Apparition dos bourgeons charnus

26 avril. — La cicatrisation s'est faite rapidement. Le maladepirt en convalescence, la plaie est presque complètement fermée.

Obs. XXXVII. — Plaie conluse de la face dorsale du pwi Appareil ouaté. Diacityhn. Guérison. — Surcan (Simon), cinquanleA un ans, charretier, entre le 13 janvier 1879, salle Saînte-Martlie,^ Il a en le pied pris entre deux roues et l'une d'elles a passé surUfUt dorsale.

Etal actuel. — Plaie oblique d'arrière en avant et de dehors» dedans, étendue de la malléole péronière à 1 centimètre et demi it la tète du premier métacarpien. La peau a été décollée de but en bas, sur une surface de 3 centimètres. Les bords de la plaie saà rectilignes. Au fond on voit à nu le tendon de l'extenseur cor mun des orteils. Gonflement de toute la face dorsale du pied, du tiers moyen de la jambe; teinte ecchymotique des téguments. D(* leurs très vives. Marche impossible. Mouvements conservés mdsM

ET PUIBS GOiNTUSES. 351

k bords irréguliers, de l'extrémité du gros orteil. L'ongle a été arra- Éé. La peau des parties voisines est tuméfiée. Pas de fracture de la (èalioge. Pansement simple avec du coton phéniqué.

Le premier pansement est retiré au bout de 6 jours. Suppuration très modérée. Second appareil.

16 mai. — Cicatrisation complète.

Ois. XXXIX. — Ecro$ement du pied par \ne roue de tramway, tfmment des parties molles et des os. Ouverture des articulations, AmfÊtatim de Jambe sus^malléolaire. Guérison. — Delaroque (Henriette), Uios 1/2, écolière, entre le 14 mai 1880, salle Sainte-Marthe, n"* 47. hfant fortement constituée, sans antécédents pathologiques. Le nalin la roue d*un tramway lui a passé sur le pied gauche ; elle est lofflbée, n*a pu se relever et a été transportée à Thôpital.

Etat actuel. — Large plaie du dos du pied étendue obliquement rirrière en avant et de dehors en dedans, du bord externe au Mrd interne, commençant immédiatement au devant de la malléole éronière pour se terminer à Textrémité .postérieure du métatarsien a gros orteil. La peau sectionnée dans toute cette étendue est conisioonée, mâchonnée, recoquîllée. Tous les tendons extenseurs mt coupés, déchiquetés ; le muscle pédieux réduit en bouillie est Itaché de ses insertions ; le ligament dorsal du tarse est broyé ; les Ida tarse sont réduits en petits fragments; les articulations des deux ingées du carpe entre elles et du carpe avec les métacarpiens sont rfjement ouvertes. La peau de la face plantaire paraît indemne. uméfaction considérable du tiers inférieur de la jambe. Au toucher is orteils sont refroidis, insensibles, la circulation ne s*y fait plus. '. = 37^,7. P.= 86. L'état général est satisfaisant. Vives douleurs au ÂTeau de la plaie.

15 mai 1880. — Chloroforme. Après avoir reconnu que les parties ûoUes de la plante du pied sont trop meurtries pour faire un lambeau, nous nous décidons à pratiquer l'amputation circulaire de la iambe à quatre travers de doigt au-dessus des malléoles.

Huit pinces hémostatiques ont été appliquées pendant l'opération. On les enlève toutes à la On en plaçant sur les principaux vaisseaux ies fils de catgut. Après avoir placé au fond de la plaie un drain Irinsversal dont les extrémités sortent aux côtés interne et externe, lions suturons les lèvres des lambeaux avec dix fils métalliques isolés et entortillés. Pansement alcoolisé phéniqué.

Pendant les cinq premiers jours la température oscille entre ZVfi ^39*. La petite malade souffre, a de l'insomnie et de l'anorexie, avec •oif me. A partir du sixième jour température et pouls normaux. On enlève les fils les septième, huitième et dixième jours. Réunion

|v première intention, sauf aux angles de la plaie. Le douzième

Nf* pointe de sphacèle à la partie moyenne de la face postérieure

3St PATIiOLOGlE

du lambeau; cet accident a coïncidé avec un léger mouvement !(■ brile passager Deux abcès se forment également à la partie momne de la jambe qui sont rapidement guéris par le drainage.

A juin. ~ Chute de l'cscbare. Elle a 3 cenllmèlres et demi de diamètre. Les os ne sont pas b. nu.

La cicatrisation se fait comme pour une plaie simple et la guiri- SOQ est complète le 2 juillet 18S0.

OBSERVATIONS PRÉSENTANT L'N INTÉRÊT PARTlCULlEft.

PATHOLOGIE DES CICATIllCES

Nous avous réuui dans ce paragraphe, immédialemeatà! suile des plaies, des observatious qui éclairent d'un joi nouveau la pathologie des cicatrices. Les unes ont trait à det ulcérations, les autres à des tumeurs.

Le tissu inodulaire peut être le siège de diverses lésion* aujourd'hui bien connues, telles que : inflammation, byper^ trophie, dégénérescence, dermatoses, difTorniilés, etc. ; maît des points moins étudiés, par cela même qu'on a moins souvent occasion de les observer, sont : la deslructiou du

^oirThèses de Paris, 1919^ Contribution à F étude des cicatrices^ TtleD' Crouzet.)

ËD raison même de sa structure, le tissu de cicatrice a le vitalité inférieure, est un point moins résistant et plus >te, par conséquent, à devenir le siège de phénomènes mordes.

Sous Faction d'une cause occasionnelle, il s'enflamme et ulcère chez les sujets les mieux constitués, mais c'est sur- Qtsous Finfluence de certaines maladies constitutionnelles, ) certaines diathèses, telles que : la scrofule, la syphilis, le Dcer, la tuberculose, qu'il devient le point de départ du ocessus ulcératif.

En pareil cas, l'ulcération revêt les caractères propres aux sions qu*engendre habituellement chacune de ces diathèses. est principalement sur Tétat général qu'il faut se guider or instituer un traitement approprié.

Nos observations viennent à l'appui de ces données. Dans trois cas, il s'agit de cicatrices de brûlures datant l'une vingt- six ans, l'autre de treize ans, la troisième seulement deux mois et produites, la première par des charbons lents, les autres par des liquides bouillants. L'une des lades n'avait pas d'antécédents diathésiques , les deux res étaient scrofuleuses. Chez la première, dont Tobseron a été publiée dans le troisième volume des cliniques Saint-Louis (Obs. DXIII, p. 862), l'ulcération avait débuté ne façon assez singulière, quatre ans avant l'entrée à l'hô- J, par des pustules varioliques disséminées sur une vaste itrice de la fesse. La malade arracha les croûtes et il en ulta des ulcérations qui, au lieu de cicatriser, s'étendirent proche en proche et finirent par se confondre en une je surface ulcérée, sur laquelle se développa un champim fongueux. Cette tumeur fut enlevée un an et demi après rariole, mais la récidive s'eflectua rapidement et Tulcéion finit par envahir tout le tissu de cicatrice. Quand nous )serYàmes, elle mesurait 17 centimètres de hauteur sur de largeur et présentait tous les caractères de l'épithéna. Nous ftmes l'ablation large de la tumeur et l'examen

Mi PATHOLOGIE

hîslologiquc démonlra qu'il s'agissait en effet d'uu épillièlioma offiaDl des traînées épithéliales au milieu duo im coiijonctif jeune et des globes caractéristiques. La cicaltv satiun de la perte de substance dura trois mois. La piéiï moulée par Baretla, peut être examinée au musée de Sainl- Louis, u" 383, de uolre collection particulière.

La seconde observation se rapporte à un sujet manifislemeut scrofuleux; la cicatrice occupait toute la Face citerne du membre inférieur droit, depuis la fesse jusqu'à malléole externe. Quelques jours avaut l'entrée à IhôpiliL un furoncle apparut sur la partie inférieure de la nealri» et devint le point de départ d'une première ulcératiûQ; peu plus haut s'en produisit, eu même temps, une seconda Quand nous vîmes le malade, ces ulcérations Isolées [irésat taient tous les caractères des ulcères sciofuleux et mut raient 4 ceutim. sur 0.

Nous ordouuâmes un traitement général et les ulcèR furent pansés à la glycérine, puis à l'alcool camphré, malade quitta le service avant que la cicatrisation fût col plèle et nous revint bientôt avec quatre ulcérations. !(( reprîmes le traitement et trois mois après le début des dents il nous quitta très amélioré.

La troisième oiiservalion fut recueillie par M. Baronoffl

DBS CICATRICES. 355

constaté par plusieurs de nos collègues de Saint-Louis. Ed résumé, Tulcération était cancéreuse dans le premier cas, scroruleuse dans le second et herpétique dans le troisième, suivant Fétat constitutionnel des sujets. On peut rencontrer de même, sur les cicatrices, des ulcérations spécifiques chez les syphilitiques (Voir thèse citée, obs. XI) et très probablemeol chez les tuberculeux.

Obs. XL. — Ulcéi*ation8 scrofukuses développées sur une ancienne cica* Inee de brûlure. — Palin (Auguste), âgé de dix-sept ans, cordonnier^ entre à Thôpital Saint-Louis, le 6 décembre 1878, salle Sainte-Mar- Uie, n*l. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques dans la famille. Le malade présente le faciès ordinaire des scrofuleux^ tilè?re supérieure est épaisse, sa figure, rouge par places, est, au ' contraire, très pâle en certains points. Dans Tenfance il y a eu des goarmes et des ganglions suppures attestés par la présence de deux ticatrices légèrement chéloïdiennes à la région sous-maxillaire droite. A Tige de trois ans, le malade aurait eu une fièvre typhoïde à la suite de laquelle il aurait vu son bras gauche s'affaiblir. On peut constater ictoelleraent une atrophie marquée de certains muscles du bras et deFépaule du côté gauche, atrophie qui porte surtout sur le deltoïde ftle biceps. A quatre ans, une certaine quantité de bouillon brûlant répandue sur le membre inférieur droit a déterminé une brûlure lu 3» degré qui occupe toute la face externe de ce membre, depuis h fesse jusqu'à la malléole externe. Au moment de son entrée à lôpital le malade nous présente un ganglion induré gros comme me noix, situé un peu en arrière et au-dessous du lobule de i*oreille. Les ganglions de toutes les autres régions sont normaux. Le poumon et les autres viscères fonctionnent bien. On observe me étroitesse assez accusée de l'extrémité supérieure de la cage Bloracique.

Dans les premiers jours de décembre, un petit furoncle s'est dével^>pé sur la cicatrice à 7 ou 8 centimètres au-dessus de la malléole bterne. Ce clou a occasionné une inflammation assez vive qui a kientôt envahi toute la partie cicatricielle de la jambe jusqu'au >«DX poplité. Deux ulcérations n'ont pas tardé à se produire, l'une • niveau du furoncle, l'autre un peu plus haut. Ces deux ulcères hnent actuellement chacun une ellipse dont le grand diamètre, Mical, est de 6 centimètres et le petit, horizontal, de 4 centimètres. im est situé à environ 6 centimètres au-dessus de la malléole ieme et l'autre à la région postéro-externe et supérieure de la Dibe, immédiatement au-dessous du creux poplité. Ces ulcérations

irÉ éieido

3Sa PATllOLOGIi:

présentent des bords violacés et taillés comme à l'emporte-pita, Leur profondeur est de 3 millim6tres à peu près. Le fond eslrouje et légèrement inégal, recouvert d'un peu de pus blanc-Tetdàlrt La sensibilité est très vive ; au moindre contact la surface ukérèeesl le siège de douleurs atroces. La base de l'ulcération n'est p»s inJirée. Les bords sont mous et sans callosités.

Huile de foie de morue. Sirop d'iodure de fer.

On panse d'abord h, la glycérine, puis à l'alcool camphré éieidi) d'eau. Le 24 décembre, la cicatrisation est presque complète lade part pour Vincennes.

Il i-cutrc le 19 février 1R71> à la m^me salle Sainle-Mai-the ot il occupe le lit n° 20.

Il nous raconte qu'à Vincennes ses ulcérations ont d'abord Wi pansées avec de la glycérine et du cérat, puis avec une pomeail qu'il ne peut déterminer. Las ulcères ont commencé à s'ignsSt de nouveau et le malade nous présente aujourd'hui, outre les ' ulcérations anciennes revenues à peu près à leur état prioùtit deux érosions nouvelles de la grandeur d'une pièce de cinq frU en argent. Ces dernières sont placées sur une ligue verticale f réunirait les deux premières. Ces quatre ulcérations présentent 1 caractères énumérés plus haut. Dans les derniers jours de février,! voit trois ganglions lymphatiques se tuméfier et devenir doulooM Deux siègent en arrière de l'angle de la mdcboire du cùlé di-oitell en dehors do la branche montante du maxillaire inrérieur, unpeQi avant du lobule de l'oreille.

Depuis le 19 février on panse à la glycérine.

Le 8 mars, la surface ulcérée a notablement diminué, et son fol

le siège d*ane exsudation liquide, séreuse, qui détermina en quatre jours le soulèvement et bientôt la chute de la croûte. Puis la plaie refêtit tous les caractères d*une ulcération, à bords taillés à pic, saillants, plus élevés que le fond. Celui-ci était masqué par un exsudât d'abord séro-purulent, puis purulent. Après avoir détaché cet exsudât par le lavage, on observait une surface bourgeonnante primitivement rougeâtre et qui prit par la suite une teinte vineuse.

L'ulcération s'étendit pendant six jours et envahit le tissu de cicatrice voisin, malgré les pansements à Tiodoforme, ensuite elle resta itatioonaire et finit par cicatriser lentement.

Hais, avant que la cicatrisation fût complète, les cicatrices qui reeoQTraient la face externe de la jambe, au niveau du mollet, devinnentle siège d'un groupe de 25 à 30 vésicules, analogues aux boutons nrioliques mais plus petites, formant un foyer circonscrit, allongé Verticalement, à bords circulaires. Chacune de ces vésicules présentait à son sommet un point blanchâtre, soulevé par du liquide séreux. D s'agissait, en un mot, d'une éruption d'herpès.

An bout de six jours, ces vésicules se réunirent par leurs bords et dmmèrent lieu à une ulcération analogue à la première, recouverte dHmpas d'abord de bonne nature, sans odeur spéciale , puis fluide, 'verdâtre, d'odeur fétide. L'ulcération du mollet passa par les mômes pkases que l'ulcération malléolaire et finit, comme elle, par cicatri- Iriser, pendant que de nouveaux groupes de vésicules évoluaient en d'antres points et déterminaient des accidents identiques.

Tout le tissu cicatriciel de la brûlure fut ainsi détruit et réparé par poussées successives.

Le 20 décembre 1878, deux mois après le début de ces accidents, ime éruption de boulons se fit sur tout le corps, plus abondante sur le tronc et confluente au niveau de la paroi abdominale. Les caractères de cette éruption étaient forts différents de ceux de Téruption observée sur le tissu de cicatrice. Les boutons étaient de simples éle- TQres, des saillies cutanées, très petites et non vésiculeuscs.

C'est dans cet état que la malade fut apportée à Saint-Louis où ioos eûmes occasion de Tobserver, le 6 janvier 1879. Diagnostic : Eczéma impétigineux.

On proposa aux parents de soigner la malade à Thôpital, mais ils préférèrent continuer le traitement chez eux.

B. — Tumeurs des cicatrices.

SoQS ce litre, nous avons rapproché deux observations rares ^présentant entre elles la plus grande analogie. Chez les deux lalades, en effet, il s'adtde cicatrices douloureuses, consé-

358 P-AiaOLOGlE

culives h lies plaies par fragments de verre. L'une siégeùlis niveau de la tête du premier métacarpien, l'autre surlelnjet du nerf collatéral exiernc de l'auDulaire. Les sujets » préseulèrent à notre observatiou le même jour; les deuts datent de 2 mois chez le premier malade; de 10 nH^ citez le second. Au centre des cicatrices on sentait ii noyaux indurés présentant, l'un, le volume d'un pois, l'autre, le volume d'un grain de chènevis. Les opérations que nom fîmes nous démoulrèrent qu'il s'agissait dans un cas d'à petit fibrome kystique, dans l'autre d'un névrome. Lesilott-. leurs disparureuf dans les deux cas, après Tablation.

Lapalhogéuie de la douleur dans les cicatrices n'est pM encore complèlemeat élucidée. Les deux observations il s'agit éclairent dans une certaine mesure la question. U première idée qui vient à l'esprit du chirurgien dans le casdï cicatrice douloureuse, est qu'un corps étranger est demeutt dans la plaie et a été emprisonné au milieu du tissu iaoit laire. Celte opinion s'appuie sur de nombreuses obsenS' tious. Pour notre part, nous avons eu maintes fois occasioi d'en vérifier l'exactitude, particulièrement dans des cas Ol les plaies avaient été produites par des fragments de verra (voir obs. IX, l. II des Cliniques de St-I-ouis). Le verre peut, en effet, siéger au sein des tissus saus déterminer d'accideati

daitsde nouvelle formation engendrent et entretiennent des doolears qui sont parfois assez intenses pour empêcher les malades de irayailler; le traitement est le même, il faut faire Fablation de la tumeur. Cette opération a en outre comme avaDtage de détacher la cicatrice lorsqu'elle est adhé- ^ rente, et.de la soustraire ainsi à des tiraillements toujours

. douloureux.

I Obs. XLII. — Cicatrice douloureuse de la face palmaire du pouce^ con-

l 9kuim à une plaie par fragments de verre. Développement d'une petite

^ hmeur fihro-kystique au milieu du tissu de cicatrice , A blation . Guérison . —

"WeshofFer (Désiré), seize ans, tourneur en cuivre, se.présente à notre

diniqoe du 23 octobre 1879. Il y a deux mois, il fit une chute dans

laquelle la paume de la main rencontra des fragments de verre.

Haie transversale de 3 centimètres au niveau de la tête du premier

métacarpien. Pas d*accidents immédiats. Cicatrisation rapide. De-

\ ' pois la guérison, le malade éprouve, au niveau de la cicatrice, des

douleurs vives, continues, lancinantes, exagérées par la pression et

' les mouvements, et présentant des paroxysmes. Ces douleurs sont

telles que le malade ne peut plus faire usage de sa main ; il a été

obligé de suspendre son travail. Il vient aujourd'hui réclamer

108 soins.

L Etat actuel. — Au niveau de la tète du premier métacarpien,

do côté de la flexion, on trouve une cicatrice transversalement

dirigée, non exubérante, de coloration blanc-rosée. A ce niveau, la

peau présente une desquamation sèche, de larges plaques épider-

^ miqiies sur une étendue de 2 centimètres carrés. Le pouce a con-

; lervé sa direction normale, il jouit de tous ses mouvements. Le

tendon fléchisseur n'est pas adhérent au tissu inodulaire, ainsi qu'on

r peut s'en convaincre en explorant la région pendant que le malade

L accomplit alternativement des mouvements de flexion et d'exten-

«on. Le toucher est douloureux, il permet de reconnaître que la

cicatrice s'étend profondément et qu'elle présente vers sa partie

' Moyenne un noyau plus dur, du volume d'un pois, donnant par sa

; ferme et sa consistance l'idée d'un corps étranger ou d'un petit

tbrome.

25 octobre 1879. — Chloroforme. Nous faisons avec le bistouri Une incision cruciale dont chaque branche à une longueur de 1 centioiètre. Les angles de la plaie sont rétractés à l'aide de pinces hémostatiques, et nous procédons à la recherche du noyau d'induration. Cette exploration nous conduit profondément jusqu'au voisi- ■ige de la synoviale et du tendon fléchisseur ; à cet endroit, nous troaTons à la partie profonde de la cicatrice un nodus fibreux du