1 SI"! a tenté de le réhabihtcr, ne forment plus qu'un très-pelil groupe au milieu des partisans exclusifs de la méthode d'extraction.
II. Extraction. — Les débuts de celte méthode ont été des plus humbles. Les chiruigiens grecs ne la connaissaient pas. Ceux de Rome n'en avaient qu'une idée assez vague. Du temps d'Antyllus, certains opérateurs pratiquaient l'extraction. Quant & lui, jamais il n'y a eu recours. GaUen (1) en dit quelques mots pour la rejeter et la signaler comme une mauvaise méthode. Pline (2) parait un peu plus favorable h l'extraction de la cataracte que ses contemporains. Il leur reproche de négliger cette méthode qui vaut mieux, selon lui, que. l'abaissement.
Les Arabes l'ont un peu mieux connue. Avicenne (3) l'avait probablement mise en pratique, car il signale comme un de ses principaux inconvénients Tissue du corps vitré.
Tous les chirurgiens du moyen âge, du xvi' et du xvii' siècle qui ont parlé de l'extraction, ne lui accordent qu'une médiocre importance. Fabrice d'Acquapendente entre autres (-4) la proscrit sans hésitation.
C'est donc à une époque relativement rapprochée de nous, au xvm' siècle, que l'extraction de la cataracte fut érigée en méthode rationnelle, à peu près toujours applicable; encore n'y eut-on recours tout d'abord que dans des cas exceptionnels. Saint-Yves, en 1707, pratique l'ouverture de la cornée pour extraire ce cristallin luxé dans la chambre antérieure. En 1708, Pourfour du Petit fait une opération du même genre. Enfin, en 1752, Daviel (5) décrit l'extraction, fait construire les instruments nécessaires à son exécution et conseille d'em-
(t) De iisii partium, cap. rv et vi, cl Meth. Med., lib. XIV, cap. xili,
(2) HM. ml., lib. XXIX, rap. i.
(3) I.ili. ;!. fon. ?.. Trncintii IV, capul 20.
(4) Chirurg., caput xv[, De su/fasione.
(5) Mémoires Acad. de chirurgie, l. V.
