CC
Densité
Matériaux solides
Urée
Chlorures
Acide pliosphorique
Rapport de l’urée aux mat. solides. .
— de Ph^O" à l’azote de l’urée.
Les traits principaux de cette expérience sont les suivants : diminution des matériaux solides, de Furée, de Facide pliosphorique, du rapport de Furée aux matériaux solides ; augmentation du rapport de Facide phosplioricjue à Fazote de Furée : ce qui équivaut à dire que la désintégration organique est diminuée, que les combustions sont encore plus abaissées que la désintégration, mais que cet abaissement est la preuve d’une plus grande régularité dans la désassimilation puisque les rapports des principes de Furine entre eux reviennent à la normale.
Voilà donc un mode d’action sur la nulrilion qui offrirait avec celui du sulfate de quinine la plus grande ressemblance, si l’étude des varialions dans les gaz de la respiration ne venait imposer entre les deux médicaments une différence essentielle. Le sulfate de
quinine, avons-nous dit, diminue à la fois l’oxygène absorbé et l’acide carbonique expiré. Il n’en va pas de même 'de l’alcool qui, d’après les expériences fort concluantes d’Henrijean (1), augmente de 16 0/0 la quantité d’oxygène absorbé. Ces résultats ont été confirmés depuis par Wolfers (2) qui vit continuellement augmenter l’absorption de l’oxygène et baisser le quotient respiratoire sous Finfluence de l’alcool.
J’avais donc raison de vous dire que l’alcool satisfait nettement à notre seconde indication. Vous l’emploierez systématiquement, en ayant soin pourtant de ne pas arriver à des doses trop fortes. Souvenez-vous que l’absorption d’oxygène n’a lieu qu’avec des doses relativement modérées et que des doses élevées produisent exactement l’effet contraire. D’ailleurs, du minimum de 30 grammes au maximum de 80 grammes, la marge est assez étendue pour qu’on puisse s’y mouvoir à l’aise.
De l’alcool au vin la transition est facile. C’est dire que, suivant les susceptibilités du malade, suivant l’état de son estomac, vous emploierez tantôt l’un et l’autre, tantôt l’im ou l’autre.
En tout état de cause et quand bien même le malade accepte et tolère l’alcool, prenez comme règle de lui faire ingérer par jour de 200 à 300 grammes
(1) Henrueân, Sur le vole de Valcool dans la nutrition. Bulletin de l’Académie de médecine de Belgique, p. 113, 13 janvier 1883.
(2) Wolfers, Untersuchungen üher den Emfluss einigen Stickstofffreier Substanzen, speciell des Alcohols, auf den thierischen Stoffwechsel. Arch. f. die gesammte Physiologie, t. XXXII, p. 222, 12 octobre 1883.
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de bon vin de Bourgogne légèrement étendu d’eau ou sous forme de limonade vineuse. Le vin est un moyen d’intégrer de la potasse, puisqu’il contient par litre de celle-ci; et il ne faut pas non plus
oublier ce fait qu’il renferme une petite proportion de tannin. Le tannin du vin et celui qui exisle toujours dans l’extrait de quinquina ne constituent pas une quantité négligeable ; c’est un moyen fort actif de modérer les fermentations putrides, et qui possède aussi la propriété de former avec les alcaloïdes des composés peu ou pas solubles. Ces deux modes d’action s’accordent directement avec l’indication d’antisepsie intestinale, et si la quantité de tannin ingérée sous les deux espèces ci-dessus est trop faible pour la remplir d’une manière absolue, nul n’est cependant en droit de dénier toute activité à une dose journalière de 1 gramme de tannin environ, car n’oubliez pas qu’avec 4 grammes d’extrait de quinquina et 300 grammes de vin de Bourgogne, on absorbe environ cette quantité d’acide tannique.
Très rarement, il est vrai, nous rencontrons des goûts particuliers, des idiosyncrasies spéciales qui repoussent le vin et l’alcool: j’ai connu un général de cavalerie qui connaissait fort peu le goût du vin et ignorait tout à fait celui de l’eau-de vie, tant était grande sa répulsion instinctive pour ces deux liquides. Vous aurez alors la ressource de la hière^ qui fournit de 40 à 45 grammes d’alcool par litre et de 5 à 6 grammes de matières azotées ainsi qu’une certaine quantité de sels. C’est donc une boisson alimentaire
assez complète, qui possède en outre l'avantage d’être légèrement diurétique.
(( Quand l’adynamie et la stupeur augmentent, dit M. le professeur Jaccoud, j’ajoute aux alcooliques V acétate d' ammoniaque à la dose de 8 grammes par jour. » Cet excitant diffusible stimule le système nerveux; mais, comme l’a démontré mon regretté ami Rabuteau, il ralentit aussi la dénutrition. Donc, il mérite de prendre place dans la catégorie dont nous nous occupons, sous la réserve formelle de l’indication d’adynamie croissante. Toutefois, je vous engage à ne jamais prolonger trop longtemps l’emploi de l’acétate d’ammoniaque, car il a la singulière propriété d’activer la dénutrition des tissus qui renferment du phosphore et du soufre, et d’augmenter par conséquent l’élimination des phosphates et des sulfates. Et cette variété de déminéralisation n’est certainement pas sans inconvénients, si l’on en croit les expériences faites sur les animaux et certains accidents de la phosphaturie de l’homme.
Il est un autre moyen, moins actif peut-être, mais à coup sûr plus facile à manier et dont je ne saurais trop vous recommander l’emploi, c’est le café. Dès 1832, Martin-Solon l’avait préconisé et son exemple a été suivi par beaucoup de nos maîtres. Je relèverai surtout son action d’épargne sur la nutrition. Si discutée qu’elle soit encore, elle m’a paru si évidente dans toutes mes expériences que je n’hésite plus à l’admettre. Le café ralentit la destruction tout en modifiant peu la quantité d’urée excrétée dont
00 CLINKJÜE ET TUÉHAPEÜTIOUE MÉDICALES.
son action légèrement diurétique vient aider l’éliminalion : aussi Parker raconte qu’ayant administré 8 grammes d’extrait de café à un typhique arrivé au dixième jour de sa maladie et excrétant de 32 à 36»’*, 7 7 d’urée par vingt-quatre heures, il vit celle quantité monter à 48 grammes. En ouire, le café favorise le mouvement d’assimilation par la stimulation
ses propriétés de tonique cardiaque et d’excitant nerveux, c’est plus qu’il n’en faut pour justifier la faveur dont il a joui. Mais, à moins de cas tout à fait parti- . culiers, il importe de ne pas donner de trop grandes doses, si l’on veut s’en tenir simplement à l’action tonique stimulante et modératrice de la destruction. Je tiens pour fort probable, examen fait des chiffres fournis par les expérimentateurs, que les divergences qui les séparent dépendent en partie de cette question de dose ; aussi ne vous conseillerais-je pas de dépasser par jour la dose de 10 grammes infusés dans 200 à 300 grammes d’eau.
La clinique et la chimie s'accordent pour justifier les moyens thérapeutiques qui précèdent. — Utilité du diagnostic hâtif. — Indications diagnostiques fournies par les urines. — La thérapeutique doit être systématique dès le début de la maladie.
Tels sont. Messieurs, les moyens de remplir la deuxième indication, c’est-à-dire de diminuer la désintégration organique en respectant les oxydations
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et sans amoindrir rexcrélion des matériaux désassimilés.
Que pedsez-vous maintenant de la méthode expectante, surtout quand on l’applique dans sa rigueur, c’est-à-dire quand on attend que toute la maison brûle pour porter secours. Cette désintégration organique exagérée n’existe-t-elle pas dès le premier jour de la maladie, ne conlinue-t-elle pas jusqu’à la fin de la période d’état? On doit donc la combattre sans relâche, dès qu’il est possible, et par conséquent assurer son diagnostic dans le plus bref délai, sans attendre, comme on le fait trop souvent, l’apparition des taches rosées pour se décider à la fois au diagnostic et au traitement. Nous possédons aujourd’hui un moyen de hâter la certitude qui jadis n’était dévolue qu’aux taches lenticulaires ; c’est d’associer à la clinique Veæamen méthodique des urines^ examen dont j’ai déterminé les bases dans ma thèse inaugurale, et dont je vais vous montrer la portée et vous donner les éléments principaux.
Quand, dans une maladie d’apparence typhoïde, on hésite entre une fièvre continue et une des affections qui revêtent le même aspect, si, tous les autres signes absolus faisant défaut, on trouve ce que j’appelle le syndrome urologique de la fièvre typhoïde, il sera utile de joindre ce signe à ceux qui militent en faveur d’une dothiénentérie, et l’on pourra poser le diagnostic de cette affection. Mais ces syndromes ont une valeur positive, et si l’on peut incliner vers la fièvre continue, quand dans une maladie d’apparence typhoïde
on trouve un de mes syndromes, on n’est pas en droit de conclure à son absence, quand le syndrome fait défaut.
L’urologie de la fièvre typhoïde n’est point encore entrée dans la pratique, parce que la constitution du syndrome exige un temps notable et comporte une connaissance approfondie des nombreuses circonstances morbides qui peuvent l’influencer : chaque élément du syndrome pouvant varier singulièrement suivant les divers incidents de la maladie. Mais, en dehors de ces variations, qu’il est indispensable de connaître quand on veut tirer des syndromes tout ce qu’ils peuvent donner et écarter des causes d’erreur incessantes, il est possible de résumer en une sorte de schéma les traits dominants du syndrome le plus commun.
La couleur de l’urine est bouillon de hœuf à reflets rougeâtres ou verdâtres plus ou moins accentués.
L’urine est trouble^ louche, moins ténue qu’à l’état normal.
La qumiité est légèrement abaissée et varie de 900 à 1300.
\j' odeur est urineuse, fade.
La réaction^ très acide.
Les sédiments existant dans 16 0/0 des urines sont, par ordre de fréquence : l’urate d’ammoniaque, Lurate de soude, l’acide urique, les flocons purulents, la graisse libre, le phosphate ammoniaco-magnésien. Absence d’oxalate de chaux.
Xdurée varie de 25 à 32 grammes.
V acide urique est augmenté dans 70 0/0 des cas.
Les matières extractives, presque toujours augmentées. \
est constante.
Le sucre, toujours absent.
Les chlorures, très diminués, à 3^", 70 en moyenne.
\S acide phosphorique total, très diminué, 1^",10 en moyenne.
Les phosphates terreux, très diminués dans plus de la moitié des cas.
\d urohémaiine , diminuée et souvent absente.
Vindican, constant avec plus ou moins d’abondance,
h' hémaphéine et Xuroérythrine, absentes.
Ce schéma répond aux périodes d’augment et d’état de la fièvre typhoïde commune de moyenne intensité; les formes graves et compliquées, les formes rénale, adynamique, ataxique, ont leurs syndromes spéciaux.
Mais, si restreint qu’il soit déjà, ce schéma paraîtra encore trop compliqué et par consé([uent inapplicable au lit du malade ; aussi crois-je devoir vous signaler ses caractéristiques principales, renvoyant à ma thèse inaugurale pour les détails complémentaires.
Ces caractéristiques sont :
r La coloration bouillon de bœuf;
2° L’aspect trouble ;
3° La sédimentation;
4° La présence de l’albumine ;
5” La diminution des phosphates terreux ;
6“ La diminution ou l’absence de ruroliématine ;
7" La présence de l’indican ;
8° L’absence de l’hémaphéine et de l’uroérythrine.
La réunion de ces caractères, sans avoir la valeur du syndrome complet, m’a servi souvent à affirmer un diagnostic douteux de fièvre typhoïde ; et comme ils sont faciles à reconnaître, même sans connaissances chimiques spéciales, ils méritent d’entrer dans la clinique, en attendant que le progrès des études urologiques vulgarise les syndromes complets dont les variations ont une importance bien autrement compréhensive.
Ces données urologiques aidant, vous pourrez arriver plus rapidement au diagnostic de la fièvre typhoïde et vous gagnerez plusieurs jours dans l’application du traitement, au grand bénéfice du malade auquel vous épargnerez souvent ainsi, entre autres choses, bien des accidents de la convalescence.
Déjà, je me rencontre ici avec M. le professeur Jaccoud qui recommande instamment l’application précoce de son traitement complet, et qui tient pour une faute lourde l’expectation jusqu’à production d’accidents notables. L’accord parfait commence entre la clinique et la chimie : je vous montrerai plus tard qu’il continue sur tous les points.
TRAITEMENT RATIONNEL DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE BASÉ SUR LA STATIQUE CHIMIQUE DE LA MALADIE (2® PARTIE)
Troisième indication et ses quatre termes. — Solubilisation des RÉSIDUS organiques. — De LA SOLUBILISATION PAR COMBINAISON. — Les doctrines antipyrétiques actuelles doivent être complètement renouvelées. — Les médicaments solubilisants. — Leur mode d’action. — L’acide salicylique. — L’acide benzoïque et le benzoate de soude. — Leur action sur l’homme sain. — Expériences. — Action sur le typhique. — Expériences. — Une voie nouvelle en thérapeutique. — Règles d’administration de l’acide benzoïque et des benzoates. — Les doses. — Leur utilisation comparée chez l'homme sain et le typhique. — Mode d’administration. — Action de l’acide salicylique sur les voies digestives. — Importance de la dilution. — Contre-indications : état des voies digestives; albuminurie notable; myocardites.
Messieurs,
La TROISIÈME INDICATION compreiid quatre parlies I principales que nous envisagerons successivement. 11 s’agit de solubiliser les résidus organiques, de leur fournir un dissolvant, de mainlenir l’énergie circulatoire, enfin d’assurer l’intégrité des portes de sortie.
Le problème de la solubilisation des déchets doit être abordé de deux côtés, par combinaison et par oxydation.
La première manière consiste à combiner les résidus azotés qui encombrent les tissus et la circulation, — et nous avons montré que ces résidus sont particulièrement peu solubles et dangereux, — avec des médicaments qui les solubilisent et les rendent ainsi plus facilement entraînables. Remarquez qu’après l’action de ces médicaments, l’urine renfermera plus de matériaux azotés qu’avant leur administration, et que la méthode que je vous propose réalise absolument le contraire de la méthode antipyrétique qui appuie son jugement à la fois sur l’abaissement de la température et sur la diminution des résidus urinaires, et qui croit qu’en agissant ainsi elle ne néglige aucun des côtés du problème qu’elle s’est posé. Elle ne tient cependant aucun compte de la grosse question de la rétention qui prime largement loutes les autres, comme je vous l’ai surabondamment démontré. Et comme les moyens que nous allons employer sont classés aussi parmi les antipyrétiques, vous allez assister à cet effet paradoxal de médicaments qui abaissent la température en paraissant augmenter les combustions. Or il n’en est rien : car l’augmentation relative des matériaux azotés de l’urine ne provient pas d’une augmentation parallèle de la destruction organique, mais d’un départ plus rapide des matériaux retenus; et si la température baisse, ce n’est pas parce que les oxydations diminuent, mais parce que les principes toxiques et pyrétiques encombrant le sang et les tissus sont éliminés au dehors à la faveur du médicament qui les solubilise.
Laissez-moi insister en passant sur cette face nouvelle de r antipyrexie qui, après s’êlre trop longtemps confinée dans le critérium de la température, a trouvé une échappée plus étendue, en associant aux modifications thermiques le taux des oxydations, mais qui ne deviendra réellement scientifique que lorsqu’elle envisagera aussi tous les actes chimiques intra-organiques qui sont des producteurs de chaleur au même titre que les oxydations.
Parmi les médicaments solubilisants ^ deux seulement me paraissent remplir actuellement les conditions nécessaires, c’est l’acide salicylique que M. le professeur Jaccoud emploie très fréquemment, et l’acide benzoïque que vous me voyez souvent prescrire à la dose de deux grammes dans une limonade appropriée.
Ces deux acides, au lieu de s’oxygéner dans l’organisme, s’y combinent avec des éléments azotés dont le glycocolle peut être considéré comme le type, et se convertissent en acides azotés beaucoup plus solubles que l’extractif qui entre dans leur composition. Uacide salicylique se retrouve dans burine sous forme d’acide salicylurique, et l’acide benzoïque sous forme d’acide hippurique. En un mot, vous introduisez chez votre malade un composé ternaire, et il élimine par ses urines un corps quaternaire qui s’est chargé d’azote au passage.
Dans l’une de nos précédentes leçons, je vous ai montré, en effet, que l’acide salicylique et les salicylates augmentent l’élimination des déchets organiques, qu’il s’agisse de l’homme sain ou malade. Il nous faut
Albert Robin. 7
étudier maintenant quelle est Faction de V acide benzoïque et du benzoate de sonde.
Voyons d’abord ce qui se passe chez V homme sain. Parmi les expériences que j’ai instituées pour élucider ce point, j’en choisirai trois dans lesquelles Facide benzoïque a élé administré, pendant 4, 6 et 7 jours, à des individus bien portants et soumis préalablement durant 2 et 3 jours au régime d’entretien. Les résultats de ces trois séries d’expériences sont consignés dans le tableau n" IX.
Les matériaux solides subissent dans les trois cas une légère diminution ; l’urée s’abaisse, au contraire, dans de plus fortes proportions, et par suite, le rapport de l’urée aux matériaux solides tombe à un taux très amoindri. A première vue on pourrait induire de ces modifications, que chez l’homme sain, Facide benzoïque diminue la désintégration organique, et qu’il paraît tendre à restreindre les oxydalions. Mais si Facide benzoïque s’élimine lui-même sous forme d’un composé azoté, où trouvera-t-il l’azote nécessaire, si ce n’est dans les éléments de première désassimilation qu’une évolution plus parfaite transforme en urée. Donc, chez l’homme sain, dans l’état d’équilibre azoté, Facide benzoïque employé à doses modérées prend, pour former de Facide hippurique, l’azote là où il le trouve, c’est-à-dire dans les produits de la désassimilation azotée qui devraient servir à former de l’urée. S’il abaisse les combustions, c’est parce qu’il entraîne sous une autre forme une partie des principes destinés à être brûlés.
TABLEAU IX. — Action de l’acide benzoïque sur la nutrition de l’homme sain.
Si celte hypothèse est exacte, on devra trouver, après l’action de l’acide benzoïque, l’azote total de l’urine augmenté, tandis que l’azote de l’urée diminuera; et s’il est vrai que ce médicament ne diminue l’urée que parce qu’il entraîne les déchets à l’aide desquels elle se forme et non parce qu’il restreint réellement les combustions, on devra assister- à l’augmentation de l’azote de l’urée quand on élèvera la ration alimentaire azotée ou quand on augmentera la désintégration azotée sans accroître parallèlement la quantité d’acide benzoïque administré.
L’expérience dont les résultats sont consignés dans le tableau n® X réalise les deux conditions auxquelles je viens de faire allusion.
TABLEAU X. — Action de l’acide benzoïque sur l’élimination de l’azote total et de l’urée.
en
AZOTE
