ABLATION DE TUMEURS DU SEIN

Dans toutes les ablations de tumeurs du sein que nous avons vu pratiquer par M. Péan à l'hôpital Saint-Louis, ou que nous avons pratiquées nous-mêmes sous ses yeux, l'application immédiate des pinces sur les vaisseaux, après leur section, nousatoujours rendu les plus grands services. Après l'opération, le plus grand nombre de ces pinces étaient enlevées tandis que les autres restaient en place pendant quelques heures. Ce n'est qu'exceptionnellement que nous avons été obligés de lier un vaisseau. Les lèvres de la plaie ont toujours été suturées et réunies par première intention excepté, cependant à la partie externe et inférieure qu'on laisse ouverte pour l'introduction d'une mèche destinée à favoriser Técoulemenl du pus. C'est par cette ouverture qu'on ramène au dehors les

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branches des pinces qui doivent rester en place, ce qui rie présente ordinairement aucune difficulté, puisque c'est au voisinage de Taisselle que se trouvent les vaisseaux les plus importants. Il peut arriver cependant qu'une pince soit située trop profondément, chez une femme très-grasse par exemple, pour pouvoir être facilement ramenée à la partie béante de la plaie. Dans ce cas, si au moment de la retirer pour faire la suture on s'ai)erçoit que le vaisseau qu'elle comprimait saigne encore, il faut le ressaisir et y jeter une ligature ordinaire qui permet d'achever le pansement. Comme on le verra par les observations qui suivent, il n'est pas en général nécessaire de laisser plus de cinq à sept pinces dans la plaie, et cela de six à vingt-quatre heures après l'opération. On en soutient les branches avec soin, au moyen d'un fort tampon de charpie ou d'ouate, et le tout étant recouvert d'un bandage de corps, la malade ne s'aperçoit pas le plus souvent de la présence de ces instruments qui ne lui causent aucune douleur.

OBSERVATION IX Carcinome du sein. — Ablation, — Pas de ligatures. — Guérison.

F... Caroline, quaranle-six ans, salle Sainte-Marthe, n» 58, entre à rhôpital le 7 janvier 187^ pour une tumeur du sein gauche dont Tapparition remonte à un an et demi environ. La peau du mamelon adhère à la tumeur. On sent dans Faisselle plusieurs ganglions.

Le 10 janvier, M. Péan pratique lablation de la tumeur et de toute la glande mammaire en comprenant entre deux incisions elliptiques la portion de peau adhérente. Pendant le premier temps de Topération plusieurs pinces sont placées sur les points saignants des téguments divisés et sur le fond de la plaie. Après avoir prolongé son. incision vers Taisselle, M. Péan extirpe avec les doigts et la spatule les ganglions engorgés. Plusieurs vaisseaux divisés pendant ces manœuvres sont saisis avec de nouvelles pinces. Celles de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané ayant été retirées, on suture les lèvres de la plaie et l'on ramène les sept pinces placées sur les vaisseaux les plus importants dans Tangle extenie, laissé

U) DE LA FORCIPHESSUHE.

ouvert pour favoriser l'écoulement du pus. Les pinces laissées dans la plaie sont toutes retirées à six heures du soir. Il n'y eut pas d'hémorrhagie.

OBSERVATION X Canee)' du sein. — Récidive. — Ablation. — Pas de ligature».

La malade de l'observation précédente, sortie le 1*^ février 187/i, rentra à l'hôpital au mois de décembre avec une récidive sur place et dans les p;anglions.

L'opération est pratiquée le 12 décembre.

L'extirpation des ganglions est tràs-laborieuse ; bien que leur énucléation se fasse surtout avec les doigts, plusieurs vaisseaux importants sont déchirés pendant ce temps do l'opération. Des six pinots laissées en place, quatre seulement sont retirées le soir, les deux autres le lendemain matin. Pas de ligatures.

La malade sort guérie dans les premiers jours de janvier.

OBSERVATION XI Carcinome du sein. — Ablation. — Pas de li(jatures, — Guêvison.

M... Julie, quarante-sept ans. entrée le 22 juin 1874, salle Sainte- Marthe, n'» 59.

Cette malade a été opérée une première fois en juin 1873 d'un cancer du sein gauche. La cicatriscition de la plaie n'a jamais été complète, son extrémité externe s'est peu à peu transformée en un ulcère profond, anfractueux, à base très-indurée, du volume de la moitié du poing et Siiignant au moindre contact. On ne sent pas de ganglions dans Taisselle.

Le 11 juillet, on extirpe tous les tissus dégénérés au moyen de deux incisions elliptiques faites à 2 centimètres au delà du mal, huit à dix pinces appliquées pendant la dissection de la tumeur suffisent à obtenir l'hémostase. Les deux lèvres de la plaie sont suturées à la partie supérieure et quatre pinces laissées en place jusqu'au lendemain matin.

La malade sort guérie le 10 août.

1)K LA KOKClPHKSSrUK. M

OR^KUVATION XII Tumeur squirrheuse du sein, — Ablation, — Pas de ligatures, — Guérison,

H... Cécile, cinquante-cinq ans, salle Sainte-Marthe, 56.

Elle est atteinte depuis trois mois environ d'une tumeur excessivement dure siégeant à la pailie externe et inférieure de la mamelle gauche avec nodosités et adhérences de la peau sans rétraction du mamelon. Il n'y a pas de ganglion; engorgés.

I^ 3 octobre, lablation du sein est pratiquée selon le procédé habituel : rhémostase est obtenue au moyen de six pinces dont quatre seulement sont laissées en place et ramenées dans Tangle externe de la plaie qu'on laisse ouvert pour l'écoulement du pus.

La malade quitta l'hôpital lo 28 octobre 1876.

OBSEUVATIOX XIII

Myxome du sein gauche. — Six pinces hêituistatiques restent dans In plan*

jusqunu lendemain, — Pas dp ligatures.

M... Thérèse, cinquante-cinq ans, entrée le 26 juin 187^i, salle Sainte- Marthe, n* 75. Est atteinte depuis quatorze ans d'une tumeur du. volume du poing, située à la partie supérieure du sein gauche. Dc^puis six semaines un abcès s'est fonné à la surface de la tumeur. Il n'y a psis de ganglions dans l'aisselle.

L'opération fut pratiquée le 11 juillet 1876. Douze pinces furent plac/M*s sur les vaisseaux dans le cours de l'opération pour arrêter l'écoulenitMit du sang; aucune ligature ne fut pratiquée. Six pinces restèrent en place jiisqu*à la visite du lendemain.

L'examen histologique de la tumeur, fait au laboratoire dr M. iSanvirr. a montré qu'il s'agissait d*un myxome.

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CnrcirtOMe i^lumineuT du sein d/xtit. — Hf'Whsdi^if au mntjfii dr^ ftinccs

stiiis ligatuft^s.

ij... M., cinquante-huit aiiN. «iitréf !♦• JH orloh»'^ 187'i, '-allf Saint»*llarthe. n» 71 .

it DE LA FORCIPRESSURE.

La tumeur a commencé à se développer au mois de mars dernier, elle atteint aujourd'hui le volume des deu\ poings et adhère à la peau, qui forme à ce niveau une plaque noirâtre. La surface de cette tumeur esl irrégulièrement bosselée. On ne sent pas de ganglions dans laisselle.

Celte malade fut opérée le 7 novembre avec toutes les précautions habituelles. La peau altérée et toute la glande mammaire furent enlevées. Il en résulta une vaste plaie dont tous les points saignants furent successivement comprimés avec une quinzaine de pinces; neuf purent être enlevées immédiatement après l'opération, les autres furent laissées en place jusqu'au lendemain matin. Il n'y eut pas d'hémorrhagie.

ORSERVATIOX XV Lipome volumineux du flanc gauche, — Extirpation.

M... Berthe, quarante ans, entrée le 25 novembre 1874, salle Sainte- Marthe, n« 67.

Entre les fausses côtes et la crête iliaque du côté gauche, existe une tumeur du volume de la tête, qui a débuté il y a vingt ans. La peau qui la recouvre esl lisse, sans adhérences sillonnée par quelques veines dilatées. La tumeur est manifestement Jobulée et présente la consistance lipomateuse.

La circonférence de la tumeur, mesurée à son point d'implantation, esl de 36 centimètres; de ce point au sommet il y a une distance de 25 centimètres.

Opération le 27 novembre, il suffit de placer quelques pinces sur la peau et au fond de la plaie pour obtenir l'hémostase ; les dernières seules sont laissées en place jusqu'à la visite du soir et ramenées au dehors par la partie inférieure de la plaie laissée ouverte, tandis que la partie supérieure était réunie par trois ou quatre points de suture. La cicatrisation fut notablement retardée par un érysipèle qui envahit la plus grande partie du tronc, cependant la malade sortit guérie le 3 janvier.

Les lipomes étant le plus souvent faciles à énucléer et peu vaseulaires ne nécessitent généralement pas l'emploi d'un grand nombre de pinces. Nous avons cru cependant devoir rapprocher celle observation des précédentes, à cause du volume et du siège de la tumeur.

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II* — Opérations sur les membres : Désarticulations, Amputations. — Plaies des gros vaisseaux.

Dans les amputations qui ont été pratiquées pendant Tannée 187A, à riiôpital Saint-Louis, par M. Péan ou par nous, nous n'avons pas d'ordinaire laissé les pinces sur les vaisseaux après l'opération, nous les avons remplacées par des ligatures, afin de pouvoir appliquer immédiatement le pansement ouaté. On verra, par le fait qui suit, qu'il est cependant facile d'obtenir Tbémostase déflnitive au moyen de ces instruments, même lorsqu'il s'agit des vaisseaux principaux d'un membre. Dans les cas de dégénérescence athéromateuse et calcaire, comme celui auquel nous avons eu affaire, cette manière d'agir sera même infiniment supérieure aux différents procédés qui ont été imaginés pour remplacer alors la ligature tels que l'introduction dans le vaisseau d^une boulette de cire ou d'un morceau de bougie, comme le conseillaient Roux et Dupuytren, et l'interposition d'un morceau de sparadrap entre le fil et la paroi artérielle, ainsi que le recommandent encore quelques chirurgiens. Du reste, l'efScacité des pinces pour déterminer l'oblitération des gros vaisseaux n'est pas douteuse, ainsi que le démontrera une observation de plaie avec hémorrhagie des vaisseaux fémoraux combattue avec succès par ce procédé.

OBSERVATION XVI

Carié du calcanéum. — Amputation delà jambe. — Artères athéromateufes.

Pas de ligatures,

L... Xavier, cinquante-trois ans, fut opéré le 25 juillet 1874.

Après avoir appliqué Tappareil d'Esmarch, l'opérateur incise circulairement les téguments au niveau du tiers inférieur de la jambe, puis les divise en avant par une petite incision verticale perpendiculaire à la pré-

ii \)E LA FOHQIMIKSSI.HK.

cédenle. Los deux angles de* la peau sont disséqués et' les muscles sectionnés et coupés sans qu*il s'écoule plus de quelques gouttes de sang. Une fois les os sciés, Topérateur place des pinces sur les artères principales du membre -et fait enlever le tube de caoutchouc. Quelques artérioles donnent alors un petit jet de sang aussitôt réprimé au moyen de trois ou quatre autres pinces. Afin de pouvoir appliquer tout de suite un pansement définitif, on jette une ligature sur une des tibiales, mais ses parois athéromateuses et friables sont coupées à deux reprises par le fil. Voyant que ses tentatives étaient infructueuses, l'opérateur laissa en place jusqu'au surlendemain les pinces qui comprimaient les vaisseaux les plus importants. Il n'y eut pas d'hémorrhagie consécutive et aucun «accident ne vint entraver la cicatrisation.

/ OBSEnVATION XVII

Panaris de l'index suivi de nêci*ose de la phalange. — Désarticulation

du doigt, — Pas de ligatures,

L... Jean, âgé de soixante ans, entré le 19 décembre à l'hôpital Saint- Louis, salle Saint-Augustin, n** 56.

Ce malade s'est enfoncé il v a environ deux mois un clou rouillé vers la racine du doigt indicateur droit. A la suite de ce traumatisme, un |>anaris profond s'est développé rapidement, qui a envahi le périoste et le tissu osseux. A l'entrée du malade à Thôpilal, l'index droit est très-tuméfié, d'un rouge vineux et très-induré. A la face palmaire de la phalange existe une ouverture déchiquetée qui s'est faite spontanément et au fond de Laquelle on aperçoit des filaments blanchâtres provenant de la destruclion du tendon fléchisseur. Avec un stvlet introduit dans cette ouverture on trouve l'os de la phalange dénudé et manifestement nécrosé. Les mouvements sont complètement abolis, Lo malade réclamant avec insistance une opération (|ui lui permette de reprendre son travail, la désarticulation métacarpo-phalangienne est pratiquée le 26 décembre 187/i suivant le procédé de Lisfranc.

Un grand lambeau est taillé de dehors en dedans sur la face externe de la phalange en rasant l'os; puis l'articulation ouverte, le couteau est ramené en dedans entre la phalange et les téguments de la face interne, d<» façon à tailler de dedans en dehors un second lambeau semblable au premier. Les tissus enflammés et indures saignent abondamment quand on interrompt la compression et permettent difficilenient de faire des ligatures, aussi les vaisseaux sont-ils simplement comprimés avec une

m LA KUISCIIMSESSI KE. 45

certaiiK^ épaisseur ries tissus voisins au moyen de deux |)ine*^s liémostaliques, qui ne furent retirées (|u au [K>ut de vingt heures, l/éeouleinent sanguin ne i*e|)arut |ms. Le gonlleinent des tissus diminua rapide,m(*nt et la cicatrisjition suivit sa marche nonnale.

Ce fait uous a paru piéseuter un certain intérêt, parce qu'il montre que l'oblitération définitive des vaisseaux peut être sûrement et facilement obtenue par remploi des pinces même au milieu des tissus enflammés, oii la ligature est souvent impraticable, et donne, d après la plupart des chirurgiens, dassez mauvais résultats.

Nous publions encore ici une autre observation qui montre bien tout le parti que Ton peut tirer des pinces hémostatiques dans les cas de plaie avec hémorrhagie, quel que soit le calibre des vaisseaux inléresst's. On sait quelles difGcultés accompagnent le plus souvent, dans ces cas, la recherche des deux bouts de l'artère sectionnée, et quels délabrements le chirurgien est quelquefois obligé de produire, avant de pouvoir faire la ligature pourtant indispensable, si Ton veut être sûr de ne plus voir reparaître l'héniorrhagie. Ces inconvénients et ces dangers seront évités par remploi des pinces qui n'exigent pas que le vaisseau sojt mis k nu et isolé. Il sufCt simplement de voir le point doù jaillit le sang, et d'y appliquer une ou deux pinces, même en comprimant avec le vaisseau une certaine portion des tissus voisins pour arrêter définitivement Thémorrhagie.

nHSKIiVATlMX Wlll

Plaie simultanée de l'aêtèrv et fie la veine /êinnia/fb nu tiers suj/tfriear delà cuisse. — Application de pinces /tênio.itatifjues, — Guêi'istm,

Le 2& décembre i87/i, M. Pêan esl appelé pendant la nuit chez M.... charcutier, à bomont. I/artetvft la vein** lêmuralH> onvL'i-te> pai un coup de cout«fau ont donnf: lieu a de^ hemniihapies. pre^qlle toudro\ant»'.> q^i-.

it> DE LA FOIICIPKESSUKE.

les docteurs Blanchard et Bazin ont suspendues à l'aide de la compression. Aidé de ses confrères, M. Péan met à nu la face externe de ces vaisseaux et applique deux pinces hémostatiques, Tune sur Tartère au-dessus delà division; l'autre sur la veine, au-dessous de l'autre division, et, voyant que ces pinces ne suflisent pas à enrayer le cours du sang dans ces gros vaisseaux, il applique les deux autres pinces à la fois sur l'artère et sur la veine fémorales, l'une au-dessus, l'autre au-dessous des deux précédentes. Toutes ces pinces furent retirées du cinquième au sixième jour sans .qu'elles aient gôné la cicatrisation de la plaie. M. Péan a reçu dernièrement des nouvelles de ce malade qui, guéri depuis longtemps ne présente plus actuellement qu'un léger œdème de la jambe.

m. — Opérations sur le cuir chevelu.

Les deux observations qui suivent montrent le parti qu'on peut tirer des pinces dans les opérations qui se pratiquent sur le cuir chevelu. On sait les difficultés qu'on a le plus souvent à appliquer des ligatures dans cette région ; d'autre part, la compression à laquelle on est obligé d'avoir recours doit, pour agir efficacement, être très-énergique, et devient rapidement douloureuse. Pour éviter ces inconvénients, il suffit, comme le fait M. Péan, de laisser pendant quelques heures les pinces sur les vaisseaux qui saignent le plus abondamment pour se mettre à Tabri de Thémorrhagie sans faire souffrir le malade.

OBSEllVATlOiN XIX

Epithélioma du cuir chevelu. — Couronne de pinces hémostatiques appliquées sur les bords de la plaie et laissées en place jusqu'au soir,

Scolastique D..., quarante-huit ans, salle Sainte-Marthe, n** 63. Présente au niveau du vertex une tumeur du volume d'une petite pomme, ulcérée, inégale, saignant au moindre contact et indolore.

Opération le 21 novembre 18<^. Incision circulaire du cuir chevelu à

DE L\ KOKCiriŒSSUUK. 17

1 centimètre environ de la circonférence du mal. H fallut gratter avec la i-ugine le périoste adhérent à la tumeur. Un grand nombre d^artêrioics, divisées pendant l'opération, furent saisies au moyen de dix ou diHixe pinces., qu on laissa en place jus({u au soir, au milieu des pièctvs du |miH sèment.

Pas d'hémorrhagie.

La malade mourut de pneumonie au mois de déceuilH'e, alors (|ue la plaie était complètement remplie de bourgeons charnus.

L*examen histologique de la tumeur a été fait au lahoratoliv do M. Kanvier.

uteKl;VATlON XX

Madame C... siii\ant<^-di& ans, pn'^niUt la m«>m<* aiïrdion M. IN'*an fait l'opération roronie pwiyemmHil, le 21 *>i'tobn' i87/i, m préwnc'e de -MM. les dfjcteur> iSicr/rd *-l Vivier. ]jis piun'h wmt n'iirérn par Tun de nous six heures apr*^ |V>pèr«itioij. Iik* (i<îtitiî artériole (|iji fournit emuire du sang est farik'mt'nt ^ai^i^- et li^^' (i^iur w pas condamner plijH long* temps la malade a Viuiin^AMUUT. \jê. isn^ri^m fut den pluh rapides.