Il retourne chez lui

tes. CIX. — Ostéite superficielle du calcanéum. Fongosités et fistule parties molles. Ablation des fongosités. Evidement de Cos. Guérison. — dame veuve Ghevallot, cinquante ans, couturière, entre le 22 mars K), salle Sainte-Marthe, n** 50. Pas d*hérédité. Pas d*aqtécédents otùleux, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle. Sa juillet 1879, par suite de l'emploi d'une chaussure mal faite, olftors sourdes, continues, contusives au niveau du talon gauche, idiées au pied et à la jambe. Tuméfaction oedémateuse du talon. malade garde le repos et obtient une certaine amélioration, is les accidents reprennent par la suite. En janvier dernier, un As se forma, immédiatement au-dessous des insertions calcamnes du tendon d'Achille, s'ouvrit spontanément et donna issue bipus phlegmoneux d'abord, puis séreux et mal lié. Une fistule nnta dont l'orifice ne tarda pas à s'ulcérer et à se couvrir de igosités.

Un médecin appelé par la malade immobilisa le pied et fit avec le nie d'argent la cautérisation de la fistule jusqu'à l'os; néanmoins \ douleurs et la tuméfaction persistèrent. La malade découragée ■unde à entrer à l'hôpital.

Suit actuel. — Le talon gauche est déformé par une tuméfaction li occupe la face postérieure, les faces latérales et une partie de la ifie inférieure du calcanéum. Immédiatement au-dessous des in- M&ms du tendon d'Achille existe une ulcération de 2 centi- Qities^de diamètre, assez régulièrement circulaire, hérissée de iOBrgeoiis charnus, volumineux, mollasses et saignants et dont le ttitre est occupé par un orifice fistuleux en activité. Au toucher, les Mes tuméfiées offrent la consistance mollasse et la fausse flucllGon des fongosités. Il n'existe pas de collection purulente. Les bdons d'Achille et des péroniers latéraux paraissent indemnes ainsi 16 les articulations.

Le stylet introduit dans la fistule traverse des couches épaisses de ^sités et aboutit à la face postérieure du calcanéum qui est ladée, ramollie, atteinte d'ostéite raréfiante. Les mouvements du d sont limités et douloureux, mais possibles. L'état général est ïore satisfaisant.

6 mars 1880. — Chloroforme. A l'aide du thermo-cautère, nous Kms une incision cruciale dont le centre répond à la fistule et IS incisons les parties molles jusqu'à l'os. 11 existe de véritables [aeis de fongosités que nous enlevons chemin faisant aussi large-

ment que possible sans toucher aux tendons et à leurs gaines. En faisant rétracter les lËvres de la plaie, nous reconDaissons que li point de départ du mal est un foyer d'ostéite raréfiante Irëi linùti d supt-iiliciel, siégeant à la face postérieure du calcanéiim. Avec un* 1 rugitie coupante en forme de cuillof nous évidons l'os eu ce point jusqu'à ce que nous ayons dépassé les limites du mal. Pansemanli plat avec des compresses de tarlatane imbibées d'eau alcool)^ pbéniquée.

Tous les jours on fait des injections de teinture d'iode. Il n'y enl pas d'accidents consécutifs, la cicatrisation s'elTectua leolemeal <( progressivement. Au bout d'un mois, il ne restait plus qu'une pliii iasigniQante, la malade demanda à retourner chez elle.

Ob8. CX. — ]\écro/v du maxillaire inférieur consécutive à une périostile alvêolo-denlaire. Ablation du séquestre. Giiêrison. — Sostj (Jean), cinquante-neuf ans, jardinier, entre le 2S janvier 1880, ulk Sainte-Martbe, u" 23. Pas d'hérédité. Pas d'antécédents scrofuiea, tuberculeux ou syphilitiques. Bonne santé habituelle.

Depuis l'ilgc de trente ans, odontalgies fréquentes dues à la dentaire. Ne s'est jamais fait soigner les dénis. 11 y a deuimaiid demi, ostéo-périosLite alvéolo-dontairc occasionnée par les ridl des molaires inférieures droites; consécutivement, abcès dentaire^ s'ouvre spontanément dans la région sus-hyoïdienne, ù droite de ligne médiane, immédiatement au-dessous du bord libre de la m choire, production d'une listule qui continue à donner du pm Chute spontanée des petites et grosses molaires. Douleurs sounltti continues, lancinantes, au niveau de la moitié droite du maïillii»; inférieur, gène de ia maslication, fétidité de i'haii'ine, pvorrbt»-

isé d*one gouttière transversale dans laquelle est logée une petite

aire cariée, qui a glissé jusqu'en ce point.

DOS nous assurons qu'il n*existe pas d'autres séquestres.

près deux jours de repos à Fhôpital, le malade retourne chez lui

il sera soigné par son médecin.

)B8. CXI. — Nécrose du maxillaire inférieur liée à révolution de la

1/ de sagesse. Ablation de cette dent et des séquestres. Guérlson, —

mgnes, trente-huit ans, serrurier, entre le 30 avril 1879, salle

Bt-Aogustin, n"* 8. Depuis cinq mois, le malade est affecté d'odon-

pe, par suite de la carie de la dent de sagesse inférieure gauche.

puis un mois et demi suppuration de Talvéole, œdème de la joue,

gorgement des ganglions sous-maxillaires. La persistance de ces

âdents amène le malade à Thôpital.

f/o/ actuel. — Lorsque le malade ouvre la bouche, on voit que la

it de sagesse inférieure gauche est atteinte de carie du troisième

^é ; cette dent est ébranlée dans son alvéole. Les geucives sont

iges, fongueuses, saignantes et baignées de pus. L'exploration

se le doigt et le stylet démontre que le tissu osseux de Talvéole

I dénudé et en partie nécrosé. Il existe en même temps, outre de dème, une périostite chronique avec induration des parties molles

II joue et de l'hypertrophie avec induration des ganglions sousixillaires du côté malade.

) mai 1879. — Pas d'aneslhésie. Nous enlevons la dent malade à ide d'un davier approprié; la portion externe de l'alvéole nécrosée t adhérente aux racines et sort avec la dent. En explorant avec le flet, nous sentons un autre séquestre mobile, nous l'extrayons ec des pinces : il a le volume d'une fève et appartient, partie au tSQ compact, partie au tissu spongieux.

On fait tous les jours des injections détersives dans la cavité alolaireet des frictions sur la joue avec une pommade à Tiodure de tassiam. Ce traitement n'amène aucune amélioration. La tumétioa de la région sous-maxillaire s'accentue de jour en jour; la )paration par la bouche augmente.

14. — Chloroforme. A l'aide du bistouri, nous faisons parallèlent au bord inférieur du maxillaire une incision de 5 centimètres évitant de blesser l'artère et la veine faciale. Pendant que des es rétractent les lèvres de la plaie avec des pinces hémostales, nous ruginons le périoste du maxillaire, afin de le conserver, s faisons sauter la table externe de l'os avec la gouge et le llet et nous trouvons un cloaque étendu de l'angle de la maire à l'alvéole de la seconde petite molaire et renfermant deux jestres lamellaires de 5 centimètres de long, trois séquestres du une d'un haricot, des bourgeons charnus et du pus. Nous ex- ^ons les portions d'os nécrosées et après avoir débarrassé la

UtCU 1

cavité des fongosilés et du pus qu'elle conlenail, nous cossUbnu que les racines des deux grosses molaires font saillie dans celle cavité.

Un drain, placé au fond du cloaque, sort à la partie déclive itU plaie dont les lèvres sont ensuite réunies à l'aide de cinq points ii( suture métallique. Pas de délabrements. Pansement alcoolisé phM que et ouaté compressiT.

Pas de réaction fébrile. Pas d'accidents consécutifs. On enltvï In fils les quatrième et cinquième jours et on les remplace par dei bandelettes de tarlatane collodionnée. Réunion par première inldtion sauf au niveau de la sortie du drain. .

La cicatrisation marche assez rapidement pour que, le 4 juiii.)| malade puisse commencer à prendre des aliments solides el i mâcher du pain du câtë opposé à l'opération.

18 juin. — Il y a toujours un peu de suppuration par le drain.

{"juillet. — Cicatrisation complète, le malade sort guéri.

Ole. CXII. — Nécrose du tissu spongieux cortiécutive « une osfM-mjï- Uie de l'omoplate. Ablation dei séquestrei. Trépanation de Cos. Patt d'un drain. Guérison. — Brou (Arthur), dix-sept ans, apprenti, toi le 10 novembre 1880, salle Sainte-Marthe, n- 2i. Sujet forlema constitué, de haute taille. Pas d'antécédents héréditaires ou patli( logiques, bonne santé habituelle.

Il y a deux ans, sans cause connue, il éprouva dans la partie il périeure du bras et dans l'épaule du côté droit des douleurs vin profondes. Plus tard, des phénomiines inllammatoires apparorenl tuméfaction et rougeur i^ la face postéro-interne du tiers sup^TM du bras. Un abcès ne tarda pas à s'ouvrir dans celle région, doa

1NFUM MATIONS. 471

de i centimètre, elle est saine et a conservé sa coloration dans les autres points. Un stylet introduit dans la fistule en haut, en arrière, et en dedans vers le col de la cavité de Tomoplate en passant en arrière de l'articulation suivant ction qui répond à l'interstice des muscles sous-scapulaire rond. Il se perd complètement dans le trajet sans rencontrer ^es osseuses. Au toucher, on perçoit un certain degré d*emt profond sur le trajet de la fistule, mais la tête humérale, peut sentir à travers les muscles, ne paraît ni déformée ni phiée. En déprimant le deltoïde, on sent le bord supérieur Ité glénoïde qui paraît saine. Les autres parties de Tomoplate s de masses musculaires sont moins appréciables. Les monde Tarticulation sont limités, mais peuvent être produits, indt que Timpuissance fonctionnelle est due à la contrac- »culaire. L'articulation paraît indemne. D'ailleurs l'examen I difficile par les douleurs qu'il exaspère au point de faire ies cris au malade toutes les fois qu'on le touche. Rien dans ions axillaires. État général très satisfaisant. Nous pensons lire à un foyer d'ostéite siégeant sur le col de la cavité ou sur la base axillaire de cet os.

mètre 80. — Chloroforme. Une sonde cannelée étant introns le trajet fistuleux, nous débridons celui-ci à l'aide du cautère; ce débridement a pour premier résultat de donner ne quantité considérable de pus. La fistule nous conduit rers la tête de l'humérus, à deux travers de doigts en arrière 9aux axillaires. L'index introduit au fond de la plaie explore 3 l'humérus et reconnaît qu'elle est saî^e- Nous poussons la nnelée plus profondément dans le trajet fistuleux et nou^ isons que celui-ci change de direction pour se porter vers la plus élevée du bord axillaire de l'omoplate en suivant :edu grand dorsal et du grand rond avec le sous-scapulaire. yons cette voie avec le thermo-cautère et nous tombons sur lie osseuse ouverte sur le col de l'omoplate. Cette fistule lu centre de Tos qui est considérablement épaissi, comme it une ostéite chronique ou une nécrose centrale. L'orifice fistule, qui n'a pas plus de un demi-centimètre de diamètre, •noet d'introduire un stylet qui s'engage jusqu'au voisinage •mion en rencontrant une série de séquestres qui semblent ais dont il est impossible de déterminer à l'avance la forme lensions. Il importe donc d'agrandir ce cloaque afin de pouaire les portions d'os mortifiées, ce qui est loin d'être facile, n de la profondeur et des sinuosités de la fistule. Pour ir, nous nous servons du polytritome et nous faisons audoaque une série de trépanations qui nous permettent de

constater à ce niveau que l'os hypertrophié est en mÈme tsm

éburné.

Les couronnes de trépan &ont assez rapprochées pour qu'il ix soit aisé de faire sauter avec la gouge et le miiillet lesmleniM Nous obtenons delà sorle une perte de substance large elprolonéi de 3 ceutiniëtrcs, par laquelle nous extrayons, du mèoiBCuup.iii grande quantité de petits séquestres, emprisonnés dans des Ioii|i sites. Voyant que des désordres semblables existent plus profonàf' ment, nous nous contentons d'agrandir, au fond de cette perttfc substance, le trajet fistuleux qui remonte- plus profon dément, I moyen de la fraise du pulytritome faisant office de trépan. H donnons de la sorte à ce trajet un centimètre et demi de diamèM' nous pouvons enlever les petits séquestres et les fongosités qà sont logés. Arrivé à la hauteur de l'épine de l'omoplate, nous m» tons que le trajet fistuleux, après s'6lre considérablement rappHii de la lame interne de l'omoplate, change de direction pour se po du c6té de la fosse sus-épineuse. Il en résulte que pour atteiadni petits séquestres situés de ce côté, nous nous exposerions i i trop de délabrement, en passant parla plaie axillaire. Aussi n'ii tons-nous pas à faire derrière l'acromion, à l'aide du bistouri,! incision parallèle fi cette apophyse, longue de 5 centimètres elsl à égale distance de son bord postérieur et de l'épine de l'o: Nous coupons à ce niveau le tiap&ze parallèlement à ses ùbrtu nous faisons ensuite rétracter, puis nous détachons un p muscle sus-épineux, au niveau du point qui répond à la partit plus élevée de notre trajet fistuleux. De ce côté, nous trouvons l'omoplate, au fond de la fosse sus-épineuse, est hypertrophiée,! lions ne parvenons pas h découvrir d'orifice de cloaque. A l'iH

continua encore pendant quinze jours à faire des injections de teinture d*iode dans les trajets. Le malade ne fut complètement guéri qa*aQ bout de quatre mois.

Obs. CXIII. — Nécfose de V humérus consécutive à une ostéite de Vadokuetiee. Ablation des séquestres. Drainage de Vos. Guérison, — Trochon (Louis), vingt ans, lamineur, entre le il avril 1879, salle Saint- Aogostin, n"* 2. Antécédents héréditaires de scrofule et de tuberculose.

Sd 1871, à la suite de grandes fatigues, gonflement énorme de tout 'le bras gauche sans symptômes généraux graves. Aucun traitement ^.diirargical ; des abcès s'ouvrirent spontanément et restèrent fistu- 'lauz. Le malade garda le lit pendant trois mois. En 1876 et en 1878 .<Voir vol. II des Cliniques, p. 455, obs. GXLVI ; et vol. III, p. 336, obs. [VI), il entra dans nos salles et nous fîmes chaque fois Textracde plusieurs séquestres. Consécutivement les fistules se fermé- L Elles se sont ouvertes de nouveau il y a trois mois. 'iS: État actuel. — Il existe sur le bras gauche deux fistules en activité toutes deux à la face antérieure, Tune au niveau du V del- I, Tautre à deux travers de doigts au-dessus de Tinterligne artidu coude. La mensuration comparée des deux bras à la partie renne donne, en circonférence, deux centimètres en faveur du malade. Au toucher, on sent que les parties molles sont induty lardacées, et que le corps de Thumérus est beaucoup plus voleuz qu*à Tétat normal. Les extrémités articulaires supérieure inférieure sont saines, ainsi que les articulations correspondantes. ^«iploration de la fistule supérieure à Taide du stylet démontre qu'il on séquestre diaphysaire, allongé, superficiel et mobile. L'ex- Sfcntion de la fistule inférieure révèle aussi la présence de séquesdîaphysaires superficiels, mais ceux-ci sont très petits. Malgré désordres, les mouvements du bras et de Tépaule sont con-

rés.

i9atfril 1879. — Chloroforme. La sonde cannelée est introduite dans

Istule supérieure afin de guider le thermo-cautère à Taide duquel

incisons les parties molles jusqu'à Tos dans une étendue de

'centimètres. Ce débridement nous permet de saisir et d'extraire

des pinces un séquestre très irrégulier, très mince, à bords dé-

letés et long de 5 centimètres et demi. Il n'existe pas d'autre

itre à ce niveau, mais l'os est creusé d'une gouttière verticale

aboutit à la fistule inférieure. Nous faisons au niveau de cette

dère, avec le thermo-cautère, une incision de 2centimètres, com-

it toutes les parties molles jusqu'à l'os, et nous extrayons avec

«pinces six séquestres dont le volume varie de celui dun haricot

cdiii d'un grain de blé. A l'aide d'un trocartque nous conduisons

liBsla gouttière osseuse, nous introduisons un tube à drainage dont

les extrémilés sorlenl l'une par la plaie supérieure, l'autre pari' mitrieiire. Les deux exlrémilés sont réunies sur la face antËrienreli bras à l'aide d'un fil.

Les trois premiers jours, la température oscille enlre 37°6 elîïV puis retombe au chiffre physiologique.

La suppuration s'établit le troisième jour ; on Tait quotidiennen par le drain des lavages arec l'eau alcoolisée phénlqitée.

Pas d'accidents consécutifs. La guérison s'effectue Icntemenl: progressivement. Le 20 juin, la suppuration est presque tarie. Un lade demande à sortir. On lui laisse le tube & drainage el il n fréquemment dans le service où nous surveillons la guérison.

Obs. CXIV. — Néa-ose centrale de la moitié inférieure de Tii gauche, y compris la portion articulaire, arthrite fongueuse iupfvâ Carliculalion du coude, consécutives d une plaie par balle de ftuil Ci pot. Résection du coude. Ablation du séquestre. Guérison. — 6 (Alfred), vingtetunans, ferblantier, entre le 27 juin 18'79, salle Siil idarthe, n" 'ii. Sujet de petite taille, maigre et chélif. Lymphati: ophtbalmie vers l'âge de sept ans.

Le 28 janvier 1871, il reçut une ballo de chassepot qui pénét la partie moyenne du bras gauche, trËs obliquement, dans la lion de 1 articulation dn coude. Il n'existait que l'orilice d'eDtrél| la balle ne put être extraite. Elle n'est jamais sortie malade. La plaie cicatrisa assez rapidement, mais de nombreut CES se formèrent au pourtour de l'articulation, s'ouvrirent s{ néiaent et demeurèrent fisluleux. Plus de 20 esquilles osseusM crosées, dont le volume variait de celui d'un pois à celui d' sont sorties par ces llslules. Progressivement, l'extrémité inK

et l'extrémité supérieure de l'avant-bras augmeDlJrsBl*

ires aa-des80us du sommet du V deltoïdien,on voit une cicatrice shâtre, allongée, ellipsoïde, déprimée en forme de gouttière et iccantuée à son extrémité inférieure où elle semble adhérer aux lu profondes. Cette cicatrice répond à Torifice d'entrée de la ^. n n'existe à ce niveau aucune trace de suppuration ou d'in- InutioD. Les fistules en activité sont groupées autour des saillies faoebléenne et épicondylienne. Du côté del'épicondyle, on en voit Kdoot Tune siège au niveau de l'interligne articulaire. L'autre est fêBiée et répond à la partie inférieure de l'humérus. Les fistules ivehléennes sont de même au nombre de deux et offrent une dis- Km analogue. Les orifices fistuleux occupent le centre d'ulcéra- I cutanées à fond rougeâtre et à bords décollés de 1 à 2 centimèd0 diamètre; ils sont en partie masqués par de gros bourgeons lus, mollasses et saignants, et laissent continuellement écouler li blanchâtre, séreux, mal lié, granuleux, d'odeur fétide. iploration des fistules inférieures conduit dans l'articulation qui mplètement désorganisée et dans laquelle on sent des fongosités. ]flet introduit par la fistule épicondylienne inférieure se porte ■ement en bas et en arrière et vient faire saillie sous la peau lé externe de Tolécrâne, après avoir traversé d'épaisses coude fongosités saignantes. La fistule épitrochléenne inférieure ûi si!r des os de nouvelle formation d'une dureté remarquable, iésparplaces, entourés dans d'autres points par des masses fon- W. La fistule épitrochléenne supérieure traverse le corps de MroSy d^avant en arrière et de haut en bas, en se portant vers bhtion. La fistule épicondylienne supérieure conduit sur l'hupeonsidérablement hypertrophié. II n'existe pas de séquestre llâd mobile.

I tailler, la moitié supérieure de l'humérus est saine, la moitié ifonasl, au contraire, énorme et paraît constituer toute la tu- • Il semble que l'os est sous-cutané. Les muscles ont disparu à fMQ, sauf le biceps dont on retrouve une petite portion à la âolérieure.

côté de l'avant-bras, le cubitus est de même hypertrophié, ne dans des proportions moindres; la tête du radius est écar- Gondyle humerai, déviée en avant et en dehors, subluxée. loilié supérieure du bras et les deux tiers inférieurs de Tavant- >nt atrophiés, mais ne présentent aucun désordre inflamma- Les mouvements du coude sont abolis. Douleurs spontanées, s, lancinantes, intermittentes. Douleurs vives, provoquées par sjon et les mouvements. L'état général est déplorable, anéofonde, maigreur extrême. Le malade a l'aspect d'un phy- ; pourtant, il n'existe rien du côté des poumons, des reins autres viscères. Mais il est évident que si l'on n'intervenait pas

rapidement, l'on verrait bientôt survenir l'une de ces compliu&H Qjuillel 1879. — Chloroforme. Nous pratiquons U rÉ*ectooi coude suivant notre procédé habituel. Pour cela, après atoitUi nos points de repère h l'encre, nous faisons à la Tace posléM de l'articulalion une incision curviligne à concavilé supérifl Nous disséquons la peau et le tissu cellulaire afin de r^leverlil beau et nous sectionnons le tendon du biceps au-dessus it crâne. Cette apophyse est volumineuse, enllammée et complJM déformée. Nous faisons néanmoins en sorte de ne pas nousÉ gner, afin de ménager son périoste et le nerf cubilai. Nooil ensuite à travers l'anconé à la recherche de la tète du radius,' est complètement déformé et a perdu ses rapports avec l'huiBét la petite cavité sygmoide du cubitus, il est déjeté en avant «I (B hors. L'articulalion est pleine de fongosités qui ont envahi non tement la synoviale, mais aussi le périoste et les os. à n qu'il est impossible de les ruginer sans les enlever en partit.I conservons néanmoins le plus possible de périoste, en n'enlevailt les parties les plus malades. Après avoir ainsi débarrassé l'art tion de tout le tissu fongueux, nous réséquons à l'aide de la s( extrémités supérieures du radius et du cubitus pendant qu 'm les immobilise avec un fort davier. La résection de l'exlréniiii: rieure de l'humérus offre plus de difficultés. En effet, après i ruginé le périoste de ce côté, nous trouvons des couches Oîse de nouvelle formation d'une épaisseur et d'une dureté considénl éburnées.- Néanmoins, nous parvenons ii faire cette résectto nous constatons que le tissu nouveau forme un cylindre et dont les parois ont de 2 .\ 3 centimètres d'épaisseur et dcil

lion attentive des parties malades ne nous a pas permis

Br la balle.

on terminée, nous plaçons un drain transversalement au

plaie et nous suturons les bords de celle-ci à Taide de 12

[ues; puis nous fixons le membre dans une bonne position

ippareil à gouttière métallique et à coussins ouatés imper-

rec fenêtre au niveau du coude.

1 =37». TS = 37^6. P= 80. Pas de réaction fébrile. État

ocal très satisfaisant. Lavages par le drain.

i température est restée normale jusqu'à ce jour. Sup-

*ès modérée par le tube à drainage. Le soir, T = 38*',

is de mouvement fébrile. Appétit. Sommeil calme. Le

souffre pas.

I mieux persiste. Suppuration abondante.

^me état. On enlève les fils. Réunion par première inten-

I plus grande partie de la plaie. Lavages quotidiens par le

lalade a repris des forces.

i suppuration est moins abondante. Bourgeons cbarnus

autour du drain, aux angles de la peau. Cautérisation au

gent. Le malade se lève et se promène dans la salle.

- On enlève le drain, la suppuration est tarie. Il ne reste

3 plaie insignifiante. Appareil plâtré à gouttière anléro-

ec fenêtre au niveau du coude.

malade part pour Yincennes.

L — Nécrose superficielle du fémur ayant donné lieu à des rissaôles chez une malade atteinte de coxalgie guérie par Station des séquestres. Guérison, — Leroy (Clarisse), quinze lique, entre le 15 février 1879, salle Sainte-Marthe, 41. Pas Lymphatisme. Coxalgie gauche h Tàgede huit ans. Deux rd, formation d'abcès à la face antérieure et à la face incuisse. Ces abcès se sont ouverts sponlan6ment,ont donné

grande quantité de pus séreux et sont devenus le point de fistules intarissables. Ultérieurement, un autre abcès »ur à la face postérieure du membre. La persistance des ît l'insuccès du traitement médical et des injections de ode amènent la malade à Thôpital.

e/. — Claudication marquée pendant la marche, Raccouripparent du membre inférieur gauche dans la station vertile décubitus dorsal, la jambe gauche esta demi fléchie sur a cuisse est môme dans la demi-flexion sur le bassin. Cette u membre est la seule qu'on observe; il n'existe, eu efl'et, m avec rotation en dehors, ni adduction avec rotation en xe du fémur paraît déplacé. La face antérieure de la cuisse

478 MALADIES DBS OS.

forme dans le sens de la flexion une concavité Irèsaociw^e. X de l'arliculation de la hanche, les mouvements du fémur et duk aont intimement liés. Lorsqu'on presse sur le genou, pourli le membre dans toute son étendue sur le plan faorizoalaU'e lombaire se produit, en rnSme temps que l'épine iliaque Ml et supérieure droite devient proéminente en bas et en En donnant au membre sain une position semblable à celle dut bre mnlade, ontrouve par la mensuration comparée faite d'ond iliaque au condyle externe au fémurcorrespondant, un racco sèment de 3 centimètres pour le dernier. L'exploration atti fémur et de l'os iliaque montre que la cavité colylolde esti par la tOte fémorale et que les trocbanlers occupent leur! normale. Mais immédiatement au-dessous de ces lubér sent un enfoncement du corps du fémur en arrière existait une fracture trocbanlérienne avec déplacement d«l mité supérieure en avant et consolidation vicieuse dans cettej lion. L'axe du corps du fémur forme donc grand trocbanter un angle anormal ouvert en arrière. C'eslài disposition qu'est due la courbure anormale de la cuisse.

Outre ces désordres qui remontent à l'époque de la coxalgie, ill plusieurs fistules en activité qui préoccupent plus particulièreW malade. L'une d'elles siège à la partie moyenne de la face antéfl de la cuisse, sensiblement à égale distance de l'épine iliaque i^ supérieure et de l'interligne articulaire du genou. L'oritice fiid occupe le centre d'une ulcération déprimée dont la concaiil comparable à celle d'un verre de montre et qui mesure yceJ très de diamètre. La surface de l'ulcération est rouge, saij» 5ranuleu*e, il n'existe pas à ce niveau de boiirgenn'* ch;

shors au-dessous du petit trocbanter. A une profondeur de timètres, il rencontre une surface osseuse dénudée, et dont la Ktance rappelle plutôt la fermeté de certains séquestres que la Blé et le ramollissement de la carie de Tostéite raréfiante. La im 80u£fre peu. Il n'existe ni lésions pulmonaires, ni altéradirein, les fonctions digestives sont normales. L'état général Mre satisfaisant; néanmoins, il existe un état d'anémie qui Bi progrès quotidiens. L*examen que nous avons fait nous per- Beonclure que le processus inflammatoire est éteint du côté de ilation et que les fistules sont entretenues par des altérations

01 1879. — Chloroforme. A Taide du thermo-cautère, nous ri la face interne de la cuisse à partir de la fistule une incision Me à Taxe du membre et longue de 6 centimètres dans la partie Idelle. De la partie moyenne de cette première incision, nous ions partir une autre dirigée vers la face postérieure de la et destinée actuellement à faciliter Texploration et ultérieurek permettre aux liquides un écoulement facile vers les parties ». Ces incisions comprennent, couche par couche, la peau, le Bllalaire sous-cutané, l'aponévrose, les fibres des muscles droit ) et pectine jusqu'à l'os. Nous procédons avec une lenteur Dte[K>ur obtenir Thémostase; néanmoins à un moment donné, sinage de Tos, nous tombons sur des artérioles importantes squelles nous plaçons des pinces hémostatiques. Chemin failous rencontrons une abondante quantité de tissus lardacés, les, atteints d'inflammation chronique, mais il n'existe pas de âtés. Des aides écartent les lèvres de la plaie avec des rétracet baignent de temps à autre la surface avec des compresses ifai d'eau froide. Avec l'index porté au fond de la plaie, nous itons la présence d'un petit séquestre de nécrose superficielle, tent le centre d'une cavité creusée dans le corps du fémur imlement au-dessous du petit trochanter. Nous extrayons le lire à l'aide de longues pinces et après nous être assuré avec le qu'il n'en existe pas d'autres, nous explorons de nouveau la antérieure. Nous constatons qu'elle émane do môme point SI fistule interne que nous venons d'inciser dans toute son je, et nous passons, à l'aide d'un trocart courbe, un drain dont itrémité sort par la fistule antérieure et l'autre par la plaie ; réunissons ces deux extrémités à la face postérieure de la , afin de faciliter l'écoulement des liquides. Pansement alcooiiéniqué et ouaté compressif.

is laissons les pinces en place pendant vingt-quatre heures. séquestre extrait a le volume d'un haricot: il est conservé dans musée particulier à Saint-Louis, vitrine VIII.

Pas de l'éaclioQ fébrile, pas d'accidents conséculifs. U\ cicatri»tion s'ell'eclue réguliëiement de la profondeur & la sarrace, elle ctl complète au bout de deux mois.

La malade quitte le service le 2 mai 1879.

Obb. CXVI. — ISécTOse du fémur et ankylose coxo-fémarak tomftiàvement à une périoslile phlegmoneuse diffuse. Ablation du irftMin. Guériion. — Briquet (Ernest), dix-sept ans, sans profession, entre Itl octobre 18711, salle Siiinle-Marthe, n° 26. Sujet pale, Taible, amiigii. Lympbatisme.

Il y a quatre ans, il eut une ostéo-périostite jus[a-épiph]'sunè> rextréniité inférieure du fémur droit, avec phénomënea lypbotki-i et eschares au siicrum. D'après les renseignements fournis pu malad», il parait probable que rintlammation suppurative du pénn s'étendit à ta plus grande partie du corps de l'os ; des abcès s'ouvrira spontanément à l'extrémité inférieure du fémur et plus tard il l'eili mité supérieure et à la partie moyenne de la cuisse. Pendant toolt durée de la maladie, le membre- fut abandonné dans une potil vicieuse, sans appareil. Les phénomènes inflammatoires furenltni par les cataplasmes. Les accidents consécutifs furent l'abolilio&i mouvements de la cuisse et des Qstules intarissables pour le: le malade demande aujourd'hui à entrer à l'hApital.

État actuel. — La station verticale est impossible sans béqui! par suite de l'attitude vicieuse du membre et du raccourci! qui en résulte, ainsi que des vives douleurs qu'éprouve le mali^l niveau du fémur, dès qu'il pose le pied à terre. Dans le décdi dorsal, le membre inférieur droit est dans l'abduction 3 en dehors ; le condyle externe repose sur le lit, le condyh

INFUHMATIONS. 481

ide même dénudée. La fistule moyenne est anfractueuse et ne Ht pas d'arriver jusqu'à Tos. Tous ces trajets livrent passage à 18 séreux, verdâtre, mal lié. Les orifices supérieurs sont en

masqués par de gros bourgeons charnus, mollasses et saia«

«ïamen démontre que le séquestre superficiel à la partie infect remonte très haut vers le corps de Tos. rlkulation coxo-fémorale est ankylosée ; tout mouvement volon- Bst impossible à ce niveau. Si Ton saisit le genou d'une main iiissin de l'autre et que l'on imprime au fémur des mouvements, connaît que le bassin est entraîné directement, et qu'aucun eement n'est transmis à l'articulation. L'articulation du genou laete et la demi-flexion de la jambe est due à la contraction loscles de la région postérieure de la cuisse. Outre l'impuisfonctionnelle du membre inférieur, il existe de vives douleurs inées exagérées par les mouvements et les tentatives d'examen klade.

IbI général est loin d'être satisfaisant; le malade est pâle, prij profondément anémique. Le caractère s'est assombri. Nerle. Il y a donc indication urgente de supprimer la suppuration igée qui entretient cet état, en faisant l'ablation des séquestres. mœmbre 1879. — Chloroforme. A l'aide du bistouri, nous faii Tezirémité inférieure et interne de la cuisse une incision ndinale, longue de 6 centimètres, passant par les fistules et renani toute l'épaisseur des parties molles jusqu'à l'os. Cette m est faite sur la sonde cannelée avec toutes les précautions édame le voisinage de la veine saphèue interne, de l'artère fêla \ Tanneau du troisième adducteur, et du cul-dc-sac supéâ de la synoviale du genou. Les lèvres de l'incision étant écaratec des rétracteurs à longues branches, nous trouvons le rdénadé de son périoste et nécrosé. La vue et l'inspection avec |[t nous démontrent qu'il existe, à ce niveau, une fente osseuse èle au grand axe de l'os, donnant accès dans le canal médulilpar laquelle s'écoulent des flots de pus. La lèvre antérieure de Ssnte est formée par de l'os sain et recouvert par un périoste Ihérent; la lèvre postérieure est au contraire constituée par une n d'os dénudée et complètement nécrosée. L'extrémité inféda séquestre se prolonge dans l'épiphyse, l'extrémité supérieure Dce dans la diaphyse et semble remonter très haut. 11, existe m résumé un long séquestre, libre par ses deux extrémités qui snt : l'inférieure dans le diploé de l'épiphyse, la supérieure dans lal médullaire de la diaphyse et adhérent par sa partie inc, où il constitue la lèvre postérieure de la fente qui répond e incision. 11 est trop volumineux pour pouvoir être extrait de

la gouttière osseuse dans laquelle il est invaginé ; nous le iTèpanoiis avec le polytrilome. De la sorte, nous pouvons fracturer aUémenlU portion la plus longue et en diminuer le volume. Ceci fait, il dcïiMl possible à l'aide d'un fort davier d'ébranler le reste du séqueitrtd de l'attirer au dehors. Nous ne l'extrayons toutefois qu'avec beaDcmp de peine. Les difflcultés liennenl à ce que la plus grande patlitte séquestre est centrale et que nous devons exercer des InéM dans le sens de l'axe du fémur, par une voie perpendiculaire lot âse.

Le séquestre a 14 centimètres de longueur. 11 a la forma ifoii gouttière qui sur une partie de son étendue comprend les 3/tda|| circonférence de l'os ancien. AUn de ne pas trop fatiguer le miU| déjàépuisépar les souffrances et la suppuration, nous nepoursuini pas au delù l'opération. S'il existe un séquestre supérieur, noul pratiquerons l'ablation quand le malade aura pris des forces, «1 l'influence d'un traitement tonique.

La plaie est laissée ouverte, nous plaçons à demeure un lalH< drainage pour faciliter l'écoulement du pus. Pansement alcad phéniqué.

Les huit premiers jours la température oscille entre 37°8el* elle redevient normale ensuite. La cicatrisation s'effectue r ment du cdlé de la plaie chirurgicale, elle est complète deux H après l'opération. La fistule supérieure donne du pus jusqu'uj décembre 1879. Guérison complète le 27 décembre : le Dibi retourne chez lui.

Obs. CXVII. — .\i:cruse du fémur droit. Ifi/darl/irosesi/mptomaùfi Aùl'Uiou dfs si-f/ue>iires. Guérison. — Huet (Sosthène), vingt-deuia

ivé, le malade maigrit et perd ses forces et ces derniers phénols le décident à entrer à Thôpital.

ai aeiueL — La partie inférieure de la cuisse droite est tuméûée, do plus volumineuse que celle du côté opposé ; la peau présente toinie plus foncée qu'à Tétat normal. A la partie la plus élevée nos poplitéf sur la ligne médiane, on voit un orifice fistuleux, iiné, laissant continuellement écouler quelques gouttes d'un pus châtre, grumeleux, mal lié. A deux travers de doigts au-dessus et ehors existe un second oriûce oblitéré. Au toucher, le tiers infér de la face postérieure de la cuisse offre une consistance dure, leée, rappelant celle des tissus atteints d'inflammation chronique. me trace de fluctuation. Lorsqu'on introduit un stylet dans la b en activité, l'instrument se dirige directement en haut et rente bientôt une large surface osseuse dénudée, lisse et unie, proint sous le choc de l'instrument un bruit sonore comme dans le le nécrose. On ne découvre pas de cloaques conduisant vers le re de l'os.

irliculation du genou est tuméûée au niveau des culs-de-sac rieur et latéraux de la synoviale. La peau a conservé sa colora-

aucune trace d'inflammation aiguë de ce côté. En refoulant le le au-dessous de la rotule et en pressant sur cet os, on obtient oc caractéristique de l'hydarthrose aiguô, qui distend fortement nofiale. Douleurs intermittentes du côté du fémur. L'articulan*est pas sensible à l'état de repos, mais elle devient douloui dans le mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse. ^tat général est loin d'être satisfaisant. Le malade est anémié, igri, et perd ses forces de jour en jour. Aucun désordre du côté riscères thoraciques ou abdominaux.

Mit portons le diagnostic : nécrose du fémur, consécutive à une o-périostite épiphysaire.

^aoril 1879. — Chloroforme. Avec le bistouri nous faisons au lu de la cloison intermusculaire externe une incision verticale, mi par la fistule, longue de 6 centimètres et comprenant toute iueiir des parties molles jusqu'à l'os, en prenant soin de ne lesser les vaisseaux fémoraux. Quatre pinces hémostatiques plainr les artérioles sectionnées préviennent tout écoulement de

Nous arrivons ainsi jusqu'à l'insertion de l'aponévrose sur le r. Nous trouvons celui-ci épaissi, présentant les caractères des lies osseuses sous-périostiques de nouvelle formation, dépendant 5 ancienne ostéite. Voyant qu'il n'y a pas de suppuration de ce

nous disséquons le périoste de la face postérieure du fémur avec ngine en le ménageant avec soin. Nous passons le doigt entre ce «te et la surface compacte de l'os et ce n'est qu'au voisinage du

interne et postérieur que nous rencontrons un cloaque que nous

tëi MALADIES DES OS.

mettons le plus possible à découvert dans toute la longueur de mit incision- Nous ne tardons pas à reconnaître qu'il s'agit d'un séqueître profond invaginé au centre du fémur et qu'à moins de faire mu incision directe au milieu du creux poplité, et en agrandissant la bords du cloaque, nous ne pourrons l'extraire. Nous prenons alors le parti qui nous a souvent réussi, de faire sauter avec le perforateQr.li gouge et le maillet, la face postéro-esterne du fémur dans unejwa grande étendue, afin de mettre à nu le séquestre et de Tcitraire. Grâce h notre polytritome, ce temps de l'opération, qui serait eit* mement difficile par tout autre moyen, est rapidement eiÉculi, Cependant comme il nous serait impossible d'entraîner tout d'i pièce le séquestre qui occupe te tiers inférieur de l'os, nous le ùivam avec le même perforateur par sa partie supérieure et nous pouToOi l'extraire en deux portions. L'opération terminée, nous plaçomOi tube à drainage au fond de la plaie et nous faisons un pansementk plat avec l'eau alcoolisée phéniquée et la ouate. ™

Les suites de l'opération furent longues mais heureuses. Il n'y' pas d'accidents consécutifs. Pendant les huit premiers jours lati pérature ne dépassa pas 38°6, ensuite elle resta normale. Les pu ments alcoolisés et les injections par le tube à drainage furentbill tous les jours. L'hydarthrose symptomalique disparut au boni trois semaines. Le malade se leva pour la première fois le 26 n cinq semaines après l'opération.

Le \juin on commence h. cautériser des bourgeonscbarnuseit^ ranls qui s'élèvent du fond de la plaie et on enlève le drain. 8. — Le malade descend au jardin avec des béquilles. 21, — Guérison complète. Sortie de l'hôpilal.

i de pus ; gène de la marche, affaiblissement. Ces divers accidents nènent le malade à Thôpital.

Etat actuel. — L'extrémité inférieure de la cuisse est légèrement (Déliée dans les régions antérieure et postérieure. Sur les parties érales existent deux cicatrices profondes, déprimées, traces des icédentes opérations. A Textrémité inférieure de la cicatrice inmey au niveau de la tubérosité du condyle correspondant existe un Uce flstuleux, en partie masqué par des bourgeons charnus, moites et saignanls, et laissant écouler continuellement un pus mix, fluide, mal lié. Le stylet introduit dans la fistule se dirige

haut et en arrière à une profondeur de 5 centimètres, où il rengtre on séquestre mobile et peu volumineux, autant qu'il est mis d'en juger. Douleurs sourdes profondes, intermittentes à la rtie inférieure de la cuisse et dans le genou. Les mouvements

rarticulation fémoro-tibiale sont gênés et donnent lieu à des iqoements. Au toucher Tarticulation est le siège d'un épan- Huant peu abondant. Le malade est pâle, anémique, affaibli par iUH^uration, néanmoins les organes thoraciques et abdominaux rtiiins.

IBaïai 1879. — Chloroforme. Avec le bistouri nous faisons au mi- ■ des tissus de Tancienne cicatrice une incision verticale longue de altimètres et s'étendant en profondeur jusqu'à Tos. Ceci fait, pen- It que des aides écartent les bords de l'incision avec des rétracm, nous explorons le fémur au moyen du doigt et nous reconinons qu'il existe plusieurs petits séquestres superficiels à la partie itérieure de l'os. A l'aide de pinces hémostatiques, nous en extrayons ris larges de un demi-centimètre et longs de 3 centimètres; l'un 'foi était encore adhérent. Après nous être assuré qu'il n'en existe •t d*aatr€s, nous faisons un pansement alcoolisé phéniqué. Le Iliade o'a pas perdu de sang et il n'a pas été nécessaire de laisser ijMOces dans la plaie.

11. — T.M=37^S = 38^ P=90. Le malade demande à manger. ■lement et lavage avec l'eau alcoolisée phéniquée.

fi d'accidents consécutifs. La suppuration resta toujours modé- .. La cicatrisation marcha rapidement. Le 26 mai on put enlever Ihbes à drainage et le malade commença à se lever. ^juin. — Le fond de la plaie est comblé par des bourgeons de i^ nature que Ton commence à cautériser avec le nitrate d'ar-

to. — Guérison complète. Sortie.

Ils. CXIX. — Nécrose du fémur gauche consécutive à une périostùe ^gmoneuse. Nombreux trajets fistuleux. Ablation du séquestre. Ru- Ukm de f 05, drainage. Phtisie galopante. Mort quatre mois après itraJtùm» — Hugly, vingt-deux ans, écrivain, entre le â9 novembre

Ml HAUDtES DES OS

1878, salle Sainte-Marthe, n" 33. Pas d'hérédité. Pas dMt4téd*|

scrofuleus, tuberculeux ou syphilitiques.

Il y a sept ans, sans causes connues, périostile phkpnowMiH^ fémur gauche. SuppuratioD. Incisions multiples, drainage. Lemi' garda le lit pendant cinq mois. Depuis, de nombreuiabcèsHI oiiverls et sont demeurés Astuleux, la santé du malade s'alto;! les derniers temps ily a eu des accès de Qèvre dans la soirée. U| sistance de ces accidents le détermine à entrer a l'hftpiul.

Etat actuel. — La cuisse gauche est déformée par la tiimêfirii* dans ses trois quarts inférieurs. La peau offre une teinte bruntMl l'inflammation chronique, elle est nsdématiéc, parcourue par te* nosités bleuâtres; hypertrophie des poils et des glandes sèbai dont les oriHces sont notablement agrandis. Ce segment du ntri est criblé de fistules. 11 en existe trois à la face interne, éi'helon sur le trajet de l'artère crurale, l'une au niveau de l'anneau dot sième adducteur, l'autre à la partie moyenne, la troisième au w du triangle de Scarpa. Toutes trois sont en activité, la moyenu,! rigine récente, présente quatre orifices en pomme d'arrosàt. J face externe on trouve trois autres fistules, disposées presqwçi triquement par rapport aux précédentes ; l'inférieure siégeai ' du condyle externe, la seconde à la partie moyenne de la cui)S(,l) périeure à trois travers de doigts au-dessous du grand trochanler.ï férieure seule est oblilérée. Une septième fistule s'ouvre au » du creux poplité. Enfin il existe au-devant de la rotule un at volume d'une noisette qui n'est pas encore ouvert. La jambe ert mobilisée dans la demi-flexion sur la cuisse par suite de la r£in des muscles cruraux postérieurs.

e des tissus lardacés et conduit sur la face postérieure du fémur. ploration avec le doigt démontre que les lésions osseuses sont . étendues au côté interne. Nous faisons alors de ce côté, en évide blesser la veine saphène interne et le faisceau vasculaire contre-incision longue de 8 centimètres et réunissant la fistule feime et Tinférieure. En suivant autant que possible la cloison névrotique intermnsculaire, nous arrivons jusqu'à l'os en troul des couches lardacées épaisses. L'exploration avec le doigt déitre qu'il existe à l'union des tiers moyen et inférieur du fémur léqoestre du tissu compact que nous extrayons avec des pinces, il lamellaire, lisse et uni par l'une de ses faces qui répondait au oste, rugueux de l'autre côté. Sa forme est très irrégulière. 11 I 4 centimètres de longueur sur 3 de largeur. ) périoste de la face postérieure du fémur est ramolli et Ton- IX. Il recouvre un grand nombre de petits séquestres dont »lame varie de celui d'une tête d'épingle à celui d'un grain de Yers le tiers moyen, l'os est lui-même ramolli et atteint d'ostéite Bante. A l'aide de la rugine nous enlevons tout le tissu morbide. lommet du creux poplité existe une fistule intr^-osseuse, que (élargissons afin de voir s'il n'existe pas de séquestre central. Le re de l'os est sain.

ras plaçons alors un tube à drainage dont les extrémités sortent, epar l'incision de la face interne, l'autre par colle de la face me. Pansement alcoolisé phéniqué et ouaté compressif. is de réaction fébrile, mais l'état général reste mauvais, pâleur toe, perte de l'appétit, sommeil de courte durée et troublé par rêvasseries. La suppuration reste très abondante jusqu'au 24 u Elle commence à se tarir à partir de cette époque. éKmaiy nous envoyons le malade dans les salles d'isolement où les iditioDS hygiéniques sont meilleures; mais malgré ces précautions 'emploi des toniques, la nutrition ne se fait pas; il se débilite de * en jour. Vers la fin de mai la cicatrisation est complète; à ce aent le malade commence à tousser et à expectorer des crachats dents; sueurs nocturnes, émacialion rapide, fièvre hectique. rie galopante qui l'emporte en un mois. Mort le 26 juin 1879. La ) était guérie depuis trois semaines.

18. CXX. — Nécrose centrale de Vextrémité inférieui^e du fémur \ consécutive à des phénomènes typhoïdes. Hypertrophie des meminférieurs avec foyers de lymphangite réticulaire sur la jambe droite, donation et résection d'un pont de substance osseuse de Jiouvellc forma- Ablation du séquestre. Guérison. — Lemaître (Louis), vingt-deux garçon boucher, entre le 28 juin 1879, salle Sainte-xMarthe, n°25. \\ robuste, bien constitué. Pas d'hérédité, pas d'antécédents paogîques autres que des phénomènes typhoïdes qui évoluèrent il

y a cinq ans. Pendant le cours de cette maladie, des alicÈs se dèrtioppèrenl à l'extrémité supérieure de la jambe gauche, el k Veitièmité inférieure de la cuisse droite. Tous deux Turent ouverts pu le bistouri, l'un au niveau de la tubérosité antérieure du tibia,!', à la face interne de la cuisse à 2 centimètres au-dessus du condjli correspondant. Les incisions restèrent fistuleu^es. Ces complicalio» retinrent longtemps le matade au lit et l'obligèrent à marcher mois avec des béquilles. Un an après le début des accideols, uat^ questre du volume el rie la longueur du petit doigt sortit spontaièmont par la lislule qui siégeait à la jambe gauche au niveau dtit tubérosité antérieure du tibia, et à partir de ce moment celle Bstol ne tarda pas à se tarir et à cicatriser complètement.

DucAlé de la cuisse droite, les phénomènes évoluèrent d'une aub façon. Il y a trois ans la fistule interne se ferma; maisbientfiti abcès s'ouvritspontanément au sommet du creux poptité, donna in h une abondante quantité de pus séreux, mal lié, félide, et dem» Sstuleux. En même temps survint de la raideur articulaire dncàl du genou, l'estension rcstanormale, mais le malade ne put porter! jambe au delà] de la demi-flexion. Depuis, le pourtour de la 6ilsil s'est ulcéré et des troubles tropbiques remarquables se sont aceosplis du rôle des membres inférieurs. La persistance de tootw accidents amène le malade ft l'hôpital.

Élat actuel. — Les membres inférieurs sont visiblemenltaj'pert» phiés dans toute leur étendue. Mais celte hypertrophie au lieu it)i uniforme est plus accentuée en certains points et occasionne lin une déformation encore exagérée par la présence de cicatrices pn fondement déprimées et adhérentes aux os. Le tiers inférieur (1(1 i-uisse droite est plus volumineux que la partie correspondant* i*l

te particularité qu'ils sont beaucoup plus marqués au tiers infémrdela cuisse droite qui est encore actuellement le siège d'une «le en activité. Les téguments hypertrophiés offrent des plis et i sillons dirigés transversalement suivant la circonférence des •libres et plus nombreux à la face postérieure de la cuisse maie. Les veines sous-cutanées sont dilatées et légèrement variqueu- I des deux côtés.

Lt jambe droite présente en outre d'autres troubles vasculaires. ! niveau de la face interne du mollet on trouve cinq plaques tanées, disposées sans ordre spécial, de forme irrégulièrement ipsiAde ou quadrilatère, dont le diamètre varie de 2 à 3 centihlres 1/2, formant de légères saillies convexes, en verre de montre.

• Iliaques qui rappellent Taspect de certaines chéloïdes, ont une nie rosée ou bleuâtre due au développement d'un réseau serré de k capillaires noueux. Il s'agit évidemment de foyers de lymphan- •réliculaire. Il est difûcile de se rendre un compte exact de l'état ■^pnglions poplités en raison de la tuméfaction et de Tinflammattdironique dont cette région est le siège ; il n'y a rien de particur Ai côté des ganglions inguino-cruraux.

Qs ne trouve rien d'analogue à la jambe gauche. Celle-ci porte Éfement au niveau de la tubérosité antérieure et de la crête du II, une cicatrice profonde, déprimée, adhérente à l'os, dirigée ■liealement et longue de 4 centimètres.

IéM cuisses n'offrent de même aucune trace de foyer de lymfelBgite. La gauche est saine, la droite offre deux fistules, l'une jrie et cicatrisée, à 2 centimètres au-dessus du condyle interne; pBreàla partie la plus élevée du creux poplité. Cette fistule postétiége sur la ligne médiane, dans Tangle à sommet supérieur

drconscrivent le biceps en dehors, le demi-membraneux en de- EDe occupe le centre d'une ulcération irrégulièrement circu- Mrtdei centimètre et 1/2 de diamètre, à fond rouge granuleux, à iMs légèrement décollés par places, indurés et saillants dans d'au- ^ points.

.L'eiploration au stylet, faite avec précaution en raison du voisipD des vaisseaux et nerfs importants de la région, démontre que pittole conduit sur la face postérieure du fémur par un trajet Pplier et anfractueux. L'os est malade, épaissi, mais on ne itre pas de séquestre mobile superficiel. Au toucher, la fistule

entourée d'une large zone de tissus indurés, atteints d'inflam-

m chronique, '^li'irticulation du genou paraît indemne, il n'existe ni hydarlhrose P"«l^matique, ni craquements articulaires, ni phénomènes doulou- Ste.Le mouvement de flexion est limité par la présence de la fistule

* l'inflammation des tissus voisins. Outre les troubles trophiques

490 MAL;kDlES DES OS.

contre lesquels nous ne pouvons agir dîrectemonl, l'ensemble te symplômesnouspoi'te à admettre un séquestre central du fémnrini enti-etient la fistule et dont nous devons pratiquer l'ablation.

28jui'n 1879. — Clilorororme. Après avoir tracé nos points derepère à l'encre, nous faisons ti l'aide du bistouri une incision niveau de la cloison intermusculaire externe. Lorsque nousiraii sectionné la penu et le tissu cellulaire sous-cutané, nous {ombnnssur celte lame fibreuse qui est elle-même épaissie, résistante, hj-pertiDphiée. Afin d'éviter la fusée du pus dans les loges musciiiaire rieure ou postérieure, nous suivons aussi exactement qua posâb le dédoublement de la cloison jusqu'à l'os. Au niveau du pfrioA nous trouvons du tissu de cicatrice qui indique que l'abcès esU jusque-là. Nous ruginons le périoste afin de le décoller etde' l'état de l'os sous-jacent, et nous trouvons sous sa face profoniB collection purulente contournant le fémur en arrière. L'os esl ûammé et très dur; nous sommes évidemment en présence de c* chcs osseuses de nouvelle formation qui révèlent l'exislence d^ séquestre central. Pendant que des aides rétractent fortementl parties molles, nous perforons la lame osseuse en deux point* 4 tants de 5 centimètres à l'aide du polytrilome. Puis avecUp«| et le maillet nous faisons sauter facilement et sans délabremenl pont de substance osseuse qui réunit ces deux perforations. Leca médullaire est rempli de pus au milieu duquel baigne un séqued long etvolumiueux que nous ne pourrions extraire tout d'une pta Aussi le perforons-nous à l'aide du même instrument. Après l'ii ainsi séparé en deux moitiés, il nous esl facile de l'extraire avec pinces hémostatiques qui le rencontrent h une profondeur de6 c

lotérisation des bourgeons charnus exubérants avec le nitrate d*arbL Les plaques de lymphangite réticulaire qui ne s*étaient pas Niiflées jusqu'à ce jour, commencent à se décolorer à partir du joillet. Le 21 du même mois elles ont disparu, on ne trouve plus mr place que des squames épithéliales.

I mât, — Cicatrisation complète. Les plaques de lymphangite ne sont pas reproduites, mais Thypertrophie du membre persiste. Le tade quitte Thôpital.

hM* CXXI. — Nécrose du tissu spongieux consécutive à une ostéo^ ttle du fémur. Evidement. Ablation du séquestre et des fongosilés hUtmt. Pneumonie intercurrente. Gvérison. — Rouzani (Louis), gl-ih ans, fumiste, entre le 26 février i880, salle Saint- Augustin, 10. Pas d*hérédité. Pas d'antécédents scrofuleux, tuberculeux ou Ulitiques. Bonne santé habituelle. A Tàge de treize ans, ostéite !â-épiphysaire de Textrémité inférieure de la cuisse droite et lécoUvement formation d*abcès et élimination de plusieurs selires pendant une période de trois ans. La guérison se maintint dut dix ans. Il y a trois semaines, à la suite de fatigue : douleur (mflement de Textrétnité inférieure de la cuisse malade, forma- I d'un abcès qui reste flstuleux. Ces accidents amènent le malade lApital.

'Un actuel. — La moitié inférieure de la cuisse droite est déformée les cicatrices des anciennes fistules, par une tuméfaction réte, et par une fistule en activité. Les cicatrices siègent les unes e6té interne, au voisinage du condyle, et sont consécutives à des es ouverts spontanément, les autres au côté externe. Au niveau la cloison intermusculaire, celles-ci sont dues à des incisions. toméfaction convexe en dos de tortue siège an côté antérolerne da membre, elle s'étend de la partie moyenne de la cuisse Scentimètres du pli articulaire du genou. En ce point, la peau est idoe, luisante, mais ne présente ni rougeur inflammatoire, ni vasirisation anormale, sinon à la partie inférieure où existe une fis- ^en activité qui donne issue à du pus phlegmoneux. Au toucher, >àtement profond, mais pas de fluctuation franche. Le stylet inluit par la fistule se porte obliquement en haut et en dehors vers icé antérieure du fémur où il rencontre un os dénudé, mais non rosé ; en aucun point ou ne sent de séquestre mobile. i février 1880. — Chloroforme. Avec le bistouri nous faisons au au de la cloison intermusculaire externe une incision verticale foe de 6 centimètres qui passe à quatre travers de doigts en ère de la fistule et qui s'étend jusqu'au périoste. Le doigt intropar cette voie rencontre le stylet placé dans le trajet flstuleux et imait que le périoste est décollé surtout du côté de la face antére de Tos. Nous faisons rétracter les lèvres de la plaie et nous

soulevons le périoste aQn de le conserver; nous voyons alors su face antérieure de l'os une petite gouttière verticale par UqueBe stylet pénètre jusqu'au centre de l'os et rencontre des séqueitKifl tissu spongieux.

A l'aide de la fraise du polytritome nous pratiquons une smit trépanations et nous faisons sauter les ponts osseux înlermMiiiB avec la gouge et le maillet de façon à agrandir sufflsammeiillipi tière osseuse pour aborder facilement le canal médulîaite.Cdièl est rempli de fongosttés et de séquestres diploîques qup Donitdl Tons avec une rugine en forme de cuiller, h bords traiic)iiil(.1 n'existe pas de grand séquestre. Du côté de l'extrémité inférieiutS l'os, nous dépassons facilement les limites du mal, mai£ila'en«t|l de même du côté de la diaphyse. Pour enlever de ce côté les II gosités et les séquestres, nous sommesoliligés d'agrandirl'ia des parties molles, de pratiquer une nouvelle série de trépanalioi de faire sauter les ponts osseux intermédiaires avec la gougect maillet. Nous enlevons encore par cette voie une grande quanlil* petits séquestres emprisonnés dans des bourgeons charnus et k gnés de pus. Nous ruginons alors les parois du canal médullaini une rugine coupante de manière à ne laisser aucune trace ii6 malade. L'incision des parties molles a 18 centimètres de lonpl la fenêtre osseuse tS centimètres. La moelle malade ^c disliog nettement de la moelle saine par sa coloration rouge violacée,! gueuse, un peu vitreuse, comparable h certaines fongosil^ synoviales.

L'opération terminée, nous plaçons au fond de la gouttière oi 1 tube h drainage qui sort à l'angle inférieur de la plai

nd dettes à

]^FLA M MATIONS. 493

Xn. — Nécroie du tissu spongieux consécutive à une ostéo- 'e einlrale de Cextrémité inférieure du fémur. Trépanation de tôt. 'OR des bourgeons charnus et des séquestres. Drainage de l'os. Mm. — Barrât (Alphonse), onie ans, écolier, se présente à notre De du 10 noTembre 1880. — Pas d'hérédité. Jamais de maladies K.LfOiphatîsme. Croissance rapide.

Sfétrier 1878, chute, dans laquelle la cuisse porta sur le bord Inttoir, à cinq travers de doigts au-dessus de l'articulation du . Il put se relever et marcher et n'éprouva les jours suivants oui douleur.

15 juillet 18S0, ii se plaignit de douleurs dans le genou et floça à boiter. En même temps survint une fièvre violente avec Dlènes typhoïdes. Le tiers inférieur de la cuisse devint le siège toméfaclion considérable surtout marquée à la partie anté- Ccs phénomènes persistèrent jusqu'en octobre, époque à B on abcès se développa à la partie anléro-interne du membre. [Wèvre passa un tube à drainage dans le foyer purulent et a des cataplasmes. Depuis cette époque le pus n'a cessé de par le tube ; l'articulation du genou est douloureuse. Claudi- Le malade marche avec des béquilles. La persistance de ces ils détermine les parents à amener leur enfant à l'hâpital et iBder l'opération.

œttsel. — Déformation de la face antérieure de la cuisse dans rs inférieur. Il existe en ce point une tuméfaction considéra- ^rt les orifices d'entrée et de sortie du drain, situés l'un à la térieore, l'autre au cfité interne du membre, qui ont pris l'astuleux et sont entourés de quelques bourgeons charnus, la Asùne et ne présente ni rougeur ni vascularisation anormale. dur. empalement profond siégeant plutôt au contact de l'os tniliea des parties molles. Pas de fluctuation. La sonde can- Dlroduite alternativement dans chacun des arifices flstuleux, s des parties molles sans rencontrer d'os malade. L'articula- I genou a été atteinte par propagation. 11 y a tendance à la tUon du tibia en dehors, par suite du relâchement des ligairticulaires. Les mouvements sont légèrement limités, mats DpDissance fonctionnelle est due pUitAt à de la contracture aire qu'à des désordres intra-articulaires. iscères thoraciques et abdominaux sont sains. L'état général tapeodanl beaucoup h désirer, le petit malade est amaigri et lémique. Diagnostic ; ostéo-myélite centrale de l'extrémité ire da fémur.

mtmbre 1880. — Chloroforme. Après avoir dessiné à l'encre, la lO des principaux organes de la région, vaisseaux fémoraux, terne, cul-de-sac synovial supérieur et interligne de l'arti-

491 MALADIBS DES OS.

culalion, nous introduisons une sonde cannelée dans l'ûrifiM bd- 1 leux interne et nous faisons sur cette sonde une incision aïK Ibermo- cautère. Nous coupons avec précaution et couche par m che, la peau, le tissu cellulaire sous-cutané elles tissus soas-jiMl en suivant la cloison in ter -musculaire interne jusqu'à l'os. Nulnii cision a une longueur de 6 centimètres. A la partie aupériEuti cette incision, nous trouvons un trajet osseux qui nous canduill] face postérieure du fémur. Comme nous ne pouvons ;il)orderr«| cette face ii cause des organos contenus dans le creuT |)upliliff incisons le périoste au côté interne et nous le décollons avec li«# atin de le conserver; à l'aide du polylritome nous pratifjutai ■ & 2 centimètres d'intervalle deux trépanations qui pénMrenljwîi canal médullaire du fémur, puis avec la gouge et le maillËlnoMl sons sauter te pont osseux intermédiaire. Toute la couche coiii)l est atteinte d'ostéite condensante, la face profonde est recouieiï gros bourgeons charnus emprisonnant de petits séquestres ilili spongieux. L'exploration du canal médullaire par celte feoUn seuse nous démontre qu'il n'existe pas de gros séquestre mobile,! que la cavité médullaire est remplie de bourgeons cbamusttfl nécrose porte sur le tissu spongieux. Nous enlevons tous ci morbides et aSn de pouvoir faciliter l'écoulement du i: sons une contre-incision du côté externe en dédoublant li aponêvrotiqne inlermusculaire. Puis après avoir ruginê U |l nous trépanons avec la fraise du poly tri tome jusqu'au canila laire. Ostéite du tissu compact. L'os étant perforé de part e est alors facile d'introduire un gros tube à drainage qui fi injections et l'écoulement du pus.

cinq premiers jours, réaction fébrile; In

aube devint le siège d*une tuméfaction énorme, les veines uianées se dessinèrent sous la peau, comme des cordes. Fièvre te. Le huitième jour, ouverture spontanée d*un abcès à la moyenne de la crête du tibia, issue d'une grande quantité de Dn médecin ayant constaté du gonflement du genou, appliqua iiticulation d*abord du coilodion, plus tard un vésicatoire. èf deux mois de traitement chez lui, le malade entre à Thôpital Antoine, où Ton fit de Tigni-puncture sur le genou et une n à Taide du thermo-cautère à la partie moyenne de la crête ta. On plaça le membre dans une gouttière plâtrée et Ton fit impression méthodique sur le genou. Après trois mois de se- HiApital, le malade rentra chez lui. Un nouvel abcès se forma 0 voisinage de la malléole interne, s'ouvrit spontanément et issue à du pus. 11 y a un mois, troisième abcès au voisinage physe supérieure, issue d'un petit séquestre. D'autres petits e sont ouverts depuis, au pourtour de l'articulation du genou. eloppement de ces nouveaux accidents détermine le malade r dans notre service.

actuel, — La jambe gauche déformée par la tuméfaction est xtension. Il existe à la partie antérieure une série de fistules. élevée est tellement voisine de l'articulation du genou qu'on t croire qu*elle communique avec elle. leconde fistule siège à deux travers de doigts au-dessous de la tnte. A Tunion du tiers supérieur de la crête du tibia avec le oyen existent deux autres orifices séparés par un intervalle itimètres. Une dernière fistule répond à la base de la malléole

stules supérieures conduisent sur un séquestre juxta-épiphy- Abile ; les fistules moyennes sur un os nécrosé, sonore, mais adhérent; la fistule inférieure, sur un os raréfié et comme fon- Le genou tuméfié, déformé, offre de la tendance à la subluxa- Ubia en arrière^ ses mouvements sont abolis. L'état général est sfaisant. Emaciation, anémie prononcée. Sommets douteux. wcri 880. — Chloroforme. A l'aide du bistouri nous faisons ision longue de 10 centimètres qui réunit les fistules supéet moyennes et qui comprend toute l'épaisseur des parties f compris le périoste. Nous décollons ce dernier avec la run de le conserver et nous faisons rétracter les lèvres de la DUS constatons alors qu'il existe une série de cloaques, rét aux fistules, et permettant d'arriver sur le séquestre supé- . l'aide de la gouge et du maillet nous faisons sauteries ponts nouvelle formation qui séparent ces cloaques, afin d'établir itiière dont les dimensions permettront d'enlever l'os ancien î. Les couches osseuses de nouvelle formation sont ramollies,

qU mia

noirâtres, nécrosées ellcs-mômes, par places, tapissées à leur Iat« interne par une membrane de bourgeons cbarnus qui lessÉpireal ou séquestre. Ce dernier, constitué par l'os ancien, est volmninein, il a conservé sa forme et offre nne coloration blanche, indice d'i nécrose foudroyante. Nous le saisissons avec un fort davier et noB l'attirons au dehors par la gouttière artificielle que nous avons créée.I se brise et nous sommes obligé d'enlever un fragment centimètres et large de trois, puis une douzaine de fragments volumineux. Après avoir bien nettoyé la cavité qui contenait queslru, nous plaidons au fond un long tube £i drainage qni util l'angle inférieur de la plaie.

Immobilisation du membre dans une gouttière plâtrée postêrieiM Pansement alcoolisé phéniqué.

Les premiers jours la température ne dépasse pas 37",8. On quotidiennement des pansements et des lavages à l'eau phéniqiri La plaie se comble de bourgeons charnus. Les phénomènes inli matoires paraissent entravés du cdté du genou.

Le iO janvier un petit séquestre mobile apparaît à la pu moyenne de la plaie, il est extrait avec des pinces hËmoslatiqoM.: cicatrisation s'effectue lentement et progressivement jusqu'au 11 février. A cette époque le malade commence Isw du genou et du mollet,

16 février. — On constate la présence d'un séquestre-non mol la partie inférieure de la plaie. Le genou se luoiéfie et est eitr ment douloureux.

18. — Ouverture d'un petit abcès à la face interne de la jamt4 deux travcrj du doigts au-dessous de l'arliculalioii

eoupe l'erlitale lia mcm/jre (Voy. ûg. G). — Les épiphyses émorale soiil atlemtes d'ostéite raréUanlc. Trépanation de l'épiphyso tibiale sn- J}BBU'uctîaii des carti- .'S''"

odiaux. L*srlicutalion °^'

e pus. Synoviale fonportiou ilii libia qui ipeclée lot's de la jhl'dion est en \oiQ de néhmyélUe de l'ettréinité |l tibia. (Voir à la Bn du DChe VII.)

IJ880. — Hémorrhagie moment du pansement, nent arrêtée par l'applî- Ite pinco hémostatique.

k=38°,6. Un place le M une gouttière métal-

cidents consécutifs , la ' e ne dépa^fc pas 38* .ti 9 jours; ensuite ulle de-

■es flis les quatrième, |pE sixième jours et on e par des bandelettes de CoUodiouoée. Réunion intention, saura l'angle plaie. De ce côté la 'efTcclue régulièrecomplète le 15 avril le malade quitte le le jambe artilicielle.

Nécroie du tibia ostéo-mij élite ant de plmieurs téqueslren.

infiammaloiie. Arettte du genou. Amputa- Guériioa rapide. — Eugène), vingt-sept ans, entre le 2!) septcm- 11e Sainte-Placide, n" 4. Pas d'hérédité. Pas d'antécédenls tuberculeux ou syphilitiques.

quinze ans, conséculivomeiit ik un coup reçu au niveau

Flg. C.

tf

inni

498 maladiks di;s os.

du liers supérieui' de la cr^le du tibia droit, douleurs sounl«, cuit- J nues peudaut quinze jours. Sis mois plus tard le maladï twfiW averse étant en sueur. Douleurs très-vives et tiiméracUaaéD la jambe droite, lièvre ardente, délire ; il entre ît SainlAntaiaM l'on fiiit trois incisions, l'une à. la partie moyenne, les lutRi I extrémités de ta jambe; issue d'une grande quantilé de pus. v rieuremcnt les incisions demeurèrent Ibtuleuses el donnËreDlii fi plusieurs séqueslres dont l'un mesurait 8 ceatiractres de la était mince, dentelé et blanc comme de l'ivoire. Les lîslulei|ll tarent pendant deux ans. Le malade avait repris ses iravauiAl fi'dit peu, lorsque, il y a un an, en descendant un piano iinq coup léger au liers inférieur de la jambe malade. Aussilùlàl très vive qui l'oblige h garder le repos. Il y a cinq mois et surmenage, gonflement de toute la jambe jusqu'au genou,) lure sponlanée d'abcès entre les extrémités inférieures du péroné cl à la base de la malléole interne. Consécutivement délire: on amène le malade dans notre service, ou pcndaati absence notre remplaçant fait plusieurs incisions qui donneot à des flots de pus. Il y a six semaines, brusquement, la i reparu, le genou s'est lumélié, est devenu cbaud, douloofl malgré l'application répétée de vésicatoires, une arthrite p s'est déclarée. En présence de cette complication, le seul & sauver ic malade est de le débarrasser de son membre.

27 décembi-e 1871). — Chloroforme, .\mputation de la cai« dessus des condyles par la méthode A lambeaux ellipUquei avoir placé transversalement au fond de la plaie un drain d extrémités sortent à droite et ù gauche, nous réunissons h beaux ?i l'aide de quatre poinis de snlure profonds et dou»

la ems$e. Guérùon. (Voir à la fin du volume les planches lY, t.) — Allais (Nestor), quinze ans, mécanicien, entre le 9 janm, salle Sainte-Marthe, n* 18. Pas d^hérédité. Pas d'antécétoberculeux. Aucune trace de scrofule, â sept mois, en montant un escalier, il fil un faux pas dansieque èe droite vint heurter légèrement Tangie d'une marche, au nibTextrémité inférieure de la tubérosité antérieure du tibia. Maprès Taccident, douleur modérée au point contus, deux jours ^nflement du mollet et du tiers inférieur de la cuisse, douleurs L'articulation du genou n'aurait pas subi à ce moment de modiks sensibles au dire du malade. Un médecin fit deux incisions les, Tune en dehors de la crête du tibia, Tautre au côté interne tiel Écoulement abondant de pus mélangé de sang. Les incie cicatrisèrent que partiellement; des fistules persistèrent qui Bnt issue à du pus et à de petits séquestres. Trois mois après nty de nouveaux abcès se formèrent sur le trajet du tibia, à Tu- Uers moyen avec le tiers supérieur d'une part, avec le tiers ind'autre part; ils furent traités par Tincision et le drainage. même époque le médecin constatant de la raideur du genou une tendance à rankylose, fit la flexion, puis le redressement le la jambe qu'il plaça ensuite dans un appareil inamovible. ce moment il existe une subluxation du tibia en arrière. U y a maines, de nouveaux abcès furent ouverts au niveau de la n tibia; au lieu de cicatriser, les plaies s'ulcérèrent, s'agrandt mirent à nu le bord antérieur de l'os. En présence de ces •es les parents du malade demandent son entrée à l'hôpital. aeiuei. — La luxation du tibia est caractérisée par les sympires, c'est-à-dire la jambe immobilisée dans l'extension trouve reportée sur un plan postérieur à l'axe normal du La rotule et la face antérieure des condyles fémoraux font Dsqoe saillie de 8 centimètres en avant de la tubérosité antéda tibia. Le creux poplité est efl'acé. Au toucher on sent une don au niveau du bord postérieur des condyles du fémur qui portés en avant et une saillie au niveau du bord postérieur de tûté supérieure du tibia. Ankylose du genou. Le pied est le talon relevé, la pulpe des orteils repose seule sur le sol i station verticale. La jambe présente un raccourcissement 3ntimètres. D'autre part, sur la partie antéro-interne de la on voit deux plaies. La première, située immédiatement au- I de la tubérosité antérieure du tibia, est irrégulièrement ciret mesure 2 centimètres \/2 de diamètre. La seconde siège à avers de doigts plus bas, elle est ellipsoïde, à grand axe vertil centimètres, sa largeur est de 2 centimètres 1/2. Au fond de IX plaies la crête du tibia est à nu ; mousse, arrondie dans la

plaie supérieure, elle est Iranchante, amincie, dentelée danslaitBt inférieure. L'os est dépouillé de son périoste, il estâ'unbljMj»j nâtre et paraît sec, rugueux comme certains séquestres U» des plaies sont excavés, taillés à pic et recouverU de 1 charnus rouges, saignants, mollasses, dont le volun d'un grain de blé à celui d'un pois. Au pourtour, la ^ej luisante, d'une rougeur érjlhémateuse. Lorsqu'on ï-u ti pinces et qu'on cherche à lui imprimer de léger* ni uvem tour de son axe vertical, on sent qu'il est en partie mol 1 fSiBti\ \:i plus grande partie de la diaphyse libiale était nf' chëe de ses épiphyses. Les plaies laissent continu 1 un pus grumeleux abondant. De plus, à la partie u\ terne de la jambe, au niveau du genou, on a dû pa ser u une collection purulente. Cette suppuration piolongée afli sidérablement le malade qui est anémié, débilité bien qnil pas de lésions viscérales appréciables.

il janvier 1879. — Chloroforme. Nous réunissons les deni] par une incision verticale qui intéresse tous les tissus jnsqu'k que nous prolongeons de b centimètres au-dessous de la pi rieuro. Cela Fait, à l'aide de deux forts daviers, nous saisisst nous lui imprimons suivant sa longueur de légers mouvcmei et-vient quisuftisenl pourlerendre complètement mobile et nir l'ablation sans délabrement. Ce séquestre mesure 19 cenIJi de longueur, il comprend la plus grande partie de la diaphysediil Dans les deux tiers supérieurs, en effet, il représente la toi l'iis moins l'épiphyse supérieure. Le tiers inférieur ne compi contraire que la moitié antérieure de l'us jusqu'au canal médi t' duJL't d;

d'accidents consécutifs. Cicatrisation rapide et régulière du ers la surface, complète en un mois. Le 16 février 1879 le B sort avec son appareil.

in 1879. — Le malade revient dans nos salles. Un mois après ie il a fait une chute, dans laquelle la jambe malade a été lent contusionnée. Cet accident a provoqué la reprise de te, la jambe s*est tuméfiée dans toute son étendue, des abcès t formés à la partie inférieure, à la partie moyenne et à la sapérieure du membre. Ils ont été ouverts en ville par le ri, mais sont demeurés fistuleux. Il y a quatre jours, frissons, douleurs vives et tuméfaction du genou, le malade se fait ftjier à l'hôpital.

5ar de l'entrée, la température oscille entre 39°,4, et 40°. résence de l'arthrite purulente du genou, de la désorganiprofonde du membre et de la gravité des symptômes gênéous nous décidons à sacrifier la jambe malade. m 1879. — Amputation sus-condylienne de la cuisse par la le circulaire, pendant qu'un aide comprime la fémorale sur la sciinéale .

t pinces hémostatiques placées pendant l'opération sont enlo moment du pansement et remplacées sur les principaux QX par des fils de catgutt Drainage transversal au fond de la ■, drainage par transfixion au voisinage de Tos. Réunion des ox à l'aide de quatre points de suture profonde et quatorze de suture superficielle.

Binent alcoolisé phéniqué et ouaté compressif . me coupe verticale passant par le fémur, l'articulation ci le ivoit que la gravité des désordres était incompatible avec la fstion du membre.

ticalation est pleine de pus. La synoviale atteinte de dégénère fongueuse est couverte de fausses membranes, jaunâtres, ly comme feuilletées, qui sont elles-mêmes infiltrées de liquide mlent. En un point, la séreuse articulaire est le siège d*une srforation qui la fait communiquer avec un clapier péri-arti- . L'inflammation s'est propagée par contiguïté à l'extrémité ire du fémur, dont le tissu spongieux est en voie de raréfacdontles aréoles sont remplies de moelle rouge. Mais c'est ie î présente les désordres les plus étendus et les plus inlércsîetos est atteint d'ostéite raréfiante dans toute sa longueur; mation porte sur le corps de l'os aussi bien que sur les deux les; elle esta la fois sous-périostique, interstitielle et centrale. s points qui répondent aux séquestres éliminés précédemment abcès ouverts plus récemment, c'est-à-dire au niveau de la moyenne et de l'extrémité inférieure, le périoste est détruit