IV. — État général
Le régime des opérés est indiqué d'après les mêmes principes. Nous donnons, toutes les fois que la chose est possible, une alimentation fortifiante. L'alcool à hautes doses, le quinquina, le sulfate de quinine, l'alcoolature d'aconit, nous ont toujours rendu de véritables services.
B. — Dangers tenant au mimeu.
Ce que nous venons de dire s'applique aux opérés en général, aussi bien à ceux de la ville qu'à ceux de l'hôpital. Nous allons maintenant parler de quelques particularités qui tiennent au milieu nosocomial.
Le séjour des hôpitaux n'est pas aussi dénué d'avantages qu'on l'a dit dans ces derniers temps.
On est certain d'avoir à sa disposition la plupart des appareils qui entrent aujourd'hui dans la pratique de la chirurgie ; on a sous la main un personnel discipliné et très-habitué au traitement des opérés. Le chirurgien est secondé par des aides instruits, remplis de zèle et déjà au courant de la chirurgie. Il est difficile de réunir ces conditions autour des opérés de la ville. Ce ne sont certes pas les chirurgiens habiles et dévoués qui font défaut; mais il est presque impossible d'assurer le repos de l'opéré. Beaucoup de personnes l'entourent et malheureusement elles sont souvent beaucoup plus zélées qu'expérimentées. S'il s'agit de malades pauvres, il est fort difficile de se procurer les appareils les plus simples que l'on trouve dans les hôpitaux.
A côte de ces avantages, la pratique hospitalière offre un inconvénient terrible : c'est l'insalubrité du milieu. Il n'est nulle-
ment étonnant que tous les chiinii^ens de notre temps s'en préoccupent au plus haut point.
On a deux moyens de combattre cette influence néfaste :
V En isolant l'individu;
^''En isolant la plaie et en faisant des pansements antiseptiques.
Dans certains hôpitaux on se borne pour isoler les opérés à les placer à Textrémité des salles. Nous n'avons pas besoin de dire qu'il est préférable d'employer un tel moyen que de n'en employer aucun, mais qu'il est plus que défectueux.
Pour notre compte, nous donnons la préférence aux salles d'isolement. Toutes les personnes qui ont suivi depuis douze ans notre pratique dans les hôpitaux, et plus spécialement à Saint-Louis, à Lourcine, à Saint-Antoine, au Val-de-Grâce et dans les diverses ambulances de la Société de secours aux blessés où nous avons passé pendant la guerre, savent avec quelle insistance nous nous sommes efforcé d'obtenir des lits pour satisfaire à ce principe.
Mais quelle catégorie d'individus placerons-nous dans ces salles d'isolement?
Certains chirurgiens y mettent uniquement les malades auxquels ils pratiquent des opérations graves. Nous préférons réserver ces salles à ceux qui sont atteints de complications. Aussitôt qu'un érysipèle menace, nous y transportons le malade ; de cette façon, nous l'isolons des autres blessés; nous le mettons dans les meilleures conditions pour qu'il guérisse, en même temps que nous évitons la contagion.
L'isolement des plaies est également une question à Tordre du jour. Que les chirurgiens se proposent de recouvrir la plaie d'une couche imperméable aux miasmes environnants, ou qu'ils les tiennent, comme Lister, dans une atmosphère antiseptique, ils visent toujours le même but.
Pour notre compte, nous avons souvent recours pendant la première semaine au pansement ouaté qui, en nous permettant de faire une légère compression, agit à la fois comme antiphlogistique et comme isolant, et nous favorisons toutes les fois que
STATISTIQUE DES OPÉKATIONS. 637
nous le pouvons la réunion immédiate. Nous avons soin également que les mèches, la charpie et toutes les pièces du pansement soient toujours trempées dans l'alcool, dont les propriétés désinfectantes sont incontestables. Nous avons soin que Tépaisse couche d'ouate qui entoure les plaies soit souvent renouvelée, afin d'empêcher la stagnation trop prolongée et la résorption des liquides sep tiques.
Tels sont en peu de mots les principes généraux qui nous guident dans notre pratique. Afin de mettre le lecteur à portée de les apprécier par lui-même, nous allons donner ici un résumé statistique des principales opérations mentionnées dans ce volume et de la mortalité dans notre service pendant les dix-huit mois qu'il relate.
Nous passerons en revue successivement les opérations pratiquées sur les os ; les amputations ; les ablations des tumeurs ; les opérations pratiquées sur le tube digestif, la vessie et l'urèthre; les autoplasties et les opérations pratiquées sur l'œil.
A. — Opérations pratiquées sur les os.
22, parmi lesquelles on a enregistré 11) guérisons et 3 morts.
Voici les détails de ces opérations :
Résections 6
Enlèvements de séquestres 5
Évidements 2
Trépanations 5
Ablations de tumeurs osseuses 4
I. Résections. — Une a porté sur le maxillaire supérieur droit pour une ostéite formative de cet os (p. 323).
Une sur le maxillaire inférieur atteint de sarcome myéloïde et ossifiant érectile (p. 337).
Notons encore une résection du coude pour une tumeur blanche (p. 375).
Les autres ont été moins importantes :
Dans Tune on s'est borné à enlever une pointe saillante du tibia a la suite d'une fracture compliquée de plaie (p. 261).
L'autre a porté sur la phalange du gros orteil à la suite d'un accident analogue au précédent (p. 280).
Enfin, une dernière sur le calcanéum à cause d'un épithélioma du talon récidivé (p. 622).
II. Enlèvements de séquestres. — Sur les os suivants : Maxillaire supérieur droit (p. 321).
Maxillaire inférieur droit (p. 299).
Extrémité supérieure de l'humérus (p. 301). Corps du fémur (p. 303).
Condyle externe du fémur (id.).
III. Évidenients. — l"" De l'cxlrémité inférieure du radius gauche (p. 291) ; 2° Du calcanéum droit (p. 619) pour caries de ces deux os.
IV. Trépanations. — 1° Du crâne pour un cancer secondaire des os consécutif à une dégénérescence de kystes sébacés du cuir chevelu (p. 328).
2' Dans deux cas, de l'apophyse mastoïde (p. 408 et 410) pour des suppurations abondantes de l'oreille moyenne.
3** De la malléole externe droite pour évacuer un abcès intra-osseux (p. 327).
V. Ablations de tumeurs des os. 3 exostoses qui siégeaient : Sur le maxillaire supérieur gauche (p. 331).
Sur le col chirurgical de l'humérus (p. 74).
Sur le col du fémur (p. 333).
Un sarcome inyéloide du maxillaire inférieur (p. 387).
Enfin un épithélioma tubulé développé dans l'épaisseur des os propres du nez (p. 338).
Les trois décès arrivèrent :
l'* A la suite de la résection du maxillaire inférieur. Le malade atteint d'une affection organique du cœur périt par apopleide pulmonaire dix jours après l'opération.
2° Après la trépanation du crâne. Une méningite purulente enleva la malade le cinquantième jour après l'opération.
3"* Enfm, à la suite de l'ablation de l'exostose du col du
STATISTIQUE DES OPÉRATIOiNS. 639
fémur. La mort survint par le fait de la septicémie, trente jours après l'opération.
B. — Amputations.
La plupart des amputations mentionnées ont été faites dans des conditions exceptionnellement défavorables, soit comme opérations d'urgence à la suite d'accidents graves, soit chez des individus débilités par des suppurations datant de plusieurs années; aussi avons-nous eu à enregistrer des insuccès multiples. Voici d'ailleurs la statistique dans son effrayante réalité :
1" De la jambe au tiers inférieur pour des troubles de nutrition consécutifs à une ancienne fracture par diastase (p. 624). Guérison.
2* Amputation de l'index et de l'annulaire à la suite de l'écrasement de ces deux doigts (p. 223). Guérison.
S"" De l'index seul pour une carie des phalanges (p. 291). Guérison.
4» De la deuxième phalange du pouce à la suite d'une nécrose de l'os (p. 301). Guérison.
5' De la cuisse au tiers supérieur pour un sarcome du poids de 16 kilogrammes (p. 129). Mort par septicémie.
6' De la jambe au-dessous du genou pour une carie du tibia (p. 294-95). Mort par infection purulente.
T De la jambe au lieu d'élection pour un épithélioma du talon (p. 620). Mort par infection purulente.
8** De la jambe au tiers supérieur pour une fracture comminutive compliquée de plaie et ayant donné lieu à d'abondantes hémorrhagies avant l'entrée du malade (p. 268). Mort par syncope.
9^ Des deuxième et troisième orteils avec leurs métatarsiens (p. 293). Mort par septicémie.
On doit considérer que les quatre malades chez lesquels les amputations furent suivies de résultats funestes étaient atteints de maladies qui eussent été mortelles à courte échéance. Nous avons donné, dans notre douzième leçon clinique (p. 126), les
raisons qui nous ont décidé à amputer la malade à la tumeur fibro-plastiquc de la cuisse. Les conditions des autres opérés n'étaient pas beaucoup meilleures. L'un d'eux était réduit, par une héniorrhagie antérieure, k un état d'anémie extrême. L'amputation était pourtant nettement indiquée chez lui : c'était le seul moyen de se mettre en garde contre des hémorrhagies nouvelles et de substituer une plaie régulière à une plaie contuse, anfractueuse et contenant des fragments d'os multiples. Il n'est nullement étonnant qu'une syncope ait suffi pour l'enlever. Des deux autres, l'un périt par infection purulente, l'autre par septicémie. On doit noter que ce dernier eut un érysipèle. Nous allons montrer un peu plus loin l'influence de la constitution épidémiquc dans ces cas.
G. — Ablations de tumeurs.
Les tumeurs enlevées non compris celles des os ont été au nombre de 05, que Ton peut classer ainsi, suivant leur nature :
Kystiques 3
Fibreuses 4
Papillaires 3
Vasculaires 5
Ganglionnaires 9
Myxomateuses 5
Graisseuses 5
Éléphantiasiques i
Cartilagineuses ou fibro-cartilagineuses S
Fibro-plastiques 6
Ëpithéliales 14
Cancéreuses 7
Ablation de testicule tuberculeux i
ToTAi 65
L Kysles. — Tous les trois furent énucléés avec le bistouri : un était un kyste sébacé et occupait le sillon naso-jugal (p. 540) ; les deux autres étaient séreux et se trouvaient dans le creux poplité (p. 609).
1 1 . Fibromes . — Un polype fibreux naso-pharyngien fut enlevé
avec la scie-pince (p. 417). Deux autres fibromes, dont I*un occupait l'aile du nez (p. 535) et l'autre le sein chez un jeune homme (p. 487), le furent avec l'instrument tranchant. On eut recoui^s au galvano-cautère pour un fibrome imtable du sein chez une jeune fille (p. 169-170).
III. Papillomes. — Deux furent enlevés avec le bistouri (p. 10 et 11) et un avec l'écrascur linéaire de Chassaignac (p. 419). Tous les trois occupaient la langue.
IV. Angiomes et tumeurs veineuses. — Deux étaient congénitaux et appartenaient à la variété désignée sous le nom de nœvus maternus. Ils siégeaient sur la joue (p. 427) et l'épaule (p. 576). Nous les enlevâmes avec le bistouri.
Un angiome caverneux occupant l'épaisseur du masséter fut traité de la même manière (p. 544).
Enfin, deux tumeurs hémorrhoïdaires volumineuses et donnant lieu k des accidents furent enlevées avec l'écrascur (p. 466 et 467).
V. Tumeurs ganglionnaires. — Elles étaient de nature et de volume diflerent : 7 occupaient la région du cou (p. 547 et suiv.), 1 celle de l'aisselle (p. 574), et 1 la région inguinale droite (p. 575). Toutes ont été énucléées ; tous les malades ont guéri.
VI. Myxomes. — Deux occupaient les fosses nasales et furent enlevés avec la scie-pince (p. 412-413); deux le sein, on fit Tablation avec le bistouri (p. 478) ; enfin un dernier siégeant sur le col de l'utérus fut opéré de la môme manière (p. 517).
VII. Lipomes. — Ces tumeurs ofli-aient, en général, un volume plus considérable que celles que nous venons de passer en revue. Une enlevée dans la région sterno -mastoïdienne pesait 5 kilogr. 450 gr. (p. 554). Les autres siégeaient :
Une dans la région sus-claviculaire (p. 562) ; Deux à la paume de la main (p. 142 et 143) ; Une à la racine de la cuisse gauche (p. 605).
VIII. Éléphantiasis . — Un seul cas siégeant à la paupière supérieure droite. La tumeur fut enlevée avec le bistouri (p. 41).
PéAN. 41
IX. Chondronies. — Un siégeait sur la gaine du nerf radial (p. 579), un autre dans l'épaisseur de la parotide (p. 550).
X. Sarcomes. — Un sarcome fascicule de Torbite placé audessous du nerf optique nécessita Ténucléation de Tœil pour qu'on put l'enlever (p. 399).
Les autres tumeurs de cetordre étaient : un sarcome myéloïde du plancher de la bouche (p. 437) ; deux sarcomes fascicules, Tun du dos (p. 565), Tautre de la paroi abdominale (p. 567) ; un fibro-sarcome du pli fessier (p. 601) ; enfin un cysto-sarcome du sein gauche (p. 479). Toutes ces tumeurs furent enlevées avec le bistouri.
XI. Épithéliomas. — Ces tumeui^s ont été les plus nombreuses de toutes. Les procédés employés pour les enlever ont varié selon leur volume et les régions qu'elles occupaient* En voici l'énumération d'après leur siège :
Conduit auditif externe 1
Enlevé avec l'anse galvano-caustique. Récidive au bout d'un mois (p. 16îl).
Cuir chevelu (p. 532) 1
Paupières (p. 395-396) 3
Extrémité antérieure du nez (p. 536) 1
Lèvres (p. 537) 2
Joue (p. 5i0) 1
Toutes ces tumeurs ont été enlevées avec le iiistouri.
Rectum 2
Cloison recto«-vaginaIe 1
Enlevées avec récraseur et le galvano-cautère (p. 463iU).
Col de l'utérus 2
\ évidement avec le bistouri, 1 avec le cautère actuel (p. 518-519). \
Total 14
XII. Cancers. — Nous avons opéré sept cancers de diffé* rentes formes. Cinq occupaient le sein, et parmi eux quatre furent enlevés avec le bistouri (p. 481-82-83-84), un avec la pâte au chlorure de zinc (p. 486) ; un autre cancer s'était développé dans les téguments de l'aisselle (p. 574), et un dernier sur ceux du bras gauche (p. 579).
STATISTIQUE DES OlȃKATIONS. 643
Sur ces 65 ablations de tumeurs on a compté 9 décès :
i* A la suite de l'ablation d'un épithélioma du cuir chevelu la malade, mourut d'une pneumonie (p. 532).
2* Après une énucléation de l'œil pour un sarcome fascicule de l'orbite, la cause de la mort fut une méningite purulente (p. 399).
3" A la suite de l'ablation de trois tumeurs du sein, un cancer, un sarcome kystique et un myxome. Les malades moururent d'érysipèle (p. 479-486).
4** Une autre ablation de cancer du sein fut également suivie de mort, mais la cause du décès resta inconnue (p. 483).
o"" L'enlèvement d'un épithélioma du rectum avec l'anse galvano-caustique produisit la mort au bout de vingt-cinq joui^s par épuisement (p. 463).
6* Après Fablation d'un nœvus de l'épaule et d'un ganglion de l'aisselle dégénéré. Le malade mourut d'une bronchite capillaire (p. 576).
7° Enfin, la mort survint par infection purulente a la suite de l'enlèvement d'un kyste du creux poplité (p. 609).
D. — Ol'KnATlOXS PRATIQUKES SUR LE TUBE DIGESTIF, LA VESSIE ET L'UUÈTHRE.
Quatre opérations de hernies étranglées, une hernie inguinale (p. 445), deux hernies crurales (p. 447-448), et une hernie ombilicale (p. 452). Une guérison, trois morts : l'une par péritonite partielle, l'autre par érysipèle, la troisième, enfin, par emphysème sous-cutané et gangrène consécutive.
Cinq rectotomies pour rétrécissements du rectum. Cinq guérisons (p. 457-58-59-60-61).
Deux tailles prérectales. Une guérison (p. il6), une mort par infection purulente (p. 115).
Trois uréthrotomies internes. Trois guérisons (p. 495-499 et 501), une mort par hémorrhagie rénale (p. 501).
Trois divulsions. Deux guérisons (p. 499-500). Un décès {[}. 495).
644 STATISTIQUE DES OPÉn\TIONS.
E. — AUTOPLASTIES.
Deux staphylorrhaphies : une avec succès complet (p. 33), une auîre avec réussite partielle. Cette dernière opération avait été accompagnée d'une ouranoplastie (p. 33).
Une ouranoplastie suivie de succès complet (p. 435).
Les autres opérations de ce genre ont porté sur les organes génitaux de la femme.
Ce sont :
Une périnéorrhaphie suivie de succès complet malgré la survenance d'un érysipèle (p. 520).
Une oblitération du vagin pour une fistule intéressant h la fois la vessie, le vagin et la lèvre antérieure du col de l'utérus (p. 522). La création d'un vagin artificiel pour une difformité congénitale (p. 525).
F. — Appareil de i.a vision.
Extractions de deux cataractes, suivies de succès complet (p. 99 et 404).
En résumé, sur 121 opérations pratiquées dans un milieu hospitalier et beaucoup dans des conditions déplorables, nous avons eu 100 guérisons et 22 morts. Nous ferons même remarquer que nous ne comptons pas dans cette statistique des opérations d'une certaine gravité par elles-mêmes, comme les débridements de fistules à l'anus, les ouvertures d'abcès, l'extirpation de certains petits kystes, les cautérisations superficielles pour des cancroïdes de la peau, etc. Toutes ces dernières, sans exception, nous ont réussi, comme ont pu le voir ceux qui ont parcouru ce recueil, de sorte que cette proportion de 82 p. 100 de succès appartient uniquement a des opérations graves parmi lesquelles les ablations de tumeurs sont au nombre de 65, et qui, pour la plupart, sortent de la pratique courante de la chirurgie.
Voyons maintenant à quelles époques et dans quelles conditions l'érysipèle et l'infection purulente se sont montrées dans nos salles :
troque de l'apparition des érysipèle* et des Inleelloiui
pnmlcBles.
Gn\ce aux précautions que nous avons toujours prises pour risolement des malades infectés, nous n'avons jamais eu affaire à ces épidémies formidables qui obligent parfois des chirurgiens très-habiles h s'abstenir pendant plusieurs mois de toute opération.
Ainsi, au mois de mars 1874 nous fûmes menacés d'une épidémie d'infection purulente. Le premier atteint fut un malade cachectique et qui n'avait subi qu'une opération insignifiante: ouverture d'un abcès de la marge de l'anus. Il mourut le il mars, et le 21 mars on constatait le premier frisson de la pyhémie chez un amputé de la jambe. Les autres cas furent isolés et se présentèrent tous h des époques éloignées les unes des autres. Voici leurs dates :
Premier frisson, le 3 mai J874, chez une femme entrée pour une fracture de jambe compliquée de plaie; le 9 août de la même année, chez un homme auquel on avait enlevé un kyste du creux poplité ; le 4 novembre de la môme année, chez un amputé de la jambe; enfin, le 22 mars 1875, chez un jeune homme auquel nous avions pratiqué la taille.
Pour les éi7sipèles on peut faire la môme remarque. Dans certains cas pourtant la maladie apparut en même temps chez plusieurs opérés. Dans d'autres, malgré l'isolement immédiat des malades, elle reparut au bout de quelque temps, et cela plusieurs mois de suite.
Le premier érysipèle de l'année 1874 se montm le 5 janvier chez un jeune homme opéré d'une tumeur à myéloplaxes.
Au mois d'avril de la même année (les 24 et 25) apparurent des éiysipèles chez deux opérés de la salle des hommes (tous deux pour des tumeurs du cou) ; on les isola et on n'eut plus dans l'année que deux éi7sipèles dans la môme salle, l'un qui se montra le 22 août autour d'une plaie contuse de la jambe, l'autre le 19 novembre à la suite d'une fi-acture compliquée de plaie.
On doit noter que pendant cet intervalle il était entré du dehors, le 9 juillet de la même année, un malade avec un éi^sipèle phlegmoneux de Tavant-bras. Il fut isolé le jour même de son entrée, et Ton n'eut à compter à ce moment avec aucun autre dans la salle des hommes.
Pendant les cinq premiers mois de 1875 nous n'avons enregistré que trois éiysipèles : un autour des orifices par lesquels passait un tube à drainage le l'*" janvier, un second à la suite d'une énucléation de l'œil le dl janvier; les deux autres apparurent îi cinq jours d'intervalle (le 8 et le 13 avril), chez un jeune homme auquel on avait enlevé un fibrome du sein, et chez un amputé.
Les choses se sont passées de la même manière pour la salle des femmes. Du l'"" janvier 1874 au 15 juin 1875, nous trouvons :
Le 4 mars 1874, érysipèle chez une femme opérée de hernie ombilicale étranglée.
Le 27 mai 1874, érysipèle chez une femme entrée pour une fracture compliquée de plaie.
Le 17 juin 1874, érysipèle h la suite d'une périnéorrhaphie.
Le 21 juillet 1874, érysipèle il la suite de Fablation d*un sarcome kystique du sein.
Le l*"" août 1874, érysipèle consécutif à la formation d'un vagin artificiel.
Le 26 août 1874, érysipèle à la suite de l'ablation d'un inyxome du sein.
Le 26 novembre 1874, érysipèle après l'ablation d'un épithélioma du cuir chevelu.
Enfin, le 26 février 1875, érysipèle chez une femme à laquelle on avait enlevé un cancer du sein.
