LEÇON
maintenant alors entre SS""
et 39% l’urée
commence
à diminuer :
gr.
gr.
21° jour. Urée
Chlorures ....
Puis, la température tombe au-dessous de 38°; Purée s’abaisse encore.
gr. gr.
27^ jour. Urée 22.33 Chlorures 6.10
L’autre exemple, plus complet, est celui d’un employé de dix-neuf ans, entré le sixième jour de sa maladie; la moyenne des deux premiers jours, avant tout traitement, a donné :
Quantité» Mat. solides. Urée. T. M. T. S.
On commence le traitement le liuiiième jour, et l’on obtient les résultats ci-dessous :
Quantité.
Mat. solides.
Urée.
9°jour.
12°jour.
l3°jour.
15°jour.
17°jour.
18° jour.
20°jour.
21°jour.
24°jour.
25° jour.
Pour bien saisir la valeur des chiffres qui précèdent, il importe de les grouper par moyennes, et de
Albëri Robin. 16
les comparer aux périodes thermiques de la maladie.
Vous veqez de voir qu’avant le traitement, avec une température moyenne de 40°, le malade éliminait 46^%8 de matériaux solides et 28s'’,lG d’urée. Or la période de l’action thérapeutique peut se diviser en deux parties : l’une, dans laquelle les températures oscillent de 39° à 40°; l’autre, où celles-ci varient de 38° à 39° ou 39°, 5; enfin, la chute de la température au-dessous de 38° constitue une quatrième période. Nous allons comparer les moyennes de l’urée et des matériaux solides à ces quatre périodes : ,
Môveînnes.
Mat. solides. Urée.
1° Pas de traitement, f 46.80 28.10
i 2° T. de 39° cà 40°0 ) 63.00 38.73
Penocte cl action thérapeutique. | j
4*^ Chute de la température. \ 46. .30 19.58
Comparez ces résultats avec ceux que je vous énonçais tout à l’heure à propos du premier type thermique, et voyez combien le désaccord est complet. Dans le premier cas, les déchets augmentent régulièrement mais faiblemenl j usqu’aux environs de la défervescence, puis subissent au moment de celle-ci une élévation qui a les allures d’une décharge critique précédant ou accompagnant une brusque descente de la température; ici, par contre, aussitôt après l’application du Irailenient, se produisent des excrétions de déchets parallèles à la fois aux désintégrations et à la température fébrile, de sorte que la défervescence n’est plus la ‘ conséquence d’une crise éliminatrice, mais d’une décroissance graduelle du processus mor-
bide, dont les déchets sont éliminés dès qu’ils sont formés.
Les diverses modalités des courbes thermiques et les signes urologiques qui nous traduisent l’état des échanges organiques s’enchaînent donc admirablement pour démontrer l’influence réellement efficace qu’exerce notre traitement; et ce qui prouve bien qu’en tout ceci il s’agit d’une action réelle et non d’une simple coïncidence, c’est que les résultats urologiques que je vous soumets aujourd’hui vont précisément à l’inverse de ceux’ qui constituent comme l’état normal de la fièvre typhoïde, ainsi que vous ave/^ pu vous en assurer dernièrement, quand j’ai tenté d’établir devant vous la statique ' chimique dej ette , maladie (1).
MI
Troisième type thermique. — Défervescence brusque après une durée normale ou prolongée de la période fébrile. — Première variété. — Défervescence brusque. — Seconde variété. — Défervescence brusque après quelques grandes oscillations. — Exemples. — Documents statistiques. — Caractères urolocxIques des cas du
Le TROISIÈME TYPE THERMIQUE comprend les cas dans lesquels la lutte contre la fièvre s’est prolongée sensiblement plus longtemps que dans les faits du premier type, mais qui se sont terminés néanmoins par nrte
(1) Voyez leçon II, p. 30 et suivantes.
Tracé n» 7. — Troisième type thermique. — Première variété. — Défervescence brusque après une durée normale de la
période fébrile.
brusque ou par une très rapide défervescence. Il s’agi (, en un mot, d’une chute rapide do la température après une fièvre prolongée se Iraduisant sur la courbe par un plateau plus ou moins stationnaire,
Ce groupe de faits doit êlre divisé lui-même en deux variétés.
Dans l’une, la cbute thermique est aussi brusque qu’il est possible ; dans l’autre, elle s’accomplit par deux ou irois grandes oscillations.
La courbe n'’ 7 vous fournit un exemple de la première variété. 11 s’agit d’un maçon de dix-sept ans atteint d’une dotbiéneiitérie commune sérieuse, avec adynamie assez accentuée, entré à l’iiopital le 7° jour de sa maladie et traité immédiatement. Jusqu’au 14® jour, la température du soir reste au-dessus de 40°. Le 15® jour elle tombe à 39°, 6, pour remonter à 40°, 5 le jour suivant. Puis, après trois oscillations de 39°, 5 à 40°, 3, la température tombe brusquement de 3°, 6 le 20® jour, et la convalescence s’établit défi nilivement.
En voici un autre exemple : c’est le tracé d’un tailleur de vingt ans, traité à parür du 10® jour. Les 17" et 18® jours, la température lomlie en 24 heures de r,8 ; mais après une légère oscillalion, elle remonte à 40°, s’abaisse encore les 20® et 21® jours, puis descend brusquement en 36 heures de 3°,i (tracé n° 8).
La seconde variété vous est représentée par le tracé n° 9. C’est celui d’une nourrice de vingt-quatre ans,
atteinte d’une dotbiénentérie à forme tlioraco-advna-
mique, admise à l’hôpital le 7® jour de sa maladie
et 11" jours il y eut deux rémissions très nettes, après
lesquelles la température remonta au-dessus de 40°. Le 18° jour commencèrent de grandes oscillations qui durèrent cinq jours et se lerminèrent par une chute défmilive de 2 degrés (1).
Sur mes 277 cas, j’ai observé 29 malades de ce troisième type, douit 22 de la première vari.Mé et 7 de la seconde. Les jours du début de la défervescence sont les siuvants :
Du 17® au 19® jour 12 cas.
Du 20® au 25° jour 12
Du 26® au 33® jour. ...... 5
Si nous rapprochons ces faits de ceux de la première caiégorie, on arrive au total de 69 cas à défervescence brusque. La défervescence brusque dans la fièvre typhoïde a été conslatée pour la première fois en 1 866 par M . le professeur Jaccoud , qui en présenla, dans ses Leçons clhvques de la Charité, des tracés saisissants, et prouva « que ce mode de défer vescence n’est poini propre aux formes abor tives ou courles, et qu’il est également observé dans les formes longues » (2). D’après M. Jaccoud, la défervescence serait brusque dans environ 28 p. 100 des cas de fièvre typhoïde, et c’est seulement dans 34 p. 100 des cas de défervescence brusque qu’il s’agirait de formes abortives ou courtes. Les chiffres que l’on peut déduire de
(1) Cette courbe pourrait rentrer dans les cas qui se (erminent par intermittences fébiiles (Jaccoud). Je ne la place ici qu’en raison de la chute de 2 degrés qui termine la période fébrile.
(2) Jaccoud, Leçons de clinique médicale faites à rhopital de la Pitié, 1883-1884. Paris, 1885, p, 530.
mes statistiques se rapprochent sensiblement de ceux
de M. Jaccoud, puisque la défervescence brusque est notée dans environ 25 p. 100 de mes observations, et
Tracé n» 9. — Troisième type thermique. — Seconde variété. — Défervescence brusque avec de grandes
oscillations terminales.
que les cas abortifs ou courts entrent pour 42 p. lOÔ dans le total général (1).
L’urologie des cas de ce troisième type reproduit trait pour trait celle des faits du premier type. Les déchets stationnaires ou suivant une marche légèrement ascendante pendant la lutte contre la fièvre s’élèvent presque subitement au moment delà défervescence critique.
Quatrième type thermique. — Cas de longue durée avec plateaux successivement descendants. — Exemples. — Documents statistiques. — Caractères urologiques des cas du quatrième type. — Faits discordants en rapport avec, une rétention passagère des déchets et terminés par des décharges partielles.
Le QUATRIÈME TYPE THERMIQUE Comprend les cas de longue durée qui ont présenté, comme ceux du deuxième type, une décroissance graduelle mais alors beaucoup plus lente de la température, et un certain nombre de faits dans lesquels la descente a été interrompue par des poussées thermiques par l’en-
trée en scène d’une coinptication.
Comme cette seconde variété est d’une irrégularité extrême, je ne puis vous montrer de courbe qui ligure une moyenne. Au contraire, le tracé n” 10 vous donnera une idée très nette de la première variété.
(1 ) Sur mes 69 cas, 40 ont fait leur défervescence après le 1 3® jour.
Tracé n® 10. — Quatrième type thermique. — Plateaux successivement descendants.
Ce tracé a été recueilli chez un garçon de restaurant âgé de vingt et un ans, entré le 8" jour de sa maladie et immédiatement soumis au traitement. Jusqu’au 15" jour, les températures vespérales s’élèvent au-dessus de 40"; du 15", au 21" jour, elles n’atteignent plus que 40"; du 22" au 26" jour, elles se maintiennent entre 39" et 40" ; elles s’abaissent à 38" les 27" et 28" jours, pour revenir à la normale à partir du 29". jour. Elles présentent ainsi cinq périodes dont l’ensemble figure une ligne descendante ou, pour mieux dire,^ une série de plateaux successivement descendants. .
Sur mes 277 observations, ce type a été rencontré 54 fois ; il correspond aux formes les plus graves que j’ai eu à traiter.
On retrouve ici les caractères urologiques déjà spécifiés à l’occasion du lype n" 2, mais avec une régularité ordinairement moins parfaite.
Un garçon charbonnier de trente-trois ans entre à l’hôpital de la Charité, au 10" jour d’une fièvre typhoïde ataxo-adynamique des plus graves. L’analyse de l’urine donnait en moyenne, pour les 3 premières journées de son séjour, les chiffres ci-dessous :
Quantité, Mat. solides. Urée. T. M. T. S.
1000 '' 58.50 ' 26.69 39-’7 40°2 (moyennes).
C’est seulement le 13" jour qu’on commence le traitement; aussitôt les éliminations se modifient de la manière suivante ;
Jours.
Quantité.
Mat. solides.
Urée.
il\
Moyennes
Puis, pendant une longue période de 12 jours, à partir du 22° jour, les températures du matin tendent h s’abaisser un peu au-dessous de 39°, celles du soir restant toujours élevées; les éliminations diminuent assez sensiblement, comme l’indiquent les deux moyennes suivantes qui résument neuf analyses faites pendant les jours où l’on a pu recueillir la quantité totale (les urines :
M. S. Urée.
Quand les températures reviennent à la normale, l’abaissement est plus prononcé encore ; voici les moyennes des 36°, 37° et 39° jours qui répondent à cette dernière période :
M. S. Urée.
J’ai choisi cet exemple qui est aussi démonstratif que possible ; mais on doit à la vérité d’ajouter que dans cette quatrième catégorie tous les faits ne se comportent pas avec cette précision quasi-matliématicjue.
C’est ainsi que les chiffres qui représentent les échanges journaliers peuvent subir tout à coup une plus ou moins grande variation, laquelle est presque
toujours dans le sens d’une diminution des matériaux solides et de l’urée. Si l’on met de côté les cas où l’on n’est pas absolument certain d’avoir exactement recueilli la quantité lotale des 24 heures, il en reste un certain nombre dans lesquels la diminution temporaire paraît être due à une rétention passagère, ordinairement suivie d’une décharge, après quoi l’élimination reprend sa régiilarhé habituelle.
Je puis vous cher à ce propos l’observation d’un boulanger de trente ans, traité dès le 9“ jour après trois jours d’expedation, et chez lequel les élimina lions se comportèrent ainsi qu’il suit :
r Avant tout traitement. Moyennes de 3 jours.
Mat. solides. Urée. T. M. T. S.
â'" Pendant le traitement. Période d’état :
Mat, solides.
Ui’ée.
10®jour.
H®joar.
12° jour.
14° jour.
15° jour.
16°jour.
Les 1 0° et 1 1 ''jours, la température descend graduellement; le 12" au matin, elle s’abaisse encore; mais le soir, elle remonte à 40", puis se maintient de 39" à 39", 6 pendant les 14" et 15" jours, pour redescendre à partir du 16" jour. L’élimination des déchets suit parallèlement une marche qui paraît donner le secret
de ces variations thermiques, qu’aucune complication, aucun act^e thérapeutique insolite, ne. pouvait expliquer ; et voici comment il est possible d’interpréter les deux courbes. ’ -
Au commencement du traitement, il y a, comme toujours, éliminationplus active ; aussi le facteur rétention cesse d’intervenir, la température diminue sensiblement. Puis celle-ci s’élève en même temps que les éliminations s’abaissent brusquement; on est donc forcé de voir une corrélation entre ces deux phénomènes, et l’idée d’une rétention est la plus plausible de celles qui viennent à l’esprit. Et ce qui prouve bien que ce n’est pas là une simple hypothèse, mais un fait réel, c’est que le lendemain survient une énorme décharge qui coïncide avec un abaissement de température, de sorte qu’après cette perturbation, les courbes des éliminations et de la température reprennent leur physionomie normale. . ,
La rétention, au lieu d’être temporaire comme dans le cas qui précède, peut persister plusieurs jours, soit par suite d’une insuffisance des émonctoireset en particulier du rein, soit en raison de l’augmentation subite et considérable des déchets. Dans ce dernier cas, elle se traduira sur la courbe thermique par une ascension plus ou moins prolongée, sans que pour cela la courbe dès déchets s’abaisse dans une proportion équivalente. Le rein, en effet, n’est insuffisant que d’une manière relative; il élimine autant qu’il peut, mais ses facultés de décharge ne suffisent pas à rejeter en dehors la totalité des résidus qui encombrent l’organisme; on
conçoit que, dans ces conditions, l’élimination journalière ne s’abaisse pas, mais on comprend aussi qu’elle va s’élever tout à coup à un moment donné et que celte élévation coïncidera avec un abaissement thermique. Sur les courbes qui répondent à cette variété, on voit le plateau légèrement descendant du quatrième type être interrompu à un ou plusieurs intervalles par des ascensions de durée variable dont on chercherait la cause en vain dans une complicalion ou dans une exagération symptomatique quelconques; la rétention ou la désintégration exagérée en font tous les frais, ainsi que l’indiquent si nettement les variations comparées des résidus éliminés et de la température.
J’aurais encore à vous signaler les variations thermiques et urologiques qui surviennent à l’occasion d’une complication, mais celles-ci sont trop dissem» blables pour être envisagées dans une formule d’ensemble ; d’ailleurs elles n’ont rien de particulier à notre méthode thérapeutique (I), i.- -
Modifications diverses des syndromes urologiques sous l’influence du traitement. — Quantité. — Son augmentation. — Matériaux solides. — Différence avec la fièvre typhoïde normale. — Urée. — Son aiigmenlation. — Preuves urologiques que le traitement remplit bien le but qu’il poursuit. — Élévation du coefficient d’utilisation des produits désintégrés.
Tels sont les types thermiques principaux que j'ai
(l)La plupart de ces variations urologiques ont été étudiées dans ma thèse inaugurale. Loc. cit.
observés, avec leurs modifications urologiques correspondantes. Il ne me reste plus maintenant que quelques mots à ajouter pour en avoir fini avec Furologie DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE aiusi traitée.
Ce qui domine, je vous le répète, c’est la modification profonde du type urologique que j’avais établi jadis, type qui correspond toujours à la fièvre typhoïde classiquement traitée.
Ainsi, le chiffre de la quantité d’urine est notablement plus élevé que dans mes anciennes observations, où les moyennes variaient de la façon suivante :
TABLEAU XXII. — Quantités d'^urine dans les diverses périodes de la fièvre typhoïde traitée par les méthodes classiques.
PÉRIODES
FORMES
