G8 TROISIÈME LEÇON

n'oDt eu eo vue que l'ablation des tumeurs cancéreuses de l'utérus. AucuD d'eux ue s'est demandé s'il n'était pas possible d'appliquer l'opération aux tumeurs fibreuses et kystiques. Pour ce qui concerne les tumeurs cancéreuses, les uns, comme Wolfler, prétendeut que l'opération est indiquée dès que le chirurgien constate sur le col ou sur le corps la présence d'un cancer. On évitera aiusi, dit-il, les dangers de la récidive. Quant à nous, nous sommes loin de partager cet avis pour plusieurs raisons : la première c'est que le cancer, quand il est limité au col et à la partie voisine du vagin, est facile à enlever sans qu'il soit nécessaire d'aggraver l'opération en y ajoutant l'ablation du corps; la seconde c'est que, même dans les cas où un cancer épithélial semble limité au col el au corps de l'utérus, il peut être déjà éleodu au ligament large et au péritoine voisin sans qu'aucun signe puisse en avertir le chirurgien avec certitude. Or, en pareil cas, la voie vaginale, aussi bien que la voie hypogastrique, expose la malade à des dangers inutiles. Les indications opératoires sont donc moins nombreuses qu'on serait tenté de le croire, lorsque le chirurgien est en présence du cancer épiihélial de l'utérus, et nous allons montrer bientôt, en terminant cette clinique, pourquoi, en pareil cas, nous n'avons presque jamais hésité à donner la. prérérence k l'ablation partielle par notre procédé, Taite aussi

effet (ous ces chirurgiens, de même que Baker-Bro^n, DuDcan, Allée, Marioii Sims, Martin, se contentèrent, comme les précédents, d'inciser ou d'exciser la portion des parois utérines qui recouvrait la tumeur, dans le but de mieux Ténucléer soit avec le doigt soit avec des instruments spéciaux. Pozziy dans sa thèse d'agrégation (1875), a fait remarquer qu*en opérant ainsi on agissait à l'aveugle, au fond d'une cavité peu accessible, dans laquelle pouvait survenir d'un moment à l'autre une hémorrhagie formidable, au voisinage immédiat du péritoine auquel adhèrent parfois les bosselures de la tumeur. Alors même que la tumeur serait enveloppée de toutes parts par une capsule, la minceur souvent extrême de cette enveloppe n' expose- t-elle pas à la franchir, dans les manœuvres violentes de Ténucléatiou?

Déplus, les adhérences sont souvent intimes, et on se trouve en présence d'opérations pouvant durer plusieurs heures. Quelquefois on ne pourra pas enlever entièrement la production morbide et on aura à redouter des hémorrhagies consécutives, ou la septicémie par suite de mortification.

Enprésencede ces dangers, de ces difficultés opératoires, il est permis de se demander s'il ne vaudrait pas mieux faire l'ablation totale de Tutérus?

A mon avis. Messieurs, cette opération ne doit être tentée que lorsque Tétat général de la malade l'indique absolument, lorsque par suite d'hémorrhagies répétées elle en est arrivée à un état d'épuisement profond, s'accompagnant souvent de troubles nerveux qui amèneraient la mort à brève échéance.

En faisant l'hystérectomie par la voie vaginale, on opérera en connaissance de cause, librement, sachant où l'on va, elceque l'on enlève. Le péritoine ne sera plus ouvert, par hasard, par accident, mais sciemment; le chirurgien pourra donc prendre tous les soins nécessaires. L'hémorrhagie ne sera pas à craindre, ou si elle se produit, il sera facile de l'arrêter.

On ne peut pas encore comparer les résultats donnés par Tablation totale de l'utérus par la voie vaginale avec ceux demies par l'ablation partielle de l'utérus par la gastrotomie

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pour l'exlirpatioD des corps fibreux el fibro-sarcomateux, puisque nous n'avons appliqué la première que deux fois tandis que nous avons employé beaucoup plus souvent la seconde. Tout ce que nous pouvons dire, c'est que l'expérience nous a prouvé que la voie vaginale nous parait être la plus directe, la plus facile, la moins dangereuse pour les petites tumeurs de cette nature, et qu'elle ne serait pas applicable aux grandes, pour lesquelles la méthode hypogastrlque doit être réservée.

Gomme vous le voyez, Messieurs, je viens de m'étendre sur les procédés d'ablalion totale de l'utérus. 11 me reste maintenant à vous exposer plus brièvement les divers procédés d'ablation partielle applicables aux petites tumeurs de cet organe. Tout d'abord, je ne m'occuperai pas de la voie hypogastrique, ayant longuement décrit dans mes travaux antérieurs tout ce qui a trait au procédé que j'ai imaginé pour atteindre ce but, qu'il s'agisse de kystes, de fibromes ou de sarcomes. Je veux seulement vous parler aujourd'hui de l'ablation de ces mêmes tumeurs en y joignant les épithéliales lorsqu'elles sont limitées au col el à la portion voisine du corps de l'utérus.

En pareil cas, voici comment je procède. S'agit-il d'un

celleots résultats taot que la tumeur était petite, mais qui exposeàdeshémorrhagies incoercibles pour peu qu'elle soit volumineuse, qu'elle atteigne ou surtout qu'elle dépasse le volume du poing. Bien entendu que ces considérations ne s'appliquent pas au cas où la tumeur même volumineuse et profonde est assez pédiculée pour qu'on puisse l'attaquer à la base par une ligature. S'agit- il d'un sarcome, il ne pourra être traité de la sorte qu'autant qu'il sera petit et facilement accessible, il en serait demême de répilliélioma, du véritable cancer, qu'il ait la forme squirrheuse ou encéphaloïde. Mais dans ce cas, nous n'hésitons pas à donner la préférence sur foute autre méthode à l'ablation par le cautère tranchant en platine que nous avons fait construire à cet effet, il y a vingt-cinq ans, par Mathieu père. Grâce à ce cautère rougi au feu et dont la température est très élevée, on peut avec les bords très recourbés de la petite cuiller qui termine son extrémité libre, enle* ver progressivement et par morcellement toutes les portions du vagin, du col et de l'intérieur du corps qui sont dégénérées. 11 nous est arrivé des centaines de fois, soit à l'hôpital soilen ville, d'enlever de la sorte la totalité du col et la presque totalité du corps dont il ne restait que la surface péritonéaleque j'avais ménagée avec le plus grand soin, sans avoir pu toujours éviter d'ouvrir l'un des culs-de-sac péritonéaux que je m'empressais de fermer par quelques points de suture métallique, et tout cela sans avoir eu plus de 1 ou 2 p. 100 d'accidents funestes inhérents à l'opération. Ce procédé diffère, comme on le voit, surtout des simples cautérisations avec les caustiques ou des cautérisations fréquemment répétées au fer rouge, en ce que, en une seule séance, le mal est attaqué aussi profondément que possible dans toutes ses parties accessibles; aussi ne comprendrions-nous pas, si les autres chirurgiens avaient été témoins d'un grand nombre des faits de notre pratique, qu'ils aient songé à imaginer d'autres procédés d'ablation partielle qui sont loin d'être aussi brillants puisque, grâce à l'action du feu et à celle de nos pinces hémostatiques, l'opération se fait sans perdre de sang, ni aussi peu dangereux puisqu'on sait combien les cautérisations avec

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le fer rouge sont bien supportées par le tissu cellulaire et le péritoine.

Cependant, dans ces dernières années, quelques chirurgiens ont pensé qu'il y avait lieu de régulariser l'ablation partielle du col et du corps de l'utérus faite avec le bistouri et les ciseaux en s'aidant de quelques moyens de fermeture de la plaie à l'aide de fils passés dans diverses directions, e( des pansements antiseptiques qui, quel que soit le procédé employé, sont nécessairement avantageux.

Voici, par exemple, le procédé que Sclirôder a conseillé dans les cas où le néoplasme épithélial envahit le col entier et nécessite l'ablation totale par le vagin du segment inférieur de l'utérus. Il a donné à ce procédé, qui diffère peu de celui que Huguier avait proposé pour l'extrophie sus-vaginale du corps utérin, le nom d'amputation sus-vaginale.

Opération de SchrOder. — Les mêmes précautions que pour l'ablation totale de l'utérus sont prises les jours qui précèdent l'opération. Lavages répétés avec de l'eau pbéniquée h 1 0/0, tamponnement phéniqué dans l'intervalle.

Immédiatement avant l'opération, lavage avec l'eau pbéniquée à 5 0/0, enlèvement avec la curette de toutes les pnclies cancéreuses molles.

On passe le plus haut possible au-dessus de la tumeur.

vaginales, qui se trouvent ainsi réunies au segment supérieur de Tutérus. Suivant les cas, on doit faire ou ne pas faire Touverture du cul- de -sac péritonéal postérieur, selon que renvahissement du néoplasme remonte plus ou moins haut.

Lorsque le péritoine est ouvert, Schrôder suture; lorsqu'une Test pas, il place un drain dans le tissu cellulaire de l'espace pelvi-rectal antérieur, pour éviter toute infiltration purulente.

La statistique de Schrôder porte sur 37 malades.

Cette opération ne semble pas déterminer la septicémie d'une façon particulière, car il n'y a eu que 3 morts du fait de cette infection. Il est vrai, d'autre part, qu'elle semble être la principale cause de mort, car sur 4 décès immédiats, ily en a eu 3 de septicémie^ proportion qui dépasse de beaucoup la nôtre.

Il y a eu 17 cas de récidive, c'est-à-dire une proportion de 500/0. On peut donc se demander si cette opération, qui entraîne souvent l'ouverture du péritoine, doit être préférée h la résection totale de l'utérus; en effet, mêmes dangers au point de vue des conséquences opératoires, moins de garanties au point de vue de la récidive, puisqu'elle ne permet pas d'enlever assez largement pour être certain d'avoir enlevé totalement toutes les parties de l'utérus envahies par le néoplasme.

Enfin, il y a eu 7 guérisons, dont une, vue sept mois après, n'avait aucune trace de récidive.

En somme si les résultats opératoires sont plus satisfaisants (120/0 de mortalité) que dans les méthodes de Freund ou de Billrolh, par ses conséquences, par les dangers de récidive, la méthode supra-vaginale de Schrôder n'est pas préférable à la méthode vaginale de Czerny et Billroth pour ce qui regarde la cure radicale du cancer.

En ce qui concerne la récidive à la suite de l'ablation partielle par notre procédé, nous donnerons prochainement un tableau qui montre que l'époque en est beaucoup plus reculée que dans les cas de Schrôder, ce qui tient à ce que les

Tt TROISIÈME LEÇON.

tissus qui entourent l'utérus ont pu être détraits beaucoup plus largement par le cautère Iranchant que par le bistoui'i.

Nous continuerons donc, toutes les Tois que nous seroni obligé d'iiUei'veuir dans les cas de cancer épiihélial de l'utérus, à recotii'ir à la méthode qui nous a si bien réussi : car autant elle est d'une application facile et peu dangereuse dans les cas où elle est indiquée, autant l'ablatioD totale avec le bistouri expose à rencontrer des dirficuUés presqueinsurmontableset mOme impossibles à prévoir, même dans les cas en apparence les plus favorables et où il semblerait d priori que l'ablalion partielle par le bistouri serait siiffisaule.

En résumé, Messieurs, dos deux leçons cliniques que j'ai eu l'honneur de faire devant vous se dégagent les codclusious suivantes ;

1° Il est un certain nombre de tumeurs de l'ovaire qui nécessitent l'ablation de cet orgnoc avant qu'elles aient acquis un grand volume ;

2° Ces tumeurs se rattachent à certaines variétés d'inflammation chronique, de kystes, de fibromes et de cancers;

3° Ce sont généralement les accidents nerveux, en particulier les névralgies et les (roubles intellectuels qui forcent le

être pratiquée sans trop de difficultés ni de dangers dans un boD nombre de cas ;

7* Pour les petites tumeurs de Tutérus, il faut s'en tenir à Fablation partielle par la voie vaginale toutes les fois qu'elle suffit à enlever la tumeur et dépasser les limites du mal ;

8* Sïl s'agit de kystes ou de tumeurs fibreuses pédiculées, l'excision avec le bistouri ou le thermo-cautère, la ligature lente ou extemporanée peuvent trouver leurs indications et leurs avantages;

9' S'il s'agit d'un cancer épitliélial, il vaut mieux recourir à l'ablation partielle avec le cautère tranchant de mon modèle, même lorsque, outre le col et les culs-de-sac du vagin, il faudrait détruire l'intérieur du corps de l'utérus;

10" S'il s'agit de petites tumeurs fibreuses de l'utérus qui f mettent la vie en péril et qui se rapprochent de l'hypogastreet surtout de l'ombilic, l'ablation partielle par la voie sus-pubienne suivant les procédés que j'ai imaginés est avantageuse quand elle suffit pour dépasser les limites du mal. Quand elle ne suffit pas, l'ablation totale de l'utérus ne devra être tentée par cette voie que dans des cas exceptionnels ;

11" S'il s'agit de petites tumeurs fibreuses de l'utérus incompatibles avec la vie, qui, en raison de leur petit volume, deleurnombre, de leur siège, sont difficilement accessibles par la voie hypogastrique et ne peuvent être guéries que par l'ablation totale de l'utérus, le mieux sera de les aborder parla voie vaginale en suivant notre procédé ;

12" Dans l'ablation totale de l'utérus par la voie vaginale, il n'est pas nécessaire d'enlever les ovaires, en môme temps que cet organe, s'ils ne sont pas malades. Au cas où ils le seraient, leur ablation n'aggraverait pas sensiblement l'opération ;

13' Lorsque l'utérus est afïecté de cancer épithélial. l'ablation totale n'a donné jusqu'ici de bons résultats que dans les cas où le néoplasme était limité au col de l'utérus ainsi qu'à la muqueuse du corps. Or, dans ce cas, l'ablation par-

~6 TROISIÈHE LEÇON.

tielle avec le cautère tranchant aurait safû et aurait M d'une bénigaité iocomparable; dans le cas où ratéma était plus profondément atteint, les dangers de mort rapide etU promptKude de la récidive rendaient l'intervenlioD ausâ périlleuse qu'inutile, ce qui revient k dire que l'ablation totale de l'utérus, si vantée aujourd'liui dans ces sortes de tnmean, trouvera rarement son application.

Messieurs,

Les tumeurs de la langue sont communes, et ceux d^eu- Ire voQs qui suivent nos cliniques ont assez souvent l'occasion (le pouvoir en étudier avec nous. En général, le diagnostic est facile ; le plus souvent il s'agit de tumeurs syphilitiques ou épithéliales justiciables de traitements énergiques et qui f malgré cela récidivent malheureusement trop fréquemment.

Ici le diagnostic est plus difficile, et le traitement, je lespère du moins, ne nécessitera pas les larges ablations quisoDt de rigueur dans les tumeurs malignes.

lls*agit d'une malade, âgée de trente-cinq ans, qui pré- «enle sur le bord droit de la langue (voy. fig. 3. Par suite d'une erreur de gravure, la tumeur a été représentée sur le côté gauche de la langue) une tumeur à peu près ronde, du volume d*une grosse noix, bien limitée, molle, pseudo-fluctuante, sans douleur à la pression ou aux mouvements. Cette tumeur commence à deux centimètres en arrière de la pointe de la langue, adhère à la muqueuse, et ne détermine aucune augmentation de température à SCO niveau, aucun changement de coloration. Absolument indolore spontanément, on peut la palper, la malaxer même sans déterminer la moindre souffrance ; elle ne s'accompagne d'aucun œdème ; les dents de son côté ne laissent

:8 Ol'ATUIÉHE l.EÇÛN.

leiii- empreinte ni à son niveau ni sur le bord correspouiiai de la langue. L'exameu le plus minutieux de la région cerv cale ue révèle la présence d'aucun ganglion volumineuî cutiu nous ne (rouvons dans aucune région voisine ou éloi gnée une manifeslalioa palliologique digne d'inlércl. La m£ ladie est absolument locale, non iDdainmatoire, indolenl el, malgré son volume, n'apporte aucun troulile à la masti cation, à la phonation, à la déglutition. Elle a débuté il y

rig.s

- Abcùs Troid tuburculci

fjuaire mois, sans cause appréciable, par une élevure au côl droit de la langue. Pendant un mois elle a augnicnlé rapi dément, puis elle est restée slulionnaire, et depuis trois mo elle n'a fait aucun progrès.

Tels sont, Messieurs, l'exposé symplomaliqueetla marcl de celte tumeur. Deux questions sont à résoudre : quel est sa nature, quel est le traitement h lui opposer?

Éliminons tout d'abord les tumeurs dures, telles que 1* fibromes, adénomes, enchondromes, sarcomes, etc. Eli sont rares, et trop dilTéreutes pour nous arrêter. Élimînoi aussi les cancers qui sont très fréquents, mais de même qu'i

débutent par les couches profondes du derme, ils n'acquièrent pas un aussi grand volume sans s^ulcérer, et ne présentent pas une mollesse capable de faire croire à la fluctualion; ils ne sont pas absolument sphériques comme la tumeur de noire malade ; on y trouve des points plus saillants, plus ramollis qui dénotent un travail d'ulcération. Ils déterminent de vives douleurs, des troubles dans la mastication et la phonation, et la malade ne remuerait pas impunément la langue dans tous les sens comme nous le lui voyons laire. Enfin un cancer de la langue n'aurait certainement pas présenté un temps d'arrêt de trois mois, comme cela s'est produit chez notre malade.

Restent les tumeurs molles et fluctuantes. Ici, Messieurs, rhésitation est permise. Toutes, en effet, kystes, tumeurs érecliles, lipomes présentent quelque ressemblance, et il faut souvent une grande habitude pour les différencier, et encore la ponction exploratrice peut être indispensable pour établir le diagnostic.

Comme dans la plupart des autres régions on trouve à la langue des lipomes ; je ne parle pas seulement de ceux de la région sublinguale (grenouillette graisseuse de quelques auteurs), mais bien de ceux du corps même de Torgaiie. Pour rares qu'ils soient, ils n'en existent pas moins, et quelques cas ont été notés dans les publications scientifiques récentes. Maisonneuve, dans sa Thèse de concours, leur consacre un paragraphe, mais n'en cite aucun exemple; les auteurs du Compendiuni donnent comme unique Fobservaiion de Bastien ; Paget ne fait que signaler deux cas observés pard'autres; Bouisson ajoute une observation propre à trois casconnus. Enfin un de nos internes, 0. Guelliot, en a rapporté un cas remarquable observé dans le service de Gosselin, et qui est mentionné dans la thèse de Malon (1880).

Est-ce à une tumeur semblable que nous avons affaire? Je ne le crois pas.

En effet, ces lipomes sont profonds ou superficiels. Prof^Hids, ils déterminent une tuméfaction moins nette, moins limitée que celle de notre malade; superficiels, ils amincis-

sent tellement la muqueuse, qu'on voit par transparence, au moins sur une partie de son étendue, la coloration jaunâtre du (issu morbide. Ici, ainsi que vous pouvez le coostaler, la coloration est normale. En outre les lipomes siègent de préférence vers la pointe de la langue; ils sont quelquefois multiples. Un autre signe sur lequel J'appelle voire attention est celui-ci : tant qu'ils sont petits, ils restent sessiles; quand ils ont alteint le volume d'une noix, ils deviennent pédicules. Or vous pouvez voir qu'ici il n'y a aucune trace de pédicule, quoique la grosseurait alteint les dimensions d'unenoix. EnliD,et c'est là le point important, la marche des lipomes est extrêmement lente- II faut 10, 15 et 20 ans pour qu'ils arrivent au volume que vous voyez ici. Toutes ces considérations me permettent d'élimiucr les productions graisseuses de la langue.

Pour les mêmes motifs, j'éliminerai les lipomes mixtes, myxomateux et cliondromateux dont Otio Weber a donna une observation.

On a également signalé à la langue les kystes dermoldes congênilaux dans lesquels la graisse prédomine, mais est mélangée eu plus ou moins grande quantité à d'autres tissas, taudis que la membrane d'enveloppe est constituée par un viVilalde derme avec follicules pileux, glandes sudoripares, ele. De ces curiosités ti^ratologiques nous ne connaissons

souTent acquises, siègent dans le tissu sous-muqueux, ont uDe coloration bleuâtre ; le palper n*y décèle pas de frémissement, mais comme les tumeurs artérielles, elles augmentent de volume par les efforts. Lorsqu'elles sont mixtes et lipomateuses, elles conservent encore leurs caractères distinctifs.

Ainsi donc, lipomes, anévrysmes, tumeurs érectiles doivent être éliminés. Restent les syphilomes, les kystes et les abcès.

La syphilis linguale est complexe. Sans parler des acci* dents primitifs ou secondaires auxquels il n'y a pas lieu de songer ici, on trouve sous la muqueuse de la langue deux types de syphilomes qui méritent d'être étudiés : le type scléreux et le type gommeux. Nous laissons de côté le premier, de beaucoup le plus fréquent, qui n'offre aucune analogie avec la tumeur que nous avons sous les yeux. Il n'en est pas de même des gommes qui, à la langue, sont caractérisées par des masses en général multiples, disséminées sous forme de noyaux durs, arrondis, ou confluents, donnant la sensation de noisettes (langue de Glarke). Lorsque la gomme est unique, elle forme une masse primitivement dure qui plus lard se ramollit et constitue alors une tumeur molle ou même fluctuante. Faut-il, dans le cas actuel, admettre une gomme ramollie ? Je ne le crois pas et voici pourquoi.

La tumeur, contrairement aux gommes, a débuté brusquetneot; la malade ne Ta reconnue qu'au moment où elle avait déjà le volume d'une noisette. Or, une gomme ne serait pas arrivée à un volume pareil sans avoir déterminé quelques symptômes qui ne seraient pas restés inaperçus. Elle se serait considérablement accrue depuis trois mois au lieu de rester stationnaire. En outre, elle aurait cédé à Tiodure de potassium, pris depuis trois semaines sans aucun résultat.

Ajoutons que l'on ne trouve pas d'antécédents apprécia* blés du côté des différents organes. La malade n'a eu ni éruption, ni maux de gorge, ni céphalalgie. Sa peau est absolument saine ; on n'y trouve ni cicatrices, ni ulcérations, il n'y a pas de calvitie, pas d'exostoses, pas de douleurs os*

83 QIJ\T111ÊH£ LEÇiiN.

téocopes. Toutes ces raisons sont sufAsaDtes pour nou autoriser à rejeter l'idée d'une gomme syphilitique.

Faut-il alors admettre l'exislence d'un de ces kystes aui quels on a donné les noms de séreux, muqueux, hydalique ou dermoïdes 1 Je le croirais plus volontiers.

Les kystes séreux n'ont pas de siège constant, mais ils sod plus fréquents à la face inférieure et à la base de la langue leur paroi est tapissée à l'intérieur par une couche épi théliale pavimenteuse mince, formée par des cellules p&le (Billroth). Le contenu kystique est liquide, transparent, d'un clarté semblable à celle de l'eau. Le microscope y découvr des granulations très Kncs, des cellules rondes, p&les, asse abondantes. Parmi ces kystes séreux, les uns mal limités présentant des traces de cloisonnement, résulteraient, d'aprèi les dernières recherches, de transformations de tumeurs érectiles; ou trouve alors autour d'eux des traces de la tumeur qui leur a donné naissance. Les autres, bien limitËi, constituent des tumeurs à cavité unique et peuvent être considérés comme formés par Tectasie d'un âivertîcule ms' queux. Quoi qu'il en soit, les kystes séreux sont des tumeiin indolentes, arrondies, lisses, plus ou moins volumineuses, qui dépassent rarement le volume d'un gros pois. Ces kjstes sont saillants ; on y perçoit facilement la tlucluation. Letu

DES âBCËS froids DC Là LANGUE. 83

Iules rondes, pâles , analogues à celles indiquées dans les kystes séreux, mélangées à des granulations graisseuses. Dans UD cas de Bouisson, le mucus était absolument pur. Ces kystes sont, en général, moins nettement fluctuants que les kystes séreux. Ils apparaissent à tout&ge, marchent très lentement et gênent plutôt les malades qu'ils n'entravent les fonctions de l'organe.

Les kystes hydatiques ont été observés sur tous les points de l'organe ; ils peuvent y provoquer un certain degré d'in* flammation comme dans d'autres organes, le foie par exemple. Tant que les cysticerques sont vivants, le liquide est clair, transparent, neutre ou légèrement alcalin, riche en chlorure de sodium et dépourvu d'albumine ; quand ils sont morts, une partie du liquide se résorbe, le reste devient purulent. Dans certains cas, ces kystes s'enflamment et acquièrent un volume assez notable pour mettre obstacle à l'accomplissement de fonctions de premier ordre. Dans QQ cas rapporté par Géhé, la tumeur, du volume d'une noix, s'était enflammée et endolorie au point que, durant quinze jours, le malade fut dans l'impossibilité d'iugérer aucun aliment. Les symptômes sont les mêmes que ceux des kystes séreux ; seuls la ponction exploratrice et l'examen histologique du contenu permettent de les différencier.

Quant aux kystes dermoides, ils sont congénitaux, siègent sur la ligne médiane au niveau ou au voisinage du plancher de la bouche ; ils sont habituellement jaunâtres, indolents, coDsenent, quand on les palpe, l'impression du doigt, impression que fout disparaître les mouvements de la langue ; en les explorant, le chirurgien éprouve la sensation que lui donnerait le toucher du mastic. Us s'accroissent lentement et peuvent demeurer longtemps slationnaires si la gêne que le malade en éprouve ne le porte pas à réclamer les secours de l'art. Toutefois ils peuvent s'enflammer et suppurer. L'inflammation s^annouce par des douleurs, une augmentation rapide de volume, et une tension plus grande de la tumeur. Elle peut se terminer par résolution, mais la

Si QUATRIÈME LEÇON.

suppuration est la règle, et si l'on n'intervient pas, le pi fait jour à rextérieur.

D'après ce que je viens de vous dire, messieurs, pouvons éliminer tous les kystes que nous venons d'énum^ les premiers atteignant rarement le volume que tous t ici, les seconds ayant un siège différent.

Mentionnons enfin les abcès froids de la langue, doi rareté n'est pas moins grande, mais dont les signes très analogues àceux que nous observons ici. Leur raret telle qu'il nous est impossible d'en faire devant vous longue description ; seule la ponction exploratrice permi de voir si notre diagnostic est exact, et nous indiquei marche à suivre pour le traitement.

Vous le voyez, Messieurs, le liquide obtenu par la pi tion offre tous les caractères d'un pus mal lié, dépourv membranes et de grumeaux caséeux. Il est jaunâtre, d'oi fade et n'a rien de nauséabond. 11 ressemble exacteme celui des abcès chroniques froids, dits tuberculeux, f sommes donc conduits, pour mieux examiner, à faire incision exploratrice, en suivant le bord de la langue. É tant les lèvres de la plaie, nous voyons que la paroi inl de la tumeur est grisâtre et villeuse. 11 n'y a donc plus do il s'asit (l'um! coUei-lJOH purulcplc tutiercule:

DBS ABGËS FROIDS DE LA LANGUE. 85

que nous employons dans les résections partielles de la langue où nous tâchons d'obtenir une réunion par pre* mière intention. Pour cela, nous plaçons des fils de soie verticalement dans l'épaisseur de la langue, à une certaine dis* tance les uns des autres, et à quelques millimètres en dedans de la surface sanglante. Les deux extrémités de chacun d'eux sont nouées ensemble. Dans le cas actuel, cinq fils nous ont suffi pour faire une réunion parfaite. Nous ne les laisserons pas plus de quatre ou cinq jours, de peur qu'ils ne déchirent le tissu musculaire si friable qu'ils traversent.

Pendant que nous terminions l'opération, la pièce a été placée sous le microscope, et la préparation que vous pouvez examiner à présent montre que la paroi de l'abcès, surtout très épaisse à sa partie profonde, est garnie à sa partie interne de masses végétantes, constituées histologiquement par des éléments nucléaires et des vaisseaux embryonnaires. Autour de quelques-uns de ces vaisseaux, on trouve des tubercules aux diverses périodes de leur développement, les uns disséminés, les autres agglomérés. Dans la portion la plus épaisse de la paroi, on trouve encore d'autres masses tuberculeuses qui infiltrent le tissu cellulaire intermusculaire à la distance de 4 ou 5 millimètres. Les fibres musculaires ont subi la dégénérescence cireuse.

L'importance de cet examen histologique est d'autant plus grande que c'est le premier cas d'abcès froid de la langue dans lequel il ail été pratiqué.

A présent, Messieurs, que vous avez assisté aux difficultés que nous ont présentées le diagnostic et le traitement de cet abcès, passons rapidement en revue ce qui a été écrit sur les diverses variétés^'abcès chroniques de la langue. Les abcès chroniques de la langue dont les observations ont été consignées dans les annales de la science étaient consécutifs à des glossites aiguës ou à des abcès froids primitifs, ou bien encore des abcès métastatiques. Ces derniers sont sans intérêt dans le cas actuel.

Les abcès qui succèdent aux glossites phlegmoneuses reconnaissent souvent pour cause un traumatisme physique

U OUATniËUB LEÇON.

(chaleur) ou surtout chimique (caustiques), ou uae maladif générale. Dans ce cas le début est généralement brusque: en quelques heures, la langue augmente considérablemenl de volume au point de ne pouvoir être renfermée dans la bouche : elle devient douloureuse; le malade ne peut la mouvoir. La phonation, la mastication, la déglutition sont impossibles. Dans certains cas suraigus l'asphyxie est arrivée en quelques heures. En même temps les lèvres devienoenl violettes; les yeux sont saillants et se remplissent de larmes. Puis, lorsque cetle glossite se termine par stippura(ioD, des élancements douloureux se produisent, on constate en certains points de l'empâtement, très rarement de la fluctuation. Une large incision soulage immédiatement le malade. Chez la femme que nous venons d'opérer, cet appareil inflammatoire a fait complètement défaut : pas de douleur, pas de troubles fonctionnels, pas de flèvre, tumeur bien limitée et nettement fluctuante. Cette forme est donc absolument différente.

Les abcès primitivement chroniques sont tellement rares que Maisonneuve (1), dans sa thèse de concours pour la chaire de clinique chirurgicale, soutenue en 1848, affirme qu'il n'en existe pas d'observation connue; que Bouisson n'en parle pas dans le Dictionnaire encyclopédique des sciences méfl/ai/cs. el quo Demargiiav, dans l'arlicle « Langue » du Die-

DES KBCtS FROIDS DE LA LANGUE. 87

nous permet de croire qu'il ne s'agit pas d'abcès froids, scrofuleaxou tuberculeux. « On rencontre parfois, dit-il, dans la langue, des tumeurs dont les caractères généraux présentent une étroite analogie avec les syphilômes, mais qui semblent plutôt être dorigîne strumeuse ou tuberculeuse. Dans les premières années de Tcxistence, avant Tâge de 20 ans, pareilles tumeurs ne sont pas très rares; elles sont analogues aux dépôts scrofuleux que Ton rencontre souvent en d'autres points du corps, et, comme ceux-ci, ont les caractères d'une affection chropique. » Des trois cas qu'il cite, deux, empruntés an journal the Lancet^ nous paraissent être tout autre chose que des abcès froids.

La première observation qui ait quelque valeur est celle de Fano (1). Il s'agit d'un malade âgé de 28 ans, lymphatique, ayant présenté antérieurement quelques phénomènes équivoques du côté de la poitrine. Quatre mois avant, il avait TU se former sur la partie droite de la langue une grosseur qui s'ouvrit spontanément en laissant une ouverture fistuleuse. Lorsque Fano le vit, cette fistule située sur la face dorsale de la langue, à droite de la ligne médiane, à l'union du tiers antérieur avec le tiers moyen de l'organe, laissait passer facilement un stylet de trousse. Il put ainsi constater que la fibro-muqueuse dorsale de la langue était décollée dans une étendue d'environ 1 centimètre. Le reste de la langue ne présentait rien d'anormal. Il fendit, sur toute sa longueur, la muqueuse décollée et put ainsi panser à plat et cautériser au crayon de nitrate d'argent la cavité mise à découvert. Un mois après il ne restait plus qu'une fente antéro-postérieure, apparente seulement lorsqu'on exerçait des deux côtés de la langue des tractions latérales. Pendant ce temps^ lemalade vit se former dans l'épaisseur de la moitié gauche une seconde induration bien limitée, qui augmenta les jours suivants, au point que, une semaine après, elle avait le ▼olume d'une noisette ; huit jours plus tard, elle s'était raïnollie, et la ponction pratiquée avec une lancette en fit

(*) Fano, kbcès froid et fistule de la langue, — Union médicale^ 1862, t. XVI,

88 QUATKltMB LEÇON.

sortir une certaine quantité de pus verdfttre, resscmblaut au pus des abcès froids. Dès le lendemam, l'incisioa était cicatrisée et la tumeur avait complèlement disparu.

Quel rapport exislait-il entre la fistule et l'abcès primitif? Fano n'avait pu tout d'abord s'eu rendre un compte exact. La situation du trajet, le décollement du tégument dorsal de la langue, les renseignements donnés par le patient dénotaient bien que la fistule avait pris naissance d'un foyer morbide développé dans l'épaisseur de la langue ; mais quel était ce foyer? Élait-ce un kyste, une gomme ou un abcès? Il n'y avait que des conjectures à former à ce sujet. L'apparition de la seconde tumeur au c6lé opposé de la langue n'était pas de nature à éclairer beaucoup le mode de production de la fistule, caries caractères qu'elle présentait étaient trop vagues pour permettre d'en préciser la nature. Cène fut qu'au bout de quelques jours, la tumeur s'étant ramollie, que la ponction démontra qu'il s'agissait d'un véritable abcès froid, et en même temps, que la fistule avait été produite, h une certaine époque, par un abcès abandonné à sa marche natnrelie, dont le pus avait été évacué au dehors trop tardivement, alors que les parois du foyer étaient déjà fort amincies, et devenues impropres à se recoller.

De cette observation, il résulte qu'il peut se développer an-

se plaint d'avoir depuis huit mois un petit bouton à la langue, sur la ligne médiane, et une grosseur dans Tépaisseur de Vorgane lingual à gauche. Cette tuméfaction n*est pas douloureuse et ne Ta jamais été ; jusqu'à présent, elle n'a gêné en rien les fonctions; seulement, elle apporte par sa présence un très notable embarras de la prononciation; c'est pour cela qu'il s'est présenté à l'hôpital. Lorsque nous l'examinâmes, le jour de son entrée, nous constatâmes la présence de deux choses qui ne me semblaient au premier abord nullement liées ensemble : l*" une petite saillie verruqueuse un peu à droite de la ligne médiane sur la face supérieure de la langue, i 2 centimètres environ de sa pointe ; les bords arrondis offrent un léger relief et circonscrivent une sorte de dépres^ tioD ayant l'aspect de l'ouverture extérieure d'un trajet fistuleux; 2* une tumeur assez considérable, occupant le côté ganche de la langue, grosse comme une noix, mollasse, doDuant la sensation manifeste de fluctuation, mais d'une fluctuation sans résistance, sans élasticité, en tout semblable à celle qu'on perçoit en examinant une poche incomplètement remplie de liquide. La pression ne fait sortir aucune matière fluide par la surface de la petite saillie médiane ; le malade, en outre, nie formellement avoir vu ou senti sortir DU liquide quelconque, si bien que nous pouvions penser à Hodépendance de la tumeur et du petit bouton médian. C'est alors qu'une ponction avec le trocart de l'appareil Potain fut f^te, et que nous retirâmes une petite quantité de pus sérosaoguinolent. Nous étions donc en présence d'un abcès, abcès ancien, formé dans l'épaisseur de la langue, abcès que pour ces raisons j'appelle abcès froid ou enkysté. Restait à expliquer de quelle nature était la saillie verruqueuse médiane. Après avoir introduit un stylet au fond de la dépression qui s'y trouve, je suis arrivé par un trajet étroit et flexueux jusque dans la cavité de l'abcès. Il y a donc une relation entre la tumeur et la saillie. Mais pourquoi la pression ne faisait-elle rien sortir par l'ouverture fistuleuse? Pourquoi le malade n'avait-il jamais constaté l'issue d'un hquide quelconque ? Eh bien, il est probable que la flexuosité du trajet et son étroitesse empê-

eO QUATRIÈME LEÇON.

chaient le reflux du liquide ; et il est également probable que la tumeur se vidait de temps en temps, mais à l'insu du malade. Quant à la question de savoir ce qui a existé en premief lieu, de la collection liquide ou du bouton, nous n'avons qne des données très vagues pour établir la relation de priorité qui existe entre ces deux lésions. Je penche vers l'opinioa que l'abcÈs froid a commencé et s'est ensuite ouvert à la face dorsale et au milieu de la langue. J'ajouterai que les commémoratifs n'éclairent en rien cette partie de rhislorre de la maladie. »

Gosselin se demande ensuite quelle est la cause de cet abcès froid enkysté. S'agirait-il, comme dans le cas de Velpeau, d'un corps étranger introduit dans l'épaisseur de la langue? Cette question doit au moins être posée, car en explorant la cavité, le bout du stylet a été arrêté par une sorte de bride résistante. Est-ce un kyste hydatique, une gomme suppurée 7 L'incision exploratrice permettra seule de se prononcer. « Si nous trouvons, <> dit-il, « une production pathologique, nous l'enlèverons; si nous trouvons des bydatides ou si nous ne trouvons que du pus, nous exciterons le fond du foyer afin d'y faire naître des granulations cicatricielles et de combler ainsi la cavité qui sécrète le pus. »

L'ouverture fut pratiquée assez large pour introduire le

développé dans la même cavité que Tabcès, Gosselin pratiqua une seconde opération consistant dans Tablation de la tumeur, après quoi il cautérisa au fer rouge la surface mise. à nu. Un mois après, le malade sortait de Thôpital avec une cicatrisation à peu près achevée, mais conservant un petit bourgeon qui paraissait de bonne nature et prêt à se dessécher.

Telles sont, messieurs, les deux seules observations que la science possède actuellement d'abcès froids de la langue. Il était nécessaire de les donner en détail afm de vous exposer aussi exactement que possible la séméiologie de ces tumeurs.

Vous voyez qu'elles se sont montrées chez des adultes, âgés FundeSSans, l'autre de 35, le troisième de 50 ans; qu'elles sont survenues sans cause occasionnelle appréciable; et que c'est dans la déchéance organique qu'il faut en chercher Tétiologie. Les malades n'ont invoqué aucun traumatisme, ainsi qu'on le leur voit faire si souvent pour expliquer la production des tumeurs. Chez aucun d'eux on n'a constaté d'abcès froids concomitants sur d'autres régions du corps, contraire* ment à ce que l'on observe chez les scrofuleux, comme vous en ifoyez journellement des exemples dans nos salles. Nous devons toutefois relever ce fait que le sujet de Gosselin avait eu auparavant une affection anale, probablement un abcès.

L'affection a-t-elle quelque rapport avec la tuberculose pulmonaire ? Cette question, toute banale qu'elle paraisse au premier abord, n'en a pas moins une assez grande importance. Si en effet ces abcès n'évoluaient que dans le cours de la phtisie (ainsi que cela se voit si fréquemment pour la tuberculose linguale superficielle), nous aurions d'excellents renseignements pour le diagnostic et le pronostic, et quand nous verrions un malade présenter une tumeur avec les caractères douteux que je vous ai précédemment mentionnés, nous aurions recours à l'auscultation pour savoir s'il s'agit ou non d'un abcès tuberculeux. A vrai dire, le malade deFano, d'un tempérament lymphatique, avait présenté antô rieurement une ophthalmie, des adénites cervicales et quel ques phénomènes équivoques du côté de la poitrine, mais ni le msdade de Gosselin ni la nôtre ne présentaient rien de

92 QUATRtÈHB LEÇON.

semblable. Notre malade a été minutieusement examÎDée ce point de vue ; il n'y avait pas d'hérédité, elle n'avait jama toussé, et ne présentait rien d'anormal à l'auscultation.

Chez les trois malades, le début a été insidieux. Un bea jour le malade s'aperçoit qu'il a une grosseur sur la lai gue ; il s'en aperçoit non à cause de la douleur, mais pi suite d'une gène légère- Puis la tumeur augmente rapidemen

Voilà déjà. Messieurs, deux termes importants du diagno tic : indolence de la tumeur et rapidité de la marche. I général, quand une production pathologique marche rapid ment, elle est douloureuse : dans les trois observations qi je vous ai précédemment détaillées, vous avez pu voirqi les malades ne souffraient pas.

Un autre phénomène sur lequel j 'insiste aussi , c'est l'abseai de gène dans les diverses fonctions de la langue. Chez noti malade, la tumeur est grosse comme une noix, et laphoni tien, la déglutition et la mastication ne sont nullement entra vées. EnBn, messieurs, tout autour de la néoformation, aulon de cette poche remplie de pus, nous ne trouvons aucune trac d'inflammation. Le bord de la langue se dessine absolamei net, comme à l'état normal, et nous n'y apercevons pas 1 feston classique que forment les empreintes dentaires touti les fois que le malade aie plus petit degré d'état sabum

réveillées plus atroces. Rien ne peut soulager le malade. Les cautérisations, les topiques calmants, les sédatifs les plus puissants restent absolument inertes, et l'on en a vu, comme dans Tobservation de Féréol, qui demandaient au suicide un terme à leur souffrance.

11 en est de même des autres troubles fonctionnels, et vous poufez voir qu'un de nos malades, qui est actuellement couché au n* 14 de la salle Sainte-Marthe (hommes) et qui présente ce cas si complet de tuberculose linguale, vous offre, avec sa salifation exagérée, sa difficulté à s'exprimer, à mâcher, à araler, un tableau absolument opposé à ceux que nous présentent les malades dont je vous ai rapporté les observations.

(Voir à ce sujet, dans notre musée particulier, les pièces n- 591 et 340.)

Le pronostic de la maladie est relativement bénin. Si en effet on laisse l'affection évoluer seule, au bout d'un certain temps l'abcès se fait jour à l'extérieur par un petit orifice. Les observations de Fano et de Gosselin nous indiquent très bien ce processus. Si l'on n'intervient pas, l'affection peut durer indéfiniment et il serait à craindre que les tubercules qui tapissent les parois de la poche ne s'étendissent peu à peu et ne finissent par s'infiltrer dans Tépaisseur de la langue. Toutefois il faut le dire, cette infiltration ne sera que tardive; elle est beaucoup moins à craindre que dans la tuberculose de la muqueuse. Il semble en effet, et cela résulte de nos observations, que ces abcès tuberculeux de la langue sont encore une dérogation à la loi si formellement posée par Louis. Vous savez. Messieurs, que la tuberculose des organes génitaux a été regardée pendant assez longtemps comme pouvant faire seule exception à cette règle. Aujourd'hui les exceptions ne manquent pas, et si la tuberculose superficielle de la langue s'accompagne presque toujours de phtisie pulmonaire, nous pouvons dire que la tuberculose profonde peut en être exempte.

Cependant, Messieurs, quelque bénigne que soit la maladie, il ne faut pas la laisser sans traitement. Que devons^nous faire eu présence d'un abcès froid de la langue?

Oi QUATRIÈME LEÇON.

Vous Dous avez vu souvent vous présenter à cette cliniqut des abcès froids de diverses régions du corps. En général, vous nous voyez, après la ponction exploratrice, traverser Ie tumeur d'un drain volumineux, grâce auquel le pus peu' trouver issue, en même temps que nous pouvons faire dani la poche des injections plus ou moins irritantes. Le plus sou veut nous nous servons de teinture d'iode, et nous avoni ainsi guéri bon nombre d'abcès. Ici le procédé est, je crois peu applicable, car laisser dans la langue un corps étrangei tel qu'un drain serait, d'une part exposer l'organe à s'enflammer, et d'autre part gêner singulièrement ses fonctions En outre si nous agissons ainsi avec les abcès froids en gé néral,c'estpournepasmettreànu des surfaces trop étendue par une longue incision. Ici l'abcès est petit et nous n'avon de ce côté rien à craindre.

On doit donc inciser. Une fois l'incision faite, et la pochi mise à nu, comment faul-il se comporter? Vous avez vu que, dans l'observation de Fano, une ponction pratiquée avec uat lancette fît sortir une certaine quantité de pus. Dès le lendemain l'incision était cicatrisée el la tumeur avait complètement disparu. Malheureusement les choses sont loin de si passer toujours ainsi. 11 est difficile, en effet, de croire que li poche que vous m'avez vu enlever, que cette membram

la poche soit absolument détruite par rinflammatioD et un traitement pareil nécessite de nombreux pansements. En outre on s*expose, ainsi que cela est arrivé dans le cas de Gosselin, à Toir des bourgeons naître en grande abondance delà surface interne de la poche irritée par le corps étranger que Ton met à son contact, bourgeons qui ont nécessité une nouvelle et douloureuse opération.

lltaut donc mieux, à mon a\is, détruire la poche immédiatement. Pour cela, différents procédés : la cautérisation actuelle, le raclage, Tablation avec les ciseaux ou le bistouri.

Je ne vous conseille pas d'employer la cautérisation avec le thermo-cautère. Outre que c'est une opération extrêmement douloureuse, elle a le grand inconvénient d'agir un peu en aveugle, et de détruire les tissus sans vous laisser juger d'une façon très exacte jusqu'à quel point vous les détruisez. Vous vous exposez ainsi ou bien à ne pas détruire toute la poche, ou bien à faire des ravages inutiles. En outre, Topération ne se fait pas sans déterminer une vive inflammation périphérique, inflammation avec laquelle il faut compter quand il s'agit de la langue. Enfin, et c'est là le plus grave reproche qu'on peut adresser à ce procédé, la cautérisation exclut la possibilité de réunion par première intention, elle nécessite ultérieurement des soins assidus, toutes choses que nous pouvons éviter.

Le raclage que vous m'avez vu employer souvent pour les papillômes cutanés ou pour les dégénérescences tuberculeuses des ganglion s me parait moins indiqué ici. En effet, la langue est friable, son tissu se déchire assez facilement, et de plus la surface mise à nu n'offre pas alors toute la netteté et toute la régularité désirables.

J'ai préféré pour le cas actuel faire l'excision de la muqueuse et du tissu cellulaire dans toute la périphérie de Tabces. Nous avons obtenu ainsi une surface régulière sur laquelle des éponges appliquées pendant quelques minutes ont suffi pour arrêter l'hémorrhagie capillaire qui se produisait. Une fois tout écoulement sanguin tari, nous avons passé des fils ainsi que vous nous l'avez vu faire, et en trois jours, quatre

M OUATRIËMB liÇttif.

jours au plus, nous obtienâroQs une réumon par pn intentioQ.

En outre, nous allons soumeifre notre malade à on i tonique et reconfortant dans lequel l'huile de foie de et l'iodure de fer peuvent jouer un grand rdle.

(La réunion par première inteation a été très rapidement ot au bout de peu de jours, la malade quittait le service complË guérie ; nous l' avons revue plusieurs fois depuis, et sa santé c< & être des plus satisfaisantes.)

Messieurs,

Nous avons souvent l'occasion de vous montrer des tumeurs <lela glande mammaire, et ces néoplasmes entrent pour une forte proportion dans les statistiques de tous les services de chirurgie. Aussi ont-ils été étudiés avec soin, tant au point de vue clinique que sous le rapport anatomique.

Tout n'est pas dit cependant, et il y a encore à glaner dans QD champ qui tout d'abord paraît épuisé, car, à côté des affections communes, vulgaires, de la mamelle, il en est <iautres qui doivent à leur rareté d'être à peine connues et <i'avoirjusqu'àce jour échappé aux auteurs classiques.

Tout récemment l'attention des chirurgiens a été appelée sorles tubercules de cette glande; je vous présente une malade qui porte une affection plus rare encore peut-être et dont vous chercheriez en vain la description dans les livres qui sont entre vos mains.

Celte femme, âgée de 30 ans, a toujours joui d'une excellente santé et nous ne trouvons rien de spécial à signaler dans ses antécédents héréditaires.

Elle fait remonter à seize mois le début de la maladie pour laquelle elle vient réclamer nos soins, et voici comment elle en explique l'origine. A cette époque, elle se contusionne violemment le sein gauche sur le coin d'un bois de lit et,

«8 ClNQUl&HI LEÇON.

deux ou trois jours après, elle s'aperçoit de la présence d'one tumeur du volume d'une noix, peu douloureuse et sans changement de coloration de la peau ; elle la traite 'par les compresses d'arnica, des applications d'onguent napolitain et de teinture d'iode.

Quinze jours ou trois semaines après, survient un secon& traumatisme, moins violent que le premier, et le lende — main, apparaît au-dessus et en dehors du mamelon un poiu.% bleu&tre qui augmente bientôt de dimensions. La maïado, intelligente du reste, affirme 1res catégoriquement qu'avant cette époque il n'existait, à sa connaissance, aucune lésion en ce point : ni grosseur, ni naevus, ni tache pigmentaire.

La tumeur s'accroît progressivement; elle est remarquablement souple; le doigt s'y enfonce et laisse une dépression quis'eOace lentement; il semble, remarque la malade, «qu'on presse une éponge, u

Dans ces derniers jours, le volume devient encore plui considérable, la partie colorée s'étend, les élancements donloureux, très rares jusqu'ici, deviennent assez fréquents, et il s'y joint une sensation de cuisson avec quelques irradiations vers le bras gauche.

Un médecin avait pratiqué, il y a trois mois, une ponction aspiratrice qui avait donné issue à un quart de verre de sang presque noir; la tumeur s'était momentanément affaissée, mais avait rapidement repris ses dimensions primitives, mal-

^^V DE L'ANGIOME DE LA MAMELLE. l<e

fitcenlimèlres de largeur, présentant la coloration jaune des ecchymoses en voie de résolution. Dans toute la région lilenltre, on déprime facitemenl les tissus avec le doigl et il semble qu'on pénètre dans quelque chose de demi-solide, comme la substance de certains kystes sébacés, tandis que le reste de la tumeur est plus dur, plus élastique; cependant, on coDîlale qu'elle est assez dépressible et ctiange de forme sous Icsiloigis en se réduisant en partie par une pression soutenue. Celle-ci fait relluer le saog dans la zoue superticielle, qui délient plus foncée el plus turgescente; on peut, au contraire, eiprimer pour ainsi dire cette dernière : alors la peau qui entoure le mamelon devient plus pâle et on la voit sillonnée ii traînées rougeâlres qui sont éiidemment des vaisseaux dilatés. Sur le reste du sein, il viquelques veines dilatées, La lomaur ne présente ni souflli', ni battemeols ; elle n'est nulle- ■nenl influencée par tes époques menslnielles. Les ganglions uiliaires sont indemnes.

■U, Messieurs, la tumeur ijoe nous avons sous les yeux

[if^senle comme principaux caractères une mollesse remarpable, une réduction incomplète, celte altération de la peau nr laquelle j'ai appelé votre attention et son développement oei rapide. Il nous faut, h l'aide de ces symptômes, essayer

en déterminer la nature.

D'abord, il est évident qu'il s'agit d'un néoplasme où le quide sanguin est en proportion considérable et où les vaisanx entrent pour une part prépondérante dans la masse ilale. C'est donc du côté des tumeurs sanguines ou vascu- »M qu'il U0U8 faut porter nos investigations.

Fig. 4,

100 CINQUIÉHB LKÇOM.

Est-ce simplement un épaachemeat sanguin de la mamelle, un hématome? L'origine traumatique apparente de la niilidîe pourrait plaider en faveur de cette opinion. Hais teaaiquez que la tumeur a subi un accroissement lent, graduel, et que, loin de diminuer de volume, elle continue ) augmenter ot menace d'envahir toute la glande. Après m forte contusion, qui a écrasé quelques lobules mammaim il peut se former de véritables dépôts hémaliques, mais, oi bien cet épancheraent diminue de volume, se durcit et & parait peu à peu, ou bien il devient le point de départ d'an poussée d'inflammation et la maladie évolue désormù comme un abcès : ce n'est pas le cas ici. Enfin, l'ecchymoii superlicieUe, loin de s'accroître, diminue peu à peu en pir courant la gamme de couleurs que vous connaissez, et, a tout cas, la tumeur n'est pas redoutable.

Les caractères que nous venons d'énumérer nous pennel lent également de repousser le diagnostic de ij/ste tatigtà ou séro-tanguin. Ces tumeurs, dont vous trouverez la descri[ tien dans Velpeau (1), out une consistance inégale, irrégt lière, rappelant souvent celle de masses encéphalolda parce qu'à cAté de parties (lucluantes il en est d'autres plt dures et résistantes. La peau est en général peu modifiai et, si elles reconnaissent une origine traumatique, l'ecch]

qni lions occupe, et qui a été étudiée pour la première fois par Astley Gooper (1), c'est ï ecchymose spontanée du sein. Elle se montre généralement chez des jeunes filles au moment de rétablissement de la menstruation ou chez des femmes qui approchent de T&ge de la ménopause. Coïncidant avec des douleurs névralgiques de la mamelle, elle apparaît quelques jours avant Tépoque des règles pour disparaître une huitaine de jours après. A. Gooper la compare à l'ecchymose qui succède à l'application des sangsues ou à Textravasation sangmoe qui suit parfois la saignée. Les caractères qui lui sont spéciaux et qui manquent chez notre malade sont la spontanéité de son apparition, sa coïncidence avec des troubles de la menstruation et l'excessive sensibilité de la région mammaire. De plus, bien que l'infiltration sanguine ait pu s'étendre profondément et produise une tuméfaction limitée, comme Gooper et Yelpeau en ont rapporté des exemples, cette tmoeur n'offre jamais ni le volume ni les caractères de celle que nous avons sous les yeux.

Nous arrivons maintenant à d'autres productions où l'hyperplasie vasculaire est secondaire et, d'abord accessoire, peut devenir plus tard prédominante.

lÂ^myûmes télangiectasiques, extrêmement rares, si tant est qu'ouïes ait jamais constatés sérieusement dans la mamelle, auraient pour caractère de débuter par une tumeur plus ou moins dure, qui, plus tard, subirait la dégénérescence caverneuse.

Les tumeurs malignes qui subissent des dégénérescences analogues sont plus fréquentes. Vous savez que dans les carcinomes alvéolaires et surtout les sarcomes, le système vasculaire peut prendre un développement anormal : des vaisseaux de nouvelle formation apparaissent qui, s'entre-croisant et ^'anastomosant, constituent un véritable tissu caverneux. Mais, à côté des points mous et dépressibles, il reste des parties de la tumeur primitive ayant conservé ses caractères propres; le tout offre alors un aspect particulier et une cou-

'l)(Euvre5 chirurgicales, traduites par Chassaignac et Richelot, 1837,

sisiBncespéciale:irrégulière, bosselée, Terme et résistai places, la tumeur est ailleurs molle, fluctuante ou < sible. Ici, rien de semblable ; la consistance est unifom est réductible.

Or, il n'y a qu'un groupe de tumeurs qui présenteni ractère, ce sont les tumeurs érectiles, les angiomes.

Je vous disais tout à l'heure qu'aucun de nos auteu siques n'a décrit cette alTecUon de la mamelle. Les gnements puisés dans les monographies, quoique un pei pauvres, sont encore rares et incomplets. Nélaton et n'en parlent pas (1). Dans un traité des affections de melle, Birke(t(2) lui consacre un article. Après avoir ai « maladies hémorrhagiques du sein » , ecchymoses, é| ments sanguins sous-cutanés et profonds, il parle dest vasculaires, dans lesquelles le tissu fibreux a une st réticulée et limite un grand nombre de petites cellu communiquent avec de grosses veines. Après avoir r une observation de Image, il fait remarquer que, si rencontré assez souvent des angiectasies de la peai tissu sous-cutané, celles de la glande doivent être trè et il dit n'en connaître qu'un autre cas, publié ei rique (3) ; mais il croit avec raison qu'il ne s'agit, dernier, que d'un encéphaloïde avec développement

OB L'ANGIOME DE U MAMELLE. i03

mears érectiles profondes : Fangiectasie, dil-il, apparaît avec ses caractères habituels, c'est-à-dire sous la forme d'une tache qui s'étend plus en largeur qu'en profondeur. Puis il ci(e un cas, observé par le D' Gherini chez une femme qui avait ea plusieurs enfants. A chaque grossesse, la tumeur augmentait et, après l'accouchement, la mamelle diminuait, maissaDs revenir à son volume primitif. Pendant toute la durée de la gestation, le sein était gros, tendu, un peu douloureux et chaud. On le soutenait avec une écharpe et on faisait des lotions d'eau froide et de liquides astringents. Rezzonico fait remarquer que l'opération eût été dangereuse, non seulement à cause de l'état de grossesse, mais aussi à cause du développement considérable de la tumeur et de la possibilité d'hémorrhagies. S'appuyant sur ce seul fait, reproduit avec trop peu de détails pour qu'on puisse décider s'il s'agit d'une tumeur érecti le plutôt que d'une simple congestion, le chirurgien italien pense que l'angiome de la mamelle est plutôt veineux qu'artériel, et il énumère une série de moyens curatifs. Plusloin, dans un appendice, il cite deux faits observés chez des enfants. Voici la traduction de ce paragraphe :

«Comme complément aux maladies de la mamelle chez les nouveau-nés, j'ajouterai que deux fois j'ai observé l'angieclasie veineuse dans le centre de la région mammaire chez des enfants. Dans un des cas, la tumeur avait le volume d'une grosse noix, au centre de laquelle était le mamelon. L'enfant fut amené à l'hôpital en 1862; le D' Gherini, qui dirigeait alors le service, détruisit la tumeur en y passant des sétons multiples de fil très fin. Le second cas a été observé par le même docteur dans sa pratique privée. La tumeur avait à peu près le même volume que ci-dessus; la même méthode curalive fut également suivie de succès (1). »

iNous avons recueilli dans notre pratique un cas semblable :

Obs. — Angiome congénital du sein droit, — Picherot (Louise), 'iixmois, est présentée à la clinique du 28 juillet 1883. Pas d'antécédents héréditaires ni de maladies antérieures. Elle est affectée

(')Loc.ci(.,p. 269.

Ilire do pourtour de la tumeur. Légère augmentation de volume et de coloration pendant de violents efforts de toux^

Latameur est enlevée au bistouri, la peau du voisinage du mamelon éUot comprise dans l'ablation. Après Fincision, le décollement se fait facilement sans morceler, car la masse morbide est bien limitée.

Eimen histologique. — A la portion tout à fait profonde se trouve uo pédicule vasculaire qui a permis d'injecter toute la pièce au nitrate d'argent. La coupe transversale est faite de manière à intéresser toute l'épaisseur (perpendiculairement à la peau). La tumeur présente une charpente lamineuse peu vasculaire, peu riche en éléments cellulaires, servant de trame de soutènement à un système fort compliqué de pelotons vasculaires constitués en grande partie par des capillaires hypertrophiés, à endothélium saillant en dedans. Au milieu de ces masses angiomateuses irrégulières, qui occupent toute la profondeur de Torgane, se trouvent des vaisseaux beaucoup plus dilatés, anfractueux et formant çà et là de véritables kystes sttguins qui affectent les formes les plus bizarres. Contrairement i ce qui a lieu pour les tumeurs érectiles les plus communes, le derme est intact sans modifications vasculaires. Il s'agit donc bien d'tt» angiome du sein et non de la peau du sein.

Billrolh (1) pense que les descriptions de tumeurs érectiles de la mamelle s'appliquent presque toutes à des cancers a^ec dégénérescence vasculaire, comme dans le cas cité plus haut de Y America7i Journal, où il s'agissait d'un Ibngus télangjeclasique ; il ne connaît de probant que Tobservation d'image.

Dans son article Mamelles du Dictionnaire encyclopédique[i), M. Tripier ne fait que citer quelques lignes de Virchow à ce sujet, et Lannelongue (3) n'en parle pas ; Labbé et ^ne (4) n'en disent que quelques mois à propos du diagnostic des tumeurs du sein. Enfin Bryant (5) remarque que 'es nœvi peuvent envahir toute la glande mammaire, et il dit eu avoir vu un très bel exemple chez une fille de six ans; 'organe tout entier était semblable à une éponge et avait le volume d'une demi-orange.

!*) InPitha et Billrolh, Chirurgie, t. 111 ; 2 Ablh, S. 92.

■•) IWf^ encyclop., 2« série, t. IV, p. 407.

(î) ^U de méd. et de chir., t. XXI.

(*) Trmtédes tumeurs bénignes du sein, 1876, p. 479.

(5)JVflctice ofSurgery, 3 éd. London, 1879, t, II, p. 258.

100 CIRQUIÉHB LICOM.

Vous voyez, Messieurs, que toutes ces obseiratioDS son plus ou moins écourtées et n'ont pas grande valeur. Gepen dant, déjà en 1840, Conrad Langenbeck (t) avait enlevé den tumeurs de cette nature, survenues sans cause appréciabU et en dehors de toute anomalie de la menstruation, chez d< jeunes filles de dix-huit à vingt ans, et, le premier, il en ava donné une description anatomique. La mamelle, dit-il, e très grosse, avec des vaisseaux dilatés et elle a une consi tance spongieuse. La pression la réduit sans causer de dot leur et, à la palpalion, on sent des faisceaux vasculaires i pulsatiles (?}. La tumeur est formée d'un tissu analogue celui des corps caverneux, de sorte qu'elle ressemble à ni goitre vasculaire contenant du sang, avec des artères et de veines dilatées dont quelques-unes peuvent atteindre 1< volume du doigt. Bien que l'hémorrhagie doive être asse considérable pendant l'opération, il conseille l'amputation d' la mamelle par le bistouri.

Mais l'observation de beaucoup la plus complète est cell d'Image et Hake (2) et elle ressemble trop à la nôtre pou que je ne vous ta donne pas avec quelques détails.

La malade, âgée de vingt et un ans, s'était aperçue, den ans auparavant, de l'apparition, au-dessus du mamelon, d'ni tache rouge qui avait à peu près deux centimètres de diami

morjbide mesurait 37 centimètres de circonférence à sa base, 22 dans son méridien vertical, et 27 horizontalement. Les veines superficielles étaient dilatées ; la tumeur n'avait ni battements, ni souffle. Une pression graduelle permettait de la réduire à moitié de son volume, et alors la malade se plaignait d'une sensation de plénitude et de pesanteur à la tête, qoiallait jusqu'à la faiblesse si on agissait plus fortement. Ces explorations étaient du reste à peine douloureuses. La menstruation se faisait normalement et n'avait aucune influence sur le volume de la tumeur; la santé générale était bonne.

Pendant trois mois on fit de la compression sans avantage; lemalne faisait qu'empirer et, en septembre, la coloration du naerns s'était étendue et il avait atteint 6 ou 7 fois ses dimensions primitives. A cette époque, les chirurgiens de Londres consultés hésitèrent sur le traitement à entreprendre.

Cependant on décida une opération qui fut exécutée le 20 septembre et dura trente minutes. Le chirurgien fit une incision verticale, puis disséqua deux lambeaux autant que la peau le permettait, ayant soin d'éviter les gros vaisseaux. Alors, ayant traversé la base de la tumeur avec deux longues aiguilles qui se croisaient au centre, il passa des fils doubles, de façon à avoir huit chefs qu'il noua solidement pour étrangler la production morbide. A ce moment celle-ci mesurait 57 centimètres de circonférence à sa base et faisait en avant de la poitrine une saillie de 17 centimètres.

La malade avait perdu beaucoup de sang pendant l'opération et les suites n'en furent pas heureuses. Du sang veineux continua à suinter par les parties déclives : le lendemain, la malade tomba dans le coUapsus et elle mourut vingt-deux heures après l'opération ; elle avait perdu environ un litre de ^g. Je reviendrai tout à l'heure sur les lésions anatomiques trouvées à l'autopsie.

Il est inutile, je peqse, Messieurs, de vous faire remarquer l'analogie, on pourrait presque dire l'identité de cette observation et de la nôtre : le mode d'accroissement de la tumeur, la coloration de la peau, la sensation spéciale donnée par le

im CINQU1ËMI LEÇON.

toucher sont les mêmes dans les deux cas. Les autres obser

valions sont trop peu complètes pour que nous puissions nou. » en servir beaucoup ; telles qu'elles sont, cependant, elles nou « seront utiles pour l'étude que nous faisons des tumeurs ére^:tiles de la mamelle.

Il est bien entendu, tout d'abord, qu'il ne s'agit ici que det angiomes profonds, glandulaires. La peau du sein peut, es effet, comme celle de toute autre partie du corps, 6tre le siège de tumeurs vasculaires qui n'y présentent pas de caractères spéciaux, ni d'intérêt particulier.

Trois fois (Gherini, Bryant, je vous en ai tout à l'heure signalé un cas dans ma pratique personnelle), l'afTection a été observée chez de jeunes enfants et, dans ces cas, l'origine congénitale de l'angiome semble certaine. Dans les deux premiers cas, une tumeur ércctile de la peau s'était propagée aux parties sous-jacenles et avait fini par envahir tout le seio : là encore elle n'a rien de bien spécial et elle a évolué dans la région mammaire comme aux lèvres ou aux joues.

Il n'en est plus de même de l'angiome des adultes qui mérite une description spéciale, et par l'erreur de diagnostic & laquelle il peut donner lieu, et par l'inlervention opératoire qu'il nécessite.

Les malades atteintes de celte afTeclion sont des jeune» filles ou de jeunes femmes de dix-huit à trente ans, et si parfois, comme chez la nôtre, le traumatisme parait avoir joa^

m L'ANGIOMB DE U MAMELLE. 109

La tomeur a une marche envahissante et assez rapide, puisque, au bout de un an à dix-huit mois, elle peut avoir le Tolome du poing ou davantage. En même temps qu'évolue le néoplasme profond, il peut se produire, du côté de la peau, une altération toute spéciale qui, lorsqu'elle existe, est d'un I grand secours pour le diagnostic : c'est cette coloration i bleuâtre qui accompagne si souvent les tumeurs érectiles veineuses et qui était si marquée chez la malade d'Image et chez la nôtre. Cette large tache, qui siège dans la région du mamelon, est d'un bleu rougeâtre irrégulier, à contours arrondis ou festonnés, et variant selon que l'on presse le sang Ters la peau ou qu'on le refoule dans les parties profondes. Alors, elle pâlit et, sur un fond à peu près normal, on aperçoit des vaisseaux dilatés. Le reste de la peau est intact avec quelques grosses veines superficielles et parfois une coloration ardoisée (Image).

Quant à la tumeur proprement dite, elle est plus ou moins volumineuse selon Tancienneté de son apparition; elle est mal limitée, diCTuse, irrégulière, molle. Mais son caractère important, primordial, est d'être réductible : tous les auteurs s'accordent pour la comparer à une éponge qui diminue de volume quand on la presse entre les doigts; on voit alors la tumeur diminuer jusqu'aux deux tiers ou à la moitié de ses dimensions primitives, qu'elle reprend rapidement quand on cesse la compression. La position, les efforts, l'apparition des règles, semblent n'avoir que peu d'influence sur son volume. On n'y observe ni battement ni soufffe : ces deux caractères négatifs s'expliquent par sa structure essentiellement veineuse.

Si nous ajoutons qu'elle est à peu près indolente, que la douleur, lorsqu'elle existe, coïncide avec une période d'accroissement rapide, qu'elle n'a aucune influence sur la santé générale, nous aurons résumé tous les symptômes qui peuvent servir à établir un diagnostic.

Je ne reviendrai pas sur ce diagnostic, puisque j'ai eu l'occasion d'y insister à propos de notre malade. J'ajouterai seulement que, s'il est relativement facile quand la tumeur est

110 a.'iQDltlIB UC0.1.

volumÎQeuse et s'accompagne d'altération de la peau, il devient au contraire fort douteux lorsqu'on se trouve en pré— seace d'une grosseur de petit volume, profondément englobée dans la glande mammaire, sans augmentation du réseao vasculaire cutané et sous-cutané. J'ai eu une fois ou deux déjà l'occasion d'enlever de ces sortes de tumeurs qni avaient été prises par des chirurgiens éminents pour des lipomes profonds. La sensation est en effet à peu pi^sla même, c'est celle d'un corps mollasse, un peu lobule ; les deux affe^ lions sont très rares, et Yelpeau qui, certes, connaissait bien les maladies du seiu, avoue s'être trompé dans les deux cas de lipomes qu'il rapporte (I). La réductibililé, qui permeltrail un diagnostic différentiel, peut être prise pour la fausse flIl^ tuation d'une tumeur graisseuse ; elle est en tout cas difficile à percevoir dans des angiomes aussi profonds.

Je doiii vous signaler une autre cause d'erreur. Nous savons qu'il existe assez fréquemment un lobule erratique de la glande mammaire qui siège dans le voisiuage de l'aisselle, et qui, parfois, preuant un développement excessif, devient une véritable mamelle supplémentaire. Or, cette petite mamelle peut devenir le siège d'ulTectioDs diverses, et, si un angiome se produisait eu ce point, il serait difficile peut-être de dire s'il a son point de départ dans un lobule glandulaire ou dans un ganglion. Pour ma part, j'ai enlevé autrefois une fumeur de celte nature, et Kobin y a recouuu les éléments du gan-

[)B L'ANGIOME DG LA MAMELLE. tll

«on, car il n'est bridé par aucun tissu résistant et peut s'étaler à son aise dans le tissu cellulo-adipcux de la glande. Ungenlieck se demande si parfois son développement ne re- «naatlrait pas pour cause un trouble de la menstruation et si, ilans ces circonstances, il ne disparaîtrait pas par le reluar de cette fonction à l'état normal; mais c'est là une pure hypothèse qui ne repose sur aucun fait, et sur laquelle on ne peut faire fond pour diminuer la gravité du pronostic et retarder l'intervention. Ce que nous savons, en effet, c'est qu'il ttcerolt avec une assez grande rapidité, qu'il y a tout intérêt intervenir de bonne heure et à l'enlever alors qu'il n'a pas encore un développement trop considérable et qu'ainsi la malade se trouve dans de meilleures conditions de guérison rapide,

Nous venons. Messieurs, d'enlever celle tumeur avec le bistoori. Nous avons été forcé de sacrifier une partie de la peau du sein et le mamelon, que nous avions voulu tout dabord conserver, mais que, au cours de l'opération, nous iiiBi trouvé trop altéré. Chemin faisaut, nous avons aperçu' de grosses veines qui parlaient de la tumeur et divergeaient l dans le lissu cellulo-graisseux ambiant ; ces veines étaient jorgées de sang et quelques-unes contenaient des caillots. Au fur et h mesure de leur section, nous avons saisi les vaisseaux ! âTee nos pinces hémostatiques, et, grâce à ce mode opératoire, nous avons à peine perdu quelques gouttes de sang. Puis, lorsque l'opération a été terminée, nous avons rapproché la peau, et, après avoir soigneusement lavé la plaie a^ec l'eau phéniquée, nous avons fait les sutures et placé un drain, en enlevant successivement les pinces hémostatiques, de sorte que le pansement a été achevé sans qu'il se soit écoulé de sang et que nous ayons eu k faire une seule bgalnre.

C'est avec intention que j'insiste sur le service que nous readeDlfCn semblable occurreuce, les pinces à pression :sans elle* l'opération serait fort longue et risquerait d'Être ireuse. Aussi, Langenbeck, qui a enlevé deux de ces

IIS ClNOUltHK LBCON.

tumeurs avec là bistouri, coaseille-t-îl de ne pas se laiatar effrayer par rhémorrhagie et de termioer rapidement l'opâration ; Gherini, craignaat la perte de sang, traversait U tumeur avec des sétons, de façon à la faire suppurer, et voui vous rappelez qu'Image, toujours dans la mfime crainte, s'avisa d'étrangler la base de l'angiome par des ligatures multiples, ce qui n'empêcha pas le malade de mourir d'hémorrhagie. Birkett insiste sur le danger de l'intervenlion ; quint à Rezzonico, il énumère une foule de moyens curatifs, les uns physico-chimiques : astringents, injections, électricité, inoculation, caustiques; les autres mécaniques: compressioD, séton, lacérations, ligature... et, ajoute-t-il en Bnde compte, quand le cas est grave, l'amputation.

Vous voyez que tous les chirurgiens qui se sont occupés de la question ont été poursuivis par la crainte de l'hémorrhagie* et qu'ils ont inventé des moyens plus ou moins heureux pour éviter la section de la mamelle par le couteau. Eh biea I Messieurs, si jamais vous vous trouvez en présence de semblables tumeurs, vous laisserez de côté tous ces moyensdoat les uns sont inefficaces, comme la compression, ou longs, douloureux et souvent insuffisants, comme le séton, les cautérisations, etc. : vous enlèverez largement avec le histoarif en prenant les précautions sur lesquelles je viens d'insister, et vous guérirez rapidement et sûrement la femme qui sera venue réclamer vos soins.

im i/ANGioMU iiK i\ M,\Miai.i;. ri:i

Sur uut- cuupi!, un aperçuil une l'unit; du cellules i'eiiiplit!S ilosarig. Ce& alvéoles ont des dimoiisious foi't variables ; les imessoDt à peine visibles à l'œil nu; d'autres pourraient loger iiae lAIe d'Épingle ou même une Icalille. Le lissu qui les limite et qui forme le squelette du néoplasme a tout l'aspect ilu litsu filireux ; il est dense, ferme, blancliAlre, et ces caraclËï-es sont bien trancliés dans les points oii les alvéoles ^t moins nombreuses ou moins serrées et où le tissu coiiirme d'épaisses travées.

loule la parlie centrale de la lumeiii-, on n'aperçoit eollule); pitts ou moins f:rossefi, tandis (pie, dans les

/>srlips périphériques, apparaissent des veines qui, d'une communiquent avec ces cellules, et, d'anire piirt,se couliaoeDl dans le lissn graisseux qui environne la tumeur. Ces laisseaux sont notablement dilatés, Jusqu'i'! acquéjir le lOlnoie d'une pinme de corbeau et. en pénéiraiit dans la liimeur, leurs parois se confondent avec le lissn libreux, de KOiie qu'il y a un passage insensible entre les veines et le tittii caverneux. Ces gros troncs pénètrent surtout par la périphérie de la base de l'angiome et semldent ainsi coutwger *Brs le centre. Nulle part on n'aperçoit d'artères dîlalèM el le lissu glanduluiro u complètement disparu h ce Iveau ; il en est de même du lissu adipeux : quelques lolulemcnl out persisté h la face profonde de la peau.

114 CI^^.1UIÈME LEÇON.

Celle tumeur, vous le voyez, est un type d'angiome ca» lieux, c'est-à-dire qu'elle est essenliellement formée par tissu alvéolaire <i Irabécules fibreuses, cooteuant du sangé ses mailles. Ces Irabécules coatiennent-elles des fibres m culaires comme cela se voit assez souvent? c'est ce qu examen microscopique ultérieur nous montrera. Dèsaujoi d'hui, nous pouvons affirmer la nature veineuse de ce tumeur éreclile. Vous aller voir qu'il eu était de même celle observée par Image. Cet auteur a pu pousser ses i cherches plus loin, la malade ayant, comme je vous disais, succombé à l'opération.

La tumeur fut enlevée avec les eûtes sous-jacentes et examinée vingt-deux heures après la mort. A sa péripbé existait du tissu fibreux que Iraversaieut de grosses vein Dans ce tissu, à la base de la tumeur, de grandes cellul produites par la tentative opératoire, contenaient du si demi-fluide, gelée de groseille, et étaient en counexion a les restes déchirés de conduits galactophores et de substai glandulaire. Les artères et les nerfs étaient normaux, système veineux était au contraire profondément alU La veine mammaire interne, près de sa Jonction à la so clavière, était irrégulière, bosselée, avec des productions forme de valvules faisant saillie dans sa cavité ; au-dessu!

de tumeurs. Leur origiue congénilale, quand elle parait exister (cas de Gherini, de Bryant et le nôtre), satisfail assez bien lesprit, et on comprend que, spontanément ou sous Tiniluence d^une irritation quelconque, elles augmentent de volume et attirent alors Tatteution. Mais comment expliquer leur apparition chez des adultes? Image donne de celle qu'il a observée une singulière explication. Ayant trouvé la veine mammaire interne rétrécie en un point et dilatée au-dessous, il en conclut que le point de départ est dans cette altération et que, le retour du sang étant gêné, les veines en amont se sont dilatées et ont constitué le tissu caverneux. Il est à peine besoin de faire remarquer que les thromboses veineuses ne produisent jamais de semblables lésions, mais simplement des dilatations du département veineux commandé parce vaisseau oblitéré, et que, dans le cas particulier, la richesse du réseau vasculaire est assez considérable pour qu'une suppléance s'établisse rapidement.

Chez notre malade, le traumatisme a paru jouer un certain rôle; je vous ai déjà dit combien, en pareille circonstance, il faut se défier des renseignements fournis par les patients. Cependant Tinfluence d'une contusion ou de toute autre action mécanique sur la production des tumeurs érectiles parait exister et est admise par bon nombre d'auteurs, Dupuytren, Paget, Virchow, Luigi Porta, Bœckel, etc., et, faute de mieux, ou peut, dans certains cas, accepter celte éliologie.

Ce que nous pouvons dire encore, c'est que cet angiome présente les caractères de celui que Virchow appelle lipogène ctque le grand développement du système veineux dans la mamelle, la poussée de congestion qui s'y produit au moment Je la puberté, peuvent être invoqués comme causes prédisposantes. En tout cas, c'est une aifeclion très rare, vous ave/ pu vous en convaincre par les citations des auteurs que nous avons consultés; l'angiome est du reste exceptionnel dans les lissus glandulaires; c'est h peine si on eu cite quelques exemples (parolide, glande sous- maxillaire : Bœckel), et c'est

116 CINQUIËME LEÇON.

précisémcnl à cause de celte rareté que j'ai tenu à vou luire aussi complète que possible l'Iiistoire de la (umeu éreclile du sein (1).

(I) La mnlitde qui Ml l'objet de celle leçon a quille l'bâpilal parTait ment guérie Irois semuines après 1 apéralion. La réunion iminédiale s'étt Tuile dans la plus grande parité de la pUie, la tempéralure n'avait atleî que pendant 36 heures le chiCTre de 38", pour retomber ensuite à 3'.', i l'élat ginËral était resté très bon. Six mois après, un petit point de r^cidir s'ëtanl produit.à lu partie moyenne de la cicatrice, nous eu Hiiies l'ablution Lu malade guérit.

Quatre ans après k première opération, la malade vient nous irourer dt nouveau [iô avril ISSj). avec une récidive dulunt de cinq mois, sur la cita irice. Tumeur bleuQtre, violucèe, proronde, mal limitée, comme appenda* t la cicatrice. Volume d'un marron. Pus d'Hdhùrenccs profondes.

I.'oxamen hislologique montre que la tumeur est uiigiomateuse dan) s< plus grande portion, mais inlillrèe de petite foyers enibrjoplastiquei, qn dénotent une évolution secondaire franchement sarcomateuse; ce qui nM permettrait de retourner complètement la proposition de Rilirolh (V. pin haut, page 103), puisqu'il s'agit, dans notre cas, non d'un sarcome érecltle les premiers examens n'ajant pas montré d'éléments de mauvaise nalure mais d'un angiome en voie de tninarormation earcomnleuse.

DE L'INTKllVENTION CHIRURGICALE DANS QUELQUES