DES PRODUCTIONS POLYPOIDES DE L'OREILLE

mcur. C'était sur ces granulations qu'avait porté l'analyse histologique. Malgré le soin que nous avons pris dans notre opération d'enlever tout ce qui nous paraissait malade, nous n'avons pu retrancher tous les prolongements de mauvaise nature, et le cancroïde a suivi son évolution ordinaire.

DES AFFECTIONS BÉNIGNES DOULOUiltllSES DE LA MAHEU (Tumeur irrilabk. — Ncvral^'ie

Messieurs,

L'importance de la douleur dans les affections mammaires est incontestable. Je me propose d't'ludier aujourd'hui spécialement ce phénomène, de vous démontrer que sa durée et son intensité ne sont pas toujours en rapport avec la gravité des maladies dans lesquelles on le rencontie.

It existe sans doute dans les tumeurs malignes, mais il se présente à une époque assez avancée de leur développement.

a A la périphérie des carcinomes du sein, dit Billroth, on » trouve des fibres nerveuses que l'énorme multiplication des » cellules de la tumeur a peu à peu amenées à l'atrophie. Après » la destruction du cylindre-axe et de la gaine médullaire, ils B ne se présentent plus que comme de minces faisceaux oxcluî sivement formés de névrilème. Pendant que ce travail des- » tracteur s'accomplit, les filets nerveux comprimés et lésés » deviennent le siège de vives douleurs, souvent îi forme nê- » vralgique ("1). »

Au contraire, chez !a jeinie fille dont je vais vous entre-

tenir, la douleur a été primitive et constitue presque seule toute la maladie. Ce n'est plus, comme dans le cancer, un épiphcnomène qui ne modifie pas sensiblement le pronostic et dont le traitement se confond avec celui de la tumeur ellemême, c'est le symptôme prédominant, c'est lui qui imprime à Taffection son cachet particulier ; c'est contre lui que sera dirigé surtout notre traitement.

Nous étudierons donc, Messieurs, deux maladies bénignes de la mamelle, mais insupportables pour les patientes à cause des douleurs vraiment atroces qu'elles occasionnent.

V Les TUMEURS irritables ;

2* Les névralgies mammaires simples.

Les premiers chirurgiens qui aient parlé de ces maladies les avaient réunies a tort sous le nom commun de mamelle irritable. La présence d'une tumeur au milieu de la glande ou à sa surface est pourtant d'une importance capitale pour la classification. Notre malade en portait une d'un volume appréciable; c'était elle qui, comme vous pourrez le voir, était la cause déterminante de la douleur, puisque celle-ci apparut en môme temps que la tumeur et disparut après son enlèvement. Voici d'ailleurs l'observation :

OBSERVATION XIX

F... Coraline, âgée de vingt et un ans, est entréedans notre service, le 5 mai 1875. Cette jeune personne aurait ressenti pour la première fois des douleurs dans le sein droit il y a six ans. Elle les attribue à une profonde piqûre d'aiguille qu'elle se lit alors vers la circonférence de Taréole du mamelon. Jusqu'au mois d'octobre dernier, ces douleurs ont été localisées dans le sein, elles revenaient à des intervalles irréguliers, ne dépassant pas une semaine. Les paroxysmes bien que très-pénibles étaient néanmoins supportables; en temps ordinaire, la mamelle était absolument indolente. Depuis six mois la maladie a pris une autre forme : les accès douloureux se sont rapprochés, ils ont augmenté d'intensité, se sont accompagnés d'irradiation vers l'épine dorsale et surtout dans le bras droit. Alors seulement la malade se décida à réclamer

une opération. Au moment île ^oti itutréedans nos suites iiuiis la Irouvàiuci dans l'étal suivant : tasanlé générale est bonne, la inalado présente niëni« un embonpoint notable. L« visage est frais, les muqueuse» rosées, il a'ji pas de souffle & la base du cœur, ni dans les vaisseaux du eou. D'apr^« re qu'elle raconte elle aurait eu plusieurs attaques d'bystérie, dont la divnière remonterait à deux mois environ, et serait sun'enue ù la suite d'unr vive contrariélé.Gardéep^indanthuit jours eu observation dansle service, elle n'eût aucune manifestation ncvropatliique. Elle est d'uu caractère doux et égal, d'une Intel ligi^nct; ordinaire. La sensibilité parait lé^renient troublée dans dilTércnts polnls du corps. Complètement nonnnic au membre supérieur droit, elle est modifiée sur toute la jambe du même côté jusqu'au genou. Il y a là une complète analgésie. Un pincement énergique, une piqûre d'épin^li^ ne causent ancuue douleur, et sont perçu» comme une simple sensation de contact. A la face, au bras, du cAlé gauche, le pincement et la piqûre sont douloureui. L'épaule ot le bras droit sont au contraire an.ilgésiques.

La mamelle droite est le siégit de douleurs extrêmement vives, presque continuelles. Un simple mouvement, le frottement des vêtements sont suffisants pour provoquer un paroxysme, et pendant le sommeil, la malade est parfois réveillée bru.squenient, sanglolle et pousse des cHn; depnis plusieurs mois même, clb' est presque entièrement privée de repos. Les douleurs s'irradient en arriére vers ta colonne vertébrale et remontent en liant jusqu'à la base du cou et le bord inrérieur de l'épine de l'omof^ste. Ku avant, elles ont envahi tout le bras droit, de sorte que la jeune personne le tient étendu immobile contre le thora\, redoutant qu'un seul mouvement suffise pour éveiller un accès. A la vue, on constate que le sein droit est plus volumineuv que le (tanche. Le mamelon est plus saillant de re côlé que de l'autre. Vers la partie supéro-externe du sein, on Irnure une tumeur diffuse et mal limitée sur sa périphérie, très-dure au toucliercl paraissant occuper plusieurs kiliules de la glande. C'est au centre de cette tumeur que correspontl le maxijnum de la douleur. Les pressions légères nécessitées par l'cvanien de l'orgime amènent des crises épouvantables, et qui durent plusieurs minutes. A ce moment, la douleur n'est plus augmentée par la pression, La malade accuse, outre les irradiations dou- Inureuses du bras, une sensation de l'ourniiilement continuel s'élcndant jusque dans l'avant-bras et même les doigts.

Pendant trois semaines nous eûmes recours k un traitement médical, il riiydro thérapie, aux vésicatoires volants, aux injections sous-cutanées de morphine. Ce dernier traitement avait même été employé langtem]>.4 avant l'entrée de la malade dans nos salles. Voyant que . lieu de diminuer, devenaient de jour en jour plus atn décidâmes à extirper la tumeur.

Le i22 mai, après avoir endormi la malade, nous enlevâmes avec le couteau galvano-caustique, une portion du sein droit, équivalente à peu près au volume du poing d'un enfant. L'opération ayant été faite rapidement, nous mimes des pinces hémostatiques sur quelques vaisseaux qui donnaient un peu de sang. Puis nous fimes un pansement à plat sur la plaie longue de trente centimètres environ.

Examen de la tumeur, — A la loupe, la portion de la mamelle enlevée offre un aspect blanc nacré parsemé de points jaunâtres. Au Centre, ceuxci sont beaucoup moins abondants qu'à la périphérie. Leur volume est aussi plus petit. Il semble qu'il y a une véritable hypertrophie du tissu conjonctif interstitiel, accompagnée d'une atrophie correspondante des éléments glandulaires.

L'analyse histologique a confirmé le fait, elle a montré que les tissus examinés ne contenaient que les éléments normaux de la mamelle. Toutefois vers le centre, le tissu fibreux était abondant comme feutré; les lobules étaient très-petits et en petit nombre. Il s'agissait en somme d'une hypertrophie partielle du sein développée aux dépens du tissu conjonctif interlobulaire.

La guérison survint sans accident et la malade quitta le service le 25 juin. Les douleurs, sensibles encore pendant les premiers temps. disj)arurenl peu à peu ; d'abord les irradiations <lu bras et de l'épaule, puis tout se borna à un simple engourdissement qui finit lui-même par disparaître. Nous avons revu la malade trois mois plus tard et la guérison s'est maintenue.

Cette observation se rapporte, comme je vous l'ai dit, à la première des variétés d'affections douloureuses : aux tumeurs irritables. Les symptômes furent exactement ceux qu'ont notés les auteurs dans les faits qu'ils ont rapportés. Au contraire, la nature analomique de la tumeur, son développement probabh» par simple hypertrophie et transformation fibreuse du tissu conjonctif interstitiel de la glande, la font différer un peu de celles que Ton a décrites jusqu'à ce jour. Nous allons jeter successivement un coup d'œil sur chacun de ces points, puis nous étudierons les névralgies de la mamelle qui n'accompagnent aucune tumeur.

A. Tumeurs irritables, — Dès 1821, Ileineke (I) avait dé-

{\) De mastodynia nervosa.

m Qt'rSZIÈME LEÇON,

crit dans une thèse de Berlin une affection spéciale de la mamelle, qu'il avait désignée sous le nom de mastodynie nen-euse. Un peu plus tard, en 1836, TotL reprit la môme question (1), mais ni l'un ni l'autre tie fit voir le rapport qui existe entre la douleur et la présence des tumeurs dans le sein. De môme, Coles (2), et après lui Astley Coopcr en Angleterre (3), ne tinrent compte que des phénomènes douloureux lorsqu'ils décrivirent la mamelle irrilable. C'est à M. Rurz (de la Martinique) que revient l'honneur d'avoir signalé dans ces cas la présence de petites tumeurs dures et noueuses, siégeant soit superficiellement, soit profondément dans l'épaisseur de la mamelle (4). Bientôt Velpeau établit les divisions dont nous avons parlé, et il donna aux tumeurs douloureuses le nom de uévromatiques.

Presque toutes les lumeui-s douloureuses qui ont été enlevées jusqu'ici ont présenté les mêmes caractères analoniiques. Elles sont essenLiellemenl constituées par un tissu fibroïde indua^ comprenant dans ses mailles des lobules en partie atrophiés. A la coupe, on voit une sorte de pointillé blanc disposé sur un fond jaunâtre. Il ne sort ni pus iciioreux, ni sérosité. C'est donc une simple hyperirophic avec augmentation de densité des tissus normaux. Les examens microscopiques sont trop peu nombreux pour que l'on puisse acquérir la certitude que les tumeurs imtables ont toujoiu-s la même structure. Billroth croit qu'un certain nombre d'entre elles sont de véritables névroracs, tandis que les antres seraient des sarcomes adénoïdes (5).

L'ilge auquel apparaissent les tumeurs irritables est inconstant. Velpeau a rencontré le plus grand nombre de celles qu'd a observées chez des femmes qui approchaient de la ménopause (6). Si cependant vous ajoutez h notre cas ceux de Ru(z, d'AslIey Cooper, etc., vous vcircz qu'aucune époque de la vie

{[) liufelmd's Journal, i. LXXI, S. II, |) 1S

ii) Oh Siirgic. Analomy, y. I2S.

(3) Traduction Itichclol et ClmssHi);nai-, p. 51

(l) Arch. gèn. de niédeviiie, iSid, t. fit, p. '

(5) Lor. cil.

(0) Tumeurs au sein, p. 310 et suiv.

n'en est exemple, qu'on les rencontre aussi bien chez des jeunes filles de dix-sept à dix-huit ans que chez des femmes de quarante-cinq h cinquante ans.

Lorsque la mamelle affectée a reçu un choc peu de temps avant l'apparition de la douleur, les malades croient que celle-ci en est la suite. 11 arrive parfois que les faits s'enchaînent, de telle sorte que l'hypothèse n'offre aucune invraisemblance. A la manière dont la jeune fille que nous avons opérée raconte l'histoire de sa piqûre d'aiguille, il ne paraît point impossible que le point de départ do la tumeur fût une petite phlegmasie locale d'origine traumatique. Valleix (1) et Rufz ont signalé des faits analogues. Ainsi, une jeune mulâtresse de dix-sept ans, traitée par le second, avait reçu un violent coup de tête dans le sein droit immédiatement avant qu'il devint douloureux.

La maladie, bien que présentant toujours une douleur sensiblement de môme intensité, montre de légères difiérences suivant les cas. Tantôt les tumeurs sont multiples, leur volume est insignifiant ; elles sont de tous points comparables à ces nodosités du tiésu cellulaire sous-cutané que l'on trouve dans toutes les régions ; leur volume varie alors depuis celui d'une lentille jusqu'à celui d'un haricot. D'autres fois, elles sont isolées, profondes, mal limitées , occupent une portion assez étendue de la glande pour qu'il soit possible de constater, parla simple inspection, l'inégalité des deux seins. Les unes sont rapprochées du mamelon et en partie comprises dans la zone aréolaire, les autres disséminées sur tout le pourtour et justifient le nom d'hypertrophie périphérique que leur a donné ar. Ilouel (2).

, Je vous ai dit* que les douleurs ressemblent à celles des né-

I vralgies, qu'elles sont capricieuses, paroxystiques, le plus sou-

i vent atténuées ou même calmées par la pression. Vous trouvez

là les caractères ordinaires de ce symptôme dans la prosopalgie,

la sciatique, les névralgies viscérales primitives, etc Je n'insiste

(i) Archives générales de médecine, 1843. (!2) Manuel danaloniie pathologique, p. 168.

171 tilINZIÈSJE LEÇON.

pas sur les conséquences de cette douleui- ; vous li*,s «vez uljservées avec leur pire aspect chez notre jeune opéi-ée. l..a perle du sommeil, de l'appétit, l'inipnissance de l'un des brat*, l'hypereslhésie ou l'analgésie des téguments voisins ne sont pnint extraordinaires. Il est môme de règle, au eonlrairt', de li,-* rencontrer à la suite des tumeurs irrilnbles de la mamelle.

Ces troubles fonctioiriicls (■(itislilucnl toiile la univité de la maladie. La douleur ilispiiiiiil rivi|U(>iiiinfiil h la lonpiic. el comme l'a fait remarquer judicicu.-ieiiieiU Velpeau , mi peut dire que ces tumeurs s'rifient avec te temps.

J'arrive maintenant, Messieurs, k la seconde afTection mammaire dont je veux vous [wh-v anjuiinriiui. aux douleurs névralgiques de la glande miiiv lutiii'iii'.

B. Névralt/ies siinpl's ilr l.i miuiic/lc. — L'hist(»ri(|iie de celle afi'eclion se confond avec celui de la première. Coles, Astley Couper, etc. , n'ont pas distingué les uns des antres les cas dans les- (piels une ou plusieurs Iiiuh^uès existaienl. étaient susceptibles d'être enlevées, de ceu\ ni'i toul ^c bDiimit à la simple névralgie. Cependant, les petiii's |niifluctious dont je vous ai parlé sont parfois longtemps avant de devenir douloureuses, l'appellation d'Astley Coopcr est parfaitement juste pour ce qui les concerne : ce sont des tuiiiL'itrs irritables. Chez certains malades, les choses suivent un autre cours. La névralgie existe seule; l'examen le plus soigneux et le'^plus méthodique du sein ne peut y faire découvrir la moindre tumeur. Si la paroi lliornciqne n'était pas en ce poini surmontée d'une glande volumineuse et sujette à tant li'afrectionS diverses, on n'hésiterait pas à voir là, connue Valleix, une simple névralgie intercostale {i). Les circonstances qui font variei- la douleur, .soTi iirégularitè el sa bizarrerie sembleni imi l'Ilcf lit rattacher à cette maladie. Comme dans la névrali4iriiiii'ivi)>iidi', elle varie sous l'influence de la tempéi'ature ou di' riiiniiidil(j de l'air. Les époques menstruelles retentissent sur elles, et Velpeau, qui a le prejnier décrit cette maladie, a remarqué que son maximum d" ''■■■i"""»'"'

(I) Loc.cit.

correspond, comme celui de la tumeur irritable, à l'âge de la ménopause. Ce sont là autant de caractères qui rendent plus probable Thypothèse d'une névralgie intercostale propagée à la mamelle. Nous savons en effet, depuis les recherches de M. Bassereau, qu'il existe une sorte de sympathie entre les fonctions menstruelles chez la femme et l'état des nerfs intercostaux, qu'un certain nombre de névralgies de ces derniers sont consécutives à une affection chronique de l'utérus ou de ses annexes (4).

Je n'insiste pas davantage, Messieurs, sur la description de la névralgie mammaire. Je vous en ai parlé afin d'élucidei* complètement la question des affections bénignes douloureuses du sein. Le traitement, comme celui de la plupart des névralgies primitives, rentre dans les attributions du médecin autant que dans celles du chirurgien, et je n'ai pas besoin de vous le dire, l'emploi de l'instrument tranchant serait, dans ces cas, un véritable contre-sens explicable seulement par une erreur de diagnostic.

Lors donc que le praticien se trouve en présence d'une aifection extrêmement douloureuse de la mamelle, par quels moyens pourra-t-il arriver à la reconnaître?

Il devra se demander d'abord si la névralgie est simple ou si elle est accompagnée d'une ou plusieurs tumeurs. Lorsqu'il est fixé à cet égard, il n'aura plus qu'à rechercher si c'est la production morbide bénigne comme celle dont nous avons parlé, ou si au contiaire c'est une tumeur plus grave, comme un sarcome adénoïde ou un cancer véritable.

Rien ne semble plus facile que de constater la présence d'une 'tumeur de la mamelle. 11 n'est pourtant pas rare que des méde- ^cins, même expérimentés, lestent en suspens ou se trom- 'pent en pareil cas. C'est qu'il y a là trois causes d'erreur qu'il 'faut bien connaître pour les éviter toujours ; elles tiennent à l'état général des nuilades, à la conformation de la région, au mode d'exploration employé.

(1) Essai sur la névralgie des nerfs intercostaux, thèse de Paris, 1840.

176 nUINZIÈME LEÇON.

r L'état moral des malades est souvent affecLé d'une tdk manière qu'elles réclament une opération lorsque la mamdle est absolument saine. Ce sont surtout des personnes qui, san» ctie atteintes d'une névrose proprement dite, se troufetf dans cet état particulier que Ton désigne sous le nom d*éU nerveux : une douleur passagère dans le sein, un choc légers* lui, une inégalité à peine appréciable dans le volume de demà ses lobes, les jettent dans des transes inexprimables; elles ait» nent pendant des mois ou même des années entre le médecind le chirurgien sans que les consolations de Fun et de ranbi puissent amener la tranquillité dans leur esprit. Il faut abrsse mettre bien en garde contre une trop grande condescendanet car on s'exposerait a prendre pour de véritables néoplasmes, de simples bosselures normales rpii se mpprochent assez decff fausses tumeurs des névropathes ({ue les Anglais désignent pr le nom pitloresqui» de tumnirs- fantômes (i).

^'^ Les difficultés (pii tiennent à la région apparaissent lonque la surface des cotes est inégale et rugueuse ou que h légion sous-claviculaire est fortement convexe : on peutaisèmi confondre celte anomalie avec une tumeur de la wi^mA Dans sa 15* obsiii^vation , Velpeau rapporte Thistoire d'une lade chez laquelltr toute la région comprise entre la clavioA^j Taisselle et le sein, était si cf dure, si bombée, si homogène,» Ton était tout d'abord porté à croire à une dégénérescence W\ dacée ou squirrense. o Cette opinion paraissait d'autant m probable que la mamelle de ce coté avait été enlevée quelqtf| années auparavant pour ime tumeur dont la nature n'était indiquée. Les douleurs disparurent sous l'influence d'un ment local, et Vel|)eau put se convaincre, après une dNcni'l tion de plusieurs années, (|u'il n'y avait qu'une simple mité.

De tels exemples sont heureusement peu fréquents. D de savoir (pfils peuvent se présenter pour ne pas tromper.

(I) Pagel et Moore, iu Holmes System of Surgery, éd. 1809.

3* La manière dont on explore la mamelle peut aussi être la source de sérieuses erreurs. Lorsqu'on la saisit avec les deux mains selon la direction d'un de ses axes transverses, elle ne peut s'étaler a la surface du thorax. Ses lobules ainsi fixés accusent une résistance et une dureté réelles. On doit alors, dans l'exploration, se borner à soutenir légèrement l'organe avec l'une des mains, tandis que de l'autre on apprécie sa consistance et son élasticité en exerçant des pressions légères et perpendiculaires à la paroi thoracique.

Mais lorsque la première partie du diagnostic est complète, tout n'est pas terminé ; il s'agit alors de savoir si l'on a affaire à une simple tumeur irritable ou à une névralgie consécutive à la désorganisation des filets nerveux par une tumeur maligne.

En général, ces derniers cas sont faciles h reconnaître : Il n'existe aucune proportion entre le volume de la tumeur et l'intensité de la douleur.

La marche est pathognomonîque. Les tumeurs adénoïdes elles-mêmes, dont la bénignité n'est pas toujours bien prouvée, grossissent beaucoup plus rapidement que les tumeurs irritables. Si elles sont douloureuses au début, circonstance tout à fait exceptionnelle, elles cessent de l'être à mesure qu'elles se développent. Les cancers avec leur marche rapide, leur tendance à gagner la peau et à contracter avec elle de solides adhérences, la rapidité avec laquelle ils envahissent les ganglions de l'aisselle, la rétraction du mamelon qu'ils amènent, leur réaction sur l'état général, ne seront presque jamais méconnus, malgré les douleurs lancinantes qu'ils peuvent produire.

Je conclus donc , Messieurs, que lorsqu'une névralgie mammaire insupportable accompagne une production morbide de la glande, on peut sans difficulté arriver à en connaître la nature.

Quand cette tumeur reste stationnaire, quand elle n'a point de tendance à s'enflammer, à s'ulcérer, à gagner les ganglions lymphatiques et à produire la cachexie, on peut presque toujours affirmer que c'est une tumeur irritable sans gravité.

(78 QUINZIÈME l.KCOX.

Li; trailPmoiU n'est pas aussi facile (]ue le diagnostic.

Dans la névralgie mammaire, la position, les narcotiques locaux cl le traitemeni, général seront seuls employés. Velpeau attache avec raison une grande importance h la position du sein malade, il croit que beaucoup do névralgies n'ont pas d'autres causes que les tiraillements excreés sur les filets neiTeux par un sein volumineux ut mal soutenu. Il conseille l'usage d'une bandouillière ou d'un corset construit de telle sorte que le sein soit mollement relevé vers le creux sus-claviculairo. Il ne faut, dans aucun cas, que l'organe soit abandonné ii lui-même ou dévié vers l'aisselle. Les Ibmentations laudanisées ne rendent que peu de services ; un revanche, les injections sous-cutanées d'une solution d'un sel de morphine sont suffisantes dans beaucoup de cas pourcalmerdesdouleuis atroces. Une médication générale est toujours indispensable, en môme temps que le traitement local. Je n'insiste pas davantage sur ce point. Messieurs, car jfi serais obligé d'entamer contre mon intention une discussion sur le traitement des affections nerveuses en général.

Je ne vous parlerai pas non plus de l'usage des petits vésicaloires volants préconisés [par Valleix. Ils répondaient It deux indications: i" dénuder le derme pour favoriser l'absorption des médicaments ; 2° agir contre la douleur elle-même par la vésication qu'ils produisent. La première est beaucoup mieux n'mplie par la seringue de Pravaz que par le vésicatoire. On pciU pourtant employer ce moyen lorsque tous les autres n'onlamoiié qu'un soulagement insuffisant.

La tumeur irritable proprement dite doit Otre traitée comme une simple névralgie. Lorsque Ton parvient ainsi k la rendre supportable, on la laisse en place sans plus s'en inquiéter, car nous savons qu'elle ne peut ni menacer la vie par elle-même ni dégénérer.

Un autre moyen a été employé quelquefois avez succès par Rufz et Tanchou{i).Tous deux se sont proposés de faire !a section des filets nerveux malades. Dans ce but, ils "™t;«..Q«t -..™.

(Il Tumeurs cancéreuses du sein, p. 126.

une lancette plusieurs ponctions dans les petites masses indurées.

C'est à peu près le seul traitement auquel nous n'ayons pas eu recours. Il nous semblait que, même en admettant la constance des heureux résultats qui suivent les piqûres, cette méthode n'était nullement indiquée chez notre malade. La tumeur était profonde, plus volumineuse que toutes celles que Rulz a guéries par la ponction. La pointe de la lancette ou du bistouri ne pouvait pénétrer jusqu'au centre sans intéresser une assez grande portion du tissu mammaire. Plutôt que d'exposer cette jeune fille à d'inutiles souffrances par une demi-mesure, nous avons préféré recourir, après l'inefficacité des moyens médicaux, à l'ablation.

Vous avez vu. Messieurs, que nous l'avons faite avec le couteau galvano-caustique. Notre but n'était certainement pas d'expérimenter une méthode nouvelle ni même d'éviter la perte du sang. Vous savez, Messieurs, que cette considération est secondaire pour nous, puisque avec nos pinces hémostatiques nous sommes préparé à toutes les éventualités d'une opération.

Si nous donnâmes la préférence au couteau galvano-caustique, c'est que, conime l'indique son nom, il cautérise en même temps qu'il coupe. Nous avions donc une dérivation énergique bien supérieure Ji celle des vésicatoires volants, et c'est là, Messieurs, une ressource bien précieuse dans les névralgies.

Nous n'avons pas eu à nous repentir de l'avoir employé, puisque vous avez vu la plaie guérir en peu de temps et les douleurs dispamltre. Sans doute les phénomènes nerveux généraux persisteront. L'ablation d'une tumeur irritable du sein est insuffisante pour guérir une névrose aussi tenace et aussi protéique que l'hystérie. Mais l'état local est devenu meilleur : la malade a recouvré l'appétit, le sommeil et l'usage de son bras ; c'est tout ce que nous pouvions raisonnablement espérer.

kt^