CHAPITRE I

BR

Ce quatrième volume comprenant les années 1879 el 1880 renferme 41 observations de plaies et contusions qui doivent être réparties de la façon suivante :

Plaies par instruments tranchants ou piquants 10

— par armes à feu 7

Contusions et plaies contuses. . . , 24

L'une des observations de plaie par armes à feu (obs. X) appartient à la clinique de la ville. Nous avons reporté à la fin du chapitre deux cas de plaies par fragments de verre, à cause de Tanalogie et de la rareté des accidents qui se sont produits (obs. XLII et XLIII).

10 cas. — Sur ce nombre, trois ont été faites par des corps à la fois piquants et tranchants, tels que : pointe de couteau, tiers-point aiguisé, éclat de bois ; une par un couteau; trois, par des éclats de verre (fragments de vitres ou de bouteille) ; deux par la scie mécanique et une par des morceaux de 'Ole. Au point de vue du siège, ces plaies occupaient : une la

tête, région mastoïdienne ; deux, la paroi antérieure do thorax, l'une pénétrant dans la région du cœur, l'autre as niveau du troisième espace intercostal droit; deux, la fat» antérieure de l'avant-bras ; une, la face palmaire de la main; trois, les doigts, faces palmaires du pouce et de l'auriculaire, bord externe de l'annulaire ; une enfîn, le bord externe do pied. Toutes présentèrent des accidents primitifs ou donnèrent lieu à des complications qui nécessitèrent un traitement spécial. Chez la jeune malade qui fait le sujet deTobsenatioD 1, une pointe de couteau de bouclier longue de 2 centimf'tres 1/2 put st^jouruer peodaut six semaines dans l'épaisseur de l'apophyse masioïde, sau.s déterminer d'autrei troubles qu'une olorrhée profuse, alors que le voisinage du fiinus caverneux, de l'appareil auditif el des méninges aurait pu faire craindre des complications redoutables. Le cor]» étranger était si bien enclavé dans le tissu osseux qu'il fal- . lut pratiquer une snrle d'évidement, avec la gouge et le maillet, pourcn dégager nue partie et l'extraire avec de forlas pinces. Il n'y eut pas d'accidents consécutifs à l'opératioa. Nous avons, d'ailleurs, eu plusieurs fois l'occasion d'obsener que les plaies des parois dn ciâne iiroduiles par des instruments tranchants ou par des projectiles et compliquées de 11 présence de corps étrangers restent dépourvues de gravité tant que les méninges et le cerveau uc sont pas inli!-

)Ièvre, perforée en quatre endroits^ était remplie de gaz Tétides. En un point le poumon était dilacéré comme si .'instrument vulnérant avait été fetourné dans la plaie ; une )roDche du volume d'une plume de corbeau était largement mverte à ce niveau ; enfin la 5^ côte gauche avait été brisée Mrrinstrument. Le cœur était intact.

Dans l'observation suivante il s'agit encore d'une plaie de loitrine, mais non pénétrante. Une hémorrhagie primitive issez abondante pour déterminer une syncope de deux lenres de durée et une anémie rapide fut le seul accident vé- Hablement sérieux. Un pansement par occlusion avec la laudruche coUodionnée permit au malade de quitter le sériée le sixième jour.

Les observations IV et V méritent d'être rapprochées. Dans )sdeux cas la plaie portait sur l'avant-bras, à deux et trois ivers de doigt au-dessus de l'interligne radio-carpien. ans l'observation IV un fragment de vitre avait sectionné le ndoQ du fléchisseur propre du petit doigt, l'artère cubitale

le nerf du même nom. 11 en était résulté une hémorrhagie iérielle, TaboUtion des mouvements de flexion de l'auricuireet Tinsensibilité des régions innervées par les branches nninales du nerf cubital. On flt la ligature des deux bouts

l'artère et la suture métallique du tendon et du nerf, en ssant les flls au dehors. La simple position donnée à la lin suffit pour rapprocher les lèvres de la plaie. Daas bservation V, une scie mécanique avait sectionné le tendon

grand palmaire. On fit de même la suture métallique

tendon, mais il fallut en outre suturer les bords de la plaie nr les maintenir en contact. Les membres furent immobiés à l'aide de gouttières plâtrées et les plaies pansées Teau alcoolisée phéniquée. Succès complet dans les deux «. Chez le premier malade, la sensibilité reparut totament du dix-neuvième au vingt et unième jour, les deux onls du tendon se réunirent dans le même temps ; chez le Wnd, le fil tomba seize jours après l'opération. Le dixieuiième jour, on put constater la réunion des deux bouts du kftndon. Les malades sor,tirent guéris.

Des plaies instgoifiaDtes de la inaiu, produites par delà tôle, et lin durillon forcé guéris au moment où le malade >iat nous trouver, déterminèrent une traînée de lymphangite et un phlegmon du bras. L'évacuation du pus par le drainage et les cataplasmes procura la guérison au bout de dix-haîl jours (obs. VI). Dans uu cas de plaie du petit doigi, par scie circulaire, le tendon de l'extenseur était coupé, Tarticulalion de la première phalange avec la seconde ouverte, la première phalange presque compR'temenl sectionnée ; nous fîmes la désarticulation métacarpo-plia!anf:;ienue ef nous eûmes 11 satisfaction de voir le malade guérir au bout de trente jours, en évitant le tétanos. Cette complication redoutable, si fréquente à la suite de plaie des doigts, causa eu 1875 la moii d'un de nos malades, atteint de plaie de l'index par scie mécanique (Voir lome I des cliniques, obs. Xll, p. i 90). Nous l'observâmes do nouveau, eu 1876, chez un malade atteint d'une plaie de l'annulaire produite par le même instrument et qui eut le bonheur de guérir (Voir lome II, obs. Xlll, p. 369). Ce sont d'ailleurs les deux seuls cas que nous ayoM et! à noter. Une plaie du bord externe du pied par un éclat de bois, compliquée de la présence du corps étranger, ne s'accompagna d'aucun accidcut. Huit jours après l'ahlalioa de l'écharde, le malade pouvait quitter le service. Ainsi,

1.I' iluctear Pargaînc, appelé sur-le-champ, essaya d'airaclier le corps tlringer avec de tories pinces. Après plusieurs tentatives, il parvint lufingt-decxiëme jour, la malade étant sous l'influence du clilorolunne, à en extraire un TragRient. Il se proposait de compléter l'opéfition, lorsque la malade fut prise d'accidents cblororormiques {vonisieinents opiniitties pendant trois jours, amaigrissement rapiil») qui effrayèrent les parents et les déterminèrent à reculer lopératirtn. Quand notre confrère voulut faire une seconde séance, ii reconnut que la portion d'instrument restée dans l'os avait buculé dans le vide laissé par la portion enlevée, et que l'emploi d'instruments spéciaux devenait nécessaire. C'est alors qu'il nous idressa la petite malade. Pendant les cinq premiers Jours qui sui- ^nt l'accident, la malade éprouva une douleur assez vive, irradiée ■n coDiluit auditif externe, et une diminution notable de l'acuité de foDle. Ces phénomènes s'amendèrent par la suite. Il n'y eut pas fbémorrhagie immédiate ovi consécutive, mais une otorrhée abon- 'diote s'établit et persista.

Elût actuel. — La région masto'i'dienne gaucho est recouverte, au Abeau de la grande cellule, de croilles sèches, épaisses, colorées en kim par du sang. Ces croûtes masquent une plaie Hstuleuse, vertît»\e. linéaire, haute de I centimètre, tapissée de petits bourgeons chïrnuï. Au pourtour, les parties molles ne présentent pas de tuniétction ou di- changement de coloration appréciables. Le loucher ne tOQriiit aucun renseignement sur l'état de l'os et des tissus qui le recouvrent. Le conduit auditif externe laisse continuellement écouler certaine quantité de pus séreux, jaunâtre, qui a déterminé de FèrylhÈme de la peau. Pas de troubles fonctionnels notables. La mahde n'éprouve ni douleurs, ni bourdonnements, ni vertiges. Pas de céphalalgie. Pas de paralysie faciale. Aucun bruit de sonfQe ou de frimisiomenl anormal h l'auscultation. Apyréxie complète. Simple dimioution de l'acuité auditive.

ijmvier 1879. — Chloroforme. Après avoir incisé les téguments avec le biitouri et légèrement décollé le périoste avec la rugine, nous wyons une ligne noirâtre, métallique, répondant au corps étranger, 14 où il avait été fracturé, mais nous ne pouvons dire dans quelle diiwlion il est engagé. Il est implanté à l'union de la portion écail- Ihim et de la portion mastoïdienne de l'os temporal. N'ayant aucune pnteponrle saisir avec des pinces, nous nous servons d'une gouge Hd'on maillet pour enlever petit à petit sur chacune des faces de felte lame la portion d'os qui l'enclave. Nous prenons la précaution boepas faire éclater le corps étranger. Arrivé à 1 centimètre d6 rofondeur, bien que celui-ci soit encore fixe, nous le saisissons avec ! fortes pinces à mors plats, nous l'ébranlons latéralement avec écjution et nous Unissons par l'arracher tout d'une pièce. Pendant

31 i PLAIES

cette manœuvre, nous reconnaissons que la pointe de la lameibit saillante dans la direction du sinus latéral dout la blessure était i redouter, en raison de la longueur du corps étranger qui éliit de i centimètres et demi. Néanmoins, nous n'avons pas eu d'accidodi de ce cAlé. (Voir le couteau et le fragment extrait de l'apophyse mutolde dans notre musée particulier de l'hôpital Saint-Louis. Piiei n" 397, vitrine VIII.) Pas de réaction fébrile. La température pria pendant les cinq premiers jours ne dépassa pas S?",*, Panssment simple alcoolisé phéniqué. Injections d'eau de sureau par le codM auditif externe. Le ii janvier, la malade quitte le service complèle*' ment guérie.

B. — Tnosc.

Ob8, 11. — Plaies pénétrantes de poitrine avec lésion puln hémo-pneumothorax. Empyèine. Mort. Autopsie. — Janny (Paul), 1 de trente-six ans, ciseleur, entre le 3 mars 1879, salle Sainte- Maf' n* m, pour plusieurs plaies de poitrine qu'il s'est Faites volontiii^ ment dans la région mammaire gauche. Depuis plusieurs moisJ femme a remarqué chez lui certains troubles intellectuels : haliaf^ nations, caractère triste, fantasque; il parlait souvent de mettre fin ^' sa vie qui lui était devenue insupportable. Ces accès de désespot' étaient intermittents ; l'hérédité et l'alcoolisme paraissent devoir ëtri mis hors de cause.

Dans la soirée du 4 mars, il avait caché sous son oreiller deux tienpoints aiguisés dont il se sert pour son travail (Voir ces instrumenU dans notre musée, vitrine n" 8). Au milieu de la nuit, sans réveillB sa femme, il mit fi exécution son projet de suicide en se faisant dau

bord gauche du sternum en avant et s'étendant en arrière à deux vers de doigts en dehors de Tépine dorsale. Pâleur des téguments, itesse et accélération du pouls qui est à ili, refroidissement des xémités. Dyspnée très forte obligeant le blessé à s'asseoir dans son Respiration précipitée, courte et laborieuse. Le malade rend par bouche du sang rosé, spumeux, aéré. La quantité qu'il a rendue isi peut être évaluée à un quart de litre. L'inspection de la ithne du côté blessé permet de reconnaître une dilatation de la roi, avec élargissement des espaces intercostaux et immobilité ssque complète des côtes. La percussion»donne une mati té absolue as la partie déclive, matité s'élevant à la hauteur de quatre travers doigt et permettant d'estimer à un verre la quantité de sangépani. Les vibrations thoraciques ne sont pas transmises. Tympanisme -dessus delà matité, bruit d'airain. L'auscultation dénote l'absence nplète du murmure vésiculaire. Bruit amphorique de la toux, de roix et de la respiration. Tintement métallique, succussion hippotique; en un mot, on reconnaît tous les symptômes d'un hémo- Mimo thorax. Le cœur et le péricarde semblent avoir été respectés, applique sur les plaies un pansement par occlusion, et comme deux plaies qui donnaient le plus de sang et livraient passage à fêtaient grandes, on passe une épingle dans les tissus atec suture ^rtillée. On soutient le malade avec de l'alcool. I. — Même état. Dyspnée toujours très grande. P = 1 10. T =: 38** pecloration sanguinolente pouvant être évaluée encore à un quart litre. Dans les efforts de toux, le pansement par occlusion s'est arlié, les épingles ont cédé. L'épanchement pleural semble augmen- . La plaie principale a donné dans la nuit deux verres de sang uide, aéré, d'une teinte et d'une odeur particulières. Diachylon ries plaies pour refaire Tocclusion.

ï. — Dyspnée aussi prononcée. Crachats rouilles fibrineux, abonnis. T=39^P= 120. L'épanchement s'élève à 5 travers de doigt, i remarque à la région lombaire, vers l'angle des fausses côtes, une cbymose de la grandeur de la paume de la main, d'un vio- ; clair.

B.— Môme état. T= 39%5. P = 130, petit, faible, onduleux. i pratique l'empyème. Une incision longue de t centimètres est ite dans le 8* espace intercostal en avant du bord antérieur du nnd dorsal. On retire deux bassins de sang. On introduit par les ^s de la plaie deux drains ^dossés comme les canons d'un fusil IWr faire des lavages de la plèvre. Les lavages se font deux fois par Navec de l'eau phéniquée.

^.-"T = 39*,8. P = 130. Le malade s'affaiblit. Il meurt à 5 heures.

^«topsie. — L'autopsie pratiquée le 11 au matin montre toutes les **tttions de l'hémo-pneumothorax. Poumon gauche rétracté, ra-

■ 3Ii PLAIES.

tatiné, cavité pleurale remplie d'un gaz félide. Epancheraenlniil. La plèvre est perforée en quatre endroits (il y avait 6 plaies), «iM déchirure du tissu pulmonaire. Vers la partie moyenne du lobf antérieur, à 5 cenlimètres en dehors du hile, eïislo une plaie plus grande, un foyer rempli par un caillot du volume d'un œuf de poule. En cet endroit le tissu pulmoraire a été dilacéré comme si l'instmment avait été tourné et retourné dans la plaie. Au mCme niveau el donnant dans le foyer, on voit l'orifice béant d'une bronche da Tolumc d'une plume de corbeau. On remarque en outre une fracluK de la 5' côte produite par l'instrument.

Obs. IH. — Plaie de poitrine. Occlusion. Guérison. — DeDoellt (Charles), vingt ans, journalier, entre le 13 février 1880, salle Saint- Augustin, n" 2. La veille, dans une rixe, il a reçu dans la poilriM an coup de couteau. Écoulement par la plaie d'une quantité de sai| évaluée par le malade à un litre. Il put marcher pendant diï min» tes, mais dut entrer dans une pharmacie où il eut une syncope d deux heures.

Élat actuel. — Au moment de l'entrée, pâleur, refroidissenwn dyspnée. A la visite du lendemain, on nous dit que le malade eu du la fièvre, du délire pendant la nuit. La dyspnée est toujouB très grande. Pas d'épanchement, rien à l'ausculLation,

Le malade se plaint d'un engourdissement de tout le membl supérieur gauche. La sensibilité est conservée. On enlève le pu sèment posé par le pharmacien et qui consiste en rondelles d'î don maintenues par du diachylon. On voit alors une plaie à bori nets située il deux travers do doigt du mamelon, un peu en deboT et correspond.int ou troi>i&Tiie espace intercostal droit. L'hém»

5r, entre le f février 1877, salle Sainte-Marthe, nMl. En nettoyjint le fenêtre, il a passé le bras à travers un carreau et s*est fait une aie profonde au-dessus du poignet. L*hémorrhagie a été arrêtée i ville.

Eiat actuel. — Plaie transversale de 3 centimètres de long, à la ce antérieure de Tavant-bras gauche, à deux travers de doigt auiSsusdeTarticulation du poignet. Les bords sont nettement coupés. ivoit au fond de la plaie les deux bouts du tendon du fléchisseur opre du petit doigt, de Tartère cubitale et du nerf correspondant. Ilémorrhagie se renouvelle pendant l'exploration par les deux bouts l'artère. On en pratique immédiatement la ligature. Insensibilité de région innervée par les deux branches terminales du cubital. La lie est en effet située au-dessus du point où le tronc principal se rise en branches antérieure et postérieure. Les faces dorsales des >is derniers doigts présentent une anesthésie complète. La partie exne de réminencehypothénar, la face palmaire du petit doigt et Fesse interdigital séparant le petit doigt de l'annulaire sont de même lensibles. Suture des deux bouts du tendon et du nerf cubital avec fll métallique. La main est maintenue fléchie sur Tavant-bras par appareil plâtré composé de deux attelles. Tune postérieure, Tautre térieure. Cette dernière ne descend pas plus bas que la plaie.' Les ax fils de suture sont laissés au dehors. Pansement simple de la de dont les deux bords sont maintenus en contact par la seule ûon de la main sur Tavant-bras.

{A février. — Les fils à ligature de Tartère tombent. La plaie se unit par première intention. Les troubles de la sensibilité sont istés les mêmes. Les fils du nerf et du tendon tiennent toujours. 26. — Le dix-neuvième jour, la sensibilité est en partie revenue irtous les points où elle avait disparu. La face dorsale des trois ermers doigts a été la première à recouvrer la sensibilité. Les fils ennent toujours. La plaie est presque réunie. 28. — La sensibilité est revenu dans toutes les parties où elle avait isparu. Les fils sont toujours en place. Plaie marchant vers une icatrisation rapide.

2 mars. — Le malade quitte le service avec son appareil. Les fils Dût tombés.

Obs. V. — Plaie de la face antérieure du poignet droit par une scie Ifodaire. Section du tendon du muscle grand palmaire. Suture du ten- \t* suivie de guérison. — Lalanne (Victor), seize ans et demi, serruier, entre le 26 mars 1877, salle Sainte-Marthe, n<* 4, pour une plaie k la face antérieure du poignet par une scie circulaire.

Etat actuel. — Plaie transversale longue de 4 centimètres, située à irois travers de doigt au-dessus de Tarticulation radio-carpienne. La plaie est peu profonde, les bords sont un peu déchiquetés, comme

arrachés. An fond de la plaie, vers son angle externe, oh aperi^E Itt deux extrémités du tendon du grand palmaire complÈlemenlsép»rées, un peu rétractées dans leur gaine ouverte, et distantes l'uM de, l'autre de I centimètre 1/2 environ. On reconnaît ce tendon in couleur nacrée et aux mouvements qu'il exécute quand le malide fléchit la main sur l'avant-bras. Au-dessous et en dedans on aper^od le jeu des fléchisseurs des doigts qui sont restés intacts. Uéau>^ rbagie légère.

Lavage de la plaie qui contient quelques parcelles de sciurt. On Tait la suture du tendon au moyen d'un Ql métallique. ItéanÎM de la plaie à l'aide de trois épingles. Appareil plâtré formant gouttière postérieure et maintenant la main dans une flexion forcée nf l'avant-bras. Pansement simple avec l'eau phéniquée. Les lèvresit la plaie ne se réunissent qu'incomplètement par première aklf tion. Néanmoins suppuration peu abondante. Les épingles sont rttirées le quatrième jour. Suppuration entretenue par le Gl placi sur le tendon. 11 tombe le seizième jour. Trois jours après, cicitii sation complète. La réunion du tendon s'est maintenue, ce qol est facile de constater par les mouvements de flexion et d'eitenttd de la main sur l'avant-bras. Le malade sort guéri le 17 avril.

-Main.

Obs. VI. — Plaies et durillon forcé de la face palmaire de la m Phlegmon du brai eotiséculif. Drainage. Guérison. Lequin (Adolpht vingt et un ans, fumiste, entre le 19 février 1879, salle Saiob Marthe, n° 17. Il y a quinze jours, il se fit avec de la tôle Irt)

chante plusieurs plaies i la main qu'il négligea de soigner. A:

wdatim métacarpo'phalangienne, Guérison. — Kuenty (Georges), vingtix ans, menuisier, entre le 18 avril 1879, salle Sainte-Marthe, n"" 30. 1 a en le petit doigt pris et à moitié détaché par une scie circulaire.

£UU actuel. — On constate une plaie linéaire, à bords déchiquetés, le la face dorsale et du bord cubital du petit doigt, longue de trois wntimètres de haut en bas et de dehors en dedans. La première phamge présente une solution de continuité intéressant presque toute 'épaisseur de Tos. La scie a ouvert Tarticulation de la première iTec la seconde phalange. Le tendon de Textenseur propre du petit hngtest entièrement coupé.

19 avril. — Désarticulation métacarpo-phalangienne. Réunion imnédiate par trois points de suture métallique.

S3. — On enlève les fils de suture. Suppuration modérée. État tioéral bon. Pansement simple avec l'eau phéniquée alcoolisée. Gué% iaen complète au bout de trente jours.

E. — Pied.

Obs. VIII. — Plaie du bord externe du pied droit par un fragment b fett. Contre-ouverture. Ablation du corps étranger. Guérison. — lorniche (Charles), employé à l'hôpital Saint-Louis, vingt-sept ans, Entre le 1'' juillet 1879, salle Saint-Augustin, n"* 2. En frottant le ^rquet, son pied a glissé, un éclat de bois lui est entré sur le bord Merne du cinquième métatarsien.

Etal actuel. — Orifice d'entrée de 1 centimètre, à bords contus. bflammation de voisinage. Douleur très vive, exagérée par la près-

iikm. Le surlendemain, contre-ouverture pour agrandir rorifice. Ou HBtrait un éclat de bois mesurant 2 centimètres 1/2 de longueur sur P de largeur, dans sa partie la plus large. Cataplasmes. Repos.

t juillet. — Pansement avec l'eau alcoolisée phéniquée. Le malade ElOliffre peu et demande à se lever.

7 Cas. — Tous appartiennent à la clinique de Thôpital, W robservation X. Dans 4 cas, les plaies ont été produites Nrdes balles de revolver de petit calibre, projectile cylindro- Bonique de 7 millimètres ; dans 2 cas, par des projectiles de

même forme, mais plus volumineux, 9 et 10 millimètiM,' enfin, dans un cas, il s'agit d'un projectile de guerre de grci calibre, balle de fusil Dreyse. Toutes, à l'exception de 11 plaie de guerre, ont été faites dans ua but de suicide. L'no des malades (obs. XIll), craignant d'échapper à la mort,a«il: mis dans un pistolet une forte charge de poudre, établi' glissé sur elle une cartouche de revolver dont il avait coaptj le percuteur, espérant que celte cartouche ferait explosiDi] dans les tissus. Ses prévisions ne furent pas réalisées, ,

D'après leur siège, ces plaies doivent être divisées a: Plaies de lê(e, ti ; moitié gauche de la région frontale, régim .temporale droite, région lemporo-pariélalo gauche, réj[i(l auriculaire droite, portion basilaire de l'occipital, plaucberi la^houche; P/aies de poUriiie, 1 : région cardiaque. Parmllî plaies de tête, deux étaient pénétrantes par rapport au crlM elles avaient déterminé des fractures esquilleuses, étoile! et se compliquaient de la présence de fragments de pload au contact des méninges. Dans un cas, le projectile s'incrwl dans l'épaisseur de l'apophyse basilaire sans déterminer ( fracture appréciable (obs. XIII). Chez les autres malades,! balle déviée de sa direction première, s'arrêta dans les [larû molles ou à la surface des os.

11 est commun de voir échouer les tentatives de suicide pi armes à fou, lorsque^ !o cnii[) est [iré h lioul portant. Ordlnaifl

PAR AIIMES A J

Mclioûné une arlère assez impoilante et il(5teimiiié une fracture du frontal. Uoe bémorrhagie artérielle arrêtée par compression fut le seul accident primilir, et l'ou se conteula d'abord d'appliquer des pinces hémostatiques sur les deux bonis de l'artère et d'enlever les esquilles après avoir incisé le trajet parcouru par le projectile; mais dH le troisièuae jour M manifestèrent les phénomènes d'eacéphalite avec hémiplégie droite qui nous conduisireut à appliquer une courODoe de Irépao. Cette opération nous permit d'exlraire une moelle esquille et un fragment de balle enclavé au centre tyer de la fracture. Néanmoins l'encéphalite continua léfolutiou et le malade mourut dans le coma le huitième La pièce anatomique a été dessinée et l'ait partie de I collection.

l'observation XI, plaie pénétrante de la région pa-

-lemporale gauche par une balle de fusil Dreyse tirée

100 mèlres de distance, les accidents et complications évo-

ireot de la façon suivante : immédiatement après le trau-

ttisme, état semi-comateux qui dura 3 jours; début d'une

igo-CDcéphalito avec délire et agitation le quatrième

ir; coma profond, hémiplégie droite complète et pa-

[ysie du membre inférieur gauche le dixième jour. Les

liers accidents furent combattus par l'application de

igsues aux apophyses masioïdes et la glace en perraa-

icesurle crûnc. L'hémiplégie et le coma donnèrent lieu

nne trépanation qui permit d'enlever de nombreux frag-

ils de plomb logés entre la table interne et la dure-mère.

iocisioc de cette membrane donna issue à un flot de pus.

imédiatement le coma et la paralysie cessèrent. Il persista

peu (l'embarras de la parole et de l'incoordination d^s

ta*emeuts des doigts de la main droite qui Huirent pnr

icnder. Trois ans plus tard, à la suite d'un bain froid,

tuvements convulsifs du membre supérieur droit et dou-

irs des doigts ; puis, couséculivemcut h un léger excès

iliquo, grande crise épileptiforme avec aura dans le bras

rml. Les accès se reproduisirent et nous amenèrent le ma-

itlc dix ans après l'accident. Nous fîmes une nou\elle trépa-

nation qui nous permit d'enlever une esquille de 1 cenliro) implantée dans les méniuges qu'elle traversait et auxquella elle était adhérente, ainsi qu'un fragment de balle iacruslt dans la dure-mère. Cette grave opération assura une guérisM déliuitive. Dans ce cas intéressant, l'état semi-comateux do début doit être attribué à l'enfoncement des os du erâaeeli la commotion cérébrale ; le délire et l'agitation, puis le cou et la paralysie à la méningo-cncéplialite et à la compressioB due à l'épancbement sanguin et purulent. Il est important! comparer la nature et l'étendue des accidents avec le ti4{ topograpbique des lésions. Celte coniparaison confirnie I effet les recherches faites par Ferrîer, Broca et les aaft auteurs qui se sont occupés des localisations cérébrales. 1 remarquant que la fracture portait sur l'angle antérieur inférieur du pariétal gauche, on comprend que les désordn roéningo-encéphaliques se soient étendus aux circoDvol tions pariétales et frontales qui renferment le centre mouvements volontaires des membres supérieurs et InK rieurs, du cou et delà tète et le centre du langage articulé.U compression de ces régions permet d'interpréter l'hémiplé^ droite et l'aphasie, mais un fait plus difficile à expliquera la paralysie du membre inférieur gauche (côté malade). Qua aux crises épilopliformes qui se sont produites ultérieui t daus le cas d'enfouceme

es régions temporale et auriculo-temporale (obs. X |y présentaient beaucoup d'analogie. Chez le premier t, Forifice d'entrée siégeait à 3 centimètres au-dessus ivant du conduit auditif, la balle s'était arrêtée sous le e, à l'extrémité antérieure de l'apophyse zygomatique. imatisme détermina une tuméfaction notable des partîtes et la production d'une collection purulente qui dé- \s insertions supérieures du pavillon de l'oreille, se fit ir le conduit auditif et donna lieu à une suppuration pro- . La balle, aplatie et comme déchiquetée (voir la pièce ée, n*" 397), fut enlevée à l'aide de pinces hémostatiques s après l'accident. Chez l'autre sujet, l'orifice d'entrée tué dans la cavité de la conque, au-devant du conduit ; le projectile s'était logé à 4 centimètres 1/2 de pror, dans la direction de la fosse ptérygo-maxillaire. Les nènes les plus intéressants furent : la tuméfaction de itlde, le décollement du pavillon de l'oreille, le gonflele l'amygdale qui était en même temps le siège d'une aose. La balle fut extraite avec des pinces hémostatiuit jours après l'accident. Guérison dans les deux cas. lalade qui fait le sujet de l'observation XIll introduisit 3n du pistolet dans sa bouche, l'arme étant dirigée it et en arrière, vers la voûle palatine; la balle (7 mil- )S de diamètre) avec sa cartouche métallique, allèrent ster dans l'apophyse basilaire de l'occipital. Le ma- 3 perdit pas connaissance, mais resta pendant une leure dans un état de stupeur dû à la commotion lie, et perdit une grande quantité de sang. Les autres is furent: des vomissements de sang introduit dans lac par déglutition, la perte du goût et de l'odorat, bration du palais à l'union de la voûte et du voile. )ration par la bouche permit de reconnaître la prôdu corps étranger, mais les tentatives d'extraction npossibles par cette voie, nous dûmes ouvrir largement ne gauche. Nous parvînmes alors à énucléer le corps îr, mais il tomba dans le pharynx et ne put être amené iors. L'opération n'eut pas de suites fâcheuses. Le

Si

3SS PUIES

malade élimina ultérieurement des escbares et des fiëqim- Ires, sans que sa santé en fût autrement altérée. Un aabi malade avait choisi la régioa sus-hyoïdienne, le canon k l'arme étaiil tUrîgé verlîcalemeut en haut. Nous n'eùme8[iai à nous occuper du projectile, mais des délabrements produits par le coup de feu et l'élimination des eschares: destnicliou du plaucher de la bouche et fracture du maiillaire iuférieur non consoliilée; huit mois après l'accidenl, 3 restait dans la région sus-hyoïdienne, une perte de sub^ tance de 4 centimètres \}i sur 3 de diamètre, donnant itàt dans la bouche et par laquelle la langue, déformée et adhéroule, faisait saillie au dehors. L'insufflsance d'un appard proihétiqtie fabriqué par un dentiste nous décida à faire ub( opération autoplastîque à deux lambeaux qui ne réusn qu'où partie par suite d'une pointe de spbacële. et nous cm seillÂmes au malade de venir nous retrouver plus tard (V. M Musée, pièce u' 485). \

Cuc dernière plaie par arme à feo, produite par un réiil ver de grus ralibre et siégeant dans la région préconlillfj donna Ueu à des accidents de la plus haute gratité qui détsrj! miiièrvut la mort. Le projectile après avoir traversé iapw Iriiie de [lart en part était ^enu se placer sous la peau J dtïs, A qualr*? traders Jf diiU'ls de la ligue médiane, àl|

indications de rezploration et de Textraction se firent principalement du siège du corps étranger et des accidents qui 86 déyeloppent. Mais on ne saurait formuler de règle générale à cet égard. Nous avons vn bien des malades chez lesquels le projectile s'était enkysté sans déterminer de troubles locaoi et généraux, mais la série d'observations qui précède s'élève contre ceux qui voudraient établir le principe de la non* oploration. La recherche des corps étrangers est ordinairemeotfacile, la sonde cannelée ou le stylet à bout de porcelaine deNélaton suffisant presque toujours. Toutefois il est des cas eà par suite de la profondeur de la balle, de l'irrégularité du frijet et de la tuméfaction des parties molles, ces instruments de?iennent insuffisants. L'explorateur électrique de M. Trouvé %id alors de grands services : dès que la pointe de cet ingéiHieux appareil se met en contact avec le corps étranger, on '•Utend un bruit qui en décèle la présence. On peut même, |*Tec cet explorateur, distinguer le plomb du cuivre. Avec

premier métal le bruit est continu, il est intermittent rec le second. Chez le malade qui avait chargé son pistolet rec une cartouche complète, douille et balle, nous pûmes

loncer la présence des deux métaux avant les révélations 1 patient.

A. — Tête.

Obs. IX. — Plaie par arme à feu. Fracture du frontal. Extraction

r la balle. Trépanation. Mort, — David (Auguste), trente-sept ans,

itenr en bronze, entre le 5 juin 1879, n<* 2, salle Sainte-Marthe.

matin, il s*esttiré un coup de revolver du calibre de 9 millimètres,

bout portant, dans la partie gauche de la région frontale. La balle est

ÎTée obliquement de bas en haut, d'avant en arrière et de droite à

iche. Hémorrhagie primitive abondante arrêtée par la compres-

Etat actuel. — On constate un trajet présentant un orifice d'entrée

on de sortie, ayant à peu près les mêmes diamètres, et distants

4 centimètres. Ces orifices sont légèrement noirâtres. La pau-

sapérieure renferme un grand nombre de grains de poudre.

moment de Texamen, Thémorrhagie se reproduit, elle est sacca-

• et le sang ne s'échappe au dehors qu'après avoir distendu le

ijet formé par la balle. L'artère frontale a été sectionnée. Une