AM

r.riada int-

4M(l>il

il mai «d.

Folie.

Vng.

Amfhor-, BDii gu*rio.

»'n™J«i-^ÎN'«no,.fl,rc,

DU dam liMqufU 1» dnu: croi'ïi

ifi-<>., «4ni. J-sn^ /lin,,,

'•cimpléli.

En résumé, sur 133 opérations pratiquées dans les conditions que j'ai indiquées, il y a eu 115 succès pour 18 morts, résultat déjà fort remarquable ; de plus, je crois. Messieurs, que les succès de Toophorectomie ne pourront que s'accroître lorsque l'expérience sera plus grande et lorsque le manuel opératoire sera mieux fixé, mieux connu. Vous avez vu, en effet, dans le tableau précédent, que des chirurgiens avaient suivi, pour atteindre l'ovaire, la voie vaginale^ tandis que d'autres l'avaient extrait par la voie abdominale. Ces deux méthodes ont été préconisées. Je n'insistçrai pas beaucoup sur le manuel opératoire de l'ovariotomie pratiquée par la voie vaginale parce que c'est à la méthode sus-pubienne que je donne la préférence ; mais cependant je vous indiquerai le procédé suivi par les divers chirurgiens qui l'ont employé.

Voie vaginale. — La malade étant couchée sur le dos ou dans le décubitus spécial que les Anglais donnent volontiers pour l'accouchement, vous faites relever fortement la paroi antérieure du vagin avec une valve de Sims. La paroi postérieure étant abaissée, vous découvrez le museau de tanche et le cul-de-sac postérieur. Dans ce culde-sac, votre doigt introduit arrive au niveau de l'insertion du vagin sur l'utérus. C'est là que votre bistouri, guidé par rindex gauche, pratique la ponction. Cette ponction doit être franche, mais cependant ne pas dépasser les limites de la paroi. Vous pourriez autrement déterminer une fistule rectovaginale. Vous reconnaissez que vous arrivez dans le péritoine àTécoulement d'un liquide séro-sanguinolent caractéristique. La séreuse ouverte, la paroi péritonéo-vaginale est détachée avec un écarteur de la paroi péritonéo-reçtale, temps important dans l'opération. Pour continuer à respecter l'intégrité de la cloison, vous introduisez alors le doigt soigneusement phéniqué par l'orifice et vous prolongez Tincision sur sa pulpe recourbée en crochet.

L'incision médiane est préférable, parce que le cul-desac péritouéal est plus étendu et parce que les vaisseaux y sont moins nombreux que sur les côtés. Elle doit avoir

3e DIOXitHK UCOIt.

au nHHns 3 centimètres d'étendoe û Ton ne veut {tas s'expocer à la nécessité de la compléter après des recherches dangereuses.

L'ovaire, dont la posilion a été préalablement déterminée le mieux possible par le toucher vaginal, est alors saisi avec l'index qui l'amène au niveau de l'incision. Une pince hémostatique l'y fixe et le doigt finit de le dégager lentement par des pressions successives et répétées ansai souvent que l'exigent les tractas fibreux, jusqu'à ce qu'il soit attiré au dehors; alors, suivant qu'il pourrait être plus ou màns vascularisé, on le tord, suivant le procédé recommandé par les Américains, ou bien on le coupe au-dessous d'une bgatare de catgut ou de soie, avec les ciseaux ou le thermo-cautère. Chez les trois malades où cette méthode opératmre a été appliquée, le pédicule fut ensuite rentré dans le ventre, le péritoine fui drainé après un lavage sérieux et le vagin soigneusement phéniqaé.

Telle est. Messieurs, la règle de conduite qu'ont suivie les chirurgiens étrangers pour ce dernier temps de Yopération. Je ne procéderais pas comme eux. De deux choses l'une, en effet : ou l'extraction de l'ovaire d'ailleurs peu vasculaire est facile et dans ce cas l'hémostase complète. Pourquoi ne pas alors rentrer le pédicule dans l'abdomen et fermer l'orifice sans drainer la séreuse? Ou les vaisseaux sont friables, volumineux, donnent beaucoup de sang et ne sont

DBS PBTITBS TUMBURS DB L*OVAIRB BT DB L'UTÉRUS. 37

f abdomen tout ce qne je pourrais vous dire à ce sujet. Qu'il me suffise d'ajouter qu'elle doit être aussi complète que possible. Si tous n'avez pas eu effet une résolution musculaire absolue, les muscles de l'abdomen, en se contractant, tendraient à chasser les viscères hors de la cavité abdominale, accident contre lequel vous me voyez dans toutes les gastrotomies prendre les plus grandes précautions.

Le premier temps comprend Imcision. Celle-ci doit être faite suivant les règles que j'ai si souvent décrites. Elle sera assez longue pour permettre à l'opérateur d'introduire facilement la main et de manœuvrer dans le bassin sans être gêné dans ses mouvements par l'emprisonnement des doigts. Les ^seaux intéressés sont pinces à mesure. Dès que le péritoine est incisé, les aides placés de chaque côté maintiennent les bords de la plaie légèrement écartés avec des linges chaads et empêchent les viscères de se montrer au dehors,

Le second temps consiste dans la recherche et Tablatioa des ovaires.

Dans ce but, la main introduite du côté de la cavité pelvienne va à la recherche du corps de Tutérus qui lui sert de point de repère. Elle les reconnaît ensuite sans trop de peine placés sur les côtés. La découverte en est facile si ces organes se trouvent à leur position normale; mais il n'en est pas toujours ainsi.

S'ils sont libres de toute adhérence, on en saisit un et on

ramène au dehors sans trop de difficulté. On fixe alors le

ligament large qui le supporte avec une pince courbe à

arrêt qui le saisit, Timmobilise et Fempôche de rentrer dans

le bassin et on transfixe son attache avec une longue aiguille

à manche munie d'un fil de soie double qui permet de porter

au-dessous de lui deux ligatures latérales fortement serrées;

on peut ensuite, pour terminer, retirer la pince et faire une

ligature totale à la surface des deux précédents; on excise

l'ovaire, puis ensuite on procède à la recherche de l'autre

que Ton enlève en prenant les mêmes précautions. 11 est bien

entendu qu'avant d'enlever les pinces courbes et de laisser

rentrer le ligament large dans le bassin on s'assure que l'hémostase est complète.

S'il existe des adhérences faibles qui ralentissent ce temps de l'opération, on les rompt avec le doigt recourbé eo crochet.

Si elles sont plus considérables, il faut au besoin agrandir l'ouverture abdominale pour mieux dégager l'ovaire, car alors ce ne sont pas seulement les adhérences , mais encore la tension des ligaments larges qui s'opposent à son extirpation.

Dansle troisième temps del'opération on procède àlaréunîOD des bords de la plaie. Il est le même que celui dont nous avons donné la description dans nos travaux antérieurs, c'est-à-dire qu'il consiste à rapprocher avec soin les bords de la plaie par des points de suture de soie à anses séparées superficiels et profonds. Ces derniers doivent servir h affronter avec soin tous les plans de la division et surtout le feuillet pariétal du péritoine.

Telle est, Messieurs, la méthode opératoire que j'ai employée dans les quatre cas dont je vous ai donné ta description.

Les procédés dont se sont servis les autres chirurgiens présentent des différences que nous allons passer en revue et qui portent sur les divers temps.

Us n'nlTrenl ripn dfi parliciiliei" pour 1p promier temps

nérescence graisseuse étaient si profondément engagés dans les plis du ligament large, qu^ils étaient immobilisés, fixés aux côtés et au plancher du bassin. « Avec beaucoup de peine, » dit-il, «je réussis à placer des ligatures insuffisantes autour de 1 ovaire gauche qui était confondu avec le ligament et adhérait aux parois pelvieùnes. Je prolongeai Tincision à 52 millimètres au-dessus de Tombilic; j'attirai l'intestin hors du bassin et je pus comprendre toute la masse dans une ligature. L'opération dura deux heures. »

D'autre part, Freund dans un cas, opérant d'oophorectomie pour une tumeur utérine, dut faire sortir cette tumeur de la cavité abdominale avant de pouvoir saisir les ovaires. La rotation de l'utérus avait amené l'ovaire gauche près du pubis. En liant le pédicule qui était fort court, l'opérateur déchira la séreuse utérine, ce qui donna lieu à un écoulement fort incommode. La Ugature de Tovaire droit, quoique faite beaucoup plus profondément, fut bien plus aisée.

Je ne multiplie pas les exemples, Messieurs, ceux que je viens de vous citer suffisent, je pense, pour prouver qu'il n est pas toujours aussi facile que Ton pourrait le supposer à priori de découvrir l'ovaire.

Cependant en ne perdant pas de vue ses rapports ordinaires avecle fond de l'utérus, en se souvenant que des adhérences vicieuses peuvent l'avoir tiraillé et légèrement écarté de sa position normale; prévenu enfin de la possibiHté de dégénérescences variables qui en modifient la texture et le rendent pour ainsi dire méconnaissable, le chirurgien ne sera pas longtemps embarrassé et il arrivera vite à reconnaître l'organe.

Le dégager et en pratiquer la ligature est déjà chose beaucoup plus difficile comme vous venez de l'entrevoir incidemment.

En ce qui concerne le détachement de l'ovaire, on a encore plus discuté.

Les uns vont jusqu'à nier la nécessité de l'ablation. Ils se basent sur la pratique qui a été préconisée depuis longtemps parles médecins vétérinaires.

40 DBUXlÉNIi LEÇON.

([ La castration, » dit Bouley dans une étude remarquable, « est une opération qui consiste soit dans la destraction complète des organes essentiels de la reproduction, testicules on ovaires, soit dansTaDDulatioD des aptitudes fonctiMinelle» de ces organes. <> Or, sous le nom de bistournage, les Tétérinaires ont décrit une opération qu'ils considèrent comme une véritable castration et dans laquelle le cordon testicolaîre tordu ne permet plus aucun rapport entre l'organe et ses centres vasculo-nerveux.

Partant de cette donnée de la pratique vétérinaire, s'appuyant justement sur la défînition que nous venons de rappeler, le professeur Simpson, en mai 1879, suggéra l'idée qu'il suffirait peut-être de pédiculiser l'ovaire et de le serrer avec une ligature pour obtenir les avantages de l'oophorectomie {Brit. med. Journal, 1879, p. 766). C'était donc proposer pour l'espèce humaine un manuel opératoire analogue k celui que Levral avait décrit en 1838 dans le Journal île médecine vétérinaire sous le nom de bistournage de la vache : « Après avoir percé les tames des ligaments suspenseurs de l'ovaire, immédiatement au-dessus de cet organe, en ayant soin de ne pas faire one ouverture plus grande que celle qui est nécessaire pour faire passer l'ovaire, on tord deux fois celui-^i sur lui-même de gauche à droite, par rapport au corps de l'animal; puis on presse, entre l'ougle du pouce i?( l'index, chacun

noel opératoire proposé par Levrat, oe procédé est imparfait dans ses résultats, la double torsion de Tovaire étant insuffisante pour annuler son action.

De même le removal de Tovaire proposé pour la femme par le professeur Simpson nous parait a priori une mauvaise méthode. Nous avons dit que Fablation de l'ovaire était habituellement pratiquée pour des tumeurs petites mais de nature très maligne. Qui oserait dans les cas de ce genre laisser ToTaire, même séparé de ses vaisseaux dans la cavité abdominale? Et notez que c'est souvent le microscope qui confinue la malignité, qu'il avait été impossible par conséquent de reconnaître avant l'extirpation. Et d'ailleurs les simples dégénérescences kystiques seraient-elles entravées par la ligature de Tovaire? Que sait-on enfin de l'influence de cette ligature sur la circulation nerveuse, de beaucoup la plus importante, dans l'espèce, comme vous le devinez facilement après tout ce que je vous ai dit sur les afiTections qui nécessitent l'ablation de l'ovaire?

Sans doute le removal amène des modifications considérables dans la nutrition de ces organes. Mais ces modifications seront-elles suffisantes pour supprimer complètement leur influence. En supposant qu'il ait pour effet de mettre sûrement à l'abri des hémorrhagies, n'oublions pas que pour un chirurgien qui connaît les ressources de Thémoslasie moderne cet accident n'est plus à redouter, grâce à la ligature.

D'ailleurs les faits ont parlé. L'opération proposée par Simpson a été exécutée le 9 août 1880 par Bardwell et Ramer (1). « D'abord améliorée, » disent ces auteurs, « la malade ne tarda pas à retomber, ce qui répond parfaitement, comme vous le voyez, à l'idée que Ton doit se faire a priori des résultats et des conséquences du removaL Je ne crois donc pas devoir insister plus longuement sur ce mode opératoire.

Les autres chirurgiens n'hésitent pas à enlever l'ovaire,

(i) (Âiteiric. Gazette CindnnaU^ septembre 1880, p. 120,

49 DEUXltHB LEÇON.

mais ils discutent sur les divers moyens d'éviter l'hémorrhagie au moment de l'excision de cet organe.

Il en est qui préfèrent en pareil cas le thermo-cantère. Je vous ai déjà dit pourquoi je n'en étais pas partisan. 11 laisse inutilement dans la cavité abdominale une eschare, c'està-dire un corpus mortaum, sinon dangereux, du moins inutile.

Quelques chirurgiens ont préconisé l'emploi de l'écrasenr. Dans 1 3 cas, Battey lui-même a coupé les pédicules avec cet instrument. Jamais, dit-il, il ne s'est produit d'hémorrhagie BérieusG. Ajoutons, quoi qu'en dise cet opérateur, que l'on ne manœuvre pas dans le bassin à peine découvert comme snr un volumineux pédicule de kyste préalablement amené et fixé au dehors. La chaîne de l'écraseur est souvent dirficile à placer et l'opération est loin d'avoir avec cet instrument volumineux la même précision qu'avec le bistoun.

Ouanlànous, nous ne partageons pas la sécurité du chirurgien américain relativement à l'écraseur. Nous l'avons va trop souvent causer des hémorrhagies immédiates et consécutives dans des plaies do toutes sortes pour que nous ayons de la tendance à lui donner la préférence sur la ligature.

Dattey objecte que dans un cas la ligature aété le point de départ d'une vive douleur; mais est-ce bien •'i la ligature

parties avec de la soie. On place ensuite une troisième ligatare en arrière des deux précédentes. Elles doivent être coupées contre les nœuds et on ne sectionne pas Tovaire trop près des ligatures qu'on laisse glisser dans le bassin, o C'est en un mot le moyen préconisé autrefois par les chirurgiens pour la ligature du cordon testiculaire. Il est vrai que dans ce dernier cas nous l'avons abandonnée et que nous l'avons remplacée par la forcipressure.

Vaut-il mieux, en même temps que les ovaires, enlever les franges et une partie de la trompe? Spencer Wells les retire avec juste raison lorsqu'elles ne sont pas entièrement saines : Nous sommes du même avis. Nous estimons surtout qu'il ne faut jamais laisser dans le ventre la moindre parcelle de tissu suspect, au risque de multiplier les ligatures pour empêcher ie sang de tomber dans la cavité péritonéale et d'étendre ia section des ligaments larges aussi loin^jue l'exige la zone morbide.

L'ovaire excisé, quelques chirurgiens hésitent à rentrer, comme nous, le pédicule dans le bassin.

Nous avons dit ailleurs les raisons de notre conduite ; qu'il me suffise de vous dire que ceux qui préfèrent fixer les pédicules à Tangle inférieur de la plaie exposent les malades à des suppurations inutiles et à des souffrances parfois intolérables qui proviennent du tiraillement. Or, à ce point de w, il importe au plus haut degré de soustraire le plus complètement possible les malades à toutes les causes de souffrances, pour les motifs que nous avons précédemment exposés.

Puisque la crainte de la douleur et des tiraillements du ligament large nous oblige à laisser le pédicule dans le ventre, nous ne le rentrons que sérieusement anémié et aussi sec que les ligatures de soie phéniquée seules permettent de le rendre.

Le troisième temps de Topération, c'est-à-dire la fermeture du ventre, a donné lieu également à quelques modifications. Certains chirurgiens allemands ne ferment que partiellement la plaie et pratiquent avec des fils en caoutchouc très fin ce

u Diuxitiis i^çeti.

qu'ils scellent le drrâage ctpiikire de la séreuse. Je ae saurais, HetsiMirs, même discuter cette façon de procéder que je vous rappelle seulement pour n'omettre aucun des détails qui ont trait k la questioD. Je n'admets pas les dnùnages capillaires ou autres après l'onriotomie simple.

La conduite de Spencer Wells est préférable. 11 rapproche les sutures plus qu'on ne le fait pour l'ovariotomie ordinaire, afin de se mettre en garde contre la posnbilité d'une hernie ventrale. « Après avoir extirpé le second ovaire, » dit-il, M on fermera la plaie, comme on le fait d'habitude après l'ovariotomie, mais ou placera les sutures très près les unes des autres, afin d'obvier & la tendance qu'ont l'épiploon ou l'intesUn h venir s'insinuer entre les lèvres de l'incision. La tension est toujours, dans ces cas, plus grande qu'api^ l'enlèvement de tumeurs ovariennes volumineuses, oji les téguments ont subi vne distension prolongée. »

Cette préoccupation de lutter contre la rétraction des téguments non distendus se retrouve, Messieurs, dans tous les travaux des chirurgiens qui ont écrit sur l'ablation des ovaires, je ne devais donc pas manquer de tous la signaler.

Je ne vous dis rien. Messieurs, des complications que l'on peut observer au cours de l'opération ni des suites du traumatisme chirurgical. Ce serait répéter en effet ce que j'ai dit

DBS PETITES TUMEm& DE L'OfVAlRE ET DE L*UTÉRUS. 45

conformatioii teb qjOB la rélroflexioa ou l'absence de Tutérus par Battey et piasieors ehhrtirgien^ et ^'eHe a été somrent

des ablatioiui d'oTaires pratiquées dans les cas de vices de conibrmation des organes génitaux.

Ma»j

ClCfBJ«»,

Haitin..,

PMMee.

S ISava^.

un.

Fé»rier 77.

Dec. 77.

lf<rr. 77.

Juin 76.

4 févr. 80.

^tà Ml B40Hii(é

VwfttÈlim.

Atrésie du Tagin et de l'utérus. Violentes contestions pelviennes.

Rétroflexion.

Utérus mdi mentaire.

Absence d'utérus, hystéroépilepsio.

Absence d'utérus, poussées congestiTes.

Abd.

Éc

rasem.

Lig.

Lig.

Guéris.

IFort.

Guéris.

Guérison.

Pas d'am élior.

Guérison.

Guérison.

aussi faite par Freund, Goodell, Hégar, Kaltenbach, Martin, Netzel, Nœggerath, Nussbaum, Savage, L. Tait, Schreeder, ^Vilsoa, et beaucoup d'autres dans le but de guérir des tumeurs utérines. Ces derniers s' appuyant sur ce raisonnement que, propter solum ovarium^ mulier est quod estj ont supprimé les OTaires, cause des règles, dans le but de supprimer la fonction et d'empêcher le sang d'affluer normalement dans Tufénis ; ils pensaient que du même coup les tumeurs de cet organe s'atrophieraient* Le tableau suivant montre que cette opinion est tout au moins exagérée.

TablMn du ablations

DBUXIftHB LEÇON.

d'OTiirM pratiqnéM dut lei eu d1iéinoRliagl« ntérin

uniiiiiii».

mii.

M, jj'.

îi u

Vr^und

"*B'rT

Ibrin

Ort 7».

14 iiDitt BU.

T..a.tur .lo rmèro*.

ITrAnie b&morrlugiqiic.

FihrooiTulérm.

Mîftmi;. Hïmorrhïgie.

i-ig.

Morl.

Cuir».

San.'

Guéri!.

Morl.

Gumi.

Guérii.

uTrt.

-.liihbM coéf. dM

pudrdi

Vous voyez, Messieurs, d'après le tableau que je mets sous vos yeox, que sur les 65 ablations des ovaires pratiquées pour remédier à des affections de Tutérus, on n'a en somme obtenu qu'un très petit nombre de succès complets, et quand bien même la pratique de nos confrères étrangers ne serait pas venue nous éclairer sur la valeur de celte opération, je ne l'aurais certes pas tentée dans de pareilles conditions.

Quel résultat, dans le cas de tumeur utérine, veut-on obtenir en enlevant les ovaires? Arrêter les hémorrhagies, ou lorsque le flux sanguin n'est pas assez abondant pour compromettre immédiatement l'existence, ^suspendre du moins l'arrivée du sang dans Tutérus et provoquer par là Tétiolement de la tumeur qui s'y est développée. Eh bien, est-on certain d'arriver à ce résultat par l'extirpation d'un ou même des deux ovaires? La fonction menstruelle est-elle à ce point liée à ces organes que leur ablation puisse la suspendre infailliblement ? Non, Messieurs, et cette seule critique me permet de repousser absolument toute intervention du côté des ovaires lorsque les hémorrhagies tiennent uniquement à . des affections de la matrice. Dans la longue série de mes ovariotomies, j'ai vu, en effet, des femmes à qui les deux ovaires avaient été enlevés, chez lesquelles cependant les règles continuaient avec presque autant d'abondance et de régularité que par le passé. 11 me souvient même d'une malade à qui les deux ovaires et la presque totalité de l'utérus avaient été extraits, qui conserva pendant plusieurs années, jusqu'à l'époque de la ménopause, un écoulement sanguin aussi abondant et aussi régulier qu'avant l'opération.

Vous voyez donc que le traitement pèche par sa base, et que si la chirurgie, après tous les progrès qu'elle a réalisés, a aujourd'hui le droit et le pouvoir d'attaquer les petites tumeurs de l'ovaire qui mettent la vie en danger, ce droit et ce pouvoir ne seront point outrepassés par le chirurgien qui, en présence de fibromes ou de cancers compromettant l'existence, n'hésitera pas à enlever l'utérus profondément envahi.

C'est, Messieurs, la seconde partie de ma thèse; je la développerai devant vous dans notre prochaine réunion.

DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE DANS LES PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE LTTÉRUS {Suite).

Dans la dernière séaoce, nous avons vu ce qui a trait aux petites tumeurs de l'ovaire ; je vais vous parler aujourd'hui • du traitement chirurgical que l'on doit appliquer à certaines tumeurs de l'utérus.

Affections uTËRinss.

L'ablation de l'utérus peut être partielle ou totale.

DBS PETITES TUMEURS DE L'OVAIRE ET DE L*UTâRUS. 49

pratiquer soit par Fhypogastre, hystérectomie hypogastrique ^ soit par le vagin, hystérectomie vaginale.

L'hystérectomie hypogastrique se fait suivant les mêmes règles que Tablation du corps de Tutérus ; elle exige cependant quelques modifications sur lesquelles nous aurons soin d'insister.

Lhy stéréotomie vaginale a depuis longtemps été tentée dans le but d'extraire par le vagin l'utérus affecté de cancer. Nous verrons les divers procédés qui ont été suivis par les chirurgiens pour atteindre ce but.

Ce fat Langenbeck, l'ancien, qui, le premier, enleva totalement un utérus cancéreux. Il opéra par le vagin. La malade mourut rapidement. L'exemple de ce chirurgien fut suivi par Blundell en 1828, Récamier en 1829, Siebold eu 1831. Toutes les opérées moururent plus ou moins rapidement. En i839, Delpech fit également sans plus de succès une hystérec^ lomie mixte par les voies abdominale et vaginale. En 1867, je fisTahlation totale de l'utérus par la voie hypogastrique. En 1876,Hennig opéra avec succès par la méthode de Delpech une femme de quarante-cinq ans, atteinte de métrorrhagies qui auraient amené la mort à brève échéance. L'utérus, la trompe et Tovaire gauche furent enlevés, la paroi antérieure du rectum, lésée, fut suturée. Six mois après, la guérison ne s'était pas démentie.

Depuis lors les opérations se sont multipliées entre les mains de Freund qui emploie la méthode hypogastrique et entre celles de Billroth, Baum, Martin, von Teuffel, qui donnèrent la préférence à la voie vaginale.

Yoie hypogastrique. — Voici comment nous avons procédé en 1867 pour enlever l'utérus en totalité par la voie sus-pubienne, chez une malade qui était affectée de tumeur fibrokj'stique et qui fut présentée peu de temps après à TAcadémie de médecine. Depuis cette époque, la guérison ne s'est pas encore démentie. Bien qu'il ne s'agisse pas d'une petite tomeur, mais bien d'une tumeur parvenue déjà à un grand volume, les règles opératoires sont les mêmes que pourl'ablalion des petites tumeurs.

SO TROISIËSIE LEÇON.

Dans le premier temps, dous fîmes h l'hypogastre l'incision de la paroi adominale suivant les règles que nous avons tracées à propos de rovariolomie.

Daos le second, nous attirâmes et nous morcetâmes la tumeur suivant les règles que nous avons exposées dans notre Traité de thystérectomie, et, dès que son volume fut notablement réduit, nous liâmes de chaque côté les ligaments larges avec des fils métalliques dont les extrémités libres furent attirées eu dehors; cette ligature nous permît depoursulrre la dissection totale de i'utérus et des ovaires, qui furent attirés à l'angle inférieur de la plaie, et de placer au-dessous d'eux un lien métallique qui fut serré progressivemeol au moyen d'un de nos ligateurs. Nous dûmes abandonner au fond de la plaie une petite portion du kyste qui lomba par sphacèle, de même que le moignon utéro-ovarique, au bout d'une huitaine de jours. La fermeture de la plaie el la fixation du moignon à l'angle inférieur, eurent lieu suivant noire mélhode ordinaire.

Depuis lors, nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'employer ce procédé dans les cas où des tumeurs avaient pris naissance très bas dans le col dt; l'utérus ou immédiatement au-dessous de lui en le refoulant en haut soit directement, soit un peu en avant ou en arrière. L'utérus ainsi refoulé entrai-

DES PETITES TUMEUUS DE L*0VAIRE ET DE L'UTÉRUS. 5i

avec un tube dont Tune des extrémités passait par le vagin, Tautre par Tangle inférieur de la plaie. Ce tube servait à assurer Je drainage du péritoine pelvien. Dans les autres cas, nous n'avons pas eu besoin de recourir au drainage, et les pansements par la voie hypogastrique et par la voie vaginale ont seuls suffi.

Bien que ces sortes d'opérations aient toujours été longues, elles nous ont donné des résultats plus favorables que nous n eussions été en droit de le supposer après tant de difficultés.

Voie vaginale. — Voici maintenant les observations des malades chez lesquelles j'ai pratiqué, en 1882, Tablation de l'utérus par la voie vaginale :

Observation I. — Tumeurs fibreuses interstitielles et sous-péritonéales multiples du corps de Vutéims, Métro7*rhagies répétées. Anémie extrême, — Madame L..., âgée de cinquante ans, était affectée depuis plusieurs années de mélrorrhagies répétées pour lesquelles le tamponnement avait été nécessaire à plusieurs reprises pour la sauver. Au moment où cette opération avait été faite pour la dernière fois, deux mois auparavant, Tanémie avait été poussée jusqu'à la syncope, et la malade avait été sur le point de succomber.

lien était résulté un ébranlement de tous les organes, en particulier du système nerveux, qui poussèrent la malade, le médecin et la famille à m'obliger de tenter l'ablation de la tumeur. Celle-ci faisait à la fois saillie du côté du rectum et de l'hypogastre. Celle qui obstruait le rectum au point de rendre la défécation presque impossible avait la forme d'un utérus hypertrophié en rétroflexion. Celle de l'hypogastre avait le volume du poing, était irrégulière et fixe comme la précédente. Je craignis, en raison de cette disposition, d'être obligé de recourir à la méthode mixte, mais cependant je résolus de tenter tout d'abord l'ablation par la voie vaginale.

Après avoir placé la femme dans la position de la taille, soigneusement lavé la vulve et le vagin, fait écarter les parois de ce canal par quatre valves placées latéralement en avant et en arrière et conliées à des aides placés de chaque côté, je saisis le col avec des pinces de Museux. Je l'attirai de façon à tendre les culs-de-sac vaginaux qiîeje divisai rapidement jusqu'à la hauteur du corps. Arrivé en ce point, pour faciliter la dissection de ce dernier, je coupai en deux moitiés le corps de l'utérus, d'avant en arrière, et j'arrivai ainsi sur le corps fibreux du volume d'un œuf de poule qui refoulait le rectum si qui faisait en même temps saillie dans la cavité utérine. En raison de son siège et de sa forme, nous reconnûmes pourquoi il avait été

S2 TROISIËHE LEÇON.

facUement pris pour le corps même de l'utérus. Noas poursuivîmes ensuite la dissection Hutour de l'utérus et autour de la masse fibreuse, en prolongeant à mesure la section an té ro -postérieure de la matrice; nous arrivâmes ainsi sur d'autres corps fibreux moins volumtDenz qui occupaient la Tace antérieure de cet organe. En raison de la profondeur à laquelle nous arrivions, il nous aurait été difficUe de continuer la manœuvre opératoire si nous n'avions pas attiré l'utérus et les corps fibreux qu'il contenait à l'aide defortes pinces de Museux. Nou* vîmes de la sorte successivement apparaître deux petites masses, une du volume d'une noix, l'autre du volume d'une ch&taigne, qui donnaient au corps de l'utérus soulevé au-dessus du pubis la forme d'un gros fibrome multilobé. Comme l'un de ces noyaux fibreux faisait saillie dans le péritoine au moment oh j'en poursuivais la dissection, j'ouvris largement la cavité de cette séreuse. J'aperçus alors le ligament lai^e gauche qui était tordu sur lui-même. Je le saisis avec dfl longues pinces et je le liai solidement entre deux ligatures partielles et une totale. J'aperçus ensuite une longue bride périlonéale implantée verticalement sur le fond de l'utérus ; elle était très saignante et fixait l'utérus en avant; je la liai et l'excisai. J'allai ensuite à la rdcberche du ligament large droit ; je le trouvai en arrière recouvert par l'ovaire du côté correspondant, qui était adhérent à sa base. Jfl détachai ces adhérences et je le liai comme le précédent. Ceci fait, il ne me restait qu'à détacher la face postérieure de l'utérus au niveau de la séreuse péritonéale postérieure, ce qui ne présenta pas de difVcultes.

Chemin faisant, j'avais mis des pinces hémostatiques longues, nombreuses, sur les vaisseaux à mesure qu'ils saignaient. En les retirant,

agitation malgré les calmants. La température ne s'éleva pas au delà

de 38*,3, et le pouls au delà de 100. Les jours suivants, ces symptômes se calmèrent rapidement, de

sorte qu'à partir du troisième, Tétat général fut aussi satisfaisant que possible. J*ayais eu soin pendant tout ce temps de faire pratiquer des lavages intravaginaux avec de Teau légèrement phéniquée.

Le treizième jour, j'enlevai les fils. Je vis que la plupart avaient coapé les tissus ; j'enlevai en môme temps une eschare qui me per* mit d'extraire les ligatures placées sur les deux ligaments larges. Le spéculum me montra à cette époque que la cavité périlonéale était légèrement entr'ouverte, ce qui n'avait aucun inconvénient. Depuis celle époque, la guérison ne s'est pas démentie.

Obs. IL — Fibro-sarcome du corps de r utérus j remontant à trois travers de doigts au-dessus du pubis. — Madame P..., âgée de 53 ans, avait élé plusieurs fois, comme la précédente, sur le point de mourir d'hémorrhagies lorsqu'elle me fut présentée. Tous les moyens médicaux ayant échoué, il ne restait plus d'autre moyen que d'intervenir chirargicalement pour la sauver. L'ablation totale de l'utérus était la seule ressource, mais avant de l'entreprendre, je dus pendant deux mois lai donner des doses considérables d'ergot de seigle, d'eau de Rabelet une nourriture aussi variée que son estomac délabré pouvait lasupporter. La teinte jaune paille de la malade me faisait craindre également que la tumeur ne fût de nature maligne.

L'hystéroraètre introduit par le col s'engageait à 14 centimètres de profondeur; mais il était impossible de Tintroduireplus loin, tant les hémorrhagies qu'il produisait étaient redoutables.

L'opération fut faite à peu près comme la précédente. La malade ctant endormie, placée dans la position de la taille, le vagin bien lavé, bien écarté avec des valves, j'attire rutérus avec un fort crochet double. Je dissèque tous les tissus qui entourent le col et le corps de l'utérus en plaçant successivement des éponges et des pinces hémoslaliques sur les vaisseaux saignants. Pour faciliter la dissection, je coupe l'utérus de chaque côté, de façon à le diviser en deux moitiés, l'une antérieure, l'autre postérieure. C'est en arrière et à droite que la difficulté de dissection est surtout grande en raison de la présence des masses morbides qu'il faut contourner. C'est à gauche que j'arrive le plus facilement à ouvrir le péritoine et, contrairement à mon attente, c est le ligament large droit qui se présente le premier par celte voie. L'ovaire correspondant porte un kyste petit et saignant. 11 est penché p.ir torsion de ce côté. Cette inversion me paraît due à la tumeur. Après avoir lié la base de ce ligament large, j'ouvre largement le reste du péritoine qui entoure l'utérus et je lie le ligament large gauche. Je ferme la plaie avec neuf points de suture profonds et six superficiels ; j'éprouve plus de difficultés que chez la malade

54 TROISIËIIE LEÇOK.

précédente à bien pratiquer cette Termetore, parce que, craignant la nature maligne de la tumeur, j'avais laissé le moins d'étoffe possible, surtout à gauche.

L'opération put être faite sans trop de dilBcultés.

Les suites furent des plus simples. Les jours suivants, la température ne s'éleva pas au delà de 38*4 et le pouls de 105. Dès le troisième, toute trace de fièvre avait cessé. Le quinzième, j'enlevai les fils métalliques que j'avais coupés au ras. En môme temps que je les retirai, je vis également sortir les Mis que j'avais mis à la base des ligameots larges.

J'ai revu dernièrement la malade. A part quelques bouffées de chaleur, un peu de prurit vulvaire, la santé ne laisse rien & désirer.

Obs. m. — Cancer du culet du corps de Culénu, propagé au tigommt large. — Madame D...., âgée de soixante ans, d'aspect cachectique, était épuisée par les bémorrhagies et les pertes icboreuses lorsque je fus appelé auprès d'elle. Il me fut fucile de reconnaître que le col de l'utérus était dégénéré, fongueux, ramolli, saignant, épilhéliomateuz, et que le corps faisait saillie à l'bypogastre au-dessus du pubis. Hais dececAléla fiaccidité et l'obésité des parois rendaient l'exploration difficile. L'bystéromëtre montrait que l'organe mesurait 13 centimètres de longueur, que la muqueuse était saignante, douloureuse. Rien cependant n'autorisait à constater que la partie supérieure de l'utérus était complètement dégénérée.

En raison des douleurs qu'éprouvait la malade et de la crainte de la récidive, la malade, le médecin et la famille voulurent que l'ablation totale par la voie vaginale fût entreprise comme donnant seule des

le tissu morbide et en pinçant successivement les nombreux vaisseaux contenus dans son épaisseur. Les difficultés furent encore bien autres lorsque j'eus ouvert le péritoine^ J'introduisis des crochets mousses dans le but de faire basculer et d'abaisser le fond de l'utérus: je ne pus y parvenir à cause de la friabilité de l'organe et à cause de l'état des ligaments larges qui étaient indurés, adhérents aux tissus Toisioset dépourvus d'élasticité. Ce ne fut qu*à force de temps et de patience que je parvins à enlever le tout et à réséquer les portions altérées des ligaments larges. J'eus également beaucoup de peine pour saisir les vaisseaux et pour lier la base de ces derniers.

L'opération terminée, il me fut un peu moins difficile de fermer l'ooTerture avec des points de suture superficiels et profonds, mais ceoz-cifurent nécessaires pour arrêter le suintement sanguin, noirâtre qui tendait à continuer. L'opération avait duré près de quatre heures et avait causé à tous la plus grande fatigue.

Dans l'état de santé déplorable où était cette malade, il nous paraissait difficile, à son âge, qu'elle pût supporter une secousse aussi prolongée. Pendant le jour et la nuit qui suivirent l'opération, elle fut calme, mais le second jour, sans que rien ait fait prévoir une terminaison brusque, la malade mourut subitement sans avoir eu de douleurs ni d'hémorrhagie. L'autopsie n'ayant pu être faite, nous ne pûmes savoir si cette terminaison fâcheuse devait être attribuée au choc ou à une embolie.

Tel est, Messieurs, le procédé que j*emploie pour Thystérotomie vaginale.

Dans le premier temps, la femme étant placée dans la position de la taille, je commence par laver avec soin le vagin, puis je saisis et attire de mon mieux le col de Tu térus. Ceci fait, avec un bistouri à lame étroite et à manche rond, je coupe circulairement le vagin sur tout le pourtour du col de l'utérus en me rapprochant le plus possible de cet organe. A mesure que je poursuis cette dissection, je coupe latéraleraeut l'utérus de chaque côté au moyen de ciseaux longs et droits, ce qui est facile en prenant pour guide, d'une part sa cavité, d'autre part sa face externe. Je continue le dégagement eu me guidant avec le plus grand soin en avant au moyen d'un cathéter placé dans la vessie, en arrière avec le doigt introduit dans le rectum. Tous les vaisseaux saignants sont saisis entre les mors d'une de mes longues pinces hémostatiques qui sont laissées à demeure.

B6 TROISltHE LEÇON.

Des valves longues et fenëtrées, dont la forme et les dimeosioDs soDt intermédiaires à celles de Jobert et de Sims, sont confiées aux aides qui écartent les parois du vagin. Elles sont surtout utiles pendant la dissection du corps de l'utérus.

Lorsqu'on arrive au cul-de-sac périlooéal postérieur, la mobilité de l'organe peut être augmentée par l'application de crochets à main introduits dans son épaisseur. Il est alors facile, en poursuivant plus loin la dissection, gr&ce à l'ouverture péritonéale, de reconnaître successivement les ligaments larges,delessaisir avec des pinces et de les délacher des cornes de l'utérus; mais, avaut de pratiquer la section, il est avantageux de les lier au moyen de fils de soie ou métalliques laissés en place, et, pour plus de sûreté encore, il convient, tant que l'opéraLioii n'est pas complètement terminée, de laisser sur ceux de leurs vaisseaux qui donnaient un peu de sang, une longue pince hémostatique.

Dans un deuxième temps, après nous être assuré que la surface de section des ligaments larges est absolumeot exsangue, nous retirons successivement les pinces hémostatiques qui y étaient appliquées ainsi que celles placées sur les points saignants du vagin. Nous en laissons seulement quelques-unes qui servent de rétracteurs et permet-

Les jours suivants, les pansements cousistent en injections d'eau phéniquée et les soins tant locaux que généraux sont les mêmes qu'à la suite des opérations de gastrotomie.

Tel est, envisagé à un point de vue général, le procédé que nous avons suivi.

II est facile de voir, à la lecture de nos observations, qu'il présente des difficultés bien plus considérables dans les cas de cancers, où le tissu du col et du corps de l'utérus est ramolli et friable, que dans ceux où le col et surtout le corps de cet organe offrent assez de résistance pour qu'on puisse y implanter des pinces ou des crochets de façon à l'abaisser. On a pu m, dans la dernière observation, que, faute de pouvoir prendre un point d'appui sur le tissu utérin dégénéré, les difficultés avaient été des plus considérables, et nous ne craignons pas de dire que, sans l'emploi des pinces hémostatiques, elles auraient été insurmontables.

Jusqu'ici, nous avons pu terminer nos opérations d'hystéreclomie sans avoir besoin de combiner la méthode hypogastrique avec la méthode vaginale. Il nous est arrivé cependant plusieurs fois, avant d'entreprendre l'ablation de tumeurs utérines de moyen volume, qui occupaient non seulement le col elle corps de l'organe, mais encore qui descendaient du côté des cloisons recto et vésico-vaginales, de tout faire préparer à ravance pour employer, s'ilétaitnécessaire, ces deux méthodes.

Nous venons de faire connaître le résultat de notre pratique; voyons maintenant en quoi diffèrent les procédés des autres chirurgiens qui ont eu recours à l'une ou h l'autre de ces méthodes. Nous verrons ensuite quels en sont les avantages ou les inconvénients.

Étudions d ahord les procédés employés pour la voie hypogastrique.

Méthode hypogastrique. — Parmi les chirurgiens qui ont eu recours, comme nous, à la méthode hypogastrique, nous devons citer Freund (de Breslau), dont le procédé mérite de fixer Tattention.

Après avoir mis à découvert l'utérus et ses annexes par une incision faite à l'hypogastre, il attire le corps de

l'utérus au moyen d'un lien qui le traverse; puis il lie de chaque c6té les ligaments larges aussi près que possible de l'utérus au moyen de trois anses de fils de chaque cfité. L'anse inférieure comprend dans sa concavité chacun des culs-de-SBC utéro-vaginauz. Les extrémités libres sont attirées comme les autres du cûté de la cavité périlonéale. Il eu résulte qu'il assure ainsi l'hémostase préventive aussi complètement que possible avant de détacher l'utérus de ses insertions pelviennes et vaginales. Les extrémités libres des fils sont ensuite passées par l'oriBce que laisse à la partie supérieure du vagin l'ablation du col de l'utérus. "Tirant alors sur ces estrémités libres du côté de la vulve, il entraîne vers cet orifice la portion des ligaments laides qui avait été liée; il CD résulte que le péritoine pelvien subit une sorte de froncement et se rétrécit eu entonnoir du côté de l'ortQce supérieur du vagin au point où sortent tous les fils qui se dirigent vers la vulve. Il ne reste plus alors qu'à fermer cet orifice, ce qui est facile, puisque les deux fils inférieurs qui avaient été préalablement passés comprenaient une moitié du vagin dans chacune de leurs anses. D'autre part, l'ouverture périlonéale est fermée au moyen d'un grand nombre de points de suture à anses séparées et coupées au ras.

Comme on le voit, la méthode de Freund diffère de la

DBS PETITES TUMEURS DE L'OVAIRB ET DE L'UTËRUS. 59

nôtre, c'est qu'il ne Ta guère appliqué qu'au cancer épithélial de l'utérus dans lequel le col était ramolli et friable, tandis que nous n'avons jamais appliqué le nôtre dans ces sortes de cas et que nous l'ayons toujours réservé pour les tumeurs qui, en soulevant l'utérus, allongeaient assez la partie supérieure du vagin pour que nous puissions placer au-dessous de lui des ligatures sans craindre de blesser les uretères, la vessie ou le rectum.

Voyons maintenant en quoi diffère notre procédé dliystérectomie vaginale de celui décrit par d'autres chirurgiens.

Méthode VAGINALE. — Coudereau, en 1876, dans la Tribune médicale, avait décrit un procédé essayé par lui sur le cadavre. 11 recommande, pour éviter de blesser la vessie pendant l'opération, de dilater auparavant l'urèthre d'une façon suffisante pour qu'on puisse introduire le doigt dans la vessie dorant la manœuvre opératoire. Pour abaisser le col de l'utérus, il se sert d'un instrument qu'il appelle endoceps et qui seconapose de deux branches articulées en X. Lorsque l'utéras est détaché, il jette au-dessus une anse métallique dont il passe les fils dans un serre-nœud de Maisonneuve, de façon à constituer une sorte de pédicule composé des ligaments larges et du péritoine. Il traverse ce pédicule avec une broche en fer derrière laquelle il applique un deuxième serre-nœud plus modérément serré. 11 détache ensuite la matrice avec le bislouri, traverse avec une forte épingle la paroi vaginale à droite et à gauche, ainsi que le pédicule, et fait la suture entortillée. Il espère que le serre-nœud et le pédicule se détacheront sans danger d'eux-mêmes.

Procédé de Billroth. — Billrolh et ses élèves n'ont jamais appliqué Thystérectomie vaginale que dans les cas de cancer de l'utérus. Les jours qui précèdent l'opération, ils lavent le ^agin et les parties cancéreuses avec de l'eau phéniquée à 3 p. 100.

Au cours de l'opération, si le vagin est tellement étroit qu'il empêche d'arriver facilement sur l'utérus, le chirurgien pratique une incision plus ou moins grande de la cloison périnéale dans le but de se donner du jour. Pour attirer l'utérus en

M TBOISIÈKE LEÇON.

bas, il ne se cODtente pas d'appliquer de fortes érignes, il passe en outre dans la masse utérine une anse de fil très solide. La dissection du col de l'utérus se fait avec les doigts ou à l'aide d'instruments mousses. Les vaisseaux sont liés au fur et à mesure qu'ils se présentent. Pour éviter de blesser la vessie, Billroth recommande de l'attirer en avant avec une sonde d'homme introduite dans sa cavité et dont le bec est dirigé en bas. Il coupe successivement les ligaments larges droit et gauche après les avoir liés séparémept à l'aide de fîls de soie très longs qui sont laissés pendants hors de la cavité vaginale. Ce n'est qu'après celte manœuvre qu'il incise le cul-de-sac uléro-reclal, en laissant cependant un point intact qui maintient encore l'utérus. Ceci fait, il passe 6 ou 7 fils dans le bord postérieur de la plaie du cul-de-sac postérieur, divise rapidemeat l'utérus des portions de péritoine auxquelles il adlière encore; puis après l'avoir enlevé, il repasse les fils de la lèvre postérieure dans la lèvre antérieure de la plaie, affronte les deux bords et laisse pendre les fils dans le vagin. Les jours suivants, il fait des injections tièdes de thymol ou d'acide salicylique au moyen d'un irrigateur fixe.

Procédé de Baum. — Le procédé deBaum, qui a fait quatre fois la même opération, est directement inspiré du précédent. 11 n'en diffère que par le soin qu'on prend de lier les vaisseaux

ment de Tutérus, Millier propose, après avoir fait la section drculaire des parois vaginales, et détaché le plus possible l'uténis des parois a voisinant es, de le diviser longiludinalement en deux sections, Tune droite, l'autre gauche, d'attirer ensuite chaque moitié au dehors pour lier successivement les vaisseaux et les ligaments larges. II se base sur cette observalion anatomique que l'utérus est peu vasculaire au niveau de sa ligne médiane, et que Tincision en ce point ne peut faire craindre une hémorrhagie sérieuse. Son raisonnement est purement théorique : il n'a jamais appliqué son procédé que SQr le cadavre. Sur un sujet vivant il aurait pu constater que l'écoulement du sang est moins sous la dépendance de la section utérine que des tissus avec lesquels cet organe est en rapport .et qu'il est nécessaire de couper pour la dissection.

Procédé de von TeuffeL — Dans les 5 opérations qu'il a pratiquées, vonTeuffel a suivi les conseils de Billroth. II isole la vessie de l'utérus avec la pulpe du doigt; il ouvre le plus Tile possible le cul-de-sac péritonéal postérieur ; il renverse successivement la matrice de chaque côté avant de lier et de sectionner en masse les ligaments larges. Il détache ensuite le repli vésico-utérin du péritoine, enlève les deux ovaires et fait la suture du péritoine et des parties vaginales.

La comparaison de ces divers procédés montre qu'ils offrent entre eux la plus grande analogie. Presque tous les chirurgiens s'accordent sur les soins préliminaires et sur la position adonner à la malade, sur l'utilité de l'Incision périnéale lorsquele vagin est trop étroit. Les plus grandes différences porlenlsurla manière d'éviter l'hémorrhagie : les uns, comme Baum, proposant la compression de l'aorte au cours de Topéralioïi; les autres, comme Billroth, liant successivement tous les vaisseaux au fur et à mesure de leur section, tandis que nous considérons le pincement comme très suffisant.

Quant à la ligature en masse de chacun des ligaments larges, Billroth la fait avec de longs fils qu'il laisse pendre dans le vagin. Nous préférons laisser en place nos longues pinces hémostatiques jusqu'à ce que l'opération soit terminée,

«2 TROISIÈME LEÇO^.

couper ensuite les fils et réduire l'aose avec le nœud dans le péritoine avant de suturer la plaie.

Tous les opérateurs, sauf Martio, attirent l'utérus le plus bas possible avec de fortes pinces ou des fils assez résislauls pour permettre de le faire basculer. Martin, en négligeant cette précaution, augmente de beaucoup les difficultés de la manœuvre opératoire. C'est ce qui explique pourquoi il fut obligé plusieurs fois de laisser l'opération iocomplèle, ne pouvant atteindre les parties supérieures qui étaient malades.

Quant à la méthode qui consiste à lier en masse les ligaments larges ainsi que Coudereau l'a proposé, elle ne serait applicable qu'à des cas très simples; mieux vaut les lier séparément.

Les chirurgiens sont moins d'accord, comme on l'a vu, pour savoir s'il valait mieux suturer le péritoine et les parois du vagin ou laisser simplement communiquer la cavité péritonéale avec la cavité vaginale. Les premiers, avons-nous dit, placent 6 ou 7 fils dont les extrémités libres restent pendantes dans le vagin et au dehors, de sorte qu'au bout de trente-six à quarante-huit heures, des adhérences assez solides se sont produites entre les deux feuillets séreux mis en contact. On fait des irrigations avec nue solution phéniquée ou salicylée (le hicjMi à pr(^venir riufrclion iiailiiut du v:if,'iii. l'.<-u\ i[iii pré-

teou 2 guérisons; par Baum, 2 guérisons sur 4 opérées; Bardenhauer, Wôlfler, Bottini^Kôcher, de Berne, qui a obtenu une guérison en 3 semaines. D'après ce dernier auteur, ce serait surtout quand on a à lier d'épais pédicules, qui pourraient par la suite fournir une suppuration abondante, qu'il es( indiqué de faire le drainage du péritoine.

En somme, quelle est celle de ces deux méthodes qui met lemieux à Tabri de Tinfection?

Il ne faut pas oublier que sur 5 malades qu'il a opérées, Teuffel fit 5 fois la suture vaginale et perdit 3 malades de septicémie. Haidlen a pu réunir 37 cas où l'on a laissé ouvert le péritoine, avec drainage. La mortalité s'est élevée à 32 0/0. Dans 8 cas, on a fait la suture exacte; la mortalité a été de 25 0/0.

Mais ces résultats ne peuvent permettre de conclure. Car OQ apu constater que 32 0/0 de malades traitées par drainage étaient mortes, que 25 0/0 traitées par suture étaient mortes. Mais cela ne prouve en rien qu'elles soient mortes d'accidents dus exclusivement à l'une ou l'autre de ces deux méthodes.

Méthode mixte. — La méthode de Delpech a élé défendue par Linkeneld [Centralblat fur Gynécologie^ 1881) et par Rydigier.

D'une façon générale, elle consiste à détacher d'abord ruférus du vagin, de bas en haut, c'est-à-dire par le vagin, puis de continuer l'opération par la laparotomie.

On commence par désinfecter le vagin, l'utérus, à l'aide de lavages répétés avec Teau phéniquée, puis on enlève à la curette toutes les parties molles cancéreuses. On fait alors Imcision circulaire de la paroi vaginale, en dehors du néoplasme, on décolle le plus possible le col des parties voisines, puis on tamponne le vagin avec de l'ouate salycilée. On fait ensuite la laparotomie suivant la méthode de Freund. L'utérus est détaché de haut en bas. Les ligaments larges de chaque côté sont successivement hés, puis les artères utéro-ovariennes. On fait alors la suture du vagin, puis la suture de l'abdomen. B. Freund, frère de l'inventeur de

«l TROTSIËMB LEÇON.

la méthode qui porte ce Dom, aproposé, en 1881, une modificatioD, analogue à la précédente, de la méthode de son frère. Au lieu de se servir du bistouri, il se sert du thermocautère. Les moyens antiseptiques prélimioaires sont employés de même que dans les méthodes précédentes. L'utérus est relevé plusieurs jours avant l'opération à l'aide d'un pessaire. Puis on fait une incision circulaire de la paroi vaginale avec le -thermo- cautère et on extrait par le vagin tout ce que l'on peut enlever du néoplasme. On tamponne ensuite le vagin avec de l'ouate pfaéniquée. Dans un deuxième temps, on fait la laparotomie. On détache l'utérus des parties avoisinantes, on prend les ligaments larges entre des pinces spéciales à compression, on sectionne soit avec le thermocautère, soit directement avec des ciseaux, et l'on cautérise de suite les surfaces de sections. On enlève l'utérus, on fait la suture du vagin, puis de rsd)domen.

La modification préconisée par B. Freund est purement théorique, elle n'a pas encore été appliquée. 11 n'en est pas de même de celle de Breisky, de Rydigier. La première malade de Rydigier mourut de collapsus, le jour même de l'opériition. Une seconde survécut à l'opération, guéritméme, mais les suites de l'observation n'ont pas été publiées. Scbrôder, en 1881, a de nouveau tenté l'opération suivant les mo- (lificiilii'iis denvt.ligii.'r; \g rt^siiltal fut niallioiiri'tiv, et TniiOrée

DES PETITES TUMEURS DE L*OVAIRE ET DE L*UTÉRUS. 6o

Dans les cas particuliers où le chirurgien sérail obligé d'y recourir, il s'inspirerait des précautions que nous avons prises pour opérer soit par Thypogastre, soit parle vagin.

La variété des procédés que nous venons de passer en revue montre les efforts faits par les chirurgiens depuis quelques années, pour rendre aussi facile et inoffensive que possible Tablation totale de Tutérus, lorsqu'il est le siège de petites tumeurs incompatibles avec la vie. 11 est même des chirargiens (Mikulicz, Bardenhauer, Martin, Bompiani, lienuig) qui, lorsque la tumeur est de nature maligne, ne craignent pas d'exciser au besoin une portion du rectum ou de la vessie et même les ganglions lombaires s'ils sont envahis par propagation.

Nous avons comparé notre procédé d'ablation par la voie liypogastrique avec celui de Freund, il nous serait difficile de le comparer avec les divers procédés d'ablation de cet organe parla voie vaginale, attendu que pour nous, comme nous Tavons fait entrevoir, il ne correspond pas aux mêmes indications.

11 n'en est pas de même du procédé que Freund a imaginé tout spécialement pour Fablalion du cancer utérin. Dans ce cas, s'il s'agissait d'un sarcome qui ne fût pas trop volumineux, nous donnerions sans hésiter la préférence à la méthode vaginale. Si, au contraire, le sarcome est volumineux, il n'y aurait d'autre ressource que la voie hypogastrique, soit par notre procédé, soit par celui de Freund, soit par la méthode mixte de Delpech.

S'agit-il d'une tumeur épithéliomateuse, nous n'hésitons plus alors à repousser complètement la voie hypogastrique et à lui préférer la voie vaginale, attendu que la première expose davantage aux inconvénients qui suivent : difficulté générale plus grande de l'opération, difficulté de Her les ligaments larges, d'enlever la partie inférieure du col et la partie supérieure du vagin, danger de lier les uretères, de les couper, de blesser la vessie, difficulté de maintenir les intestins à l'abri de Tair. L'opération vaginale permet d'enlever plus facilement la partie supérieure du vagiu quand elle est envahie

ee TKOISIËHE LEÇON.

sur plus d'un ceritimëtre, de faire l'ablatioD lolale du col, d'éviter les hémorrhagies, la blessure des uretères et de la vessie, de lier plus fucilement les ligaments larges et, déplus, n'expose pas les intestins au contact de l'air.

Hikulicz ajoute que, pour éviter la péritonite pelvienne et le phlegnion du petit bassin, il est avantageux de Taire codtinuellementàlasultederopératioades injections légèrement phéoiquées dans le vagin ; nous pensons que les pansements seront plus simplcsettout aussi avantageux, si l'on se contente de faire avec soin des injections intermittentes. Quant à la procidence des intestins par la voie vaginale, elle n'est pas à craindre, grâce à la flaccidité des parois de l'abdomen et aussi gi'Ace à la situation élevée du bassin pendant l'opération.

D'ailleurs, la méthode de Freund n'a donné que des résultats peu satisfaisants entre les mains des opérateurs.

La plupart des malades sont mortes deux ou trois heures après l'opération, ou pendant l'opération même de choc traumatique, dans le coUapsus ou d'hémorrhagie, ou encore, deux, trois ou quatre jours après, de septicémie ou de péritonite.

Schwartz, dans une Revue sur l'hy stéréotomie, 1882, a publié deux statistiques de l'opération de Freund, l'une do Ahlfeld, 1880, l'autre de Kleinwachter, 1881.

Dans la première, il est fait mention de 72 opérations; ■1!) fois ht malaJo inoui-iil. 4 l'ois rouéralKm ne uul >Mri

méthode de Tablation de Tutérus par la voie vaginaley en raison des nombreux succès qu'elle a donnés, s'est-elle élevée en rivale de celle de Freund. Parmi ses plus ardents détenseurs, il faut citer Wolfler, Bardenhauer, Mikulicz, Marliiï,Czerny, Scheide, Bompiani et Bottini.

Schwartz a pu réunir 55 cas d'hystérectomie par la \oie vaginale ; sur ces 55 cas, il y a eu £0 morts par péritonite surtout, 35 guérisons. Les résultats pour 100 ont été les suivants :

Mortalité 36,3 0/0.

Guérisons 63,7 0/0,

Si oous comparons les deux molhoJcs, nous voyous d'une part :

Guérisons 65 0/0, de l'autre 25 0/0, ce qui fait une différence de 40 0/0 en faveur de l'opération par la voie vaginale.

Nous ue pouvons, bien entendu, qu'analyser les résultats rapprochés, qui ont été publiés peu de temps après les opénilious. Mais la proportion reste toujours la même quels que soient les résultats consécutifs, car les opérations de Freund ainsi que les opérations de Czerny et Billroth ont été publiées dans les mêmes conditions de dates.

L'avantage reste donc indiscutable à l'opération de Czerny et Billroth, et l'absence de récidive, plus d'un an après l'opération, notée par Bottini et Guarneri, doit encourager les chirurgiens à suivre la voie tracée par l'École de Vienne. Nous avons passé en revue tous les procédés d'ablation de Tutérus qui nous ont paru avoir le plus d'importance ; nous avons fait connaître les difticullés opératoires, les avantages et les inconvénients que les malades peuvent en retirer; il nous reste maintenant, pour ne rien omettre, à faire connaître notre opinion sur le choix qu'il faut donner à l'une ou à l'autre de ces méthodes, suivant le siège, la nature et le volume de la lomeur.

A vrai dire, tous les chirurgiens dont nous venons de parler