CXLIV

Fibro- lipome adhérent au périoste

(T. IV, obs. CXLIII) 1

Fibro-sarcome (T. II, obs. CLIV) 1

Ostéo-sarcome (T. III, obs. CXLVI et T. IV, obs. CXLVI) 2

A 7*eporier » . w j 34

5t8 MALADIES DBS OS.

Report

[ Exostoses osléo-carUlagineuses (T, m,

l obs. CXLVIIl, CXLIX et CL) 1

j,|^ ) Enchondrome (T. IV, obs. CXLVIl)....

j Sarcome adhérent au périoste [T. lY,

obs. CXLVIIl)

I Osléo-sarcome (T. 111, obs. CXLVIl). p^ . » Tumeur ostéo-cartilagineuse (?) (T. I, ' obs. CCXXV) t

T.BU ET Péroné \ S^^^»™fMT. H, obs. CLV et T.

I obs. CLI)

/ Kxostoses sous-unguéales [T.' II, ) CLVI, CLVIl et CL VIII; T.

Phalanges j obs. GLU et CLIII et T. IV,

f CXLIX, CL, CLI et CLIl)

ExosTOSEs MULTIPLES. . . \ (T . IV, obs. a\LV)

Total

Les tumeurs des os, d'après leur fréquence, se sont présentées dans l'ordre suivant : les diverses variétés de come, iS cas; les exosloses osléo-carlilagineuscs, fl les exosloses sous-unguéales, 9 cas ; les kystes, 5 caij cancer et l'épilhélioma, 3 cas; le fibro-ljporae et l'enchi drome, 2 cas de chaque; le fibrome pur et le myéloplait 1 cas de chaque.

bmse (Obs. GXXXIY). De pareilles tumeurs en cet endroit ont exceptionnelles, étant donné le peu d'abondance du tissu dipeox an-dessous du périoste. Ce cas ne pouvait manquer e soulever une épineuse question de diagnostic.

Le siège au-dessous du muscle frontal était facile à dé- Biminer, ce qui n'a pas toujours lieu à la face et au cou, 'est-à-dire dans les régions où existent des muscles peauiers. Si, en effet, la production morbide évolue entre des bres musculaires, au niveau de leurs insertions cutanées, D peut être induit en erreur par les adhérences normales D derme à la couche sous-jacente, et considérer comme Sveloppée aux dépens des téguments une tumeur qui n'a rec eux que des rapports de voisinage.

On aurait pu .penser à un kyste dermoïde, si ces tumeurs étaient pas toujours congénitales et ne siégeaient pas haitoellement de préférence au niveau de la queue du lorcil. Chez notre malade, âgé de trente-neuf ans, le Sbot remontait à dix ans et la tumeur siégeait en un point lus élevé. On ne pouvait croire aux autres variétés de fîtes en raison de leur rareté et de la consistance de la tuleur. Nous ne pouvions penser non plus à un abcès puisqu'il 'y avait ni rougeur ni œdème inflammatoire. On aurait (lé plutôt tenté de croire à une gomme syphilitique, s'il y mit eu quelque antécédent ou quelque trace de syphilis.

Nous devions donc songer à une tumeur solide. Or, parmi «BeHn, nous étions autorisé à éliminer les tumeurs malines qui marchent plus rapidement, s'accompagnent d'élanmients et, lorsqu'elles ont acquis un certain développeent, d'engorgement ganglionnaire, ainsi que les exostoses

les enchondromes dont la forme et la consistance jA trop différentes. Le diagnostic se trouvait donc doit au sarcome, au lipome enkysté et au fibro-lipome. ) sarcome a une évolution plus rapide, est moins bien dite. Le lipome enkysté, rare dans cette région, est plus ou. Tons les caractères de la tumeur nous permettaient au Dtraire de croire à un fibro-lipome et notre diagnostic se )ava pleinement confirmé par l'ablation. Celle-ci fut d'ail-

leurs facilitée par reDkyslement de la masse morbide et (ni suivie (l'une prompte guérisOD.

Le second fibro-lipome avait pris naissance sur le périojli du fémur, à quatre travers de doigt au-dessous du grsiij trochauter. Nous rapprocherons les considérations qoi s't rattaclient, de celles qui ont trait aux tumeurs sarcomiteuîB développées comme elle dans le périoste des os longs d» tnembres.

Sarcomes. — Des trois sarcomes, l'un siégeait égalei sur le frontal et les deux autres sur les os longs des n bres.

Celui qui s'était développé dans le périoste du frontal étti fibroïJe et avait envahi le périchondre des os et des cal lages du nez par propagation; mais tandis qu'au front était limité au périoste, dans la régîou nasale il adhëti intimement aux os et aux téguments (Obs. CXXXV).

La malade qui portait cette tumeur se présenta k aovtU même temps qu'un homme affecté d'uo myéloplasODie( sinus frontal [Obs. CXXXVI). Ces deux tumeurs avaiflnt même siège, la même forme, b's mêmes rapports et presç ïa même marche, à cette différence près que le fibn come était bilatéral, double d'éteudue et qu'il datait-j quinze ans, tandis que le myéloplaxome remontait à vi)

^ande lacrymale, du périoste orbitaire, des sinus lux, chez lesquels nous avons pu pratiquer largement .tioii de la tumeur et du périoste orbitaire, sont restés itiTement guéris. D*a.utres ont eu, deux ou trois ans iTopération, de petites récidives, et n'en conservent aoins une guérison radicale. Chez ces deux malades, ivait d'ailleurs d'autres points d'analogie qui offraient

le diagnostic et le traitement assez d'intérêt pour que

insistions encore à ce point de vue sur leur compa- D, Chez la femme comme chez l'homme, il ne pouvait ' que d'un myéloplaxome ou d'un sarcome fibroïde Srioste ou de la lame compacte sous-jacente, en raies signes, des rapports, de la marche exceptionnellelente, et de l'absence complète des troubles cérébraux : bis il était impossible de déterminer chez l'un et chez I, si la tumeur avait débuté dans le périoste externe ou 9 du sinus frontal. Cependant, chez la femme, nous tenté de croire, bien que le centre de la tumeur coridlt exactement au sinus frontal, qu'elle avait pris naisà Texlérieur parce qu'elle débordait au loin de chaque irles régions voisines et qu'on rie trouvait ni le bruit rchemin des lamelles osseuses, ni les irrégularités lame compacte irrégulièrement refoulée sur l'un des

du pourtour. Chez l'homme, la tumeur était moins 16-: aussi avions-nous plus de raisons de soupçonner } avait pris naissance dans le sinus frontal et qu'elle ait débordé qu'en refoulant la lame compacte ainsi

périoste externe et en les amincissant. La surface tumeurs était d'ailleurs d'une régularité parfaite dans iz cas, et rien ne pouvait permettre d'apprécier avant .tien, si la production était limitée au périoste chez ielle s'engageait dans l'épaisseur du diploé chez l'autre.

rincision exploratrice pouvait donner sur ces points iseignements précis.

s y recourûmes d'autant plus volontiers que l'ablation i seule chance de salut. Toutefois, chez la malade de •▼ation CXXXV, en raison de l'étendue de la tumeur.

m MALADIES DES OS.

il était à craindre que lopération ne put être faite useiW gement pour éviter la récidive, surtout si le périoste o'élll pas seul malade et s'il fallait enlever en même temps qneli la lame compacte de l'os, les fibro-cartilages et 1 molles voisines. Il en était autrement chez l'hommedoiitli tumeur était mieux circonscrite. Aussi regreltioiis-iiODsi|l la malade n'eflt pas consenti à se laisser opérer, quandlj était venue nous consulter dix ans avant, alors que latuM était encore limitée au sinus et à l'angle interne de 1' gauche. Actuellement, elle était tellement étendue qu'il! lait, pour faire une opération complète, enlever lato des téguments du front et du nez, évider la table ei du frontal, ruginer la paroi supérieure de l'orbite eaii temps que le squelette du nez. Aussi nous ne nousdéc à intervenir qu'en raison du désespoir dans lequel é plongées cette intéressante malade et sa famille es sencu de l'épouvantable difformité. ISous pensâmes ^ opérant au moyen de notre méthode de morcellement,! aurions encore quelques chances de succès ; nous n'd pas lieu de nous en repentir, car nous flmes dès lapree séance l'ablation totale de la tumeur et dès le quio jour la malade était guérie. Dans les années qui suini quelques points de récidive s'étant présentés du cûl6

'^ Mbrjomiaire prfsentaieat à plus d*im point de Tue 'M^ fn^panle.

^ bois uégeaient ao côté externe et au Toisinage de iilf aqiérieure des os : le fibro-lipome à quatre trabrfnlft au-dessous du grand trochanter: le sarcome ni 3 centimfetres au-dessous du V deltoîJien ; le sar- ■fcrjoplastiqne immédiatement au-dessous des tubeiterne et antérieure du tibia.

■alades qui les portaient étaient âgés de 40, 44 et Us airaient constaté leur présence depuis deux ans orne); un an (sarcome graisseux-; quatre ans sarcome lastique). Il est certain que les deux premières tulieDt débuté à une époque plus éloignée.

trois avaient acquis un développement considépoussant les parties molles^ avec lesquelles elles ictaient d'ailleurs que des adhérences celluleuses n raison de ce fait qu'elles étaient munies d'une d fibreuse propre qui les enkystait, et étaient pédi- [ais tandis que le pédicule du sarcome embryoplastiit une largeur de trois travers de doigt, les surmplantation du fibro-lipome et du sarcome graiswent que le diamètre du médius. Ajoutons que le de ce dernier était chargé d'ostéophytes, présentait I coracoïde de certaines exostoses osléo-cartilagiadhérait à la lame compacte de Thumérus et que If Ames un foyer d*ostéite condensante au niveau de intation. Tandis que les sarcomes s'étaient déve- Lcilement en écartant les parties molles et en pret forme ovoïde qui se révélait au dehors par une ion évidente, le fibro-lipome placé au-dessous du a, bridé par des aponévroses résistantes, avait pris e aplatie et n'était pas appréciable à la vue. >is tumeurs étaient restées sous-aponévroliques ; les s glissaient facilement à leur surface et ne présen-

altération de structure, ni œdème, ni vaisseaux de formation. Toutefois, à la surface des sarcomes, les iperficielles, très dilatées, se voyaient par trauspa*

.on MALADIES DES OS.

rence au-dessous de la peau, et de plus on voyait, e malade atteint de sarcome du périoste tibial, des an^ variqueuses antt'rieures au développeDieot du tissu d appréciablesaux deux membres inférieurs et dont la ti avait simplement exagéré la dilalation.

Dans les trois cas, la consistance ofTrail la plus( analogie: de la mollesse et une Tausse flucluatioal (ibro-Iipome et le sarcome embryo-plastique; une i franche dans le sarcome graisseux. Cette sensation! dans des masses entièrement solides n'est pas de 1 à éclairer le diagnostic.

Toutes trois semblaient faire corps avec les musck fitredéveloppées àleurs dépens, alors qu'elles ne leurft unies que par des tractus celluleux très lâches. Rien nB mettait de soupçonner la présence des connesion leurs pédicules avec le périoste, sinon dans le cas i» corne embryoplastique dont le siège, plus superGciel; mettait mieux d'apprécier les rapports avec la crête dni Dans les trois cas le système lymphatique était indeia

Eniin, chez ces trois malades, les troubles foncUoiu fournissaient pas de renseignements suffisants pour a le diagnostic. Les membres avaieut conservé leurs' lions; mais tandis que le sarcome graisseux était à pn

TIHIKUIIS. »i3

ssoufne el (le mouvemeots d'eicpansioa c[ d'afTaisseml', Doas étions également obligés d'éliminer les tumeurs ew$eSi cartilagineuses et même fibreuses en raison delà aation de mollesse et de fluctualion. En un mot, la ques- L de diagnostic se trouvait limitée entre le lipome et le 5006 ; mais de ce côté l'incision e.\ pi oratrice permettait |[« de trancher la question ; nous y eûmes recours d'au- \ fias volontiers que le traitement chirurgical était l'unique

iwclons mainlenant sur quelques-unes de leurs particule libro-lipome trocbantérlen (Obs. CXLIU) donnait lieu à Mouleurs peu en rapport avec son siège et sa nature. Les" Bialions étaient telles qu'on était porté, à un premier eia- L à les rattacher à une altération de la moelle ou du ÉBS lombaire plutôt qu'fi la tumeur. L'interprétation de "'■'léoomèncs douloureux était diliicile, ces sortes de tu- ; élaot habituellement iudoleutes ou, lorsqu'elles Tout , les douleurs étant localisées à la tumeur, ne s'irra- I pas comme cela avait lieu dans le cas actuel et suivant dinaire un trajet descendant. Il aurait donc Tallu admetjir les expliquer, certain degré de névrite ascen- ^e à la compression des filets nerveux, l'our notre lous avons plusieurs fois rencontré dans cette réplus fréquemment encore, h la fesse et à l'épaule, et des tibro-lipomes sous-cutanés remartar riutensité des douleurs locales et réflexes dont ot le point de départ h la manière des tuberbne-culanés douloureux de la jambe, sur lesquels Iflren a autrefois appelé l'attention. Quoi qu'il en soit, fut qu'après un examen attentif des régions dorsohù%, pelvienne et fémorale que nous pûmes rattacher Hdeurs à la tumeur irochaulérienne.

H| l'observation CXLVIII, sarcome du périoste du tibia, IweDce d'énormes varices sous-ciitanées compliquait sinferemenl le diagnostic. La tumeur offrait à la vue des lires apparentes, à la surface desquelles la peau était

tf

amincie et leiidue. Nous pûmes néanmoins en préciser le point de départ et reconnaître que ces saillies étaient dues» partie aux dilatations des veines, en partie au soulfevemeM des muscles péroniers.

En raison de la profondeur à laquelle siégeât le fibnlipome de la cuisse, nous fîmes l'incision exploratrice le Ihermo- cautère afin d'obtenir plus facilement rhÉnw tase et d'opposer par la cautérisation une barrïÈre i filtrations purulentes. Pour la tumeur du tibia, l'i exploratrice nous en ajant révélé l'étendue et la maligri^ nous dûmes sacrifier le membre en faisant l'amputalioni condylienne, tandis que pour les deux autres malades,! parvînmes aisément à mettre à nu la tumeur, à l'énat avec les doigts et la spatule, à couper le pédicule et à truire la base d'implantation. Ces trois malades goériq d'ailleurs rapidement.

TiiMKuns ossEu.sEs. — Les tumeurs osseuses prnpraaa dites sont au nombre de huit : I exoslose du fémur, loses sous-unguéales du gros orteil, 1 encLondrome de F iliaque. I enchondromedu tibia et 1 ostéo-sarcome du féi

Uexostose osléo-carlilagineitse du fémur(obs. CXLIV), d loppée chez une femme de 39 ans, n'avait été consl qu'un an avaut l'opératiou, mais il est probable que soudii

orteil gauche, une au gros orteil droit. Leur début ontait à six mois, un an et deux ans. bel le malade de Tobservation GXLIX, la tumeur avait naissance à la suite de Técrasement du gros orteil par aonp de talon et était accompagnée d'une ostéite chro- 16, à forme condensante. L'ablation de la tumeur et Févi- Mit de Tos montrèrent en effet qu'elle était composée issu osseux éburné et qu'elle était entourée d'un foyer léite en activité.

iDsles autres cas, les exostoses n'étaient pas d'origine antique et cependant leur structure était peu diffée de la précédente. Cependant, tandis que la première t antièrement constituée par du tissu compacte très dur, ideniières ne présentaient un tissu semblable qu'à la lee, encore était-il moins éburné ; quant au centre, il l^ngieuxet aréolaire.

heile malade de l'observation CL, la tumeur s'accompail- d'un trouble trophique de l'ongle qui était épaissi, 16 à sa partie libre, strié transversalement comme une IB de bélier et recourbé au point de s'incruster dans la le du doigt. Cet ongle déformé et hypertrophié masquait iea la tumeur, que celle-ci fut seulement reconnue après in eut scié la moitié antérieure de l'ongle. Nous avons |në plusieurs cas semblables dans lesquels on avait attriiàïODgle malade les douleurs provoquées parTexoslose. ibei ]es deux derniers malades, au contraire, Texostose I amené l'amincissement, l'usure et la dessiccation de j^B et du tissu sous-unguéal; en un mot l'ongle était M atrophié qu'hypertrophié. Dans Fobservation CLII la téance nutritive était tellement accusée que la tumeur i provoqué la chute de Tongle et l'ulcération du derme rjacent.

MIS pûmes dans un cas (obs. CLII) conserver la pha- ) en nous contentant de réséquer la tumeur, mais dans eux autres, l'étendue de l'implantation nous contraignit articuler la phalangette. Ces opérations sont d'ailleurs danger.

Une dernière observation mérite de nous retenir qaelqw instants :

II s'agit d'un homme de cinquante-sept ans, illùl d^exostoses mulliples des os longs des membres el k extrémités (obs. CXLV). Ces tumeurs, au nombre dell,B( geaient sur les radius, les second, troisième et cinqiiiifl métacarpiens, les fémurs, les tibias et l'un des cunéifonu Elles étaient absolument semblables et symétriquesnrla radius, les métacarpiens, les tibias et presque stÉi qnes sur les fémurs. Enfin une esostose de la malIéoleÛJil gauche et une autre tumeur siégeant à la face plantunj pied gauche au niveau de l'articulation médio-laràoi n'avaient pas de congénères du côté droit. Outre cal meurs il existait, du côté des membres, des dëlormilii produites par l'incurvattoa des diaphyses et lo renâeai des épiphyses.

Nous avons étudié, dans notre premier volume de d ques (neuvième leçon, p. 72-98), les c.castoscs osféfHS'i giiiei/ses des os loiiya des membres. La plupart des coni rations que nous avons exposées trouvent leur confin dans le cas actuel. Toutefois, l'ordre de répartition su différents os s'était un peu trouvé modifié : l'extrÉoiil* périeure de l'humérus était iudcmnc; l'est réoiili? inft^ri*

Moenl appréciable que sur les tumeurs de l'extré- Mre des fémurs.

étation du trouble fonctionnel douleur mérite de if. Nous l'attribuons au développement et à l'in- ( de bourses séreuses accidentelles interposées imolles et à la surface des e.vostoses. IK malade, en effet, les douleurs siégeaient prin- (an niveau de l'exostose plantaire et de l'exostose |uée au-dessous du tendon du biceps, c'est-à-dire les tumeurs les plus exposées à la compression et Hit. Ces deux tumeurs étaient d'ailleurs les seules lade eût constaté le développement rapide dans I temps.

I parlerons que pour mémoire du diagnostic qui ■Les craquements articulaires dus à un certain deite chronique de voisinage, n'autorisaient même lOsition d'une arthrite déformante, puisque les tunt nettement extra-articulaires et que leur origine 1 la naissance. Dans l'étude de la pathngénie de ft nous devons en effet admettre qu'elles étaient il, le malade s'étant toujours connu tel qu'il était

Îde l'observation. L'origine congénitale des téogéniques a été admise par Dupuytren, Hut- Jlibel et notre observation semble conlîrmer cette

\ cause cependant pourrions-nous attribuer leur M?

|té, incriminée ajuste titre dans nombre de cas, ne Ivoquée chez notre malade. Du moins les ascen- Hs, les seuls sur lesquels nous avons pu obtenir pnseignements, n'étaient-ils atteints d'aucune dékppréoiable du squelette. Les descendants parais- Btème avoir échappé h toute malformation des os. lidies générales susceptibles de produire des exosbrculose, scorbut, rliumalisme, etc., ne s'étaient ehez cet individu, par aucune manifestation. 11 ~A8 de marne du rachitisme qui était ici indé-

jM8 de marne du

laO MALADIES DES OS.

niable, non pas tant à cause du renflement des épipbnH, qu'on pourrait attribuer à !a présence même des eiosiiw et à l'irritation congeslive qu'elles entretenaient, qu'en ntson de l'incurvation permanente desdiaphyses.Ons^llet^ qu'ont attribué Vix (1) et Volkmann au racbitisme danitl production des exostoses. Sans nous prononcer d'uDeli{gi absolue dans la question, nous ne pouvons manquerai constater la coexistence des exostoses congénitales stii' rachitisme.

Nous avons omis, avec intention, de parler de la ijj/^ Notre malade n'en présentait aucune trace, mais les partis de la doctrine de Parrot, qui fait du racliitîsme un produiti la syphilis héréditaire, n'hésiteraient peut-être pas à isH quer, dans le cas présent, une syphilis des ascendanls i notre malade.

Nous n'eûmes pas à nous occuper du traitemeDt,1 malade ayant refusé d'entrer à l'hôpital. Si nous avioniJ appelé à lui donner nos soins, nous aurions appliqué i4 exostoses qui provoquaient des douleurs, les procédés dedj section et d'évidement que nous avons décrits. I

Chondromes. — Les deux tumeurs cartilagineuses préJ taient des caractères différentiels trop accusés pour qu'ils! possible d'établir eniro elles aucun rapprochement, L'obsd

TUHEUHS.

iait impossible de savoir si elle avait pris naisté, dans le fémur ou dans la fosse iliaque iocouvraif ainsi que l'arliculation coxo-fémorale an pont, passant en dessous de l'arcade crurale B muscles de la partie supérieure de ta cuisse îsseaux fémoraux auxquels elle fournissait des appréciables au loucher.

c était loin d'être facile. Bien que la lumeur ères physiques des chondromes, il y avait lieu er si l'on avait affaire à une arthrite déforit plus que le malade était rhumatisant. Mais m perdait toute consistance lorsqu'on exploon. Celle-ci avait conservé ses mouvements à BxioD, et n'était pas douloureuse à la pression Bints où la tumeur permettait de l'explorer, haut, en Las, en arrière et en dehors. L'hypoihondrome répondait au contraire au siège, u volume, à la disposition de la tumeur qui îquérir des dimensions insolites, ment cette intéressante tumeur échappait, par è ses dimensions et de ses rapports, à toute BDtion chirurgicale. H faut donc en tirer cette (riante que ces sortes de tumeurs doivent être ine heure, alors qu'elles sont encore petites, : accessibles sans trop de délabrements. I CXLVll a trait à un chondrome de l'extrér du tibia, remarquable par sa tendance à la l'il nous fallut, h deux reprises difTérentes, der l'os à sa base d'implantation et que cette QD faite aussi largement que possible n'emtumeur de continuer son évolution. Quand naïade pour la troisième fois, il ne pouvait se nbe. Celle-ci était déviée, déformée, au point férieur formait avec les deux tiers supérieurs ouvert en dedans, et que le pied était en varus. onsidérations prouvaient que le chondrome, primitivement sous-périostique, était devenu

central et nous conduisirent à amputer la jambeàkpulii moyenne. La coupe de la pièce justifia le diagnoilicetl traitement. La guérison fut rapide.

Ostéo-sarcome. — L'ostéo-sarcome était développi i l'eitrémîté inférieure du fémur d'une femme de 18 (obs. CXLVI). 11 s'était manifesté au cours d'une gros»» avait acquis en neuf mois un volume énorme sans intèn l'articulation du genou. Nous dûmes pratiquer l'ampaU de la cuisse à l'union des tiers moyen et supérieor.ti nous permit de constater que la tumeur envoyaitdespi gements dans le canal médullaire.

Tumeurs istra-osseuses. — Les tumeurs déîelopf dans les cavités intra-osseuses appartenaient aux maiill et au frontal. Elles étaient au nombre de cinq :iki du maxillaire supérieur, 1 sarcome du sinus madll 1 fibrome du maxillaire inférieur et 1 tumeur myéloplri du sinus frontal.

Kystes. — Les deux kystes siégeaient, l'un à gauche,ft à droite : tous deux étaient d'origine dentaire et apfl naient à la variété interstitielle (obs. CXXXVII et CXXXl

Nous avons souvent démontré dans nos leçons clïij que les kystes des maxillaires, consécutifs aux maladiei taires, diffèrent suivant qu'ils se développent sous le pi {kystes sous-yérioslir/ues], dans l'épaisseur

i altérées et rechercher s'il y a au sommet de la fragment adhérent de la paroi du kyste. Dans la |s cas celte petite opération permet au contenu de s'écouler par l'alvéole vide. Le reste du traite- I ensuite suivant les cas. Si le kyste est sous- ^ il suffit d'inciser et de modifier ses parois par kis caustiques. Les kystes interstitiels seront traités le façon après qu'où aura réséqué la lamelle osbs recouvre. Ceux qui font saillie dans le sinus Ctîonnés, drainés et modifiés par des injections de iode. Dans tous les cas, s'il est possible d'eulever jle interne du kyste sans faire de trop grands dé- ^ il y aura avantage à le faire pour se mettre plus tbDt à l'abri des chances de récidive et obtenir BD rapide. Les indications varient du reste suivant [■nces, et le cliirurgien ne saurait se fixer à l'avance le conduite absolue.

Irt de ces considérations étaient applicables aux kes dont nous publions les observations. Chez eux, Bus des dents sous-jacenles aux kystes facilitaient tic. Les tumeurs, bien qu'interstitielles, avaient ue compacte et faisaient saillie sous le périoste

nombreux cristaux de cholestérine. Après l'avoir incisé pt le vestibule de la bouche à la partie déclive, nous ruginâi» ses parois qui étaient parfaitement organisées et qu'onK serait parvenu qu'à modifier par des injections causlii] longtemps prolongées et nous fîmes le drainage.

Chez le malade de l'observation CXXXVIH, le kyste i enflammé au point qu'il avait été pris en ville pourunibiilî son contenu était séro-purulent, jaunâtre, un pen Si Sauf en un point très limité où il avait brisé pariUsIcril la lame compacte, il était séparé des parties molles pui lamelle osseuse qu'il n'aurait pas suffi d'inciser; aussi,iJ fîmes la résection de cette lame compacte dans looti: étendue. Mais d'autre part, comme la tunique inleniM été presque entièrement détruite par la suppuratioa comme l'intérieur du kyste était facilement accessiliie liquides substitutifs grâce à la résection, nous nousib* mes de ruginer ces parois. Comme dans le cas préc^ le drainage assura la guérison.

Sarcome. — Il n'est pas sans intérêt au point deiiW' diagnostic de rapprocher des kystes du maxillaire supètiB l'observation CXXXiX qui a trait à un sarcome du siM Chez ce malade les dents étaient saines, mais daml alvéoles des grosses et petites molaires qui avaieni

TUMBURS. 535

^, Il en est, les tumeurs épithélialesi par exemple, développent dans la cavité du sinus, et arrivent à ir sans provoquer des phénomènes capables de donner Nous avons observé plusieurs cas dans lesquels un ment ichoreux, purulent sortant par les narines et de I douleurs, étaient les seuls symptômes d'un adénome, iplhélioma, d'un fibrome ou d'un sarcome déjà étendu, d'aatres cas, la tumeur, après avoir envahi le sinus, liDie au dehors par son orifice nasal ou les points les i résistants, envoyant des prolongements dans les narilansle pharynx et dans la cavité orbitaire, et produisant îformations caractéristiques. D'autres se font jour dans on gingivo-labial, soulèvent la joue au niveau de la sanine, ébranlent une ou plusieurs dents, font croire altération alvéolo-dentaire. J'ai observé, avec Nélaton, dans lequel ce chirurgien, trompé par les apparences, ienta d'abord de pratiquer Tavulsion de la dent mobile, it obtenir ainsi la guérisou. Plus tard, il fut obligé ) une incision dans le sillon giogivo-labial supérieur, it introduit l'index dans la plaie, il pénétra dans le naxillaire et reconnut qu'il était comblé par une • Dans le cas actuel, ce fut du côté de la voûte ) que se manifestèrent les premiers symptômes, et ce acoup plus tard que la masse morbide fit saillie dans on malaire. C'est là un mode de développement onnel. Néanmoins une exploration attentive nous . que nous avions affaire h une tumeur du sinus ire.

oint le plus délicat était de reconnaître la nature de mr. Nous avions pour nous guider l'âge du malade, ion et les caractères physiques de la masse morbide. fût agi d'un enfant ou d'uo adolescent, on aurait été e croire à un myéloplaxome ou à un fibrome, tandis dz le vieillard il faut surtout penser à l'épithélioma 3urcome. Bien que le diagnostic ne puisse être précisé l'examen microscopique, lorsque l'évolution est relait lente et que les ganglions restent indemnes comme

5» MALADIES DBS OS.

chez notre malade, it y a lieu de penser plutôt au sarcod D'ailleurs, quelle que soit la nature de la tumeur, le In ment est le même, il faut réséquer le maxillaire etpûaisii les proloDgements de la tumeur. Nous avons décrit i \ sieurs reprises notre procédé de résection et nousatoa ressortir ses avantages. Nous avons également iusislé les précautions qui ont pour but d'empêcher le mf s'engager dans la voie aérienne, sur l'hémostasie piÈitt et sur le procédé de morcellement, qui nous rendeali) diennement de si grands services.

Fibrome. — Le fibrome s'était développé dans l'épi! du maxillaire inférieur chez un jeune homme de SOa avait distendu les deux lames du tissu compacte de e^ (obs. CXL). Ces sortes de tumeurs, qui ne sont pas lrèn munes, offrent parfois, au point de vue du diagaoslle grand iatérêt. Celle de noire malade avait débuté s^ avant; au moment de l'opération, elle avait la formel orange et mesurait 27 centimètres de circouférenc* occupait la moitié gauche du corps de l'os et ses caru ne permettaient pas d'établir un diagnostic précis. En sa consistance était osseuse et donnait la sensation mogèue d'une grosse boule d'ivoire sentie à travers 4 mince couche de parties molles. Toutes les deuts c-laisl

TUMBURS. 537

en ces points comme ailleurs, le tissu morbide était par la lame compacte de Fos et la coloration en ques- Lait manifestement due à une congestion passive de la

idiion exploratrice permettait seule de lever les doutes, U Yolume de la tumeur, ses progrès constants, la nation qu'elle produisait, nécessiteraient une inter- Q radicale. Cette opération préliminaire aurait donc iperflue. Aussi, nous réséquâmes le maxillaire et I6Q histologique nous fît connaître qu'il s'agissait d'un 16 pur.

)énignité de la tumeur, la sûreté que nous avions d'a- Spassé les limites du mal, nous permettaient d'espérer lérison rapide, complète et sans récidive, et l'évènesonfirma notre supposition.

Hoiplaxome. — Nous rapprocherons de ces tumeurs loplaxome du sinus frontal gauche (obs. GXXXYI) oos avons déjà parlé (page 520). Nous rappellerons igissait d'un homme de 42 ans ; le début de la tumeur ait à vingt ans ; tous les chirurgiens qui avaient exa- ) malade, y compris Nélaton, refusaient de l'opérer, t qu'il s'agissait d'un sarcome de la base du crâne. naïade vint nous consulter à la suite d'un choc qui rOToqué l'apparition de douleurs dans la tumeur. ii lorsque nous l'examinâmes, avait chassé l'œil de et le refoulait jusqu'au niveau de la narine. Elle ait une déformation hideuse et des douleurs intolé- L'opération, ainsi que nous l'avions supposé, nous qu'il s'agissait d'une tumeur myéloplaxique enkystée ) sinus frontal, dont les parois distendues étaient )8, enflammées, vascularisées. Nous fîmes l'énu- I du tissu morbide et la résection des portions d*os recouvraient en avant et sur les côtés, en ménageant \\ postérieure du sinus en raison du voisinage du A. Enfin, pour mieux nous mettre à l'abri d'une récinouB cautérisâmes cette paroi avec une solution de ve de zinc. Malgré toutes les précautions qui furent

tm MALADIES DES OS.

prises dans les pansements et l'application à'uo ^labtk drainage pour faciliter les lavages et l'écouLemeDl ifs liquides, le malade mourut le quatrième Jour danslecoil

Devons-nous rattacher les conséquences fatales de l'ijl ration à la diminutiou brusque de la pression intra-criuni produite par l'ablation de la tumeur ou à une méiiii encéphalite ?

II est évident que le traumatisme dont le malade v&m victime deux mois avant l'opération avait donné iincDQfie fouet à la marche de la tumeur et était devenu le point If départ d'un travail morbide qui compromettait ment les chances possibles de guérison. Aussi doit-on ùl de ce cas l'enseignement important qu'il convieul denlffl les tumeurs qui se développent vers la base du cerTesii plus tùt possible et avant que des accidents tels que coaj chocs, plaies, ne soient venus compromettre les cl