PREMIÈRE LEÇON

DES LUXATIONS DE L'ÉPAULE

Leur mécanisme et leur traitement rationnel.

Messieurs,

Les deux malades que vous avez devant vous sont affectés de luxation sous-coracoïdicnne de Tépaule droite. Chez le premier, la luxation est récente (elle date de quarante-huit heures seulement) et ne présente rien de particulier, de sorte qu'il ne nous paraît pas nécessaire de vous y arrêter davantage. Chez le second, au contraire, la luxation remonte à deux mois et demi; nous pensons qu'il sera bon à ce propos de vous présenter quelques considérations sur le mécanisme des luxations de l'épaule et d'en tirer les conclusions pratiques qui en découlent, pour le traitement de ces luxations, surtout quand elles sont anciennes.

C'est qu'en effet. Messieurs, une thérapeutique rationnelle est en pareil cas d'une nécessité absolue. Il serait à coup sûr impossible d'en établir les bases si l'on n'avait sur le mécanisme de la luxation que des idées vagues ou en contradiction avec les résultats de l'expérience.

Étudiées à ce point de vue, les luxations scapulo-humérales doivent être divisées en deux grandes catégories :

!• Luxations en avant de la cavité glénoïde. â"" Luxations EN arriére.

I PHEMIERE LEÇON.

Piv l^tir mécanisme, les luxations en bas se rapprochent ir> taiations en avant et peuvent Hre étudiées avec elles.

** i^nl aui luxations en haut, elles sont tellement rares, :'i'-:llr> ne constituent qu*une variété exceptionnelle dont nous 2-e n-zu-î occuperons pas.

Danr les cour? publics que nous avons professés de 1860 ^ I8^>4. tant à TÉcole pratique de la Faculté qu*à l'amphith^âtre d^anatomie des hôpitaux, nous nous sommes attachée à démontrer que les luxations produites artificiel* I^rm'^nt sur le cadavre reconnaissent le môme mécanisme que lr> luxations accidentelles. Dcd autopsies en assez grand r.^/r:ibre. montrant l'identité des lésions dans les deux cas, •rrnaifrnt à Tappui de cette manière de voir.

Voi'-i donc comment nous procédions pour produire arti- !;*nr:llement des luxations de Tépaule.

A. LCXATIO.X EN AVANT.

On écarte le coude du tronc (abduction forcée), puis on saisît fortement le bras et on lui imprime, dans sa totalité, un mouvement de rotation forcée en dehors.

Lorsque cette rotation est portée à l'extrême, un coup vio- Ifrnt soit sur le coude, soit sur l'extrémité supérieure de Thu* n*':m<^ produit la luxation. La tôte vient en avant et se place :iu-dessous ou en dedans de l'apophyse coracoïde, suivant la r^Hstance qu'elle éprouve pour sortir de la cavité glénoide. ^'Mie ré>is tance est opposée par la capsule et les muscles qui l'entourent.

Ouand la tête sort entre les muscles, la rotation forcée est portée au summum. Les deux insertions capsulaires et le corps de chaque muscle sont soulevés violemment, distendus â Textrôme jusqu'au moment où la capsule se déchire irrégulièrement pour laisser passer cette volumineuse épiphyse.

Les expérimentations cadavériques entreprises depuis par d'autres ont donné des résultats absolument semblables à ceux que je viens de vous signaler. La méthode de réduction em«

DES I.UXATIONS DE I/ÉPAl LE. 3

ployée par Schizingor et dans laquelle la rotation en dedans joue le principal rôle est basée sur ces expériences.

Théodore Kocher et Otz ont parfaitement observé qu'il est impossible de produire artificiellement une luxation de l'épaule, soit en avant, soit en arrière, sans combiner l'adduction ou l'abduction avec la rotation en dedans ou en dehors (1).

La luxation en bas n'est qu'une des phases de la luxation sous-coracoïdienneou intra-coracoïdienne. Il suffit pour qu'elle se produise que le mouvement d'abduction du bras soit exagéré. Dans ce cas, au lieu de quitter la cavité glénoïde, en franchissant son bord antéro-interne, la tôle humérale sort au niveau dii bord inférieur. Ce déplacement est encore plus facile lorsque la propulsion agit de» haut en bas et vient ainsi en aide à l'abduction exagérée.

Des désordres anatomiques d'intensité variable accompagnent ces divers déplacements. La capsule et les muscles qui renvironnent sont tordus et enroulés autour de la tête. Ils cèdent et se rompent aux points où elle exerce le plus énergi- (juement son action.

Il importe d'avoir ces considérations toujours présentes à Fesprit pour bien comprendre que toute manœuvre inopportune et en contradiction avec elles n'aurait aucune chance de succès. En effet, les obstacles qui s'opposent à la rentrée de la tète humérale dépendent de la capsule et des muscles ; et les uns et les autres opposeront naturellement plus de résistance là où ils seront restés intacts, que là où ils auront été déchirés ou arrachés par la sortie de la tète.

J'insiste un peu. Messieurs, sur la luxation en avant, parce que c'est la plus commune des luxations de l'épaule, on pourrait même ajouter de toute l'économie.

B. Luxation en arrière.

Son mécanisme est tout à fait analogue à celui de la luxa-

(1) Kocher Theodor, Sur une nouvelle méthode pour la réduction des luxations de l'épaule^ in Berliner Klinische Wochenschrift. 1870, ii*» 9.

i PREXlfiRE LBGOH.

lion on a%*ant. Je n'ai pas besoin de tous faire observer, Messieui*s, que les mouvements dont l'ensemble ^produit k déplacement de la tète doivent être faits dans une directioD entièrement opposée à celle qu'ils avaient dans la première variété. Ainsi : à l'abduction forcée correspond radduclioa forcée; à la rotation en dehors, la rotation en dedans, etc. Eo d'autres teimes, c'est la reproduction accidafitelle des mouvements nécessaires pour réduire la luxation en avant, avec cette diiTérence que ces mouvements sont appliqués sans mesure sur une articulation saine.

Ce double mécanisme étant bien compris, les manœuvres nécessaires à la réduction sont faciles à concevoir :

// fautj pour rentrer dans la cavité glénméê^ que ta tête humérale parcoure de nouveau le chemn qu*dle amipipouren sortir.

I^our obtenir ce résultat^ l'opérateur doit imprimer â la iiie le mouvement inverse de celui qui a produit le déplaeement^ C'est ii-dirc, pour la luxation en avant, il faut exercer sur l'huméms la rotation en dedans, Fadduction et la propulsion de dedans en dehors.

I.a réduction des luxations en arrière se fait, comme nous vous le disions tout à l'heure, absolument d'après le même principe.

Nous avons réduit un grand nombre de luxations de l'épaule (Ml avant ou en arrière et remontant à des époques variables, d(' six sernahies à dix-huit mois. Pour peu qu'elles n'eussent. point dépassé cette Hniite, nous avons toujours réussi. Des iiiaiianivres analogues pratiquées en Angleterre par Rushton Parker, dans des cas de; luxation ancienne, ont eu également (Ir bons résultats (I).

Maintenant, Messieui^s, il ne me reste plus qu a vous dire un mot de Tapparcil auquel je donne la préférence.

Dans les luxations anciennes, la capsule est enflammée, quel- (jucfois remplie d'épanchenient; des brides cicatricielles se sont

(1) Rushton Parker, in British médical journal ^ 1872, p. 272.

DES LUXATIONS DE L'ÉPAILE. "

formées dans les points où s'élaient faites les ruptures, de

Fie. i. — Appareil ilc Janls avec ilynamomèlrc appliqué dans u de l'épaul?.

sorte que la réduction avec le secours d'aides ordinaires devient, sinon impossible, tout au moins extrêmement labo-

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DES LUXATIONS DE L'EPAULE. 7

il empêchera la formation de replis cutanés au-dessus du coude et diminuera les chances de déchirure.

Je n'insiste pas sur les dangers de la compression de la poitrine chez un malade chloroformé. Il est toujours facile d'éviter ce fâcheux incident.

La fracture de la clavicule serait à craindre si la fourchette servant à la contre -extension venait s'appliquer directement par sa branche antérieure sur la face inférieure de l'os, en refoulant la paroi antérieure de l'aisselle. Il suffit, pour se mettre en garde contre cet accident, de choisir une fourchette largement ouverte.

Du reste, Messieurs, la meilleure démonstration que je puisse apporter k l'appui de ma manière de voir, c'est celle que fournissent les faits eux-mêmes ; si vous voulez jeter les yeux sur ce tableau (vof/. le tableau ci-joint) ^ vous y verrez résumée l'histoire d'un certain nombre de malades opérés pour la plupart devant vous. Quand tous les moyens ordinaires ont échoué, ceux que je vous recommande ont le plus souvent, sinon toujours, réussi (1).

(1) Les autres réductions faites après le 15 janvier seront consignées dans la seconde partie de ce travail.

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HYPERTROPHIES P\P)LLAIRES P\RTIEII.ES DE lA lANGUE. 11 dans une de nos clinique: par I e\ci ion avec hémostase préventive

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1, Hicp supérieure (oli». I).

au moyen des pinces. Ce jeune lionmie est aujourd'liui entièrement guéri (1).

La malade (|ue nous allons opérer, Messieurs, présente une hyperti-opliic papillairo de foi-me un peu difrérentc.

Les pliénoniènes de congeslion sont |)lus prononcés, la saillie des papilles est tout aussi notable, mais la grande vascularité de la tumeur attire tout d'abord l'attention et lui donne un aspect assez analogue ii celui d'une tumeur ércctile sanguine.

(1) Voy. Obsprvalioti ilétaillée, i et Eicbaqucl. Paris, 1875.

De la Forcipressure, mémoire de MM. Deny

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HYPERTROPHIES PAPHXAIRES PARTIELLES DE LA LANGUE. 13

lion des tumeurs ércctiles sanguines de la langue. Ils peuvent aussi nous expliquer les héinorrliagies dont nous avons parlé et qui ont été assez abondantes pour laisser à leur suite l*état d'anémie dans lequel nous trouvons aujourd'hui la malade. C'est aussi aux hémorrhagies, ou plutôt aux moyens thérapeutiques employés contre elles, que nous devons attribuer les troubles physiologiques survenus dans les fonctions de la langue : la gustation se fait mal, la mnstication et la phonation sont gênées. Tout cela vient d'applications répétées de perchlorure de fer, qui ont laissé de petits dépôts superljciels résultant du travail épidermique accompli sous leur influence. (La tumeur enlevée, d'après le procédé décrit plus loin, fut examinée au Collège de France (M. Malassez), et Ton trouva que c'était en efl*et une simple hypertrophie papillaire. xMalgré cela la malade dut rentrer dansle service deux mois plus tard pour une récidive. Enlevée de nouveau il y a trois mois environ, la tumeur n'a pas récidivé jusqu'aujourd'hui.)

Ces deux observations àlijipertrophie papillaire partielle de la langue, prises à un mois de dislance l'une de l'autre dans mon service, me permettent de vous faire remarquer, messieurs, que cette affection n'est pas aussi rare qu'on pourrait le croire. Pourtant les traités classicjnes en parlent à peine et les différentes monographies faites sur les affections linguales gardent le même silence. Pour mon compte, il y a longtemps que je l'ai observée pour la première fois. Dès 1859, j'avais fait dessiner un cas d'hypertrophie papillaire partielle de la langue, et le dessin fait à cette époque vous représente pour ainsi dire trait pour trait la tumeur que nous allons opérer ( voy . fig. 3 et 4) .

Un autre cas absolument identique a été observé par M. Boyron et décrit sous le nom d'hypertrophie papillaire, ou papillome non cancéreux de la lanf/ue (1). Cette tumeur présentait le caractère histologiquc fondamental de celles que nous étudions. Elle était constituée par la prolifération et V hypertrophie des éléments normaux des papilles linguales. C'est, la. Messieurs, le trait de ressemblance de toutes les hypertrophies papillaires; leurs différences résident entièrement dans les proportions des divers éléments.

(i) Boyron, Hypertrophie papillaire de la langue ou papillome non cancéreux. — Amputation partielle de cet organe [Bulletin général de thérapeutique, 30 septembre 1869, p. 276-281).

U DE[iX[ÈME l.EÇO>'.

1° L(?s vaisseaux sanpiiin?^ ne soni point assez nombreux pour attirer l'attention, et riiypertcopltic rappeilu mieux par ses cai-actèrcs extérieurs certaines tumeurs épilhélialcs (ju'uiie tumeur vasculaire sanguine.

2° L'élément vasculaire domiue.

3° Si à res deux variétés exlrOrnes nous en ajoutons une intermédiaire, nous aurons une idée suffisamment exacte des différents aspects sous lesquels l'hypertrophie papillairc peut se présenter îi l'nhservateur.

Eludions niainlenaiil ciiacune de ces Turmes isolément:

PREMlÈrtt: KORME [ipidcriiiiquc]

C'est pour ainsi dii'i

la forme typique, celle qui servira de ternie de comparaison poui* apprécier Itis caractères des deux antres. Jj'hijprrtr'tpfn'e a porté fin iiiriiir ilrijfr sur Ions h's éléiiirnls nnrinnii.r ilrs fiapillefi.

Cette variété n'est pas trèslare; nous avons eu l'occasion (le l'observer à différentes re- |Mises (voy. fig. 2 et 3). La lumenr siège tantôt sur la face siipirii'im-. tantôt sur la face iiifi'rifiiir de la langue. Lors- (prelle est petite, elle iliffére assez peu dans l'un et l'autre cas. — Sur la muqueuse de la face inférieui'e, elle paraît plus nettement circonscrite que sur celle de la face dorsale, elle ressemble mieux k ces végétations que l'on rencontre dans certaines régions : à la vulve, à la marge de l'anus, par exemple ce qu'on s'explique aisément si l'on songe qu'elle n'est plus en-

T: — Hïpprtropliic paiiillaii Il lie la laiigiip. l'itcp recueillie (I sen-ice n riHlfiiliil Sairil-Aii ' ina collection-)

HYPERTROPHIES PAPILUIRES PARTIELLES DE LA LANGUE, 15

tourée d'autres papilles formant autour d'elle un gazon saillant. Lorsque la tumeur devient un peu volumineuse, elle paraît encore mieux limitée. Elle fixe souvent l'attention quand elle siège au niveau de la ligne médiane. C'est à cette variété que correspond le plus fort épaississement de la couche épidermique, de sorte que la tumeur tranche par son aspect blanc grisâtre sur les tissus normaux du voisinage (voy. fig. 5).

Deuxième forme [mixte]

Elle est tout aussi réelle que la première et la troisième. Il serait difficile, à vrai dire, d'en faire le diagnostic dans un cas isolé; mais si l'on avait affaire à deux malades, dont l'un aurait une hypertrophie papillaire d'aspect épidermique, dont l'autre, au contraire, serait atteint de papillome vasculaire, on n'éprouverait aucune hésitation. Il n'y a là. Messieurs, rien d'étonnant. Ne vous ai-je pas dit en commençant que l'hypertrophie papillaire était une maladie parfaitement définie, dont les variétés ne diffèrent que sur quelques points de détail. La comparaison seule rend ces différences assez saillantes pour qu'elles soient appréciables.

Troisième forme [mscuiaire]

Si nous voulions classer notre tumeur actuelle, c'est dans cette catégorie que nous la placerions. La vascularisation n'est pas pourtant aussi marquée que dans d'autres tumeurs de cette nature. Nous avons trouvé parfois de véritables angiomes caverneux dans l'épaisseur de la langue, alors que tous les éléments des papilles étaient dans un état d'hypertrophie manifeste, aussi bien dans la couche choriale que dans la couche épidermique. — Cette hypertrophie est, il est vrai, secondaire, étant donnés le volume et l'importance de la tumeur sanguine sur laquelle elle repose. La troisième variété d'hypertrophie papillaire se rapproche donc un peu plus que les deux précédentes de la tumeur érectile vraie ; elle en diffère surtout par l'aug-

J(i IIECMfilir (.l-ÇON.

menlation conslanle de voIuuil' des papilles, nugmeiUation que l'on ne trouve point au même dejrré dans les angiomes simples.

A présent, Messieurs, nous arrivons h la seconde partie de celte leçon, la plus importante peut-être, celle qui a trait au diagnostic différentiel entre l'hypertrophie papiUaire partielle et li!s autres tumeurs de la langue ( 1 ) . Je pourrais passer en revue avec vous les diverses maladies de la langue, et ettre successivement en relief leure caractères propres, afin que vous puissiez vous-mêmes les comparer à ceux de la maladie dont nous nous occupons. Je préfère suivre une autre méthode et procéder, pour ainsi dire, par ordre de difficultés.

Nous aurons ainsi h examinei':

1" L'hypertropiub totale.

2' Les tumeurs érectiles simples.

3' Les GOMMES SYPHILITIQL'ES.

•4* Le psoriasis syphilitique.

5* Le psoriasis des FUMtiifis.

0" L'ÉPITHÉLIOMA sous SES DIFFÉRE.MES FOHMICS.

A. Hypertrophie totale. — (Test cette afïeclion quo les auteurs ont désignée sous les noms de macroijlossie, prolupswt Iwfjiiœ, linffua vitulina, éléphanliasls de la langue,etc. Observée par Galien (-2), décrite au x:vi° et xvii' siècle par Zacchias (3), Gaspar Peucer (4), elle a été longuement étudiée au xviii' par Lassus (5). Enfin, depuis le commencement du siècle, elle a fait le sujet d'un certain nombre de travaux, dont les plus reinar-

(1) H existe une variélé d'hyperirophie dnns laquelle une seule espèce île liapiltes, les grosses, le plus souvent, sont seules liyperlrophiées. Elles tormentde petites tumeurs isolées e[ disséminées. Cette variélé d'affections diffère trop de celle dont nous nous occupons pour nous y arrêter aujourd'hui. Nous aoxm cûQlenterons de renvoyer le lecteur ;\ une observa (ion prise Irés-soigneusemeut. rapportée in extenso et figurée dani* la lecoude partie de noire Irafail.

(2) De iiff. morborum, lib. I, cap. a.

(3) Quœstùmei med. leg., lib. VII, tit. i, quxsl. ix.

(ij De gemnibin Diviwitione. Vitebergœ, ISTS, p. i25. (5) Disserlatio de linguœ morbi;. Paris, 1765.

HYPERTROPHIES PAPILUIRES PARTIELLES DE LA LANGUE- 17

quablessont ceux de Maisonneuve (1) en France, Maas (2) et Virchow (3) en Allemagne.

Elle est assez souvent congénitale et ne résulte point d'une inflammation aiguë ou chronique simple ; elle est caractérisée anatomiquement par la prolifération du tissu conjonctif, la multiplication des vaisseaux sanguins et lymphatiques etc.

C'est une hypertrophie portant à la fois sur tous les éléments des papilles et ne différant de Thyperlrophie partielle que par le nombre des papilles qu'elle atteint. Mais toutes ces analogies reposent uniquement sur la structure. Les caractères cliniques des deux maladies sont bien différents, et jamais, dans les hypertrophies partielles, on ne trouve de prolapsus ou de déformation des mâchoires, comme dans les cas de macroglossie cités par les auteurs.

La première passe souvent inaperçue au début; car elle atteint des jeunes gens qui s'observent mal et n'y prêtent aucune attention. Comme vous le voyez. Messieurs, nous sommes loin de l'éléphantiasis de la langue qui constitue nonseulement une affection sérieuse du jeune âge, mais souvent une véritable monstruosité.

B. Tumeurs érectiles sangulnes. — Congénitales ou non, elles sont plus faciles encore à diagnostiquer, et, lors môme qu'elles sont accompagnées d'un peu d'hypertrophie des papilles, leur mollesse, leur réductibilité, leurs battements, la grande dilatation des vaisseaux qui s'y rendent, permettent aisément de les reconnaître.

C. Gommes syphilitiques. — Ici encore le diagnostic est le plus souvent exempt de difficultés. Ce n'est pas que dans certains cas il n'y ait un peu d'analogie eu égard à la forme, au siège, aux dimensions, mais on voit que les papilles sont plutôt soulevées, étalées à la surface de la tumeur sous-jaccntc que réellement hypertrophiées. Les antécédents, d'ailleurs, mettent

(1) Thèse de concours pour le professorat, 1848.

(2) In Bericht iiber die i3»e Versammlung deutscher Naturforscher und Aerzte in Innsbruck, von 18bia,2iicr, 1869 (Schmidl's Jahrbûcher, 1869).

(3) In Arch. f.path. Anat.y 1854, B. Vll, S.-i26.

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sur la voie. Lors même qu'elles auraienl é/L

nique, les gommes mettent toujours un teapi moim hmk

s'ulcérer. A ce moment, elles paraissent 8'<

sent un bourbillon qui laisse à sa place un

k pic et dont le fond repose au-dessous du

Le traitement antisyphilitique sert de crilttHMi ; 3 Ut lirt disparaitrc, lors même que les manifestations sont et que l'ulcération a fait de grands ravages.

D. Psoriasis sypiiiutique. — C'est un a Habituellement, on trouve en même temps qu'une IqpertraplK peu régulière des ppilles une augmentatikm de irohime de la totalité de Torgane sur les bords duquel, on distiiigue ki traces de la pression des dents. Asseï souvent on miit, sur II muqueuse des joues, sur la face inférieure de bt laqgoey é» états morbides particuliers ressemblant asses Inen un fdaqMS muqueuses, avec ou sans fissures intermédiaires aux p^ifllo malades.

Ë. Psoriasis des fumeurs. — Cette affection ne se limilB point à la langue. Lorsqu'elle produit des tumeurs circonacrila avec hypertrophie des papilles, elle se complique tODQOQrs, sv les bords de la langue et la face interne des joues, de déradm dont l'aspect ressemble assez bien à répithélioma.

F. Épithélioma. — Les diverses variétés qui siègent la langue donnent lieu à des tumeurs superficielles^ qui moment de s'ulcérer deviennent irrégulières. Un peu plus tsid (3lles se couvrent de tubercules ulcérés^ d'aspect grisâtre, viiH lacé, à bords indurés nettement reconnaissables des papilles.

L'hypertrophie papillaire partielle constitue donc une tn* ineur à marche et à caractères spéciaux; si un examen superticiel n'a permis de la reconnaître qu'imparfaitement, il est toujours possible, en analysant isolément ses symptômes, de Is différencier des autres tumeurs de la région. Toutefois, il est une variété de tumeurs épithéliales qui naissent sur des hypertrophies partielles dégénérées et qui peuvent en imposer point de vue du diagnostic. Ces cas sont trop rares pour

HYPERTROPHIES PAPILUIRES PARTIELLES DE LA UNGUE. 19

: occuper aujourd'hui. Nous aurons plus tard l'occasion de les i décrire.

I Si maintenant j'abordais, à la suite de la question du diai gnostic, celle du traitement^ j'aurais, Messieurs, h entreprendre une longue discussion qui rentre dans la thérapeutique de i la langue en général, plutôt que dans ce cas particulier. Je me

borne donc à vous rappeler le procédé que j'emploie toujours pour l'ablalion de ces tumeurs. Ceux d'entre vous qui ont suivi mes cliniques, soit à Saint- Antoine, soit dans cet hôpital, m'ont vu le répéter si souvent que, sans être dénué d'intérêt pour eux, il a tout au moins perdu l'attrait de la nouveauté.

Je ne me sers pas de l'écraseur linéaire, parce que si cet instrument fait une hémostase suffisante pendant l'opération, il n'est pas rare de voir survenir au moment où on le retire une hémorrhagie sérieuse par la linguale. Beaucoup de chirurgiens ont voulu prévenir cet accident par la ligature de l'artère du côté

to DEuxifaK usças.

de la tumeur. Ces tentatives sont souvent restées inlhictiiMises et n*ont ajouté qu'une difficulté de plus au manuel opératoire.

J'ai recours au moyen que j'emploie toujours dans un grand nombre d'opérations sanglantes, à lliémoslasie préventive faite k Taide des pinces hémostatiques. La compression doit être ainsi pratiquée : Deux pinces sont placées sur les côtés de h tumeur. Une comprime la langue transversalonent en airière, l'autre comprime d*avant en arrière les tàces supérieure et inférieure; enfin, du côté de la bouche, une troi^me [ûnce empêche d'arriver le sang des gros troncs qui de ce côté se rendent à la tumeur (1). Simplifiée de la sorte, ropératîoo devient facile, d autant plus facile même qu'il n'y a plus à craindre l'écoulement du sang dans les voies respiratoires. On [leut agir hardiment avec le bistouri ou les ciseaux et enlever la tumeur dans sa totaUté. Ce mode de traitement ne convient point seulement aux hypertrophies 'papillaires de la langue. Tontes les aflections dans lesquelles Tablation de cet organe est indiquée permettent de l'employer. Je crois, Mesaieiurs, que c\;st là une ressource précieuse à laquelle les chirurgiens feront bien de recourir.

(1; Voyez, pour plus de détails, Deny et Eichaqnet (loc etf.).

DES HYPERTROPHIES PAPILLAIRES DU PIED

Messieurs,

Dans notre précédente leçon, nous vous parlions des tumeurs circonscrites dues à rhypertrophie des papilles linguales. Toutes les muqueuses accessibles au chirurgien peuvent être le siège de ces sortes d'aflfections. Dans la bouche, les fosses nasales, la caisse du tympan et le larynx, entre les paupières, dans le rectum et le vagin , sur le col utérin et sous le prépuce , sur la muqueuse de Turèthre et de la vessie, on rencontre des productions de même nature.

Le tégument externe n'en est point exempt; à la main et au pied, au voisinage des ouvertures normales du corps, on en voit assez fréquemment aussi.

Souvent, dans nos leçons cliniques des années précédentes, nous vous avons fait remarquer les caractères spéciaux que revêt la maladie, suivant qu'elle occupe telle ou telle région.

Ces différences reposent uniquement sur les troubles fonctionnels; les caractères anatomo-pathologiques , la marche, le pronostic présentent la plus grande analogie.

Il est aisé de concevoir, après cela, que les hypertrophies papillaires doivent se faire surtout dans les régions les plus riches

fS TROISIÈME LEÇON'.

eo papilles; où le réseau capillaire est le plus 'développé, la circulation générale plus active. D'un autre côté, les mouvements fonctionnels, l'abondance des sécréiions, une sorle de tendance morbide aux congestions passives, constituent une véritable prédisposition pour le développement de ces tumeurs.

Nous n'avons point l'intention d'entrer aujoui-d'hui dans le domaine de la pathologie générale et de développer devant vous ces différents aperçus; nous voulons seulement, puisque nous en avons l'occasion, étudier isolément l'hypertrophie papillaire du pied, comme nous étudiions la semaine dernière l'hypertrophie papiilaire de la lan^'ue.

Le jeune homme qui fera le sujet de notre leçon est affecté d'une tumeur de ce genre . siégeant dans ta région postérolatérale externe du pied droit eu un point où l'hypertrophie papiilaire est beaucoup moins IVéquente que dans la région plantaire. Voyons quelle marche a suivie la tumeur pour arriver à son volume actuel.

OBSERVATION III

M..., âgé (ievîngl ans, garçon boucher, occupelerfSCdc la salle Saint-Augustin. Rien dans ses anit-cédcnts ne. permet de croire k une alTeclion dia- Ihésique. — D'après ce qu'il dit, le début delà luuieur remonlcraità un an environ. Lorsqueson attention fut attirée pour la première fois sur lardon où elle siège, on n'y découvniitqu'une petite élcvure roufeàtre un peu diffuse recouverte de détritus épidermiqucs Tarineiix. Cette tumeur aurait, dit-il, une origine traumatique, elle résulterait des frottements répétés d'une bottine dont la partie postérieure (on Ire-fort) se serait affaissée et serait restée pendant assez longtemps dans cet éliil.

Je raconte l'bistoire, Messieurs, exactement comme la raconte ta malade, mais je dois vous prévenir qu'il ne faut accorder, pour tout ce qui regarde l'étiologie des tumeurs, qu'une médiocre confiance à ces récits. Les personnes les plus intelligentes et les moins disposées à induire le chirui^ien en erreur sont toujours prêtes à uï^signer une origine traumatique à des affections absolument spontanées. Pour les maladies du pied, cette méprise est facile à comprendre. Lorsque la tumeur a pris un certain volume, elle a joué le rôle de corps étranger, et les chaussures, devenues Iron étroites, ont blessé le malade.

Bien que notre jeune homme eût remplacé par d'aubes qu'il avait, la tumeur continua desedcvelopper et devint don

HYPERTROPHIES PAPILUÎRES DU PIED. 23

dant six mois raccroissement fut lent et à peine perceptible, mais, depuis le mois d'août dernier^ il prit une allure beaucoup plus rapide; la gêne augmenta en raison directe du volume de la tumeur. La marche et surtout la station verticale prolongée amenaient un gonQement notable, des battements perceptibles au toucher, et une coloration rouge beaucoup plus vive. Tout disparaissait par le repos au lit, et chaque matin, la tumeur avait repris

FiG. 7. — Tumeur papillaire du pied dégénérée. Le moule se trouve i notre musée, à Thôpital Saint-Louis. {Ut notre collection.)

FiG. 8. — Coupe longitudinale de la tumeur. A, face cutanée montrant les papilles

hypertrophiées; B, face profonde.

ses caractères habituels. Néanmoins le travail journalier du jeune homme Tobligeant à se tenir constamment debout, il se décide à se faire enlever sa tumeur.

Pendant qu'elle est encore en place, voyons ensemble. Messieurs, sous quel aspect elle se présente (voy. fig. 7.

Siégeant à la partie postérieure du pied gauche, entre le bord externe du

U TRMSIEMB LEGOR.

tendon d'Achille et la malléole extarne, elletnuiclia netlenieBl pam leur et sa consistance sur les téguments du voisinage. Sa forme esl régulière, elle est à peu près hémisphérique et appUquée sur les tégnnieiili par sa base. La coloration est sombre, d'un rouge mlacé, compenUe à celle de l'aubergine. La suriace n'est pas lisse ; sur ses limites, elle est hérissée de petites saillies à peu près égales, distinctes les unes des anlni Au milieu on trouve des inégalités, mais les saillies pspillaires font déCuL Depuis le premier jour la tumeur a gardé cet aspe^ Tout aotour de h base, on voit un cercle vasculaire asseï abondant, formé par des Teiaoles de petit calibre ; mais nulle part on ne trouve de gros troncs veineux diblés et variqueux.

A la pression, elle est un peu molle, mais non réductible; die n'est pas complètement mobile sous les téguments et parait adhérer aaseï étroitement au tissu sous-dermique. En un mot, la tumeur oflDre tons les caractères de ces tumeurs formées par l'hypertrophie partielle des pepilks du pied et de la jambe que nous vous avons déjà lait connaître dans nos leçons cliniques antérieures. Hais Taspect ulcéreux et légèrement ta* bércux fait craindre qu'il n'y ait déjà une dégénérescence commençante.

[La tumeur enlevée avec le bistouri, la plaie guérit en ssses peu de temps et le malade quitta le service un mois après l'opération. Qoalra mois plus tard nous avons eu l'occasion d'avoir de ses nouvelles et fl n*y avait pas de récidive. L'examen microscopique de la tumeur Ikit par M. Malassez nous a montré la légitimité de notre réserve. La tumeur était un épithélioma papilliforme reposant 9ur une base ^redtb.]

Vous n'avez certes pas oublié que je classais les hypertrophies papillaircs de la langue d'après leur richesse en vaisseaux. Ce que je vous disais alors peut s'appliquer avec quelques nn riantes, aux hypertrophies papillaires du pied. L'hypertrofriiie résulle-l-elle d'une multiplication de tous les éléments d'une papille normale; vaisseaux sanguins et lymphatiques, tissu coujonctif et fibres élastiques, nous aurons affaire à la premiire Ibrme; celle que j'ai appelée épidermique, parce que par ses caractères macroscopiques, elle rappelle un peu certaines productions épilhéliales. Si au contraire l'élément vasculaire do* mine, si le tissu conjonclif, quoique plus abondant qu'à l'état normal, n'offre pas une augmentation proportionnelle k celle des vaisseaux, nous serons en présence de Thypertrophie pa*

HYPERTROPHIES PAPILI.MRËS DU PIEU. tô

pillaire à forme vasculaire. Enfin, la variété mixte représente une forme intermédiaire à la première et à la seconde.

Fis 9. — Hiiperlropliie papiUaire û Tarmc ^pidcrmïquR Eicgcunt *ur le grot orleil. Dessin recueilli sur un tiinlaile o|H;rù en ISliO. (De notre collection.)

Au pied comme à la langue, nous avons donc affaire aux trois formes cliniques de l'hypertrophie papUlaire :

i' Forme SIMPLE ou ÉPIDERMIQUE;

2° Forme vasculaire ; 3° Forme mixte. ■

Il est assez rare que la distinction soit tranchée aussi nettement que je vous l'indique. Si je prends par exemple la forme simple, il arrive souvent qu'îi la péripliérie, le tissu conjonctif et le tissu fibreux prédominent, tandis qu'à la base, les vaisseaux sont très-abondants. De telle façon qu'on a affaire ii une véritable tumeur fibreuse reposant sur une base éreclile. Tantôt les choses se passent différemment; ver.i le sommet de la papille, les vaisseaux sont assez nombreux pour former une sorte d'angiome, mais h ta base, c'est sur le tissu conjonctif que porte

sa TftOlSlÈME LEÇON.

l'hyperlropliie, et la tumeur repose sur une sorte de plaque fibreuse qui disparaît peu k peu dans son épaisseur.

De même, la forme vasculaire présente des différences trèsnotables seliiii k'B sujets; tantôt elle se rapproche de la tumeur érectile véritable et n'en diffère que par sa situation superficielle,

tMÊàn^

son peu de iidui iibitid'. cl pai l'augmentation de volume des papilles qui loi uie maigre tout le caractère esscnliel ; tanlût, au contraire, la tumeur n'est pas èrectile; sans sa colonilion et le nombre de ses \ais<;eau\. elk rappellerait certaines productions fibro-[)lasLiipies un Lpillitlialt-- C'est à peu prt-s le cas de notre jeun'; homme.

J'arrive maintenant aux dilférences locales. Sur les muqueuses, les papilles liyperlropliiées s'excorient et saignent avec

queu- ■ la H

HYPERTROPHIES PAPILLAIRES DU PIED. 27

plus grande facilité ; cette tendance aux hémorrhagies constitue leur caractère principal. Sur la peau de toutes les régions, et en particulier de la plante du pied, elles tendent au contraire à s'enflammer et à s'ulcérer. Leur aspect se modifie encore j au moment des diverses périodes de l'ulcération. Au début, on voit apparaître vers leur sommet de petites taches d'un brun foncé, qui noircissent rapidement et rappellent un peu l'aspect de la mélanose. Cependant, ces taches sont plus petites, moins saillantes que dans cette dernière maladie (voy. fig. iO).

Peu à peu elles s'étendent, se joignent, et constituent par leur réunion une surface élevée assez bien limitée et toujours recouverte par son épiderme. Un p3u plus tard, celui-ci s'excorie, et laisse sourdre un peu de sérosité sanguinolente, qui rend humides les petites tumeurs isolées.

D'autres fois, la surface de la papille s'enflamme avant que l'épiderme ait subi la moindre altération. Il s'établit une sorte de suppuration sous-épidermique. A mesure que le pus devient plus abondant, il distend les couches qui le recouvrent, les éraille, et sort par les passages qu'il s'est ainsi frayés.

Enfin, l'inflammation peut débuter par la couche profonde du derme, s'étendre de là vers les couches superficielles et envahir ainsi la plus grande partie de la tumeur. On voit dans ces cas survenir, au bout de plusieurs mois ou même de plusieurs années, une ulcération profonde, assez semblable à celles que produisent certaines bourses séreuses enflammées.

C'est surtout dans Informe simple de l'hypertrophie que l'on voit l'ulcération se montrer sous ces différents aspects , la forme érectile y est moins sujette.

Je crois vous avoir signalé, Messieurs, les traits les plus caractéristiques des hypertrophies papillaires du pied, soit à leur période de formation, soit à leur période d'ulcération.

Lorsque vous les rencontrerez, vous devrez établir leur diagnostic différentiel :

i" Avec LES VERRUES ;

S'* Les tumeurs érectiles proprement dites ;

3"* Les lipomes érectiles;

4** l'épithélioma sous ses différentes formes.

Après Tulcération seulement, vous auriez à compter, outre les tumeurs précédentes , qui toutes peuvent s'enflammer et s'ulcérer,

5"* Avec les bourses muqueuses suppurées et le mal perforant.

a. Les verrues sont des productions de la peau dont la nature se rapproche un peu de celle de la maladie que nous étudions. Leurs caractères varient comme leur siéjje.

Au voisinage de la vulve et de l'anus, ces productions ont un aspect tout à fait différent de celui qu'elles présentent à la paume de la main et à la plante du pied. Leur consistance est plus molle, leur couleur un peu plus rouge; elles sont lisses et luisantes à la surface. Malgré cela, ce sont des productions épidermiques. Le microscope démontre que riiypertrophie des papilles sous-jacentes est insignifiante, tandis qu'il existe une véritable prolifération des éléments du corps muqueux. Les caractères cliniques des verrues sont en rapport avec leur structure; ce sont ceux des productions cornées et superficielles.

Elles sont ordinairement très-petites, parfaitement isolées les unes des autres , môme quand elles sont nombreuses et très-rapprochées : elles n'ont aucune tendance a gagm^r en largeur, et il est extrêmement rare qu'elles prennent une forme érectilc.

b. Les tumeurs érectiles simples ne sont pas toujours faciles à distinguer des Iiypertropliies papillaires à forme vasculaire. Je vous ai fait observer. Messieurs, que cetlt; dernière titnit le milieu entre Tliypertropliie papillaire simple, et Tangionie véritable. De sorte qu'il est souvent permis d'iiésitcr lorsque Ton se trouve en présence d'une tumeur vasculaiie pour la ranger dans Tune ou l'autre catégorie. Pourtant, la véritable tumeur érectilc, quelle que soit la région qu'elle occupe , diffère

HYPERTROPHIES PAPILLAIRES DU PIED. 29

de l'hypertrophie des papilles par son siège , par son aspect et par sa marche. Poland, qui a étudié avec le plus grand soin les tumeurs érectiles du pied (1) et passé en revue, non-seulement les cas qu'il a observés lui-même , mais encore ceux qu'avaient rapportés avant lui Dupuytren (2) , Paul (3), etc., nous les montre avec leurs véritables caractères.

Elles se développent dans tous les sens, aussi bien vers les parties profondes que vers les téguments , compriment les nerfs et les vaisseaux, refoulent les muscles, déforment les os ou môme les détruisent en partie.

Les gros troncs veineux qui s'y rendent sont dilatés et variqueux. Elles sont réductibles par la pression, soulevées par des battements constants, sujettes à de fréquents changements de volume.

Comme vous le voyez. Messieurs, l'ensemble de ces caractères permet de reconnaître aisément la tumeur érectile du pied.

On a cité des cas, il est vrai, dans lesquels les phénomènes érectiles étaient bien moins nets. Mais beaucoup d'observations de ce genre ont trait probablement à des hypertrophies papillaires à forme vasculaire. Tel est le cas cité par M. Bourdillat (4). II s'agissait d'une tumeur du pied légèrement lobulée et qui n'était, ni réductible, ni fluctuante.

Les deux caractères microscopiques essentiels des hypertrophies papillaires se trouvaient ici réunis. // y avait prolifé-ration du tissu conjonctif des papilles du derme et multiplication des vaisseaux.

Sauf dans ces cas discutables, je crois, Messieurs, que Ton peut toujours distinguer aisément l'hypertrophie papillaire à forme sanguine, fùt-elle même érectile, de l'angiome véritable.

c. Certains petits lipomes érectiles du pied se rapprochent

(1) In Gutfs hospital Reports, 1868.

(2) in Leçons orales de clinique chirurgicale.

(3) Die conservativ Chirurgie der Glieder. Breslau, 185i, p. 403.

(4) In Gazette des hôpitaux, 1868.

assez des hypertrophies papillaircs. Coiiiine elles, ils sont superficiels, et s'étalent au début en lames sous-cutanées et peu limitées. Des veines d'un certain volume s*v rendent, et par leurs anastomoses nmltiples, constituent une sorte de cercle sur lequel repose la tumeur.

Mais toutes ces analo(^ies sont plus a|)|)arentcs (|ue réelles « et la principale réside dans le caractéi*e érectile des deux tumeurs.

Les lipomes ne modifient jamais notablement Tétat de la peau. Ils forment de petites masses isolées dont la consistance molle eisouvepit presque puctmuite ditrére sous tous les rapports de celle des papilles hypertrophiées. Si le doute est possible loi^sque les lipomes sont très-petits, lorsque leurs caractères propres sont latents, le diagnostic devient de plus en plus facile il mesure que la tumeur se développe.

Dans le cas actuel, il sullit d'un examen même rapide pour ne pas songer à un lipome.

il. Des diverses variétés de caucrdide du pied y Vepithelioma IHtpilliformc est celui qui présente avec l'hypertrophie papillaire la plus grande ressemblance.

En elfet , dans cette tumeur , les i)iipilles sont réellement hypertrophiées. Quelquefois, cette hypertrophie se développe vers l'extérieur. Elles se montrent comme une sorte de champignon exulcéré, très-vascnlaire et saignant avec la plus grande facilité.

Lorsque les vaisseaux sont extrêmement abondants, la tumeur prend le caractère érectile et devient le siège de battements. C'est ainsi que Liicke a décrit un antrrnidr iKijnllaire rompliqnê d'une tiiièieur caverneuse (1).

Mais ces gros tubercules fungneiix étroitenuMit adhérents aux tissus sous-jacents, ne ressemblent que de loin aux papilles hypertrophiées. D'ailleurs, si l'on avait quclcpie doute, ou mieux si l'on supposait, comme chez le jeune homme (pii a fait le sujet de notre observation que l'hypertrophie papillaire est

(1) Voy. CanstatVsJahresberickty I, âi7, 1865.

HYPERTROPHIES PAPILLAIRES DU PIED. 31

dégénérée, le microscope donnerait le dernier mol de la question. Il montrerait dans le cancroïde une véritable infiltration épithéliale des papilles. Celte infillralion s'élend au loin et tend à envahir les couches profondes du derme et même le tissu sous-dermique. Au débul de Tépithélioma , longtemps avant qu'apparaisse l'ulcération, l'examen hislologique permet seul de formuler un diagnostic exact, l'ensemble des caractères physiques ne peut fournir que des présomptions souvent trompées dans la suite.

Si l'épithélioma, au lieu de se développer primitivement vers la peau, tend à gagner les parties profondes et à envoyer des prolongements jusque dans le périoste, le diagnostic se fait d'après les mêmes principes et donne lieu aux mêmes considérations. La dureté de la tumeur, son adhérence étroite aux tissus du voisinage, sa fixité sont des caractères insuffisants pour permettre d'affirmer que c'est un cancroïde.

Pour achever celte partie de notre sujet, je vous entretiendrai un instant de deux affections ulcéreuses : le mal perforant et les bourses muqueuses enflammées. On a voulu faire rentrer leur étude dans celle des hypertrophies papillaires. Ces affections, disait-on, sont toujours accompagnées d'une augmentation de volume des papilles du voisinage , d'une véritable hypertrophie. Le fait est exact, mais cette hypertrophie papillaire consécutive n'appartient point seulement au mal perforant ou aux bourses muqueuses ennammées. Près des trajets fistuleux dus à la nécrose ou h la carie des os du pied, on trouve des callosités qui forment autour de la solution de continuité un rebord saillant. La pathogénie est la même dans tous ces cas. Au contact prolongé du pus et des liquides irritants qui s'écoulent par les plaies et les fistules, les papilles s'hypertrophient, leur épiderme prolifère , et ainsi se trouve formé le bourrelet en question.

Ce n'est point là, Messieurs, l'hypertrophie papillaire primitive, ce n'est qu'un phénomène secondaire. Malgré l'identité histologique des productions, nous croyons que c'est tomber dans une confusion regrettable que de les réunir dans un môme

3â TROISIÈME I.EÇON.

chapitre. A côté des caractères anatoiniques (l(*s tuineiirs se trouvent les caractères cliniques dont il faut absolument tenir compte dans la classification.

En rapportant tout a l'examen anatomique, on arriverait à décrire en même temps, comme Ta fait Kolm ( 1 ), la dennatîte papillomateuse du cuir clieveln, le lupus et le sycosis.

L'hypertrophie papillaire du pied est donc ime, affî^ction spéciale, primitive, qui réclame un traitement approprié.

Au début, on retire un véritable bénéfice de rusaji^e rationnel des alcalins donnés à l'intérieur et en bains «généraux on locaux répétés. Un peu plus tard, lorsque la tumeur est voluinincnsc, et gênante, l'ablation est indiquée. Lorscpi'elle est convenablement pratiquée , elle n'est point dangereuse el guérit complètement la maladie, qui ne récidive point sur place tant que l'hypertrophie est simple.

(1) In Archiv, fur Dermatologie und Syphilis, p. 385, 1869.

CONSIDÉRATIONS PRATHJUES SUR LA STAPHYLORRHAPHIE

Messieurs,

Nous allons opérer devant vous une jeune femme atteinte de division congénitale du voile du palais et un jeune homme affecté de division accidentelle de la voûte, mais avant de vous donner la description de la manière dont je pratique habituellement la staphylorrhaphie, j'ai l'intention de vous rappeler le cas d'un des malades de ma clientèle dont je vous ai déjà parlé Tannée dernière dans cet amphithéâtre.

OBSERVATION IV

Au mois de juillet 1874, j'opérai, assisté de M. le docteur Royer et de M. Deny, mon interne, le fils d'un marchand de nouveautés de h rue d'Allemagne. Il était alors âgé de sept ans et portait depuis sa naissance une division complète du voile du palais. L'opération fut pratiquée d'après les principes que je vais vous tracer tout à l'heure. Les jours suivants on le nourrit avec des aliments substantiels mais liquides, et on le surveilla avec soin pour qu'il n'exerçât aucune espèce de traction sur les fils de la suture qui furent retirés le dixième et le onzième jour. La réunion s'était faite par première intention. Elle a été durable. L'habile confrère qui s'est chargé des soins consécutifs nous a donné plusieurs fois des nouvelles du jeune opéré, et nous a affirmé que le nasonnement a disparu et que ce malade prononce aujourd'hui les gutturales presque aussi bien que les autres lettres.

L'observation du jeune homme atteint de division accidentelle de la voûte sera présentée dans la seconde partie de notre travail. Un peu plus tard, nous vous parlerons de Turanoplastie. Aujourd'hui, nous vous rapporterons seulement robsei*\*atioa (le la malade atteinte de division congénitale de ia voûte et da voile du palais.

OBSERVATION V

Au mois de janvier dernier, entra dans notre service une jeune fille At dix-neufans, portant depuis sa naissance une division presque complète de la voûte et du voile du palais. Je n*insiste pas sur les antécédents^ ni sur les syinptùmes fonctionnels qui n*oiïraient rien de particulier. La solution de continuité s*étendait jusqu'à un centimètre environ de Tarcade dentaire. Nous pratiquâmes la suture depuis le sonnnet de la luette jusqu'à Textrë-

mité antérieure de la division. Les fils placés sur le voile du palais luimême coupèrent les parties molles et la réunion fut imparfaite. Au coih traire, toute la fente correspondante à la partie dure fut |)arfaitement réunie. Depuis lors, nous n*avons pas revu la malade.

J'arrive maintenant aux considérations cliniques. On peut classer en deux grandes catégories les divisions du voile du palais ; elles sont :

V Congénitales, 2** Accidentelles.

Les premières ne sont pas toujours bornées au voile, elles intéressent parfois une partie ou toute la portion osseuse de la - vofite palatine; parfois aussi elles sont acconipaj^uiées debec-deliovre simple ou double. Pour aujounrimi, nous ne nous occupiM'ons point de ces diverses variétés sur les^pielles nous aurons certainement l'occasion de revenir.

Qu'elles soient d'ailleurs limitées à la portion molle du palais ou qu'elles intéressent une partie de la voûte osseuse, les divisions congénitales réclament habituellement Fintervention du (chirurgien.

Parmi les divisions accidentelles, les unes permettent également l'autoplastie, d'autres au contraire ne peuvent être améliorées que par la prothèse. Dans ce dernier groupe, on doit ranger surtout celles qui tiennent au lupu.s. Les divisions d'ori-