II. — ClllSTALU.N

Obs. CCCXXIV. — O.G. Cataracte. Extraction linéaire sansirideetmit. Succès complet. — Carrière (Gilles), soixante-dix ans, entré le 29mail8i4.

A son entrée le malade présente une cataracte mûre de Tœil gauche (distingue les mouvemonis de la main à deux pieds. Champ visael libre)*

L'œil droit atteint lui-même antérieurement de cataracte a été opéré pir M. Panas d'après la méthode de de Gratte. L*opération a eu un succès complet; toutefois, le malade se plaint de quelques éblouissemenls.

17 juin. Extraction linéaire. Incision vers la limite inférieure de h cornée. (Voy., pour la description du procédéet des instruments emploies, l''' partie, 1:2* leçon.)

19. La plaie do la cornée est cicatrisée. Pas d'enclavement deTiiis.

^22. La rougeur conjonctivale est en partie disparue. On place nnbndotiu flottant.

i*"^ juillet. — Le malade peut compter les doigts à dix pieds. Illit des caractères correspondant au n" 1:2 de l'échelle Jai^er. Pas de cataracte secondaire. Quitte le service.

MI

APPAREIL DE I.'AriUTION.

Obs. CCCXXV. — Otite moyenne aiguë. Perforation de la membrane du tympan. Injections d*alun. Disparition rapide de la suppuration. — Gaudron (Gustave), dix-neuf ans, culli valeur, entré le 22 février 1875.

Il y a quatre jours, à la suite d'un refroidissement, a eu des bourdonnements d'oreille, puis des douleurs, et trois jours après il a vu un peu de pus sortir par le conduit auditif externe. Au moment de son entrée, le conduit auditif est rempli d'un pus épais, verdàtre, de mauvaise odeur. La peau est rouge; bourdonnements d'oreilles ; audition diminuée ; le malade entend seulement parler au timbre oï'dinaire de la conversation. Perforation de la membrane du tympan. Douleurs, depuis deux jours, dans la tempe et la moitié de la face correspondant à la lésion. Rien du côté de Tapophyse mastoïde; pas de réaction sur l'état général; injection d'une solution d'alun dans l'oreille trois fois par jour; diminution graduelle de la suppuration. Guérison complète le 5 mars.

OBS.CCCXKMl. — Otitemoyeiine purulente sansperforation du tympan. Passage du pus dans les cellules mastoïdiennes. Trépanation spontanée de Vapophyse mast&ide. Foyer putnilent saillant au dehors. Évacuation. Lavages dans la grande cellule masto'idienne. Guérison. — Morel (Joséphine), trente-deux ans, journalière, entre le 1" avril 1875. Réglée pour la première fois à dix-huit ans, mariée à trente, elle a eu une seule grossesse il y a vingt-sept mois. Son enfant est vivant et bien portant. A l'âge de dix-neuf ans, elle contracta la fièvre typhoïde. Jamais d'affections auriculaires.

Il y a trois semaines, elle ressentit dans tout le côté droit de la tète, de violentes douleurs, sans siège précis et présentant des intervalles de réniittence auxquels succédaient des exacerbations paroxystiques d'assez longue durée.

La malade, croyant à une' névralgie dentaire, se fit enlever une grosse molaire non cariée, et naturellement aucune amélioration ne s'ensuivit. Quelques bourdonnements dans l'oreille droite apparurent alors, mais n'altérèrent en rien Tacuité de l'ouïe. Au bout de cinq jours de ce malaise, elle remarqua derrière l'oreille droite une petite tumeur du volume d'une noisette, douloureuse au toucher et roulant sous la peau. Peu À peu la tumeur augmenta de volume; la peau devint rouge et depuis huit jours elle est le siège de battements et d'une sensation de cuisson très-forte. 2 avril. Derrière l'oreille, au niveau de l'apophyse mastoïde et la

recouvrant, existe une tumeur du volume d'une orange. La peau est luisante, amincie, chaude, et présente vers le centre de la tumeur un point plus foncé et ramolli. La fluctuation est manifeste. Pas de maladie du cuir chevelu. Le conduit auditif est sain et ne présente aucune trace d'écoufement.

5. On ouvre largement Tabcès par une incision cruciale. Il s'écoule immédiatement un pus épais, verdàtre, non aéré. Le doigt inlrodnit au fond de la plaie, rencontre une trépanation spontanée de Tapophyse mastoule. I^ lésion de Tos est suffisante pour qu'on puisse introduire une petite canule à demeure et faire des lavages les jours qui suivent. On se contente de placer deux mèches en croix dans les deux incisions et, le pas ayant une issue libre, on obtient une prompte guérison.

Dès le 20 avril, la suppuration est tarie; la plaie est rosée, bien boiu^ geonnante.

24. La malade quitte le service et on ne trouve plus que quelques bourgeons charnus, insignifiants, à la surface de la plaie. La douleur et les troubles de Taudition ont cessé depuis longtemps.

Obs. CCCXXYII. — Otite moyenne chronique. Otorrhie profute. Petforaiion rapide du tympan. Trépanation de V apophyse masMde. (hutrison. — Vedy (Victor), quarante-deux ans, boutonniér, entré le 21 inil 1875 pour une suppuration de l'oreille droite datant d'un mois, tm surdité complète de ce côté.

Au moment de son entrée dans le service, on constate une teinte ietirique prononcée visible non-seulement sur les sclérotiques, mais encore sur les téguments de la face. Cet ictère aurait débuté il y a six mois. A h même époque il eut, à plusieurs reprises, des coliques hépatiques. Ladfl^ nière attaque remonte à quatre mois. Le foie présente encore aiyourdlwi un développement anormal; les matières fécales sont encore décolorées.

Il y a un mois, le malade ressentit, sans cause connue, dans l'onilk droite, une sorte de prurit qui s'exagéra bientôt au point de produire uie véritable sensation de brûlure. En même temps survinrent des boanktnements, sans autres troubles fonctionnels appréciables. Il y eut ensnto un peu de fièvre, et le ((ualième jour après le début, s'établit une f/iffir ration par le conduit auditif externe.

Même avant rafl*ection auriculaire actuelle, l'ouïe était asses oiaonisB. D'après ce (|ue dit le malade, ces troubles auditifs remonteraient à l'iuiée 1856 et auraient eu pour cause la détonation d'une pièce d'artillerie <pi éclata à quelques mètres de lui.

C'est uniquement sa douleur de l'oreille droite et son otorriiée peMtante qui le décident à entrer à l'hôpital.

22 avril. Le pourtour du conduit auditif est rouge. Tooto h conqne eil

remplie par un pus épais, verdàtre, non fétide. Les douleurs sont vives, accompagnées d'élancements et de bourdonnements continuels, fatiguant beaucoup le malade. Après un lavage soigneux on constate que le conduit est libre et ne présente aucune tumeur, mais la peau est trèsrouge.

La membrane du tympan est perforée :

On entend distinctement le sifflement produit par le passage rapide de Tair à travers la déchirure, quand le malade, se bouchant les narines, fait une forte expiration.

Examen fonctionnel. — Oreille droite : le tic-tac d'une montre ne peut être entendu n'importe à quelle distance. Quand on lui fait boucher Toreille gauche, on constate qu'il ne peut entendre la voix quel qu'en soit le timbre. L'apophyse mastoide ne présente rien de particulier : les téguments de la région ont gardé leur aspect normal.

Oreille gauche : le malade entend difficilement le tic-tac d'une montre à 0",10, mais il perçoit bien le son de la voix au timbre ordinaire de la conversation; à la même distance.

Pendant dix jours, on se borne à faire, comme traitement plusieurs fois par jour dans l'oreille, des injections alumineuses; elles ne sont suivies d*aucune amélioration.

1"" mai. Le maliidc est dans le même état qu'à son entrée. Depuis deux jours même, il accuse une douleur plus vive en arrière de l'oreille. La céphalalgie, d'abord peu marquée, est devenue plus intense; il a eu un mouvement fébrile. La suppuration reste la même.

La région mastoïdienne présente de l'empâtement, avec un œdème fortement prononcé. Elle est le siège de douleurs spontanées très-vives, exagérées par la pression. La peau a gardé son aspect normal. La trépanation de l'apophyse mastoîde est décidée. .

Le malade ayant été chloroformé, on pratique en arrière de l'oreille une incision cruciale dont le centre repose mr une ligne droite parallèle au bord supérieur de Vorifice du canduit auditif externe , à un denii-ceniimètre environ en arrière du sillon du pavillon. Pinces hémostatiques appliquées pendant l'opération sur chaque vaisseau donnant un peu de sang. L'une d'elles, celle qui comprime Tauriculaire postérieure, est laissée en place pendant six heures. L'incision faite, ou dénude l'os à l'aide d'une rugine, puis on perfore Tapophyse avec un trépan de petit calibre.

A peine la pointe de l'instrument a-t-elle fait deux tours que l'os raréfié par le travail inflammatoire cède et donne passage à un flot de pus verdàtre, bien lié. Le perforateur suffit seul à pratiquer une ouverture permettant l'introduction d'une petite canule communiquant avec la grande cellule mastoïdienne.

Cette canule laissée à demeure sert à faire des injections alcoolisées et les lavages émollients.

Dès le lendemain, le malade ressent un mieux sensible. Deux jours plus tard, les douleurs disparaissent : plus de céphalalgie, plus de bourdoimemenls d^oreille. Le sommeil est revenu; appétit normal : état général aussi satisfaisant que possible.

3. La suppuration est toujours abondante malgré le mieux sensible amené par Topération. Lavages et injections alcoolisés deux fois le jour par la canule et le conduit auditif externe.

6. État général beaucoup meilleur ; suppuration très-diminuée. Les fonctions de Toreille sont redevenues ce qu'elles étaient avant la maladie actuelle, et il n*y a qu'une différence insignifiante entre l'oreille droite et Toreille gauche. La plaie bourgeonne bien.

11. La canule est retirée; deux mèches couchées dans l'incision cruciale sont le seul pansement. Le lendemain le malade quitte le service et part pour Vincennes.

0ns. CCCXXVIII.— Otito moyenne chronique. Olorrhie profuse. Perffh ration de la membrane du tympan. Trépanation de r apophyse mastoïie. Guérison. — Service (Marie-Antoinette), cinquante ans, couturière, entre le *24 mai 1875. Mariée et mère de trois enfants bien portants, celte femme, d'une bonne santé habituelle, a été réglée à vingt ans pour la première fois et Test encore régulièrement. Elle n'a jamais eu de maladies.

Depuis un an déjà elle ressentait de violentes douleurs dans la région de l'oreille gauche, s'irradiant vers tout le côté correspondant de li face. A cette même épocjue, il s'établit par l'oreille un écoulement séreux pen abondant et cessant (inelquefois pendant une semaine ou deux. Cetécoulemcnt et les douleurs survenaient et disparaissaient en même temps. U malade s'était résignée à son mal lorsqu'il y a un mois, a la suite d'un reiVoidissemenl, l'écoulement devint purulent, les douleurs augmentèrent et la surdité apparut quatre jours phis tard.

A son entrée, le conduit auditif externe du côté gauche est rouge, W pen œdématié el rempli par un pus épais, verdâtre, de mauvaise odenr. Douleurs vives danstoul le côté de la face correspondant ; bourdonnementSi élancemenls, céphalalgie redoublant d'inlensilé le soir. P = 90. TA. 3fr.

Peu d'appétit, sommeil rare. La membrane du tympan est perforée;!» surdité est complète quand la malade bouche l'oreille droite dont les fondions sont restées normales. L'apophyse mastolde ne présente rien (le particulier.

Pendant huit jours on se borne à faire des injections avec de l'ean de • pavot laudanisée ; mais aucune amélioration ne se produit. L'écoulemeJt reste aussi abondant, la douleur aussi vive.

29 mai. Des douleurs très-vives sont ressenties par la malade au nivetn

APPAREIL DE L'AUDITION. -iH

deTapophyse mastolde qui ne présente (railleurs ni œdème, ni rougeur. EIle« augmentent par la pression, et suffisent pour prouver que la suppuration s'était propagée aux cellules mastoïdiennes. La trépanation de iapophyse est nécessaire. La malade est chloroformée (;t Ton pratique la trépanation avec les précautions ordinaires.

Le périoste épaissi, très-vasculaire, se détache difficilement du tissu osseux condensé etdevemi très-résistant sous rinfiuencedu travail inflammatoire. A peine la couronne du trépan est-elle enlevée qu'un flot de pus retenu dans la grande cellule mastoïdienne s'écoule au dehors. On laisse une petite canule à demeure dans la grande cellule.

30. Li malade accuse une grande amélioration malgré Tahondance de la suppuration. P= 90. T. 38°.

i^juin. Mieux sensible, les douleurs lancinantes ont disparu ainsi que les bourdonnements d'oreille. Appétit bon. Deux fois par jour lavages et injections d'eau alcoolisée par la canule et le conduit auditif externe.

1 Etat général très-satisfaisant, suppuration moindre.

4. La suppuration par le conduit auditif externe a cessé ; la peau est toujours un peu rouge. La plaie crucitile de l'apophyse mastoïde bourjseoone. On continue les injections par la canule fixée dans la cellule mastoïdienne. L'ouïe revient et la malade entend bien une montre à 10 centimètres de distance.

6. La plaie bourgeonne bien. Amélioration de plus en plus accentuée.

10. La canule est retirée. Suppuration très-légère. Les fonctions de l'oreille sont rétablies et la difi'érence entre l(»s deux cotés est insignifiante.

i2. État général satisfaisant.

15. Il ne reste plus que quelques bourgeons à réprimer avec le nitrate ifargeiit. La malade quitte le service.

;. CCCXXIX. — CorpH étrangers restés six mois (tans le conduit (^itif externe. Extraction. — Thibault (Jean), cpiarante et nn ans, carrier,eiitréle 15 février 1875. Il y a six mois ce malade portait sur la tête une gerbe d avoine, il eut parfaitenu»nt conscience qu'un ou plusieurs pains s'étaient détachés et avaient pénétré dans roreille. Toutes les leutatives pour les extraire furent vaines et depuis lors il a eu des bourdonnements continuels d'oreille et une diminution marquée de Taudition. «i ville, on avait «ippliqué un séton sur le cou sans résultat.

A son entrée dans le service, le malade accuse des bourdonnements et des douleurs vives dans l'oreille s'irradiant vers l'arrière gorge, une diminution de l'ouïe, et de la céphalalgie du cAté <*orrespoiulant. Il sent de plus le déplacement du corps étranger. Kn écartant le pavillon, on l'aper- COit très-profondément situé. A Faideirune longue pince, on peut extraire

4tS MALADIES DES ORGANES DBS SENS.

un grain d*avoine, puis, le lendemain, un second. AutritAt aprèSy les phénomènes inflammatoires disparaissent. Le malade sort guéri le 19

Obs. CCCXXX. — Polypfi des fosses nasales {myxome). AbUsIùm avec h pince^cie. Guérison en quelques jours. — Thierry (Aristide), seiie ans, «h tré le 6 novembre 1874. A l'âge de neuf ans, ce jeune homme s*aperçal qn*Q respirait difficilement par le nez. Depuis un an, cette gène respiratoire augmenté. Il n*a jamais eu d'épistaxis, ni perdu le sens de rodoraty mai il éprouve depuis longtemps la sensation d'un corps étranger occupant le fosses nasales et le pharynx, surtout quand le temps est humide.

L'examen des narines ne fait rien découvrir; le nez a conservé mm lume normal; la voûte palatine ne présente aucune déformation.

Avec le doigt recourbé en crochet, on sent l'extrémité postérieure de tumeur vers la base du voile du palais ; le polype ne parait pas se prokHi— ger dans la cavité pharyngienne, ni s'implanter sur l'apophyse basilaire.

7 novembre. On fait une première tentative d'ablation avec un petit nœud coudé et articulé, mais on ne peut ni arriver à passer le fil, ni atteindre le pédicule. Le malade, quoique bien endormi, résiste en eon tractant violemmont la mâchoire. On essaye une seconde fois, mais la scie-pince construite sur les indications de M. Péan pour ces sortes d*o; ration ; (voy. fig. 36). Cette fois on peut saisir la tumeur et en ramener une partie; une seconde application du même instrument ramène deux masses molles, tremblotantes, accolées Tune à l'autre par un pédicule étroit. La tumeur totale a la forme et le volume de deux figues sèches soudées ptr leur extrémité caudale. I/examen microscopique montre que la tumeur est un myxome contenant des éléments embryonnaires d'autant plus nombreux qu'on se rapproche plus près du pédicule. Il n'y a pas la plus petite hémorrhagie. Immédiatement après l'opération, le malade peut respirer par le nez, sa voix n'est plus nasonnée. Quatre jours après, il quitte le service. La guérison s'est maintenue.

Ods. CCCXXXI. — Polype nasal développé dans la première ennfemoe eC saillant au dehors. Extirpation. Guérison. — Uillochaud (Célestiiie)^ quinze ans, entre le 5 février 1875, au n*" 57 de la salle Sainte-Msrthe, pour se faire enlever un polype des fosses nasales, faisant saillie par la narine droite. La maladie aurait débuté dès la première enfance; on ne peut savoir Tépoque exacte, car elle a perdu de très-bonne heure son père et sa mère, et aucun de ses parents ne peut fournir de renseignenieiits

APPAREIL IlE I/OLI'Aa'IO>.

Mlisftisants. A cinq ans la pclilc malade fut présentée à M. Nélalon, qur crut avoir affaire à un carcinome (i«;s Tosses nasak»;, et pour cetle raison Ec ctispcnsa de l'opérer. Le iiiuOe d'évolutioii n'a pas loiilirmé ce diagnostic, cl depuis dix ans il n'y a pas eu d'aceidenlf; iiolnbh^s.

Il)' n quatre mois lu marche de la tumeur est dcvctiuo plus rapide. Auparavant elle était toujours restée limitée aux fosses nasales, et n'avait pinais fait saillie ni en avant, ni en arrière ; les i^viiiptômes fonctionnels

<l*ienl également bénins : tout se bornait à (|ite1i|iit>s (^pisLixis, survenant iliniDtervalles assez éloignés et n'amenant jamais une perttMleKan(;suni' ■Ullpour causer des inquiétudes â la malade. Depuis c|ualn> mois elle est (■Vtlleàdes étemuments frt!>quents presque insuppurlable-s et à de l'eutlitriDeinenl.

8 Férner. Elle se prt'-aeute a riid|ii(al dans l'état suivant: la rcspira- In ne peut plus se faire que par la bouche ; la voix est nasonnée, mais 3 n'j a pas la moindre gène do la dé[,'lutilion ; la luiiieur occupe cxclu'

4tâ MALADIES DES ORGANES DES SENS.

un grain (ravoine, puis, le loiidemain, un second. Aussitôt après, les phénomènes inflanimsiloires disparaissent. Le malade sort guéri le 19 février.

Obs. CCCXXX. — Polype des fosse-s nasales {myxomé). Ablation avec la pince-scie. Guênson en quelques jours, — Thierry (Aristide), seize ans, entré lo 6 novembre 1874. A Tàgo de neuf <ans, ce jeune homme s'aperçut qu'il respirait difficilement par le nez. Depuis un an, cette gène respiratoire a augmenté. Il n'a jamais eu d'épistaxis, ni perdu le sens de redorât, mais il éprouve depuis longtemps la sensation d\m corps étranger occupant les fosses nasales et le phai^nx, surtout cpiand le temps est humide.

L'examen des narines ne fait rien découvrir; le nez a conservé son volume normal ; la voûte palatine ne présente aucune déformation.

Avec le doigt recourbé en crochet, on sent rextrémité postérieure de h tumeur vers la base du voile du palais ; le polype ne paraît pas se prolonger dans la cavité pharyngienne, ni s'implanter sur Tapophyse basilaire.

7 novembre. On fait une première tentative d'ablation avec un petit sen«nœud coudé et articulé, mais on ne peut ni arriver à passer le fil, ni î atteiiuire le pédicule. Le malade, cpioique bien endormi, résiste en contractant violennnent la mâchoire. On essaye une seconde fois, mais atec la scie-pince construite sur les indications de M. Péan pour ces sortes d'opération . ( voy. lig. 3()). Cette fois on peut saisir la tumeur et en ramener une partie; une seconde application du même instrument ramène deux masses molles, tremblotantes, accolées l'une à l'autre par un pédicule étroit, b tumeur totale a la forme et le volume de deux figues sèches soudées par leur extrémité caudale, l/examen microscopique montre que la tomeor est un myxome contenant des éléments embryonnaires d*autant plus nombreux (|u'on se rapproche plus près du pédicule. Il n*y a pas h plu petite hémorrhagie. Innnédiatement après Topération, le nmlade peni respirer par le nez, sa voix n'est plus nasonnée. Quatre jours aprè», il ([uitte le service. La guérison s'est maintenue.

0ns. CCCXXXÏ. — Polype nasal développé dans la première enfeimi saillant au dehors. Extirpation. Guérison, — Millochaud (Célesline)» quinze ans, entre le 5 février 187«ï, au n° 57 de la salle Sainte-Mirtbe, pour se faire enlever un polype des fosses nasales, faisant saillie par la narine droite. La maladie aurait débuté dès la première enfance; on M peut savoir l'époque exacte, car elle a perdu de très4)onne heure son pire et sa mère, et aucun de ses parents ne peut fournir de renseignemeats

APPAREIL flE L0I.FA):TI0>. il3

satislaisanU. A cinq uns la pelile malade fut présentée à M. Nclalon, qui crut avoir aiïaire à un carcinome des fosses nasales, el pour cette raison se dispensa de Topérer. Le mode d'évolutionn'a pas confirmé ce diagnostic, et depuis dk ans il n'y a pas eu d'accidents notables.

Il ï a quatre mois la marche de la tumeur est devenue plus l'apide. Auparavant elle était toujours restée limitée aux fosses nasales, et n'avait jamais Tait saillie ni en avant, ni en arrière ; les symptômes fonctionnels

. Xi, — Poljpt; mmiticilK .li>« fosses nuaaips. Hk mire mllnlion.)

liaient également bénins : tout se bornait à quelques épistaxis, survenant à des intervalles assez éloignés et n'amenant jamais une perte de sang suffisante pour causer des inquiétudes àla malade. Uepuis quatre mots elle est sujette à des élernuments fréquents presque insupportables el i. de l'eachifk-ènemenl.

8 février. Elle se pré.senlr' a l'Iiùpital dans l'état suivant : la respiration ntt peut plus se faire que par la bouche ; la voix est nasonnée, mais ri n'; a pas la moindre ^éne île la drj,'lutition ; la tumeur occupe exclu-

4ir> MALADIES DES ORGANES DES SENS.

lame criblée de relhmoïde et pénétré à rinlérieur du crâne. Cette circonstance se présente très-rarement dans les simples myxomes des fosses nasales. Ce sont en général des tumeurs isolées et très-petites. Cependant on a vu quelquefois des faits analogues se produire. Chez une jeune fille, opérée à Lourcine, nous vîmes la mort survenir rapidement par le fait d'une méningite, après l'enlèvement de plusieui^s polypes fibro-muqueux des fosses nasales. A Tautopsie, on trouva qu'un de ces polypes pénétrait à l'intérieur du crâne.

L'absence de tout prolongement de ce côté du pharynx, l'indépendance absolue de l'apophyse basilaire servait de confirmation à cette règle formulée par Nélaton :

Que les polypes naso-phimjngiem sHmplantant sur Vapophyse basilaire sont une maladie propres aux jeunes gefhs et ne se rencontrent point chez les jeunes filles.

b. Manuel opératoire. — La malade, endormie par le chloroforme, fut placée dans une situation intermédiaire entre la position verticale et la position horizontale. La langue fut tirée au dehors avec une phice hémostatique. Un des aides fulcbargé de présenter, selon les nécessités de l'opération, de nombreuses éponges, de volume différent, montées sur de longues pinces hémostatiques.

La bouche fut maintenue ouverte au moyen de Técarteurde Lùer ; des éponges furent placées dans le vestibule de la boudie et le sillon glosso-épiglottique ; une autre grosse éponge, tenue au-dessous de la lèvre supérieure, permit d'éviter l'entrée dan? la bouche du sang et des liquides venant des fosses nasales.

On débrida ensuite la narine gauche, au moyen d'une incision faite sur le dos du noz, juste au niveau de la ligne médiane et intéressant lu lèvre supérieure. La tumeur fut enlevéedans sa totalité par arrachement avec les pinces à polypes et les doiL^s.

La malade fut ensuite reportée dans la salle; on la laissa reposer pendant une heure environ, et au bout de ce temps on r(^séquu avec les ciseaux la portion de pituitaire sur laquelle était implanté le polype.