PAR LA VOIE VAGINALE

Messieurs,

Il Bhl géuéraleiueol admit* qiid les tumeurs libreusf l'ulûrus sont compatibles Hvec l'existence et qu'il d'tI loucher que lorsqu'elles produisent des désordres gn surtout lorsqu'elles atteiguent un volume considérable.

dangers, rendrait plus de services à TliuinaDité que is ceux qui s'ingénient à perfectionner les méthodes ératoires qui leur sont applicables lorsqu'elles ont at- Dt un grand volume. Depuis quelques années déjà nous ornes entré résolument dans cette voie en n'abordant , Q entendu , en raison de la responsabilité qui nous indbait, que les tumeurs qui produisaient des troubles clionnels de nature à abréger l'existence à bref délai. Nos rts ont été couronnés de succès qui ont dépassé nos espèces et nous ferons connaître aujourd'hui les résultats que s avons obtenus de l'ablation de ces tumeurs par la voie nale.

DUS ne parlerons pas des tumeurs qui sont petites, i-muqueuses, pédiculées. Celles-ci, en effet, favorisent verture spontanée du col de l'utérus, l'introduction du [t et du cathéter explorateurs et l'application de la ligaou de l'excision après pincement, suivant les règles que $ avons souvent posées dans nos cliniques. ai plupart des tumeurs fibreuses, qui prennent naissance » le corps de l'utérus passent inaperçues pendant leur nière période. Ce n'est qu'au moment où elles font ie au-dessus du pubis qu'elles sont reconnues. Mais il st un certain nombre qui, sans être volumineuses, donnent isance à des douleurs, des hémorrhagies et des symptômes compression, du côté de la vessie ou du rectum, tellement inses qu'elles compromettent l'existence. En pareil cas, « appellent de bonne heure l'attention du chirurgien qui, :enant compte de leur siège, de leur forme et de leur conance, en fait le diagnostic avec précision. Il commence "S par prescrire les moyens médicaux les plus propres h ibattre les symptômes fâcheux et à enrayer les progrès de nmeur. Mais s'il n'y parvient pas et si ces symptômes ennent menaçants , il procède h leur ablation par la rotooiie.

orsque les tumeurs fibreuses interstitielles font assez de ie dans la cavité de l'utérus, voici comment nous les

morcelons. Pai' l'ouverture tlu cul dilaté ualurellemeol m arlifîciellemeiit, ou iucisé, nous saisissons la surface delà tumeur avec les pinces que nous avons l'ait couslruii-edau. co but par Malhieu. Ces pinces la saisissent aussi prH qui possible de la tunique musculaire. Elles comprîmeut lesvaii<^ seaux qui, de celte tunique, se rendent à la tumeur elàlt muqueuse qui la recouvre; dès que la première pince eslip* pliquée, on procède au morcellement et à l'énuc'éation d« parties qu'elle a saisies; ceci fait, ou met une autre pinct semblahle an-dessus de la pri!*cédente, pour enlever seconde portion de la tumeur, puis successivement uut troisième et ainsi de suile jusqu'à ce que toute la morbide ait pu être énncléée par fragments. Au besoifl une ou deux de ces pinces restent en place nécessaire, peudaiif quelques hiiures , pour assurer l'hè mostase. Grâce à ce procédé, nous avons pu enlever, maintes reprises, dans noire pratique de l'hôpital et de l ville, des tumeurs qui remontaient jusqu'au-dessus de l'on bilic. Mais, pour que ce procédé soit applicable, il faut (|l la tumeur fasse dans la cavité du corps de l'utérus une saîDi aNse/. nette pour que les pinces puissent aisément en saiO^ les contours.

Lorsque les tumeurs lihrenses interstitielles t

ABLATION OES Tl'MEURS FIBHEUSKS. 2î»:i

;édé de morcellement. Il n'est donc pas nécessaire d*y !oir ici. Mais on conçoit que toutes les fois que cela est ible, il est plus avantageux d*eiilever la lumeur seule ou de n'enlever, en inêoie temps qu'elle, qu'une portion de rus, le col en particulier.

3S procédés qui nous ont le mieux réussi pour atteindre ce iont de deux ordres Dans l'un, après avoir disséqué le col 'utérus sur toute sa périphérie et Tavoir coupé latéralet de chaque côté, de façon à pénétrer sans obstacle dans .vite du corps, nous a\ons mis h nu la tumeur par Tinté* r de Torgane et nous Favcms extraite par morceaux, sans ^er d'hémorrhagie, grâce au pincement des vaisseaux fait : nos longues pinces à pression. Dans Tautre procédé, ]ue la tumeur, au lieu de se porter du côté de la cavité ine, se porte vers Textérieur, dans les cloisons vésico ou o-vaginales, ou même dans la cavité du péritoine à la liera des fibromes sous-séreux, nous procédons autreit : après avoir disséqué circulairement le col de Tulérus tout son parcours et Tavoir coupé sur ^es deux côtés, de m à pouvoir mieux l'explorer et à pouvoir mieux le saisir z des pinces fortes pour l'abaisser, nous disséquons égaent les tissus qui doublent la partie inférieure du corps l'utérus, en ouvrant au besoin le péritoine du côté où îbrome est le plus développé et le plus rapproché du imp de l'opération. Il Faut avoir soin, bien entendu, penit ce temps, de s'aider de nos ré(racteurs coudés, de ; grandes pinces hémostatiques et de ménager le reci,les uretères et la\essie. Lorsque la surface inférieure plus accessible de la tumeur fibreuse est ainsi mise à , Dous ne craignons pas de l'inciser profondément , puis n abaisser les deux moitiés avec des pinces dentées. Les étions exercées sur le col de l'utérus facilitent la manœuvre. s que la tumeur est incisée, nous procédons c^ son évident par morcellement eu nous aidant des pinces, du bistouri les ciseaux. Nous sommes arrivé de la sorte à extraire des ^ments dont Tensenible dépassait le volume d'une t(>te de us à terme. Lorsqu'une partie importante de Tinlérieur de

Sttf TREIZIÈME LEÇON.

la lumeur a été ainsi extraite, grâce aux pinces appllqs^ laléralemont sur les enveloppes, la portion supérifton i la tumeur se laisse abaisser à son tour et linit par Être si tout entière au dehors par éniicléalion. Chez CËttl Dialades cette portion (inale, que nous onlrainons eD qodl sorte en bloc, avilit elle-même le volume de la masse ||i cédente. Lorsque le fibro-myôme présente une pirti (grosseur, presque toujours la loge intra-musculaire ( ' contenait, se trouve largement ouverte, communique an l'inlérieur de rulérus|el du péritoine et saigne assez ab» ilammentpour qu'il soit utile de pincer les vaiï;seaux tiii[io lants. Ce temps de ropéralion s'exécute assez bien, grSn la dissection de toute la partie inférieure de l'utérus qui pi met de mobiliser cet organe el de l'attirer près de la v Au besoin, pour le faciliter, on excise les deux Ifevresi col lie l'utérns el on les siitnre ensuite aux lèvres de la |i ^ faite à la muqueuse des culs-de-sac vaginaux. Nous faÎM cette suture avec des fils inélaliiques placés à l'aide de nO chasse-fil. Quant à la communication qui existe avec lâl vite përilonéale, nous la laissons ouverte, si elle est trop o luse, quitte à la rétrécir par quelques points de sulun anses séparées. Si nous ciaignons que nos pinces appliqpl sur les vaisseaux n'assurent pas suffisammeat l'hémo^fl 8ur quelques points de la loge qui contenait la tumei <^^ nous laissons quelques pinces à demeure, pendant plu^^ioi

Jioas font reconnaître que la tumeur est unique et remonte presque à l'ombilic et aux fosses illiaques. En raison de son siège, il eût été aossi difficile que périlleux de chercher à la mettre à nu par Thypogastreen refoulant les intestins et de Textraire par cette voie en même temps que le corps de l'utérus. Il était indiqué, au contraire, de tâcher de l'enlever par le vagin. Pour y parvenir, nous soumettons h malade à l'anesthésie ; puis, la plaçant dans le décubitus latéral gauche, nous faisons entre-bâiller le plus possible le vagin avec nos rétracteurs coudés, et nous le détachons sur tout le pourtour des faces postérieure et latérale du col jusqu'au cul-de-sac de Douglas, que noas ouvrons. Ce temps de l'opération aurait donné beaucoup desaDg, si nous n'avions fait usage de nos longues pinces hémostatiques.

Gomme la tumeur descendait dans l'épaisseur de la cloison rectovaginale, sa partie inférieure se trouva mise à nu du même coup et nous reconnûmes qu'elle était trop solidement enclavée pour pouvoir s'abaisser. Plaçant donc la malade dans le décubitus dorsal, nous détachâmes le vagin de la partie antérieure du col et du corps de l'utérus jusqu'au niveau du cul-de-sac péritonéal antérieur que nous eûmes soin de ne pas ouvrir, puis nous fîmes la section bilatérale du col et du corps dans toute sa hauteur. La cavité utérine avait le double de sa longueur normale. Nous reconnûmes que cet allongement était dû à la présence du fibrome qui faisait cependant moins de saillie de ce côté que du côté du péritoine.

Lorsque l'utérus fut ainsi détaché, il nous fut possible de le mobiliser et de l'abaisser, en saisissant les lèvres dans toute leur épaisseur avec des pinces longues à mors arrondis et dentés. Nous vîmes alors la partie inférieure de la tumeur s'abaisser assez pour qu'il nous fût possible de la couper profondément avec le bistouri.

Dès que cette incision fut faite, je saisis chaque moitié de la tumeur avec mes fortes pinces à hystérectomie, à mors carrés et dentés; à l'aide de ces pinces, j'abaissai encore plus la tumeur dont févidai Tintérieur sans avoir de sang, avec des ciseaux, des bistouris et des pinces fenètrées à bords dentés de mon modèle.

J enlevai ainsi par morcellement la moitié de la tumeur, non sans peine, car ce temps de l'opération exigea une heure de travail; ceci fait, j'excisai la moitié inférieure de la capsule d'enveloppe et je saisis avec les pinces les portions sus-jacentes; à l'aide de tractions kien combinées je finis par énucléer et par attirer en dehors la moitié supérieure de la tumeur qui vint en entier et qui avait le volume d'une tête de fœtus à terme. Dès que cette tumeur fut excite, je vis que, non seulement elle s'était creusé une vaste loge 'lans l'épaisseur de la paroi postérieure de l'utérus hypertrophié *iUour d'elle, mais encore qu'elle remplissait le cul-de-sac de Dou-

SM TREIZIÈME LEÇO\.

glas qui se Irouvail ainsi largement ouvert. Nous vimes aussi qu'elle faisait saillie dans la cavité ulérine dont la muqueuse était Rmincie et ulcérée par places. La loge musculaire qui la contenait retint brusquement sur elle-même ; tlie aurait donné beaucoup desing par de nombreux vaisseaux sanguins, surtout veinti^ux. dont quelques-uns avaient un volume considérable, si je ne m'étais hâté d« les pincer. Pour mieux faire ce pincement, j'excisai le col de l'ulécui dont les deux moitiés d'ailleurs avaient été violentées par les Inictions, puis Je les sutur.ii aux lèvres de la plaie vaginale au moyen d'anses métalliques séparées conduites avec notre chasse-fil. Il liai ensuite toutes les grosses veines que j'avais saisies avec let pinces, »îans trop de diri^cuUés, et j'eus soin, en terminant les futures, de laisser au Tond du vagin un orifice suffisant pour per mettre aux liquides du péritoine de s'écouler. Le vagin fut eQsuW lavé avec le sublimé, comme nous avions eu soin de le faire avsnl de commencer l'opération, puis bourré avec des éponges iodoformées.

Les suites de l'opération furent des plus satisfaisantes; il n'yeid pas de liËvre, pas de troubles digestiTs. Les jours suivants, la leifipéralure ne s'éleva pas au delà de 37 degrés el le pouls au d«U de 80. Le douzième jour, nous retirions les Bis métalliques et, l{ quinïtiëme, la malade pouvait retourner chez elle.

Cette opération , à moins que la lumeiir soit trop volumineuse et qu'il ne faille, pour la compléter, la faire suivre i'hysléiectomie sus-pubienne, est pL'u dangereuse, malgré» durée qui est nécessairement un peu longue en raison dl peu d'espace par lequel il faut agir.

Aussi croyons-DOus que cette méthode est appelée, comme riifstérectomie totale, que dous avons appliquée le premier à lablatioodes petites tumeurs deTutérus, à rendre de grands services. Nous ne craignons même pas d'ajouter qu'elle fiaira peut-être par renverser les données du problème posé par bon nombre de chirurgiens qui estiment qu'on ne doit efllreprendre Tablation des tumeurs interstitielles et sousséreuses du corps de Tutérus que lorsqu'elles sont extrêmement volumineuses ; cette opinion tient sans nul doute à ce qu'ils ne connaissent que Tablation de ces tumeurs par la voie abdominale, que nous avons mise en vogue un des premiers : aussi invoquent-ils avec raison les dangers que fait courir cette méthode, malgré les nombreux perfectionnements des dernières années et préfèrent-ils abandonner les malades, au risque de les laisser exposées à des souffrances vives, à des inflammations ou à des hémorrhagies inquiétantes. Pour combattre ces dernières, quelques-uns d'entre eux n'ont-ils pas été jusqu'à conseiller et même jusqu'à pratiquer la castration double des malheureuses femmes affectées de tumeurs semblables, aveu pénible de leur impuissance! Or que de fois déjà nous avons guéri, en enlevant uniquement le myome, des femmes auxquelles cette opération avait été proposée comme étant Tunique ressource! que de fois, chez d'autres auxquelles nous avions enlevé un ou deux ovaires kystiques, n'avons-nous pas vu l'ulérus, sain au moment de l'opération, devenir le point de départ de fibromes à marche rapide! que de fois n'avons-nous pas vu des fibromes slationnaires s*accr(»ître d'une façon inquiétante après la ménopause 1 Les faits ne démontrent-ils pas, après la ménopause artificielle, que certains myomes Ont continué à s'accroître et que les hémorrhagies n'ont pas cédé! D'ailleurs la castration n'est pas applicable aux grandes tumeurs fibreuses; elle ne l'est qu'à celles qui sont de petit et de moyen volume, c'est-à-dire à celles qu'il est possible d'enlever sans danger par la voie vaginale, en respectant les ovaires, les ligaments larges et presque toujours ïulérus.

300 TKEiZifiME LEÇON.

Si donc nous sommes parverm à déinonlrcr, el nous croyons l'avoir fait, que l'abtation par In vagin des petits fibromes qui rendent la vie intolérable peut être faite de bonne beurf.et presque sans danger par un chirurgien exercé, nous croyons qu'il y aura lieu de nous imiter.

DE L'ABLATION DBS TUMEURS RÉNALES PAR LA NÉPHRECTOMIE LOMBAIRE, EN PARTICULIER PAR LE MORCELLEMENT.

Messieurs,

Daus une clinique précédente nous faisions observer que les tumeurs du rein doivent être enlevées par la voie abdominale toutes les fois qu'elles ont acquis un volume un peu considérable. A ce sujet, j'insistais sur les avantages que Ton peut retirer du morcellement de ces tumeurs.

Aujourd'hui je veux appeler également votre attention sur les avantages de cette méthode lorsqu'on veut enlever par la voie lombaire des tumeurs dont le volume est relativement grand. A vrai dire, lorsqu'il s'agit simplement d'ouvrir iiu abcès ou un kyste du rein, ou bien lorsqu'il s'agit d'enlever cet organe quand il est petit et mobile, le morcellement est rarement utile; mais, par contre, en raison du peu d'espace que l'incision préliminaire crée pour mettre le rein à nu, pour le disséquer et pour l'enlever, pour peu qu'il soit gros ou adhérent aux tissus voisins, le morcellement peut être d'un grand secours. Il l'est surtout si on est comme nous peu partisan, pour augmenter l'espace étroit qui sépare la crête iliaque des fausses côtes au niveau ou en avant du carré lombaire, de réséquer une portion de ces dernières, ainsi que plusieurs chirurgiens l'ont proposé, cette résection étant d'ailleurs loin d'être toujours inoffensive.

302 QUATOnZlËHE LEÇON.

Et d'abord, disons que dans toutes nos néphrectomies lombaires, lorsqu'il o'y a pas en une collection puruleote noos obligeant à reporter en avant l'incision verticale de la puoi du ventre, nous avons donné la préférence à l'incision faife au niveau du bord autérieur du carré lombaire. Or, comoie en ce point l'intervalle qui sépare la crêle iliaque des der^ niëres côtes est restreiut, même en élargissant la ré^oa par la position donnée au malade (décubilus latéral tur le côté opposé, la tête penchée vers les genoux), nous avons soin, même chez les sujets qui ne sont pas obèses, de prolonger l'incision de la peau et de la couche sous-culaoée &• la surface des côtes et de la fesse sur une longueur de £v k 6 centimètres. Nous nous conformons d'ailleurs en celJft à ce principe que nous avons depuis longtemps posé dams les opérations, qu'il ne fant pas craindre de prolonger le^ incisions préliminaires quand elles sont nécessaires poia' bien découvrir des organes profonds e( délicats.

Lorsquel'iipODévrose superficiolle est mise à nu, nous coiJ ' pons les muscles qui recouvrent les dernières côtes et noLi* passons le long de la cloison qui sépare le carré lombaire des muscles antérieurs de l'abdomen. Ce temps n'expos« pas, comme on le voit, h blesser les muscles inlercoslaus ou la plèvre et conduit directement sur la couche graisseuse moyenne sous-mnsculaire.

Pour faciliter la mise à nu de cette couche, nous cou-

la couche adipeuse moyenne de la couche adipeuse pro- ►ndeque forme l'atmosphère graisseuse du rein. Nous inci- 0118 ensuite cette dernière au fond de la plaie, non seulement te fagon à bien distinguer le rein, mais encore à reconnaître &\ cet organe est altéré, enflammé, rempli ou non d'une collection liquide. Ce temps de l'opération est facile à exécuter lorsque la couche graisseuse glisse un peu à la surface de cet organe ou lorsqu'elle a été détruite par la suppuration. Mais iln'enest pas de même lorsqu\*me périnéphrite l'a infiltrée de lymphe plastique et rendue blanchâtre. Dans ce dernier cas, s*il y a un abcès ou un kyste, il importe tout d'abord de les ^iderpour diminuer le volume du rein et pour mieux en apprécier l'étendue, les rapports et par suite pour savoir s'il sera préférable de l'enlever d'une pièce ou de le morceler pour Textraire. A ce moment de l'opération, comme il importe de laisser la plaie aussi aseptique que possible, si Ton craint qu'il y ait du pus collecté, il est bon de ponctionner avec un long Irocart qui le conduit à distance dans un vase et de protéger le fond de la plaie avec des éponges.

Si alors le rein reste volumineux et surtout si le tissu propre adhère à la capsule et celle-ci aux organes ambiants, ilfaut cherchera Ténucléer avec les doigts ou la spatule el, si cela est impossible, à le morceler; ou le saisit ensuite avec de grosses pinces à mors longs, droits ou courbes, dentés ou non, qui servent à exciser successivement les diverses portions de Torgane. Ces pinces doivent être tout d'abord appliquées vers celle des extrémités du rein qui est la plus facile à saisir. Les mors doivent être assez larges pour ne pas broyer trop facilement le tissu de l'organe, s'il est ramolli ou friable. Elles doivent être disposées de façon à faire Thémostasie préventive aussi complète que possible dans chacune des portions à exciser et doivent être appliquées en lossi grand nombre qu'il convient pour assurer la rapidité le l'opération. Grâce à elles, l'opérateur parvient ainsi peu peu de la périphérie de Torgane jusqu'au hile qui est à >n tour saisi entre des pinces analogues aux précédentes de içon à fixer le reste de l'organe, à le lier en deux moitiés el

Wi . QUATORZIÈME LEÇON.

- ni( - TT-T.ff»,

h l'exciser. Si le hile lui-même est épais, gros, entouré de couches plastiques, fermes, adiiérentes, ce temps de l'opératioD exige quelques précautiuus. Mais avec un peu d'habitude, grâce au morcellemeut, il devient d'uoe exécution facile.

Lorsqu'une tumeur volumioeuse a été enlevée par ce procédé de pincement et de morcellement, on est étonné de voir les dimensions de la cavité laissée par le rein e.xtrait. Il ne faut pas s'en effrayer, malgré sa profondeur, malgré ses rapports avec le péritoine et les gros vaisseaux. II ne faut pas s'inquiéter davantage des hémorrhagies qui pourraient provenir des organes voisins, en particulier de l'artère surrénale facile k pincer et à lier. Il fau t nettoyer convenahlement cette cavité avec des éponges phénîquées et placer à la partie inférieure et à la partie supérieure un gros tube de caoutchouc destiné à conduire au duhors les liquides des premiers jours. Cette précaution n'est pas indispensable lorsque le rein à extraire est peu volumineux. La fermeture de la plaie est faito avec des fils d'aigent ou de soie superficiels et profonds.

L'opération terminée, nous faisons les lavages au sublimé et le pansement iodol'ormé, phéniqué, ouaté, compressif, comme pour toutes les gastrolomies : nous obtenons toujours la réuuion immédiate.

Le premier pansement est fait le sixième jour. A ce me-