II. Polypes faux

1° Lis firan nia t ions à forme /mit/pense n'atteignent jamais le voIuiik* des tumeurs <(ue nous venons d'étudier. Eb ne viiMuient pas l'aire saillie au delioi's mais restent cacUB au fond du conduit dans ItMpiel elles ont pris naissatt Leurs (caractères j^énéraux se lappi'ochent parfois à s'y prendre de ceux des vrais polyp(*s. Comme eux, elles toujoms accom])a^nées d'une olorrée abondante et in» table. Houjçes, d'asp(»cl IVandioisé, <»lles Unissent par se et l'ornier une tumeur uiii(pie acuminée, obturant presque * tièrement le conduit auditif. Leur structure est compli

(1) A. Paré, Œuvres complètes.

(2) Traité des maladies dt's yeux et des oreitles. Paris, 1786. (;.]) Traité des maladies de V oreille et de l audition. PariSp 18SI •

DES PRODUCTIONS POI.YPOIDES DE I/OUEIIJ.E. IGl

dilïcrcntc de celle des polypes muqueux ou fibreux. Ces granulations sont des produits de nature inflammatoire a structure presque rudimentaire : elles n'ont ni épithùlium ni glandes; leui's vaisseaux sont peu nombreux et ne dépassent point la base ; une substance amorphe renfermée dans les mailles d'un rcticulum conjonctif les compose en grande partie.

On a cru pendant longtemps qu'on ne les trouvait que dans les affections osseuses des parois de la caisse ou des conduits, et autour des tumeurs cancéreuses du voisinage de l'organe de Touïe, comme Travers en a rapporté un remarquable exemple (1). Nous savons parfaitement aujourd'hui qu'elles apparaissent à la suite de toutes les suppurations prolongées ; qu'elles contribuent à leur tour à les entretenir en maintenant les surfaces malades dans un état d'irritation permanente.

2" Les tumeurs malujnes et les différenles formes de sarcomes se développent très-rarement dans la caisse du tympan et plus rarement encore dans le conduit auditif. La plupart des productions de cette nature qu'ont signalées jusqu'ici les auteurs avaient pris naissance dans les os ou le périoste de la caisse. Après avoir perforé la membrane du tympan, ils se piésentent au dehors sous forme d'une masse bourgeonnante fongueuse donnant lieu à un écoulement ichoreux strié de sang, et d'une fétidité repoussante. Tel était l'épithélioma mentionné par Gruber et dont le dessin se trouve dans son ouvrage (2). Une autre tumeur enlevée par M. Cusco et examinée par M. Renaut était un fibro-sarcome à cellules plates. Elle s'était développée au même point et sensiblement dans les mômes conditions (3). Dans les faits rapportés par Brummer (4), Buke (5), etc., les cancers étaient de nature épithéliale et avaient pris naissance dans les os.

(i) Med. chir, TransadioM, XV,

(2) Lehrbuch der Ohrenheilkunde Wien. 1870.

(3) Archives de physiologie, i^ aunée.

(A) KUniky p. 293.

(5) Archiv fur Ohrenheilkunde, 1. 1, p. 356.

I6Î ni'ATOHZIEMR l.KÇON,

Au point de vue clinique, ces liiiiiL'iirs j-l- dislingueiii des polypes par la nature de riiconk'iiR'iil l-I par la violence de la douleur.

Les complications \{-\U's que ht paralysie faciale, la méningoencéphalite et la phli'bilc dos simis sont beaucoup plus fn*quenlesdans les tumeurs malignes que dans les autres.

Ainsi donc, Messieurs, loi-sque nous nous trouvons en présence dune production polypoïde du conduit auditif cxti^rnc, nous devons décider : 1° la nature de la tumeur; "i' son origine. Le diagnostic entre les polypes fibreux et muqueux ne se fait sûrement que par le microscope. Mais lorsque tious aurons reconnu des granulalions polypeuscs, nous n'aurons pas terminé notre diagnostic. Nous savons qu'elles peuvent accompagner une otite pui'ulcnte, environner un orifice fîstuleux, et parfois recouvrir une tumeur fibro-plastique ou cancéreuse. Nous tâcherons de vous montrer comment ou peut résoudre ces différentes questions, et pour cela nous disculeroiis ensemble le diagnostic de la tumeur polypoïde de notre malade.

Je commence dès niaiulenant cette seconde partie de notre sujet en vous rappelant son histoire.

nnsERVAïiuN .wni.

La nommée L..., âgée de soixante-six ans, entra In 17 iiiHt 1875 dans notre salle ile.s reinmes. Elli- t^lail alTeelée tl'uii ('coulemuat puriilent trèsa bond an lil e r oreille droite. CcUe personne avail joui ju.'^qu'.ilorsd'iinecxctit lente sanlO, mais il y a deux mois environ, elle ressentit sans cause connue, eomine de pelils picolemenls sur tout le Irajel du conduit auditif externe droit. Ils augmentèrent peu à peu et se convertirent en une sensttion de chaleur acre et niordicanle, acroin|ia([néed'un prurit innupportahle, comparable à celui que produirait une urlication violente. Les choses étaient dans cet état depuis plusieurs jours, lorsque la malade remarqua un peu de liquide dans la conque de l'oreille. Il était séreux et tachait à peine le linge, mais bicntùt il s'épaissit, devint Inindiement pur moment, le prurit s accoiji[>,n^'n.n d'un senliinenl de tensioi la moitié droite de la tétc. Des douleurs lancinantes insu^

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chant des cris à la malade apparjirenl. Tout d'abord les crises se prèseiilèrcnl irrégulièrement vers trois à quatre heures du malin, à quelques jours d'intervalle, puis elles devinrent quotidiennes, ol en dernier lieu se reproduisirent quatre, cinq, six ou môme dix fois le jour. L'écoulement jaunâtre et peu odorant au début devint fétide et nauséabond, de temps en temps il perdait la couleur ordinaire du pus pour devenir louche, et même à deux ou trois reprises la malade remarqua qu'il contenait du sanp: presque pur. Les troubles de l'audition ont suivi la même progression. C'étaient d'abord de simples bourdonnements d'oreille, puis les mots prononcés à voix basse, les tic-tac d'une montre ont cessé d'être perçus, et à son entrée dans le service la surdité éUiit à ])eu près complète.

A ce moment, nous pûmes constater les symptômes suivants : L'état (Tcnéral est mauvais; bien que la malade ait un certain embonpoint, la peau, fortement pigmentée, présente une teinte cachectique très-accusée. L*appétit est nul, les digestions se font mal; depuis trois semaines environ, le sommeil est impossible. Le faciès présente un cara<'tère de souffrance et d*anxiété tout spécial ; pourtant tous les mouvements des muscles de la face se font siins difficulté, les deux moitiés présentent une symétrie parfaite, on ne trouve nulle part de l'œdème ou des ulcérations.

La douleur est continuelle, tcnsive, lancinante, elle s'irradie vers le sommet de Tapophyse mastoïde et le verlex. De temps en temps des paroxysmes violents arrachent des cris à la malade et l'obligent de se lever lorsqu'elle est au lit. L'ouïe est presifue complètement perdue, elle n'entend pas le bruit d'une montre placée tout [)rès de l'oreille. C'est à peine si elle peut distinguer les mots lorsque l'on parle très-haut à une faible distance.

Après avoir débarrassé le conduit auditif du pus qui l'obstruait en parlie, nous aperçûmes une petite tumeur rosée, lobidée, nukiforme. Avec le stylet nous reconnûmes que l'implantation se faisait par une large base sur la paroi externe du conduit auditif ; tout autour de ce point on sentait Que sorte de relief formé par les téguments soulevés; cependant, nous ne pûmes constater ni ulcérations, ni trajet fistuleux. Cette tumeur était molle, peu vasculaire au sommet, mais saignant aisément lorsque la pointe du stylet rencontrait sa base.

En présence de ces faits, nous ne pouvions guère décider si nous avions affaire à des fongosités consécutives, à une otite moyenne, â un polype muqueux ou fibreux ou bien encore à une tumeur maligne. Bien que cette dernière hypothèse me parût la plus probable , je ne pus me décider «^ Tadopter, avant d'avoir eu recours au moyen décisif employé en pareil cas» au microscope. Une .petite portion de la tumeur fut enlevée et examinée avec grand soin au Collège de France. Le résultat ne confirma point ropinion que j'avais émise, car on ne trouva rien qui pût faire croire

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à un cancer. Mais le fragment du iiéoplasmi! cnlevi'- avait la .olruclun rudimenlaire des productions île nature inHnmniatoirc. Je ne lus pourlant pas convaincu.

Malgré la rigoureuse o^acUtudD lic l'analyse liistologiquc, je n'abandonnais pas complètement I iilte d'une (umeur de mauvaise nature souijaeente, j'enlevai les granulations avec la plus grande rigueur.

La base fut circonscrili' au moyen de l'anse gaIvHno-cuustî<[ii(> , et | je fis tout mon possible pour ne rien laisser. Tout alla bien j)endant cinq à six jours, les douleurs itaient beaucoup moins vives, l'otorrhéo anil diminué et était devenue moins félide. La malade, enchanti^e d'avoir pi |irendre un peu de repos , nous demanda à retourner chcB elle achever » giiérison. Nous l'avons revue depuis lors, et maiheureusemenl les ciimtt avaient pris une tournure qui ne permellail plus guère de douk^r, Elle vint < à une de nos consultalioits, trois semaines environ après son départ. Noai constatâmes l'état suivant : l'écoulement purulent avait recommencé ; la) . douleurs étaient tout aussi vives qu'avant l'opération ; un empjltemenl œdémateux occupait une partie des régions temporale et parolidienne, et toute la surface de l'apophyse mastolde. En même temps, on trouvait lin cùté malade une Jiémiplégie Tuciale complète avec disparition des rides du front, élévation de la commissure labiale, larmoiement, eclropiou de la paupière inférieure. La Ceinte caclieclique s'était accusée, et une tumeur plus volumineuse que la première avait envahi les téguments du conduit auditif et ceux de la conque, l'ouie était complètement perdue.

La malade ne rentra poitit dans le service et depuis lors nous n'Bnns pas eu de ses nouvelles.

Par la lecture de ecLte observation, vous avez pu voir. Messieurs, que nous nous trouvions en présence d'une liiiiieur développée en deux mois, implantée sur l'une des paixiis da conduit auditif externe , accompagnée de douleurs très-vives, presque fulgurantes et d'une otorrhée abondante.

Je vous dis, aussitôt que la malade entra dans nos salles, qœ celle douleur insolite, revenant par accès et suffisante pour priver la malade de repos, ne nous présageait rien de bon. Toutes les affections suppnralives de l'oreille moyenne sont très-pénibles, mais aucune d'elles ne présente ces exacerbations atroces que la malade accusait.

En admettant que nous eussions affaire à de ■■■"-'■»- — *-**i' J tions, nous n'eussions pu nous rendre compte a„

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la douleur qu'en l'altribuant à une sensibilité exagérée ou au peu d'énergie de la malade, ce n'était certainement pas le cas : elle était résignée et même courageuse , supportait parfaitement les explorations, ne se plaignait jamais et n'accusait ses souffrances que par des contorsions de la face ou des cris involontaires. Si la tumeur eût occupé une autre région, nous n'eussions pas hésité à reconnaître la les douleurs lancinantes d'un cancer.

La fétidité de l'écoulement et son asi)ect nous fournissaient un nouvel argument. Dans les polypes, Todeur du pus est désagréable et pénétrante, surtout quand ces tumeurs sont nées dans la caisse et qu'elles ont par la suite hermétiquement fermé le conduit auditif. Lia stagnation d'une grande quantité de pus en arrière de Tobstacle lui donne forcément une odeur nauséabonde. Chez la malade actuelle, la membrane était intacte; avec le stylet, on se rendait parfiiitemenl compte de l'implantation de la tumeur sur la paroi du conduit auditif. 11 n'y avait en arrière qu'une très-faible quantité de pus.

Cette fétidité appartenait donc bien plutôt à l'écoulement ichoreux du cancer qu'à l'otorrhéo catarrhale .

L'implantation ne nous donnait que peu de renseignements. Pourtant, le soulèvement des téguments tout autour de la base m'avait paru plus que suspect. Eu ajoutant h ces symptômes ceux que nous fournissait l'état général, nous avions de grandes probabilités en faveur d'un cancroide primitif du conduit auditif externe.

C'est alors que nous voulûmes conti'oler notre diagnostic par l'examen microscopique. Vous savez (jue je n'enlève jamais une tumeur sans la faire examiner. Cette fois, comme je vous l'ai déjà dit, je ne fus qu'à demi rassuré parle diagnostic bistologique. J'avais remarqué une telle analogie entre la marche de ces prétendues granulations et celle d'autres cancers des os de la région, que je ne pouvais m'empôchei' de faire un rapprochement dont les faits ont démontré la justesse.

Trois semaines après son ablation, la tumeur récidive sur place, les douleurs s'aggravent, la caisse du tympan et le pavillon

de loreille sont envahis, cl les té^ments qui recouvrent Tap phvrC inastoïde sViMl«Miialient.

On ne peut {^wiw douter, après cela, que Tos ne soit cm promis. Les ^granulations ne récidivent point, elles ne teoda pas plus que les poly|)es vrais à gagner les tissus voisins et ik détruire. Bien mieux, celle hémiplégie faciale, qui sunia brusquement, nous montre que le temporal est atteint daosa {grande partie de son étendue. Ce symplàme n*a par luiHMi rien de pathognomonique, car le neif facial n^est séparé <iei caisse du tynqiau qut* |)ar um^ mince lamelle osseuse, toà\ acquiert une tout autrt* valt^n* par suite des circonstances da lesquelles il s*(.*st |)résenté. Habituellement, on ne le trouve (|i dans les catarrhes |)uruients de Toreille moyenne qui dum depuis plusitMus mois, loi^qih* le contact prolongé du pus ail subir au\ os une sorte de macération. Ici, au contraire J*acft dent est a|)paru brusquemenl. A|)rés Tenlèvement délai meur, Técoulement était )Mvs(pie tari, la membrane du tft ))an était iiilacle et ht mahuie avait ivcouvré en grande paife le sens de rouie. A peine la récidive s'est-elle produite, f la caisse est envahie ; les |)arois sont assez altérées pi que le facial soit touché, et en quelques semaines desto gosités de mauvaise nature envahissent les téguments <kl conque.

11 était inq)nssil)l(». après cela, di» ne pas croire à «f#<» crditir (Irrrlopifr priiiiit'nrwnil sur 1rs téguments dn Mià (iHflitif r.rfcntt' et se iiropageant à toutes les (Kirties • sines.

Nous ne pouvons tirer de tout ceci qu*uno conclusion: c0 qu'il m? i'aut |)as Irn]) vite se rassurer. <lansdes cas semUaUE à la suite d*im exanitMi histoln<^ique favorable. La chose s'ei|J que aisément. Nous avons |)Ouv ainsi dire assisté au débutdel maladie. \a' caneroïde, bien que trés-peu étendu, avait pro^ sur les parties voisines une vive irritation dont le preMi effet avait été une otite snraiguë du conduit auditif exM* Sous rinfluence de la sup|)nratton. il s>st formé uneépiii couche de fongosités qui a caché longtemps la véritabk>