CONSIDÉRATIONS SUR CE CAS
La fistule vésico-utérine constitue une infirmité répugnante; elle expose les malades à tous les inconvénients d'une irritation continuelle des oi^anes génitaux externes et de la peau des cuisses, aux phlegmons circonscrits, aux érysipèles. Par conséquent, sans menacer la vie, elle contribue à la rendre insupportable, et devient parfois la cause prochaine d'un danger grave. Il faut donc y remédier quand on le peut.
L'occlusion du vagin à la partie supérieure est le traitement le plus sûr et le plus rationnel. On doit toutefois reconnaître que cette opération présente un inconvénient très-sérieux : elle amène fatalement la stérilité. Il est peu probable qu'une grossesse pût suivre chez cette femme son évolution normale et aboutir à un accouchement heureux. La certitude de stérilité ne nous paraît pas une raison suffisante pour que nous nous dispensions de remédier à un état plus que désagréable, et qui peut à un moment donné mettre en péril la vie de la malade.
Lorsque l'oblitération du vagin est complète, le sang mens-
524 MALADIES DES ORGANES GÉNlTO-r RI X AIRES.
Iruel passe aisément par la vessie , et les malades ne se plaignent jamais de dysménorrhée.
Le manuel opératoire comprend deux temps principaux également importants :
r Avivement pratiqué sur toute la circonférence du vagin, à I centimètre en avant du col ;
2' Sutures métalliques assez rapprochées pour maintenir affrontées les parties avivées.
Nous prenons pour exécuter l'opération les précautions suivantes :
V La malade est endormie par le chloroforme;
2" On la couche sur le lit à opération sur le côté gauche, la t(He et la poitrine portées en avant, la jambe gauche allongée, la droite fléchie, le bras droit maintenu dans l'élévation, afin •que i)ar son poids il ne mette point obstacle aux mouvements respiratoires. On reporte le bassin un peu en arrière, afin que le fond du vagin soit bien éclairé et placé directement en face de l'opérateur.
La vulve est maintenue dans Técartement par les doigts d'un aide.
Afin d'obtenir le déplissement complet de la muqueuse vaginale, on hitroduit un long spéculum de Sims, et avec une simple valve de Jobert, on peut compléter la dilatation.
'{° Pour Tavivement, on se sert de pinces convenables el d'un bistouri courbe. Tous les instruments dont nous nous servons pour ces sortes d'opérations ont été faits ou modifiés sur nos indications, de manière qu'ils aient une très-grande longueur. Sans cette précaution, les mains de l'opérateur, placées trop près de la vulve, l'empêcheraient de suivre l'action de ses instniments. On trace d'abord, avec ce bistouri, la ligne selon laquelle doit se faire l'avivement. Dans un second temps on avive plus profondément en commençant par la partie déclive. On a soin, en plaçant une pince héniostiitique aussitôt qu'arrive nn peu de sang, d'éviter toute hémorrhagie qui empêcherait de bien voir au fond du vadn.
V Pour la suture, nous employons des aiguilles de diverses courbures et le chasse-fils ordinaire. Pour bien fixer la paroi vaginale et Tempêcher de fuir au moment du passage des fils, ou passe le premier a peu près sur la ligne médiane et de façon iju'il ne comprenne que la paroi antérieure. Pendant le reste de l'opération ce fil sert, de même que ceux qui sont placés près de lui, à la fixer et à la maintenir tendue. Le côté opposé est également tendu au moyen d'une pince afin d'empêcher qu'il ne s'enroule On fait passer neuf fils métalliques, tordus au inoven du serre-nœud de M. Denonvilliers. L'opération dure une heure en tout.
5' Nous plaçons ensuite une sonde a demeure maintenue à l'aide d'une rondelle de liège et de deux sous-cuisses élastiques. Nous nous servons depuis une quinzaine d'années de sondes en caoutchouc ainsi maintenues pour remplacer les sondes métalliques, et nous en avons retiré les meilleurs effets pour fixer les sondes à simple ou double cornant destinées à faciliter récoulement de l'urine ou même du pus des abcès pelviens par* le fond du vagin.
Obs. CDLXIII. — Abstnce de vagin, Fonmtion d'un vagin artificiel. Érysipèle. Guérison, — Richier (Marguerite), vingl-ciiiq ans, entre le 27 mai 1874.
Personne d'une forte constitution, ayant les traits assez gros, les seins peu développés et un aspect général masculin. Elle présente une imper- Foraiion partielle du vagin.
La malade n'a jamais été réglée, mais depuis Tàge de douze ans, elle éprouve tous les mois des douleurs dans le ventre et les lombes. Ces dou- 1 eurs, qui reviennent par accès périodiques, sont atroces et durent quatre îtt cinq jours.
A son entrée dans le service, elle présente les phénomènes suivants : Les ^i-andes et les petites lèvres ont leur développement normal, mais au- ^iessous des petites lèvres existe un cul-dc-sac qui ne laisserait pas introuire un crayon. L'urèthre est fortement élargi. Il n'est pas possible de se endre un conipte exact de la position et du développement de Tutérus. Le t^oucher rectal donne l'idée d'un utérus très-petit, très-peu développé. Si 1 ''on introduit une sonde dans la vessie et un doigt dans le rectum, on constate que l'espace intermédiaire est très-petit ; la vessie est portée en an*ière.
52ti MALADIES DES OUGANES GÉNITO-URÎNAIRES.
Âii moment de la période ineustruellc, Tutérus n*auginente pas sensiblement de volume.
30 mai. On tente de faire un va(j:in artificiel pour iiiriver jusqu'à Tiitérus. Il est difficile de diviser la paroi recto-vésicale et de se frayer une route sans pénétrer dans les cavités rectale ou vésicale. Il faut en outre atteindre le col de Tutérus, éviter de laisser une paroi muqueuse trop mince qui produirait une eschare, et par suite une fistule vésico- ou recto-vaginale.
L'opération est faite avec le bistouri. On agrandit d*abord le cul-dc-sac. Toutes les incisions sont pratiquées dans le sens transversal, et, grftce à de nombreuses pinces hémostatiques, la perte de sang est insignifiante.
I/opératenr se guide plutôt sur le doigt placé dans le rectum que sur le cathéter introduit dans la vessie; on élargit sur les côtés. Ou arrive ainsi sur le col de Tutérus qui est peu volumineux, et ne présente riende'particulier.
Les jours qui suivent Topération la température axiiiairc ne dépasse pas 38%5. Le pouls reste à i(X) pendant deux jours pour tomber ensuite à 96, 90, 80. De grosses mèches cératées introduites dans le vagin nouvellement formé constituent le pansement local. On laisse dans la vessie une sonde à demeure pour que Turine venant à s*écouler n*irritc pas la . plaie. Bon appétit. Sommeil bon. Rhum, 250 gr. Sulfate de quinine, Os^50.
Le l^*" juillet la malade éprouve des douleurs semblables à celles qui apparaissaient avant l'opération (c>st en effet Tépoque menstruelle) ; mais aucun écoulement de sang ne se produit. Ces douleurs disparaissent au bout de cinq jours.
24. Même pansement local. La muqueuse du vagin artificiel $*est bien formée sur toute son étendue, excepté sur un petit point situé au fond du vagin et qui suppure encore. Un ganglion de Taine s*est engoi^é depuis (pielques jours et suppure. Pansement avec le vin aromatique. Traitement générai reconstituant.
28. L'adénite suppure moins; appétit bon et sommeil. Le pouls reste à 90. TA. 38,6.
1''^ août. Rougeur érysipélateuse à la racine de la cuisse près de Tadé' iiite. La malade a eu hier soir mi peu do fièvre et un petit frisson. Le matiu, P = 90. T. 39.
2. Purgatif. La rougeur s'accentue, mais ne dépasse pas les premières
limites.
3. Rlh^ s\'tend le long de la cuisse avec un peu d'œdème du membre. P=96. T. 39.
4. Même état. Badigeonnage avec le mélange à parties égales d*éther et de térébenthine.
0. La malade n*a pas eu de nouveaux frissons. L*érysipèle se limite. 8. La rougeur est moins vive. P = 90. T. 38,9.
10. L'érysipèle diminue de plus en plus. L'appétit et le sommeil reviennent. Disparition complète des accidents dus à Térysipèle.
Au mois de septembre la cicatrisation complète du vagin est obtenue. Ce conduit a un diamètre à peu près normal ; sa longueur est de 7 cent. i/2.
La malade part pour le Vésinet le 15 septembre.
Obs. CDLXrV. — Kyste de la glande vulvo-^vaginale. Repos, Incision. Amélioration. — Brun (Marie), vingt-quatre ans, entre le 20 novembre 1874 pour une tumeur kystique de la glande vulvo-vaginale. Cette tumeur, molle, fluctuante, est de la grosseur d'une châtaigne. La peau et la muqueuse ont leur couleur et leur température normales. La malade accuse un sentiment de gène plutôt que de la douleur. Il y a un an, la tumeur apparut une première fois et avec les mêmes symptômes. Elle céda après quelques jours de repos. Jamais il n'y a eu de phénomènes inflammatoires. La tumeur est ouverte avec le bistouri. Pansement à plat.
La malade reste huit jours dans le service, etsort guérie le 27 novembre.
Obs. CDLXV. — Kyste de la glande vulvo-vaginale. Ponction. Drainage. Guérison. — Bordeaux (Marie), quarante-sept ans, couturière, entre ie 9 février 4874. Réglée pour la première fois à quinze ans et demi, toujours régulièrement. Trois accouchements, dont le dernier a été rendu difficile par la présence de la tumeur.
Il y a seize ans, elle vit apparaître une tumeur de la grosseur d'une noisette, qui n'occasionnait ni gène, ni douleur. Située à droite près de la Vulve, cette tumeur est restée stationnaire pendant dix ans. Elle a ensuite grossi, et a mis trois à quatre ans pour acquérir le volume d'un œuf de pigeon.
En 1870, la malade s'ctant livrée à des travaux pénibles, la tumeur, devenue plus volumineuse, s'est avancée jusqu'à la base de la grande lèvre droite, tout en restant indolente. En quatre ans, elle a atteint le volume du poing. Depuis six mois la malade a ressenti des douleurs sourdes, mais continuelles ; elle éprouvait parfois des élancements. La marche était trèspénible ; elle souffrait beaucoup pendant huit jours, puis survenait une période de rémission qui durait quinze jours.
Au moment de son entrée dans le service, on voit sur la grande lèvre droite une tumeur non transparente, recouverte en dedans par la muqueuse du vagin, en dehors par la peau et siégeant au-dessous du muscle constricteur. Cette tumeur est de forme ovoïde; l'extrémité postéro-inférieure est la plus grosse. Le kyste est mobile en tous sens, excepté du côté de la grande lèvre. Il est très-nettement fluctuant; il n'est pas réductible, ei n'a pas de prolongements.
528 MAL\niES DES OlUiANES GEMTO-URIN AIRES.
On place un tube à drainage vers la partie supérieure de la tumeur au voisinage du canal de Bartholin. Le liquide qui s'écoule est vert bnni, rempli de cholestérine. 11 ressemble au méconium. Il contient une proportion considérable de globules sanguins décomposés.
21 février. Fièvre très-forte de sept heures du soir à trois heures du malin; pas de sommeil; la langue est blanche, Tappctit nui. La malade ne peut uriner sans être sondée; urine sanguinolente. Pas de suppuration. Alcool, sulfate de quinine, 25 centigr.; cataplasmes; extrait thébaique, 5 centigr.
22. Nouvel accès de fièvre à la môme heure qu'hier; accuse ce matin (fuelques élancements dans la grande lèvre droite qui est très-douloureuse.
24. Même état; la suppuration s'établit faiblement: eau de Sediitz.
20. Se trouve mieux, la fièvre a été beaucoup moins forte ; Tappétit revient; urine seule, mais la miction est douloureuse et s'accompagne d'une sensation de brûlure. (Constipation opiniâtre. Lavement laxatif.
28. Le gonflement a un peu diminué, mais la grande lèvre est toujours dure et très-douloureuse.
5 mars. Même état local ; la suppuration peu abondante ; le goiiDemenl a diminué d'une manière sensible, l'appétit est assez bon.
13. Frisson hier soir. Ce matin la peau est chaude et humide. P = 78; céphalalgie violente ; anorexie. Pas de nouveaux phénomènes locaux, la grande lèvre est redevenue souple : elle est moins douloureuse. Ipéca, sulfate de quinine.
16. Toujours un peu de céphalalgie. Palpitations. Pas de nouveaux frissons.
21. Etat général satisfaisant. On enlève le tube de caoutchouc.
25. La grande lèvre droite est redevenue sensible à la pression ; le gonflement a repris. Sentiment de cuisson pendant la miction. L'urine est rouge et sédimenteuse. P = 72. La malade voulant quitter l'hôpital, on replace un drain (ju'elle gardera tant que dureront la suppuration et l'induration actuelles.
Obs. CDLXVI. — Kyste de la glande vulvo-vaginale. —Drainage. — Guèrison. — Guillaume (Joséphine), quarante-neuf ans, entre le II novembre 1871. Femme (rune forte constitution, d'une santé générale satisfaisante, sans antécédents pathologiques.
Elle présente mie tumeur faisant saillie à la vulve, et qu'on avait prise d'abord pour un jirolapsus utérin. Cette tumeur ressemble à un kyste de la petite lèvre, mais elle se dirige vers la fourchette. Elle est allongée, du volume d'un petit œuf, dépasse d'environ 1 centimètre l'orifice de la vulve. Elle est pâle sur la plus grande partie de sa surface, sauf vers son extrémité antérieure où elle présente un petit point plus rosé que le reste.
Vers h fourcheUey on sent par le toucher un bourrelet circulaire qui semble entourer une perforation de la paroi du vîigiii, mais il n*y a en réalité qu*un diverticulum du kyste. Eu écartant les lèvres et en appuyant sur les deux extrémités, on découvre une fluctuation manifeste sans réductibilité. La tumeur est indolente et ne présente pas de traces d'inflammation.
Son début remonte à six mois ; elle avait d'abord le volume d'une noisette et a grossi progressivement.
14 novembre. On pratique une ponction avec le trocart. Elle donne issue à un liquide épais, couleur chocolat, mélangé d'une assez grande quantité de grumeaux de pus sans cholestérine. On fait une contre-ponction ih partie déclive et on passe un drain qui sert à faire des lavages simples d*abord, iodés ensuite.
La santé ne subit aucune influence fAcheuse de l'opération.
Le tube à drainage est laissé en place, et l'on continue les lavages iodés. On le retire au bout de huit jours, et Toblitération complète de la poche kystique est obtenue le quinzième jour. La malade quitte le service le 27 novembre.
PKAN. :u
