XI

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GASTROTOMIE.

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APPENDICE

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GASTKOTOMIU.

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kystes de Vovatre. — Les considérations qui vont suivre ^appliquent qu'aux grandes tumeurs kystiques de Fo- I : nous renvoyons, pour ce qui a trait aux petites, au que nous leur avons consacré à la page 20 de ce le.

tumeurs de Tovaire dont nous avons pratiqué Tabla- ^résentaient quelques particularités sur lesquelles il est 'insister.

idis que, chez la plupart des malades affectées de tu-

semblables, les téguments étaient simplement disten-

^tunincis, sans caractère spécial, chez d'autres, la peau

hypertrophiée, couverte de vergetures à la région hy-

ique; ses follicules étaient dilatés et son choriou

M, induré lors même qu'il n'y avait pasd'œdème sous-

it : parfois elle était colorée, rigide, dépourvue de mobi-

irtout chez deux malades qui portaient au niveau de

lie des orifices fistuleux produits par Touverture spon-

d^une desloges kystiques ou d'une péritonite enkystée de

[6. Chez plusieurs malades, elle avait un aspect cha-

iy semblable à celui des tumeurs malignes, de sorte que

ïtère, joint aux précédents, aurait conduit un chirur-

l^u exercé à croire que la tumeur sous-jacente était

leuse. Cette particularité tient à Tœdème sous-cutané,

lertrophie des follicules de la peau, parfois à la nature

umeur elle-même qui semble faire sentir son influence

ûp^sarlestégumeuls.Ciiez l'opérée du 12 mars 1885,

loldes, bénins ou malins, n'ont rien pi Cependant chez deux malades affectée outre les caractères communs à ces s< rois épaisses, enflammées, adhérentes, membranes noirâtres, jaunâtres, coule avons trouvé des cloisons rougeâtres, friables, tapissées de caillots d'âge dii récents, les autres denses, adhérents, é ancienne, dont la disposition singulier celle de Testomac des ruminants (ob colonnes charnues du cœur (obs. 540).

toutes les malades affectées de kystes constaté, comme chez celles dont noui servations dans les volumes précédents tordu, mince, long, friable, adhérent, tinguerdes organes voisins.

Les kystes purulents, uniloculaires relativement nombreux et ont présenté les kystes sanguins, de nombreuses ad torsion du pédicule.

Cette torsion hélicoïde du pédicule di purulents a vivementpréoccupé les aute

CONSIOÉRATIOiNS GÉNÉRALES. 1174

axe au cours de leur développement, puis à se maioleuir i celte position. Quoi qu'il en soit de cette théorie, que \ avons mentionnée dans la thèse inaugurale que vient de Biîir M. Parizot à la Faculté de médecine de Paris, cette on, une fois produite, influe manifestement sur révoluultérieure du kyste. Celui-ci devient le siège de poussées mmatoires qui se traduisent par des adhérences avec les mes voisins, par le ramollissement de leur trame et de 8 cloisons, par des infiltrations hémorrhagiques dans leur I, par de véritables épanchements sanguins dans leurcaelpar la tendance à la suppuration (obs. 449). es kystes sangui7is^ en effet, ont une tendance très caérisée àTinflammatiou, qui dépend sans doute de leur na- I même. Il est rare qu'on ne les trouve pas plus ou moins érents et le plus souvent complètement adhérents lorsm vient à les opérer.

68 parois des kystes sanyums ont généralement une ide épaisseur. Elles sont très fortement élastiques et refiles, à moins que, ayant subi à plusieurs reprises et forent rinflammation, elles n'aient perdu leurs qualités ori- >lles et ne soient devenues inextensibles, grisâtres, semdes à de la corne ramollie et très friables. outefois, on observe que la coupe de la paroi de certains es sanguins va en augmentant d'épaisseur du sommet de limeur à sa base, c'est-à-dire à la surface d'insertion sur lédicule. Ceci indique-l-il une nutrition plus énergique 5 niveau? Nous ne le croyons pas. Cette disposition doit I le résultat d'une distension plus forle subie par les ré- 18 élevées, qui n'ont à lutter que contre l'expansion gaie des intestins, que par la partie profondément engagée s le bassin et qui est consolidée par des plans solides et \\ïx. Peut-être aussi cette épaisseur plus grande est-elle à la stratification des nombreux caillots sanguins que rencontre communément dans ces kystes. Ces caillots fait parfois un très long séjour, puisqu'on les retrouve 5 l'apparence fibrineuse et la régression graisseuse. a torsion de leur pédicule a pour effet de rompre et d'obli-

Une autre condition très à remarquer à kystes, c'est que si le pédicule dévier frappé de nécrobiose, ce ne peut être que par les vaisseaux de leurs adhérences q nuer à vivre et à se développer.

Ceci peut encore jusqu'à un certain poi l)ourquoi ces kystes ont presque toujour lôculaire et non pas la disposition vésicule triques, qui doit être la conséquence d'i voisinage du pédicule.

Toute ponction faite au cours de leur à peu près infailliblement suivie d'inflan: nite et de la formation d'adhérences. Il ne pas en pratiquer, quand on soupçoni outre leur contenu se reproduit plus kystes séreux : il en résulte un plus des malades, par suite de la déperditi la fièvre.

Les kystes colloïdes ont été plus fréque que dans les précédentes. Leurs paroi faciles à déchirer, présentaient peu de chirure, ce qui rend difficile Tablatioi

mAiir« mil r^nnimA nn 1a caîf qa /lA«s2k/«'hi

CONSIDÉHATIUNS OÉNERALHS. IIT.I

■ ponctions anléneuras, ou l'inflammation ou la distension csessives des loges de la tumeur (obs. 444). Rlle s'observe DS rareaipnt sur les kystes uniloculaiies pour ce motiT le leurs parois sont ordinairement épaiiisetî et résistaotes : ■and eUe a lieu dans ces cas, elle est facilement reconnue h kfparîlioii brusque d'une péritonite à ia suite de laquelle

tumeur disparaît temporairement.

C'est presque toujours sur une seule loge, de moyen ou de btit volume, que la rupture se fait. Les bords de la déchikn. généralement petite et circulaire, oITrenl bien plutôt M caractères d'une ulcératiou néct'osique que ceux d'une Bcfairure franclie. Lorsqu'elles sont étroites, l'issue du lilîde, quand il est épais et visqueux, se fait lentement. La IWtîe de ce liquide donne lieu h. des péritonites générales el RDrtelles, ou partielles et enkystées k marche subaiguO. avec hdaoce k k chronicité, que l'on attribue alors à l'inflamjftlion et .^ la suppuration de la tumeur. Ces péritonites, nqu'elles sont chroniques, finissent par épuiser les malades I par causer la fièvre hectique malgré la formation d'adhé- Inces étendues et même généralisées. Celles-ci deviennent, Ift de l'opération, une complication redoutable surtout nque la tumeur est énorme et k parois friables : l'extrac- VCt peut en devenir fort difficile el nécessiter l'application B nombreuses ligatures perdues.

iJDans la presque totalité des kystes dont nous avons publié S observations, il nous a été facile de diagnostiquer à Avance la variété à laquelle ils appartenaient et de les dis- Bgner des tumeurs de voisinage qui auraient pu les simuler; kpendant chez quelques malades il avait été impossible de Efeà l'avance si le kyste était uniloculaire ou multiloculaire, nique ou double et si la récidive aurait ou non lieu après l'opékOon. A ce point de vue, la malade qui fait le sujet del'ob- ■rvalion !i34 nous a offert un intérêt vraiment singulier. Hb nous avait été adressée pour la première fois eu 1800.

avait été convenu que je lui pratiquerais l'ovariotomie '•^qu'elle en fut détournée par Huguier qui, à cette époque, *Uvrait de calomnies regrettables les partisans de cette opé-

gement et verticalement la paroi abdo

deux points, à Thypogastre au niveau

au-dessus de la fosse iliaque droite. (

qui reliaient le kyste à la paroi abdoo]

tube à drainage passé par les deux plaie

lement du pus, grâce aux injections i

fille guérit et son ventre reprit si biei

que nous crames avoir affaire à un kys

la guérison serait définitive. Je publiai

l'observation , en même temps que plu

blés, comme exemple de guérisou rac

loculaires de Tovaire par Tincision ei

heureusement l'événement ne tarda pa

cette malade, comme chez les autres, c

était infidèle. Quatre ans plus tard, elh

Elle portait dans la cavité pelvi-abdomi

meur ovarienne, aréolaire, adhérente s

nales. Cette fois, Huguier, appelé à noi

avec Barth, voulut bien admettre que

était applicable. 11 aurait même accepté

ne s'y était opposée, invoquant à bon di

Je l'opérai à nouveau avec succès. Je

vaste poche que nous avions ouverte au

%MXT (lu volume d'une tète d'adulte, demi-fluctuante, mmée, qui remplissait la cavité pelvienne. Je crus cette ^u'il s'agissait d'une récidive dans l'ovaire conservé, lation était indiquée : elle fut faite avec succès le 26 no- >re de cette année et montra qu'il s'agissait, non pas d'un a ovarique, mais bien d'un kyste dermoïde du bassin, irenl à l'ovaire, à la trompe et aux ligaments larges. Pour iter l'opération et pour ne pas exposer la malade à une telle récidive j'enlevai ces organes. Peut-ôtre les cas dans joels certains chirurgiens disent avoir pratiqué trois fois lastrotomie chez la même malade avaient-ils rencontré tumeurs de ce genre, ou bien le troisième kyste s'était-il luit dans une portion d'ovaire, de trompe ou de ligament 6 conservée. II est à remarquer d'ailleurs que ces opéras multiples, pratiquées chez la même malade, sont haellement heureuses, ce qui constitue jusqu'à un certain it nne compensation.

^puis qu'il est admis sans conteste que tous les kystes 'ovaire sont passibles de l'ovariotomie, on s'occupe moins "echercher à l'avance s'ils sont ou non multiloculaires. partisans de la ponction estiment que celle-ci constiun moyen presque infaillible de résoudre ce problème. i suffit, disent-ils, pour montrer qu'il ne reste plus rien ypréciabje dans la cavité pelvi-abdominale quand le kyste Dniloculaire, tandis que le palper hypogastrique combiné oacher vaginal reconnaît la présence d'un gâteau aréolaire ad il est muUiloculaire. Nous avons dit plus haut, à propos B malade de Huguier, que l'incision elle-même ne suffit toujours pour donner au diagnostic cette précision. tque l'abdomen n'est pas chargé d'embonpoint, on t croire que le kyste est vidé complètement par la ponc- , alors qu'il contient encore dans ses parois de petits es isolés ou de petites masses aréolaires qui devienil, plus ou moins tard, le point de départ d'une récidive, k de fois nous avons vu des malades ponctionnées, dont observations avaient été mentionnées comme des exem- I de guérison dans les journaux ou dans les sociétés sa-

11 n'est pas plus facile de reconiu liquide est huileux, pileux ou colloïde.

Les kystes huileux sont si rares qu'i par les classiques. Nous en avons à pe serve deux en 1884, à trois semaines et 580). Chez ces malades le liquide < Taspect et la consistance de Thuile et sortait difficilement par la canule d'i: râleur. 11 ne semblait pas être le prodi matoire, car les malades avaient peu des tumeurs n'étaient ni vascularisées, ressemblaient en rien aux kystes à chol

Les kystes colloïdes ont été diffici l'opération des kystes ovariques visqi épais et de la péritonite gélatineuse, server, il y a quelques années, que Te les tumeurs de Tovaire, au point de vu liquide, tous les degrés, depuis le liqi roche, jusqu'au liquide poisseux, visqi loïde, demi-solide, ce qui prouve qu€ dépendent d'un état pathologique qui i montre sous des aspects différents suivs

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CONSIDEB^TKiNS liKNKHM.ES. HT7

r, sont ceux qui coiilientieiil géDéialcmeDl les liquides les s denses. La poactiou est loin d'èlre inraillible en pareil pour donner au diagnostic la pri>cision voulue; bien (, oUe peut tromper comme cela eut lieu chez l'opén^e de B. 551. Celte femme avait été renvoyée de l'Hôtel-Dieu une incurable parce que la paracentèse n'avait donné e qu'à quelques parcelles de malière colloïde, verdâtre, tée de sang, analogue à celle du caocei' myxomateux. ouragé parles résultats heureux que nous avions obtedans quelques cas analogues, nous ne crrtme» pas ce if suffisant pour nous empêcher d'agir. Je fis l'incision [oratrice dans le but de voir et d'extraire la tumeur, si . Élait possible. Bien nous eu prit, car chez cette Temme, était mourante, nous trouvAmes, d'un côté, un énorme ,e colloïde de l'ovaire, à parois minces, friables, conlel 20 kilogrammes de miilii re gélatineuse et des masses ieox caillots sanguins, del'jiulre un grand kyste fœtal; en •e le péritoine éliiit rempli de matière colloïde qui s'y était irsée à la suite de la ponction et qui avait déterminé la iiilarîsalion de cette séreuse. N'ius ftmes l'extraction de I ces produits morbides et la malade guérit rapidement. uis lors elle n'a pas eu de récidive.

es kystes /;'7c'/./' ont également prt^sentéde grandes difli- 6s de diagnostic. Plusieurs étaient petits, mobiles, mixtes iccompagués de tumeurs d'autre nature situées dans le ae ovaire on dans les organes voisins. En pareil cas, la Ction olle-mème eût été insulTisante pour éclairer le dia- &tic. La difficulté fut grande surtout cbez la malade du novembre 1883 (obs. S34). iNous avions fait quelques Ses avant rhcz: elle la gastrolomie pour enlever un kyste iDiDeux et multilocularre de l'ovaire gauche. Ces sortes ■umeurs récidivant plus facilement que les autres dans Ure opposé, nous étions loin de croire, en présence de la velle tumeur kystique qui apparut dans le bassin, qu'il issait d'un kvste dermoïde. Chez l'opérée du 3 avril 1884 . 55IJ, la ponction avait fait supposer qu'il s'agissait d'un ser colloïde du péritoine alors que nous trouvâmes un

bassin. Chez Topérée du 10 mars 1885, dant devoir faire quelques réserves avan riotomie. Elle était accouchée depuis tr< percussion donnait un frémissement hyc que, si ce signe avait réellement la val attribuent, nous aurions diagnostiqué de Tovaire. L'incision exploratrice me d*un kyste ovarien, séreux, à loges ar nombreuses, ne contenant pas d'hydatid n'était ni enflammée, ni adhérente. L( très différent du frottement périlonéal qu lorsqu'on fait mouvoir la paroi abdomin kyste enflammé : il ne pouvait s*expliqi causes telles que la nature du liquide, 1; position, Temboltement réciproque dei cluses dans les grandes. Du reste le è dit sur la valeur et le mode de produc hydatique qui, comme on le sait, est ! dans les kystes séreux et multiloculair viscères du bassin que dans les grands foie.

On a prétendu que, dans les kystes gnostic est difficile, la ponction est ini

K)S à courte distance et combieu l'analyse histologique shimique du liquide recueilli apporte la lumière au [■nostic. Nous avons vu des femmes inopi^^rables, presque irantes par suite de l'excès de volume et de la suppuradu kyste, reprendre de la nourri lure, de la respiration, calme, des forces à la suite d'une ou de [jlusîeurs ctioiis, être ensuite opérties dans de bonnes condis; d'autres enceintes, presque à terme, exténuées par lïsieosion de l'utérus gravide et d'un kyste trop voluleux, conduire à bien leur grossesse après une ponction avait donné issue à trente litres de liquide purulent; lires conserver une santé relativement bonne grâce aux ite-cinq (obs. 5oâ) et même aux quuranle-cinq ponctions s» à huit ou quinze jours d'intervalle (obs. 573), et endant cbe7. l'une d'elles [obs. 570), au moment où elle s fut présentée, quinze jours après ta dernière ponction, :yste était lellemeni volumineux qu'il refoulait les fausses ss à la hauteur des seins et le foie dans le bassin. !bez plusieurs malades, l'analyse histologique et chimique 3 par Méhu permit seule d'affirmer h l'avance qu'il s'a- «it réellement d'un kysle ovarien, 'outefois, il ne faut pas croire que les ponctions sont tou- 1^ incffensives. 11 suflil de lire la thèse inaugurale d'un nos meilleurs élèves, Grosfillay, pour voir dans quelles porliouB réellement efTrayantes elles peuvent entraîner nort. Nous ne pouvons oublier que ce furent trois cas mort rapide à la suite de la ponction de kystes de aire qui nous déterminèrent à faire eu IS63 notre preire ovariolomie et que nous avons vu maintes fois suciber en vingt-quatre heures des malades qui furent opé- B par des confrères, au moment où elles se disposaient » faire opérer par nous. Kti mars 1884, trois fois pareil ident se produisit la même semaine; aussi lorsque les lades sont très aiTaiblies par des maladies antérieures, îlonites, atTections du cœur, du cerveau, le mieux est ■ ne pas retarder l'opération par des ponctions inutiles. Le principal danger des ponctions vient de ce qu'elles

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part d'une péritonite qui se généralise el qui s'enkyste, ou qui favorise Tapparitic la malade que nous avons opérée le 1 5 nous fûmes assez heureux pour obtenir ] la cavité du péritoine contînt, outre le grande quantité de liquide séro-purulent fions antérieures. Ghex cette malade la principale du kyste avait déterminé le ps considérable de pus dans le péritoine ; h en aurait été sûrement la conséquence fait dès le lendemain l'ablation totale d et la toilette attentive du péritoine.

11 ne faut pas croire d'ailleurs que 1 jours suffisante pour éclairer le diagnc elle facilite Terreur.

Tandis que, chez la plupart des malad le liquide est visqueux, épais, jaunâtre, lent; que le kyste est uniloculaire ou mi qu'il provient d'une ascite, d'une périt kyste du ligament large ou d'un cancer c chez d'autres cela est impossible.

C'est ainsi que chez la malade qui fait ] tion 573 et qui avait été ponctionnée

Crtait il croire qu'il s'agissait d'un kyste unilocula \JÙde cilriD, peu coloré, de l'ovaire, c'est qu'il n'y avait de cause voisine ou éloignée capable d'expliquer la for- Son ella récidive de l'ascite, que les ascites essentielles épétition sont extrêmement rares, et que la santé était I ébranlée malgré les nombreuses poQCtions. Aussi les-nous peu étonné lorsque l'incision exploratrice montra lie liquide était enkysté et ovarieu.

I en fut de même pour une autre malade chez laquelle la Motion verdàtre. le défaut de viscosité, l'analyse histoloje el chimique du liquide avaient fait croire à une ascite fis qu'il s'agissait d'un kyste uniloculaire (obs. 497). K celte malade, comme chez la précédente, le (lot el les es liquides ne donnaient aucun caractère difTérentiel k brcussion, de plus la poche était tellement mince et uoie die échappait à la palpation la plus délicate. 'est seulement lorsque le liquide séreux est franchement llore, eau de roche, qu'il ne peut être confondu avec celui ''ascite.

orsque le liquide exli'ait par la ponction présente ce der- ' caraclèn.', certains auteurs, à l'instar de Kœberlé, ont B l'opinion qu'il n'est jamais ovarique el qu'il provient jtwrs de kystes paraovariens. Nous n'avons jamais com- I une piireille erreur qui ne pouvait être recueillie que des chirurgiens inexpérimentés. Nous l'avons déjà déllie dans les statistiques comparées que nous avons pues depuis 1864 dans les premiers volumes de ces Cli- !tfï. Il suflit également de consulter les observations 496, , 506. 478, 559, b6l, etc., pour voir que les kystes de sire, même aréolaires, peuvent contenir du liquide eau foche el que ceux des ligaments larges contienuent sout des liquides très différents.

a ponction ne permet même pas de distinguer toujours quide de l'ascite de celui des kystes uniloculaires. es derniers, en effet, lorsqu'ils contiennent une grande 1 qui s'est rompue dans le péritoine et une portion aréok'peu importante, peuvent simuler une ascite sympto-

l'peu importai

fl'l

du liquide, qu'il s'agissait d'une ascite; 1 seule permit de reconnaître qu'il s'agiss

La ponction ne suffit pas davantage tous les cas le cancer colloïde du péritoin de Tovaire. Chez l'opérée du 3 août avait conduit les médecins à croire qu'i cer gélatineux du péritoine, tandis que kyste colloïde de l'ovaire parfaitemen

Les considérations que nous venons que le diagnostic de certains kystes o même pour un chirurgien exercé. La I velle série d^observations prouve égale être tenté d'en confondre quelques-uns ^ telles que la grossesse normale ou exin du foie et surtout avec les kystes des lij tumeurs fibro-cystiques de l'utérus.

La grossesse, lorsqu'elle est simple et distinguer; mais elle peut être masquée celui-ci est assez grand pour gêner h tatiou. Les troubles menstruels euximposer, car, bien qu'ils soient plus n

CONSIDÉRATIONS GÉNRHALES. Hftlt

■rhée pendiint sept. Or, ces deui ordres de troubles ont s certaine importance au poiut de vue du diagnostic et

indications opératoires puisque l'aménorrhée fait croire kpossibililé d'une grossesse concomitante. Zhez la malade qui fait le sujet de robservalîon 560, avait cru successivemeut h une grossesse extra-utérino xe que tout d'abord l'améuorrhée avait apparu et avait ré une année, puis à une grossesse intra-utérine réceule npliquée de kyste parce qu'ensuite il y avait eu de l'amérrhée pendant quatre mois : chez celte malade nous Irriunes un kyste purulent de rovair*:^ dont la surface était sverle d'adhérences.

Il est rare qu'un kysie de l'ovaire simule une tumeur

foie. C'est cependant ce qui avait lieu chez l'opérée l'observation Sol). Le kysIe uniloculaire, à parois dures, lit contracté des adhérences à la région sus-ombilicale, en rtîculier avec le foie, de sorte que, h la palpatîon et à la rcasston, il y avait plus de saillie, de dureté et de matité ce cûté que du côté du bassin; aussi, en l'absence de mmémoi'alifs précis et de ponction exploratrice, dûmesus faire quelques réserves pour le diagnostic. TI n'est pas toujours aussi facile de diagnostiquer les Stes ovarîques des tumeurs utérines, en particulier des meurs fihro-cystiques, bien que celles-ci aient un siège ïérent et donnent souvent lieu à des métrorrhagies. Ceadant des erreurs de ce genre sont journellement comises pur les confrtres peu exercés. C'est ainsi que la maie opérée le 3 novembre 18S4 {obf. otj8) m'avait été ressée pour une tumeur solide de l'utérus bien qu'elle ait I kyste aréolaire de l'ovaire du poids de 10 kilogr. Cette reur est surtout facile à commettre lorsque les kystes sont flaires, il parois épaisses, très distendues et lorsque les trois abdominales qui les recouvrent sont chargées d'emknpoint ou fermes comme chez les femmes qui n'ont pas I de grossesses anléiieures.

Certaines portions aréolaires, graisseuses, ou tibro-graïsiB.des kystes peuvent aussi, lorsiju'elles sont rapprochées

kystiques de Tutérus lorsqu'ils ont des pai lorsqu'ils sont adhérents sur une grande et lorsqu'ils élèvent le corps et le col ai devient facilement accessible par le v eut lieu chez l'opérée de l'observation l'incision exploratrice seule leva les à qui fait le sujet de Tobservation 543, commise d'autant plus facilement que les étaient obèses, fermes, que la poche f très distendue par un liquide sanguin, d anciens et abondants, que la tumeur éta la fois à l'utérus et aux parois du bassii hypertrophié et que la malade avait des j abondantes.

Quant aux kystes des ligaments larges, toucher vaginal combiné avec le palper i est facile de distinguer leur implantatic Tutérus, plus basse par conséquent que c riques, ainsi que par l'élévation de Tutéi de la partie pubienne de la région hypoga minent. Nous avons insisté sur tous ces p cédents volumes assez longuement pour

Le traitement de toutes nos malades

CnssiDÉHATIONS GÉNÉRALES. 1185

lus adoptées et l'ablation être acceptée daos la pratique ante, même pour les kystes uniloculaires h liquide clair, de roche, qui sont parfois lents à récidiver après la (tîon.

MBOiine n'ignore que >'ù]uton émettait i^ouvent dans ses içues cette opinion que tous les kystes de l'ovaire qui ieniient un liquide olair, eau de roche, guérissent par bople ponction. Nous avons vu, comme lui, des ponctions avaient donné une quantité considérable de liquide sem- Ue produire une guérison apparente pendant une ou rieurs années; nous avons môme publié autrefois des |de ce genre. Mais depuis longtemps nous avons prouvé |ces guérisons ne sont que temporaires et que k récidive il pas toujours tardive. Cependant l'opinion de Nôlalon é reprise par plusieurs chirurgiens qui supposent que ces les provieniieril toujours du ligament large, sans doute ^ qu'ils en redoutent l'ablation, faute de recourir h noire jtfdé. Pour voir avec quelle rapidité certains kystes unillaires, à liquide eau de roche, de l'ovaire peuvent réci- Ir, il suffit de lire l'observation de la malade que j'opi^>rai t février J8S3 (obs. 506) avec Gosselin. La ponction faite .lui quelques mois avant avait donné 10 litres do li(iuide. récidive ayant eu lieu, nous fîmes ensemble l'ovariolomie bous reconnûmes que le kyste était nettement ovarien. lais cette époque la guérison ne s'est pas dénienlie. Or, bareilcas,les injections substitutives auraient été inutiles nniicieuses; elles auraient produit des adlii^rences géné- Kes, solides, résistantes du kysle à la paroi abdominale, li^iploon et même à l'intestin, comme cela eut lieu dans kervation 4t)o.

tous ne reviendrons pas sur les détails du manuel opérail que nous avous employé pour l'ablalion des kystes de Ure et du ligament large; il dilîére peu de celui que nous tMi longuement décrit dans les volumes précédents. i\ous Os cependant quelques mots de certaines indications opéîres auxquelles ont douné lieu les hernies concomitantes, ftdliéreiices du kyste avec les organes voisins, intestin,

iiiiiei'veuiiuu cnirur^^icaie. Lieur lurni

çoit, favorisée par la présence de la Celles qui sont situées sur la ligne 1 constituées par de la graisse doublant (hernies graisseuses), apparaître sur 1 cienne gastrotomie (obs. 534), conten Fépiploon libres ou adhérents, acqné extrêmement considérable sans que le préoccuper outre mesure. En effet, si < contentera de les inciser; si elles sont adhérentes, il pourra les laisser, ou biei fait souvent avec succès, profiler de l'ii abdominale pour exciser le sac et les t le doublent. C'est ainsi que chez Topé (obs. 553), nous trouvâmes une énon la présence d'un kyste de Tovaire qui i pus. Après avoir extrait le kyste, nou hernie par excision de la paroi abdo bien que la malade après l'opération fi; sa tumeur kystique et de sa hernie, ce de supprimer le bandage.

Pour diminuer le volume des kystes tion, nous n'avons jamais hésité h le

bémorrhagies invoquées par des chirurgiens réellemeat » malheureux. C'est ainsi que, pour no pas perdie un ips précieux, nous avons ouvcri largement la paroi abdoiaie en même temps que le kyste et pratiqué le broiement K les malades des observations 499, 548, 501, 47o, o.Sl , I, 571, 581, 4f)3. Dans l'observation 571, on voit qu'en r& le pédicule était adhérent h l'S iliaque, -orsqu'il y a des adhérences généralisées en arrière du le et qu'elles inléiessent le mésentère, le fond du bassiu «. 523), ou un grand nombre d'organes à la fois (obs. 581). Eis avons toujours eu soin, pour les détacher, de ne pas re l'attraction du sac d'avant en arrière, mais bien de le la basculer en sens inverse, d'arrière en avant, en tirant mb fond au moyen de la main engagée et en soutenaut ^■atre la partie postérieure de la tumeur pendant que PFrooipions les adliérences les plus résistantes (obs. 570). Toutes les fois que nous avons trouvé des adhérences très ïdes qui unissaient la tumeur k un viscère important, Bs avons fuit la décorlication aux dépens de la tumnur ^mëme. et lorsque cela ne pouvait être obtenu sans ^grands eQ'orls, nous avons détaché un lambeau correstâaot de la tumeur que nous laissions momentanément léreDl au visci-re pour en entreprendre finalement la leclion attentive et soigneuse quand nous n'étions plus lé par la masse totale (obs. 447). Chez l'opérée de »s. ■HH. lu kyste était relié à la face inférieure du foie des adhérences tellement fortes que nous laissimes prudence un petit fragment de la tunique péritonéale du Le plutôt que de nous exposer, en l'arrachant, à blesser >ttrenchyuie de celte glande.

In ce qui concerne les adhérences avec l'épiploon, comme t eut lieu dans les observations 449, 456, 473, 53'.). et 354, UB n'en avons pas comme autrefois pratiqué la résection. Eue lorsqu'elles étaient très étendues. Nous n'avons con- *4 à réséquer largement et même k enlever en entier celte Buse que si, après te détachement des adhérences, sa sur- IB restait tellement éraillée ou saignante, il y aurait en à en

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devons de ne compter celte fois aucu tétanos dans les ovariotomies de celte s d'après ces principes, même lorsque i Tépiploon en totalité (obs. 539) et qu'ap le kyste vers l'épiploon trop adhérent, celui-ci totalement (obs. 534).

Les adhérences à la vessie ont des faut connaître et qui étaient important lions 446 et 490. Depuis longtemps no propos de la symptomatologie, que a pression de la tumeur peuvent diminuer voir au point d'obh'gerles malades à d'i d'urine, ou exercer sur le col une compi pour déterminer de la strangurie. Le fait à l'avance permet de prévoir ces a que ces rapports anormaux sout beaucc dans les kystes ovariques que dans ceux < et dans les grands myômes utérins.

Dans tous ces cas, et ils sont nombreu: un changement dans la forme de la ves tion. Avec les kystes du ligament large,

CONSIDÉRATIONS r.ENÈRALtS. 1189

slérieure de cet organe : c'est, en effet, avec ces derniferes B l'on observe les plus grands déplacements et la gêne BCtionnelie la plus marquée de la vessie. Au point de vue opùraloirc, il e^t donc de la plus haute jortance de déterminer, avant l'opération, la position acte de la vessie sous peine de s'exposer h l'ouvrir au mo- 9nt de l'incisioD des couches profondes des parois du ventre, cnme cela est arrivé h beaucoup de gastrotomistes. Et •sque ces adhérences sont trop intimes, on peut, comme tisl'avons tait chez l'opérée de l'observation 490, disséquer lysle avec les précautions les plus minutieuses en appli- BQt des pinces hémostatiques en grand nombre pour ne B Être masqué par le sang. Les mêmes précautions doivent -e prises loisqu'il s'agit d'adhérences étendues et résisites avec une anse intestinale.

En ce qui concerne l'hémostase préventive et l'hémostase Dporaire, nous ne l'avons pas modiliée. Quant à l'héniose définitive, c'esl-à-dire h l'application de pinces àdemt'ure [a suite de l'opération, nous n'avons pas eu besoin d'y îOurir aussi souvent qu'autteTois, par suite du grand usage e nous avons Tait des ligatures perdues, en soie line, coues au ras. Nous avons constaté que ces ligatures sodI BS conséquences fâcheuses, môme en nombre considéble : obs. 4J>6, une 100" de ligatures; ohs. 340, une 50*; >s. 530, une 60'; obs. 578, une 60', sans parler de beauop d'autres exemples.

Les ligatures perdues laissées sur l'intestin décollé e( salant demandent un soin extrême; elles ue doivent saisir B l'extrémité du vaisseau ouvert, porter sur ta séreuse et pas étreindre les fibres de la tunique musculaire. Moyenil quoi, elles sont 1res bonnes.

ïurle péritoine pariétal, il est bien de lier plus en masse, former un petit mamelon, une sorte de tubercule que ^ étreint fortement h sa base. Mais là où le péritoine est ^nu par un tissu cellulaire lâche qui lui permet glissement Oiobilité, comme sur les parois du bassio, le long des S«8 iliaques, à l'hypogaslre, sur les ligaments largos, ce

1190 CONSIDÉHXTIONS (iËNÉRALES.

procédé u'esl plus fidèle. Par suite des grands mouYemafc iiécessilîis pendant l'opérallon, notamment pour la toileOt du péritoine, le feuillel séreux glisse, échappe à l'anicdeS elle sang repart. Dans ces régions, il faut remplacer la lipture en masse par une double ligature latérale faîte pr Iransfixiou.

Si, en décollant des adhérences, il arrive qu'on dérJoit le péritoine, qu'on y fasse un accroc, il faut li' réappliç» suigneuseoient, abslerger le sang et le suturer par deo, trois ou quatre points de suture (obs. A8±).

Sur l'utérus, les ligatures perdues en anses ne valent tio. Le fil coupe les libres musculaires, ou bien, moins sem,i s'échappe. Mieux vaut alors recourir à des ligatures fK transfixion qui, seules, peuvent leaîr, mais ne sont nilrt* sûres ni très bonnes, car elles favorisent l'inflammitii». et même la suppuration du lissu de la matrice. Sur le ^ du foie, il est préférable, au Heu d'appliquer des ligalurei,il laisser à demeure, pendant douze ou vingt-quatre heures, uoi pince î"! demeure nickelée ou dorée crainte d'oxydali» (obs. 499). De même pour la rate (obs. 339),

Dans le fond du bassin resté saignant, s'il devient sible de porter un assez grand nombre de ligatures perdues]] de même que sur l'utérus, qui, nous l'avons dit, s'acco»mode mal des ligatures, on peut sans danger laisser il

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e résistant et de l'abandonner dans la cavité péiitonéate. U)rsqu'il est large et qu'il imite celui des kystes des ligants larges, il ne suffit pas de le lier en deux ou trois es isolées et de le réduire; on s'exposerait à voir les Sures glisser et des liémorrliagies se produire. Le mieux de faire le pincement préventif des vaisseaux au moyen leux longues pinces hémostatiques placées latéralemeDt après les ligatures latérales, du lier séparément les gros seaux sur la surface de section : on suture ensuite, si on ésire, par des points à anses séparées les feuillets séro- Lileux qui ont été coupés avant de réduire, crsque le pédicule est très court, il est habituellement lanlé largement sur l'une des cornes ou sur le fond de brus qui envoie à sa surface des fîbros musculairtiâ hyperilliées, si bien qu'il est parfois diriicile de dire s'il a pris sance dans l'ovaire ou dans l'épaisseur des parois laté- B de l'utérus auxquelles il adhère. En pareil cas, ou est rent obligé de lier la corne de l'utérus (obs. 541), ou I d'exciser le fond de l'utérus eu même temps que ftire, la trompe et la portion correspondante des ligakts larges. Ces ovario-hystérectomies permettent de ré- 7B le pédicule et sont presque toujours suivies de succf;s, jUne cela eut lieu chez l'opérée du lii novembre 1881 k. 453) alîectée d'un kyste du ligament large implanté |l l'épaisseur de l'utérus dont il fallut enlever la coine che, ainsi que chez, les malades des observations i75 05. Parfois, dans ces cas, il est presque impossible d'empër, au moyen des ligatures, le sang de s'échapper de la sur- I excisée de l'utérus : eu pareil cas nous avons eu avantage lacer à demeure deux pinces hémostatiques dont l'extréé libre sortait par l'auglc inférieur de la plaie abdominale.

jorsque le pédicule est en éventail, de même que lorsqu'il bîlide, il faut, après avoir mis sur lui deux ou trois ces latérales pour faire l'hémostasle préventive, le détacher le soin de la surface du kyste et le lier en deux ou trois rlious au moyen d'anses de 01 de soie séparées. Dans

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