Mêmes symptômes

10. — Exagération des symptômes de l'encéphalite. Paralyuedi sphincter vésical. Hémiplégie droite. Sensibilité conservée, et mSM exagérée.

II. — MËmes phénomènes. Incision cruciale permettant d'enlerei une esquille et un fragment de balle enclavé par une rainure (iansh bord de l'os frontal brisé. Couronne de trépan. Après l'ablation de Ii rondelle osseuse, on dislingue nettement les mouvements duceneio

12. — T = iO°. Le malade qui répondait encore aux question!, t veille, par des mouvements de tète, est dans un coma profond. Rw deur du tronc. Pas do selles, pas de vomissements.

13. — Insensibilité absolue, yeux fixes. Mort le soir à huit heurt* L'autopsie et le dessin ont été faits.

Obs. X. — Plaie par arme à feu de la région temporale droite. Entrai lion d'une balle de revolver logée enlre le périoste el les parties tnollts. - M. N..., quarante-cinq ans, employé, demeurant rue do l'Entrepùl

an Meau de ses insertions supérieures et séparé de Tos par une col* leetion purulente. La sonde cannelée introduite par la plaie se di<* rige Ters reztrémité antérieure de Tapophyse zygomatique et permet de reconnaître que la balle est arrêtée en ce point par Tangle de Tos malaire. Aussitôt nous procédons à Textraction du corps étranger, \ sans soumettre le malade à Tinfluence du chloroforme. A cet effet, t nous incisons les parties molles sur la sonde cannelée introduite dans [ la fistule, et, par la plaie ainsi élargie, nous introduisons des pinces hémostatiques avec lesquelles nous saisissons la balle et Tattirons au dehors. La balle est complètement aplatie, irrégulière et comme déchiquetée sur l'un de ses bords. (Voir cette pièce, vitrine VllI, de notre nnusée particulier.) Les pansements ont été faits avec succès parle D'Gasselin.

Obs. XI. — Piaie pénétrante^ par une balle de gros calibre^ de la région temporale gauche. Hémiplégie droite avec aphasie . Première trépanation iommt issue à du pus et suivie de la diminution des troubles nerveux. Accès épileptiformes consécutifs. Seconde trépanation. Ablation d'une tiftillef longue de 1 centimètre 4/2, implantée perpendiculairement aux Km^es et <tun fragment de balle ina*usté dans la table interne du pa- ^tal. Guérison. — Brun (Ignace), vingt-sept ans, typographe, entre le a avril 1880, n® 80, salle Saint- Augustin. D'après lès renseignements qui nous ont été fournis par le D' Lombard, de Dôle, il reçut

pendant la guerre 1870-71, dans la région temporo-pariétale gauche, nne balle de fusil Dreyse, tirée à 100 mètres de distance, qui, après aToir frappé le crâne, serait allée perforer deux portes derrière le malade; elle n'a pu être retrouvée. Aussitôt après l'accident, état semicomateux d'où sortait momentanément le malade lorsqu'on lui parlait. Application de sangsues aux apophyses mastoïdes et glace en permanence sur la tête . État stationnaire pendant 3 jours. Le quatrième jour, phénomènes de méningo-encéphalite : délire, agitation générale. 8 ou 10 jours après le malade tombe tout à coup dans le coma. Hémiplégie droite complète et paralysie du membre inférieur gauche (côté malade). Le D' Lombard voyant les accidents s'aggraver, appela en consultation le D' Dugast de Dijon, et appliqua, avec son concours, une couronne de trépan. Dans ce but il fit une incision de 6 centimètres qui lui permit de mettre à découvert une fracture étoilée, à la partie postérieure de laquelle la table externe de l'os était soulevée en écaille. La couronne du trépan fut appliquée au centre du foyer de la fracture et la rondelle osseuse enlevée, le chinirgien fit à la dure- mère une incision qui donna issue à un flot de pus. Le malade porta aussitôt la main à sa tête, reprit connaissance et parla. A l'aide d'un élévateur, le D' Lombard rétablit autant que possible le parallélisme des os en soulevant les fragments enfoncés. 11 trouva sous le fragment soulevé en écaille, de nombreux petits

débris de plomb lamellaires, hachés et déchiquetés, et en ntin a qu'il put. Pansement à plat. L'hémiplégie droite et la panlyûéi membre inférieur gauche cessèrent ; il resta un peu d'embarrudeb parole qui disparut plus tard et une incoordination des mouvemaili des doigts fort gênante pour le malade qui était typographe. Cet «■ cidents s'amendèrent aussi par la suite, mais le malade resta loit excitable. 11 se plaignait de céphalalgie et de Tertiges. En 1873, i U suite d'un bain froid, des mouvements convulsifs se produisirent diM le bras droit, en même temps que des douleurs dans les doigt*. Consécutivement à un léger excès alcoolique, grand accès éfùlcffr forme avec aura dans le bras droit. Plusieurs attaques se prodiùirent en l'espace de quelques mois. L'usage de bromure de poU*sium écarta les accès qui lui laissaient 4 et 5 mois de tranquillUé.' Le malade très impressionné de cet étal vint h Paris et demanda i entrera l'hôpital.

Étal actuel : Au niveau de l'angle antérieur et inférieur du pariétal gauche existe une dépression profonde, iiifundibuliforme, visible â travers les cheveux et contrastant avec les saillies des bosses frontal* en avant et pariétale en arrière. Lorsque la région est rasée, oaml une cicatrice déprimée en ombilic et rayonnée dont le centre est occupé par un perluis fistuleux qui donne issue à quelques goutU- .lettes dii pus. Au toucher la consistance est dure, solide, osseuH, il n'est pas possible de déprimer nettement cette petite portion def paroi crânienne. En aucun point on n'obtient la sensation de étranger. Pas de battements ou de mouvements d'expansion et tfl faissement visibles. Le malade n'éprouve ni douleur ni céphalalgil. Pas de troubles méningitiqucs ou cérébraux. Les fondions intellectuelks surit jutactes. i\ pari un peu iraninësli;. Encore l.'nuémoire

explorateur est arrêté par la résistance des os et ne donne aucun résultat.

îmai. — La fistule donne issue à un fragment de plomb du volume etde la forme d*une graine de lin. Le malade s'afTectant beaucoup de ses crises épilepliformes qui Tempèchent de trouver une occupation fixe, réclame avec instance Tintervention chirurgicale.

8.— Chloroforme. Le malade étant dans le décubitus dorsal, la têie soulevée par des coussins et la région rasée, nous faisons avec le bistouri une incision cruciale dont le centre répond à celui de l'andenne blessure. Nous incisons couche par couche et avec précaution BiDs trouver trace de corps étranger. Nous disséquons alors les angles de la plaie et nous les faisons rétracter par des aides avec nos piDces, de manière à découvrir une surface osseuse de 4 centimètres lie diamètre. Le centre de cette surface est formé par des lames Msenses assez minces, esquilleuses, vivaces, séparées par des cloilOBs fibreuses cicatricielles dures et vasculaires. A Taide du polytri- ^e que nous avons fait construire par Mathieu, nous appliquons Decessivement cinq couronnes de trépan de 1 centimètre 1/2 de iamètre, dans le but de soulever la portion osseuse enfoncée du côté D cerveau. En retirant les rondelles osseuses antérieures rendues obiles par le trépan, nous constatons que Tune d'elles porte à sa ^ profonde une esquille large de 1 centimètre, dont Textrémité re, dentelée, la mineuse, aplatie transversalement, haute de centimètre, adhère à la dure-mère qu'elle traverse, en môme nps que l'arachnoïde et la pie-mère, dont il est difficile de la détasr. Au moment où nous retirons cette esquille, par une dissection ite et soignée, nous voyons s'échapper un petit jet de liquide ara- Qoldien. En retirant les rondelles osseuses postérieures, nous luvons au-dessous d'elles, dans l'épaisseur de la dure-mère, un rps noirâtre facilement reconnaissable, constitué par un fragment balle. Nous le saisissons avec des pinces dentées par sa face leme devenue libre et nous le retirons avec la plus grande précaun. L'ablation de ce corps étranger, de môme que celle de l'esquille ilgré tous nos soins, donne lieu à un écoulement de sang abonnt, dû à l'ouverture des vaisseaux de la dure-mère. Les doigts d'un ie appliqués pendant quelques minutes suffisent pour produire léoiostasie définitive. L'opération terminée, nous rapprochons les vres de la plaie à l'aide de cinq fils métalliques, en ayant soin de isser à la partie déclive un orifice suffisant pour le passage d'un nia et l'écoulement des liquides. Pansement à plat, avec les comtesses de tarlatane imbibées d'eau alcoolisée phéniquée. Pas d'accidents consécutifs. Les quatre premiers jours, la tempélUire oscille entre 38<» et 39«2, puis tout rentre dans l'ordre. On enhelesfilsy les quatrième et cinquième jours, et on les remplace par

des bandelettes de tarlatane collodionoéo. Réunion par pretmÈB intention, sauf à l'angle inférieur oh reste une plaie de 2 cenlimtttes, dont 1r cicatrisation s'efTectue lentement et progressivement.

Le 10 juin, la suppuration est tarie, on enlève le drain.

Le 2 juillet, jour du départ du malade, guérison compltle. Pettdant l'année qui a suivi l'opération il n'y a pas eu de crises épilepli' formes.

Obs. XII. — Plaie par arme à feu de la région auriciilo-lempordi. Recherche du projectile avec tappareii Trouvé. Extraction d'une balltit revolver de petit calibre avec des pinces hémostatiques. Guérison. — Mletier (Hippolyte), dix-huit ans, mécanicien, entre le 22 juin lilU, n' 8, salle Sainte-Marthe. H y a huit jours, il s'est tiré au niveau dl i'oreille droite un coup de revolver. Il n'a pas perdu connaissanct Consécutivement, tuméfaction considérable des régions auricnluil et parotidienne. Gêne de la déglutition. L'examen de la bouchent montra que la tuméfaction s'étendait h l'amygdale du côté milidt et s'accompagnait d'une ecchymose de celte glande.

Stat actuel. — La tuméfaction de la parotide et de l'oreille pw»l aîste, le pavillon est décoUé et soulevé. Au toucher, ces régio' une consistance molle, pâteuse. CEdème inflammatoire. Le gonfle ment de l'amygdale a disparu et l'ecchymose est en voie de régf** sion. Le palper le plus minutieux ne permet de découvrir la balle M aucun point. L'orifice d'entrée, en partie masqué par la tuméfacliol est situé au fond de la conque, en avant de l'orincc externe du coêi duit auditif. L'exploration avec le stylet démontre qu'il donne acc* dans un trajet Ostuleux dirigé en haut et en dedans, vers la fossopti rygo-maxiilaire. L'instrument s'arrôle h une profondeur de 4 cenlimk très sans rencontrer h halle. Le stylet de Nélaton ne donne pasjdï

a élait dirigé obliquement en haut et en arrière vers la voûte psliUne. Au moment de l'accident, le malade a éprouvé la sensation d'an choc violent appliqué de bas en haut à la base du crâne et snssitùt après la sensation d'un nouveau choc appliqué de haut en bas du c&té de la voûte. Il n'a pas perdu connaissance et a pu poierrarme sur un meuble avant de tomber. Pendant une demi-heure il est resté dans une sorte de stupeur tout en conservant l'intelligence et les perceptions visuelles et auditives. Il a perdu par Il bouche et par le nez une quantité de sang qu'il estime à plusieurs litres. Lorsqu'on l'a relevé pour l'apporter à l'hûpital, il a pu parler, miis d'une manière indistincte.

État actvei. — Lo malade vomit une certaine quantité de sang qui ■"ed engagé dans les voies digestives. L'bémorrhagie par la bouche tt par le nez continue. On l'arrête assez rapidement en donnant au malade de la glace qu'il conserve dans sa bouche, Â part la perte du goàl et de l'odorat, on ne constate aucun trouble nerveux. L'élal du malade est celui qu'on remarque h la suite d'une violente commotion, \ janvier. — La nuit a élé calme, sommeil réparateur. L'examen de Il bouche démontre que lo projectile a perforé le palais à l'union du nQe et de la voûte, un peu à gauche de la ligne médiane. L'exploralon tu stylet, faite avec beaucoup de ménagements, permet de sentir *RsIs partie gauche de l'apophyse basilaire une résistance anormale. itpercussion avec le mSme instrument produit un bruit mélallique. lelte expérience répétée avec l'explorateur-exlractcur électrique bM. Trouvé est encore plus démonstrative. Elleprouve, en effet, par I bruit que produit l'appareil, et de la façon la plus manifeste, l présence d'un corps métallique. Elle prouve, en outre, qu'il y a •ux métaux, du plomb et du cuivre, en faisant entendre un bruit Uermittent quand on touche le cuivre et un bruit continu quand ■ touche le plomb. Le malade interrogé à ce moment, révèle en bt, qu'il a mis dans son pistolet une charge de poudre et qu'il a fait Huer sur celle-ci une cartouche de cuivre chargée, avec sa balle de binb, après avoir coupé lo percuteur. Il espérait que la cartouche Btit explosion dans le crâne. IL s'agit d'un projectile cylindronique de 7 millimètres. On tente l'extraction avec la pince électri- K de M. Trouvé qui, de même que l'explorateur, indique, par un fDil particulier, si l'on saisit le corps étranger, ou seulement I tissus analomiques. Malheureusement le projectile est profondélill enclavé dans la partie gauche de l'apophyse basilaire, et l'inslinent en question n'est pas suffisamment fort pour l'énucléer. BJ répétons les tentatives d'extraction avec les inslniments orditt^t mais vu les difficultés du manuel opératoire, nous sommes ilraint d'ouvrir largement la narine gauche, comme dans les cas tion du maxillaire supérieur, c'est-à-dire que nous incisons

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la lèvre supérieure sur la ligne niéiîiane et que nous contonnioM l'aile g;auchc du nez ea prolongeant notre incision danslesiUi» naso-jugal correspondant jusqu'au bord adhérent de la paupièrelttférieure. Nous disséquons ensuite dans une petite étendue les pirlia molles de la joue afin de les rejeter en dehors. Des pinces bémosliltques sont placées sur les vaisseaux à mesure qu'ils sont seclionob, Cette opération nous permet d'arriver facilement sur l'apophjit basilaire par la voie nasale. Nous parvenons ainsi & saisir solideiKiit' le projectile et à l'ébranler, mais nos pinces glissent sur le plomliel nous devons nous y prendre à plusieurs reprises. A un momol. donné, il nous semble que nous l'avons énucléé et fait tomber l'arrière cavité des fosses nasales; mais lorsque nous vouloii))! chercher avec des pinces, il nous est impossible de le retrouwr.U est éïidentque le malade l'aura avalé dans un mouvement deâé^ufr tion. L'exploration avec l'appareil électrique démontre que le proj» tile n'occupe plus la région basilaire, mais ne permet davantage M le retrouver. Suture des bords de la plaie à l'aide de huit fils mélll liques isolés. Pansement simple alcoolisé pbéniqué. InjecUoi vineuses dans la bouche.

5. — T. M= 37-8. S = 3B'G. Pas d'hémorrhagie. AlimenUlin liquide.

6. — T. M = 37''6. S=38". Pas d'accidents consécutifs. On enlH les fils le quatrième jour et on les remplace par des bandel de tarlatane collodionnée. Réunion par première intention. Su ration modérée par les narines et la bouche. Pas de troubles

Le 8 février, la plaie chirurgicale est guérie depuis longtempii suppuration par les fosses nasales et la bouche est tarie, le nu"

Par armes a feu. 331

Désiré), quarante-hnit ans, entre le 7 juillet 1880, n^ 22, salle SainteliHhe. Il y a hait mois, il s*est tiré un coup de revolver dans la égion sns-hyoldienne. Le canon de Tarme était dirigé verticalement. 1 en résulta de grands délabrements des parties molles du plancher le la bouche que le projectile, de gros calibre, traversa de part en »irt, et une fracture du maxillaire inférieur au niveau de la symikjse. Après Télimination des eschares et la cicatrisation des parties Dolies, persista dans la région sus-hyoïdienne une large perte de ubstance, mettant la cavité buccale en communication avec Textéiear. La fracture du maxillaire ne se consolida pas. M. Grignier fit M malade un appareil prothétique destiné à fermer ToriAce susijoldien, à relever la langue et à empêcher Técoulement continuel le U salive sur les téguments du cou. Malgré Futilité de cet appareil, K malade vient aujourd'hui nous demander de combler la perte de Hbstance.

ÉUU actuel. — La région sus-hyoïdienne présente une perte de distance régulièrement elliptique, à grand axe an téro- postérieur, mprenant la totalité du plancher de la bouche et mesurant eentimètres 1/2 d*avant en arrière, 3 centimètres transversalement. Bt orifice permet de voir Tintérieur de la cavité buccale. La langue, iBilée en massue à sa pointe, ratatinée, rétractée en arrière par nte des adhérences cicatricielles de sa face inférieure, saillit dans la igian sus*hyoïdienne et comble en partie la solution de continuité. Mbords de celle-ci, formés de tissu inodulaire, inextensible, sont rétliers, légèrement taillés en biseau aux dépens de leur face cutanée, 4 Taspect infundibuliforme de roriOce qu'ils circonscrivent. eur niveau, en effet, la peau se réfléchit pour se continuer avec (Duqueuse buccale. En avant de cette perte de cette substance, les lies molles du menton qui ne sont plus soutenues par la sym- ^se du maxillaire et que la rétraction cicatricielle a attirées en bas en arrière constituent une saillie difforme. En arrière, la face érieure du cou présente une gouttière qui se continue avec le d postérieur de Torifice; au niveau de cette gouttière les tégu- Qts présentent un aspect lavé et macéré dû à l'écoulement continu la salive, dès que l'appareil est enlevé. Au toucher, les branches du xillaire inférieur sont mobiles isolément et totalement indépenites Tune de l'autre. Toutes les fonctions mécaniques de l'appareil :cal : mastication, premier temps de la déglutition, articulation certains mots, sont gravement compromises. i juillet 1880. — Chloroforme. Nous comblons la perte de subsce par la méthode autoplastiquc de Denonvilliers, dite par échange lambeaux. Pour cela, nous dessinons à l'encre, sur les parties §ro-latérales du cou de chaque côté de la solution de continuité, lambeaux triangulaires à bases supérieures et dont les sommets

qui sonL iaférieurs aboutissGut à l'e^ïtrémité postérieure de hpertt de substance. Le bord interne de chaque lambeau répond au bord correspondant de la solution de continuité. Le bord externe sert constitué par la lèvre interne de rincision. Ces bords sont touslesdeo légèrement concaves en dedans. Nous avons soin de leur donner à» dimensions plus grandes d'un tiers que la perte de substance à coDr bler, en tenant compte de la possibilité d'un sphacèle partiel. Nos pifr cautions étant ainsi prises, nous faisons, à gaucbe d'abord, l'inciâ* préalablement indiquée à l'encre. Nous faisons sur le bord gaucbe di la perte de substance une seconde incision concentrique à la miËre et de moindre étendue. Nous disséquons ensuite le limbai compris entre ces deux incisions de la pointe h. ta base, en procédi avec le plus de rapidité possible. Nous taillons cl disséquons même le lambeau de droite. Ceci fait, nous portons le gaucttea devant de la partie supérieure de la solution de continuité, i maniÈi'e à suturer avec !e bord supérieur avivé de celle-ci le interne du lambeau devenu supérieur. Nous portons de d le lambeau de droite au-devant de la partie inférieure de la solnUi de continuité et nous suturons son bord interne devenu supéfi avec le bord inférieur du lambeau précédent et son bord inférî avec le bord inférieur avivé de la perte de substance. L'opération: minée nous faisons un pansement alcoolisé pbéniqué.

Pas de réaction fébrile. On alimeute le malade avec des subsl liquides, à l'aide d'un tube en caoulcbouc. Le sisiÈme jour, poi spbacËle àla partie moyenne de la plaie dans le point oii les laml ne sont pas soutenus. On enlève les lils du dixième au doutiÈme et on les remplace par des bandelettes de tarlatane collodionnée. quinzi&mc jour, élimination complf'tc de l'escharc qui laisse k

^ Etat actuel. — On constate dans le cinquième espace intercostal pnche, à 3 centimètres en dedans et au-dessous du mamelon, Torileed*entrée du projectile, de un centimètre de diamètre, circulaire, ^Imd dépriméf à bords noircis par la déflagration de la poudre. A la jjilptlion, les battements du cœur sont à peine perceptibles. A la ission, la zone de matité cardiaque est plus étendue comme le cas d'épanchement péricardique.* A Tauscultalion, les batteits du cœur sont sourds et lointains. Pas de souffle, pas de îinents. Il existe quelques râles sous-crépitants disséminés dans i partie moyenne du poumon gauche. Absence du murmure vésicuà la base, submatité à la percussion au même niveau. Hémoptypea abondante dans la matinée. Pouls petit, régulier. P = 84. fs38*. Occlusion de la plaie avec de la ouate et du collodion. lejVmpier, — T.M.= 38%5. S. = 38%8. P= lOi. Hémoptysie plus tdante ; un demi-verre de sang en caillots noirâtres, non spu- Dyspnée légère. Matité complète à la base du poumon gau- Les bruits du cœur sont plus nets. En examinant le thorax, nous rons dans la région dorsale, à 4 travers de doigts en dehors et à jJBche de la ligne médiane, au niveau de la sixiètne vertèbre dor- I, une tache ecchymotique de 2 centimètres de diamètre. Cette ie est soulevée par un corps dur, solide, dont la consistance, la le et le volume nous donnent la certitude que c*est la balle. 17.— T. M = 38%4. S = 39^ F = 110. Nouvelle hémoptysie, sang caillots. La dypsnéc persiste. Les phénomènes thoraciques ne sont modifiés.