GRAVES

FORMES

MORTELLES

Période d’état

— de défervescence

— de convalescence

Miirchison, de son côié, a remarqué que l’urée urinaire diminuait à l’apparition des symptômes cérébraux et augmentait lors de leur cessation. Voici quelques analyses faites par le savant anglais qui démontrent bien cette particularité :

cas. Pendant le délire. Urée

Après — — 61 ,9

2*^ cas. Avant — — * 27 ,2

Pendant — — 22 ,7

Après — “ 31 ,6

Mettez cette diminution relative de l’urée, dans les cas mortels par exemple, en relation avec ce que je vous ai dit tout à l’heure sur l’augmentation grandissante des matières extractives dans le sang des typhiques, au fur et à mesure que croît l’état typhoïde; comparez aussi avec les faits de Schottin sur la créatinine, et vous admettrez avec moi que 'plm F état typhoïde est accentué^ plus les produits incomburés abondent dans ï organisme ^ moins on y trouve de déchets ayant subi leur complète évolution, ce qui conduit à cette déduction un peu inattendue, mais dont la vérité

s’impose, à savoir que plus l'état typhoïde s’aggrave^ plus les oxydations sont compromises .

Cette proposition, qui paraîtrait paradoxale sans la réalité des chiffres qui précèdent, s’accorde bien avec ce fait d’apparence inexplicable, que la quantité d’acide carbonique éliminée parle poumon dans la fièvre typhoïde est sensiblement diminuée. Ce caractère, qui avait été découvert par Doyère et par Hervier et Saint-Lager, a été mis en doute depuis lors, surtout après les recherches de Liebermeister et Leyden pour qui l’exhalaison d’acide carbonique augmenterait dans les proportions de 1,5 à 1. Mais ces auteurs envisageaient la fièvre en général, et Wertheim (1), qui a repris ces recherches, a démontré au contraire que l’excrétion d’acide carbonique de l’homme sain est à celle du typhique comme 100 est à 83,8, ce qui se rapproche très sensiblement des chiffres trouvés par Hervier et Saint-Lager.

La diminution connexe des deux grands produits ultimes de l’oxydation des principes ternaires et quaternaires de l’organisme fournit donc la preuve tangible de l’abaissement de ces oxydations.

C’est pourquoi j’admets que dans la dothiénentérie la fièvre est due bien plutôt à l’action toxique des déchets, à divers actes chimiques de désintégration de l’ordre des dédoublements ou des fermentations par exemple, qu’aux oxydations proprement dites. Par conséquent l’indication antipyrétique dans le sens

(1) Wertheim, Experimentelle Untersuchwigenûber den Stoywechsel, in Fieberhaftenkrankheiteii. Wiener med. Woch., 1878, 32, 34, 35.

56 CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE MEDICALES.

clinique du mot, c’est-à-dire \ indication de restreindre les oxydations pour abaisser la température ^ est vaine et dangereuse, puisqu'elle agit dans le même sens que la maladie. Étant donné qu’il se passe dans les tissus du typhique des actes chimiques qui désintègrent ceux-ci, le but de la thérapeutique doit être de régulariser ces actes, par conséquent de favoriser les oxydations au lieu et place des dédoublements et des fermentations, afin que les produits de la fonte des tissus ayant subi une évolution parfaite soient facilement éliminables et d’une nature aussi peu nocive que possible.

Car les principes dont nous nous occupons jouissent d’une toxicité propre que des expériences anciennes et nombreuses ont bien mise en lumière; en outre, elles se transforment très difficilement en urée; lorsqu’on les injecte dans le sang, elles passent en grande partie sous le même état dans les urines.

Jusqu’à présent j’ai eu surtout en vue les déchets qui proviennent d’une insuffisance dans l’élaboration organique, déchets auxquels on donne le nom générique de matières extractives, et qui sont considérés par la plupart des auteurs comme des produits de l’oxydation incomplète des matières albuminoïdes dont l’urée représenterait le maximum d’évolution. Mais à côté de ces matières extractives résultant d’oxydations diminuées, on trouve aussi dans les tissus et dans l’urine des typhiques d’autres principes, beaucoup plus toxiques que les précédents, et qui proviennent non plus d’une oxydation imparfaite, mais d’une ano-

lïialie fonctionnelle des tissus, d’une perversion de la désintégration ou de la vie cellulaire ou enfin de la fermentation bactérienne des albuminoïdes : je veux parler des ptomaïnes^ auxquelles on doit faire jouer un rôle considérable dans la patliogénie de ce que l’on appelle l’état typhoïde.

Leur existence dans l’urine des typhiques a été mise hors de doute par MM. Bouchard et Lépine. Moi-même je les avais découvertes en janvier 1879, non seulement dans les urines, mais aussi dans les tissus et particulièrement dans le foie dont j’avais retiré un alcaloïde très toxique et relativement abondant; les élèves qui suivaient alors la clinique médicale de la Charité ont pu voir ses redoutables effets.

A côté des ptomaïnes, il faut placer encore les leucomàines que vient de découvrir M. A. Gautier, et dont la production est un phénomène d’ordre général, corrélatif à la vie cellulaire; ces leucomaïnes jouent un rôle important dans la genèse des maladies, quand leur élimination devenant insuffisante, elles sont retenues dans l’organisme. Selmi (1) admet que les ptomaïnes sont l’un des produits de l’activité des

(1) Selmi dit en propres termes : « Les vibrions sont la cause première du dérangement dans l’état normal de l’économie par l’altération qu’ils produisent des humeurs et des tissus; les ptomaïnes engendrées sont la cause de phénomènes très graves quand elles ajoutent leurs effets pernicieux à l’aclion altérante des vibrions. Gazette médieale de Paris, 1878, p. 466 (Lettre de Selmi à M. Albert Robin). Jeferai remarquera ce propos quej’ai été l’un des premiers à vulgariser en France la question des ptomaïnes. Voyez à ce sujet la Gazette médieale de Paris de 1878. Des alcaloïdes cadavériques et de leur importance en toxicologie; et Lettre du professeur Selmi.

o8 CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE MÉDICALES.

microbes. M. Bouchard va même plus loin; il pense qu’en raison de la spécificité microbienne, chacun d’eux fabrique un alcaloïde spécial (1). En outre, le savant professeur de la faculté de Paris croit pouvoir conclure de ses recherches que l’intestin est le grand laboratoire où se forment les ptomaines, qui, résorbées en partie, passeront ensuite dans la circulation, puis s’élimineront par les urines. Dans la fièvre typhoïde cette production de ptomaïnes dans rintestin est très considérable, leur absorption très active et par suite leur quantité dans l’urine relativement plus grande : c’est sur cette manière de voir que M. Bouchard a fondé sa théorie de l’antisepsie intestinale.

La production d’alcaloïdes dans l’intestin est un fait indéniable, mais il serait imprudent de trop généraliser cette origine et d’avancer que les ptomaïnes ne se forment que là. Il faut faire aussi une très large part aux alcaloïdes qui proviennent de l’activité normale pervertie des éléments anatomiques et à ceux qui peuvent être engendrés par la fermentation bactérienne des tissus eux-mêmes.

Ce premier point étant posé, je suis parfaitement d’avis que M. Bouchard a raison quand il subordonne les ptomaïnes intestinales à l’action des ferments organisés; mais comme, d’autre part, on trouve infiniment moins de microbes dans le sang et les organes

(I) On sait déjà que le micrococcus pyocyaneiis fabrique un alcaloïde spécial, la pyocyanine; et M. Domingo Frère, qui croit avoir Irouvé le microbe de la fièvre jaune dans le Gryptococcus xanthogenicus, lui donne comme alcaloïde la xanthoptomaïne? {Académie de médecine^ 1884.)

des typhiques que dans les ulcérations intestinales, il me semble difficile d’affirmer l’origine exclusivement bactérienne des ptomaïnes trouvées dans ce sang et dans ces organes. Pour le sang, on peut invoquer la résorption intestinale, mais pour les tissus, l’hypothèse de leur activité propre doit être au moins discutée.

Vous vous rendez compte. Messieurs, de l’importance du nouvel élément que nous venons d’acquérir, en étudiant la nature des déchets des typhiques. Les uns sont incomburésetpartant peu solubles et d’une difficile élimination ; les autres sont toxiques au plus haut chef. Le pourquoi de ceci nous échappe au même titre que la cause originelle de la maladie, et j’aime mieux vous avouer mon ignorance que de soulever des hypothèses qui ne reposent sur aucune preuve expérimentale décisive.

Retenez seulement que les résidus organiques qui proviennent des actes vitaux du typhique sont dangereuxpar eux-mêmes, etje ne saurais vous en donner de meilleur exemple que le résultat saisissant obtenu par M. Lépine dans ses recherches sur la toxicité relative des matières organiques de l’urine : tandis qu’à l’état normal les matières organiques n’entrent que pour 15 0/0 dans la toxicité totale de l’urine, les matières organiques des urines fébriles sont pour 45 0/0 dans la toxicité totale. Rappelez-vous encore que, comme l’a parfaitement dit M. Armand Gautier (1), nous n’avons que deux moyens à notre dis-

(Ij A. Gautier, Des alcaloïdes dérivés de la destruclion bactérienne

position pour nous opposer à cette auto-infection par les extractifs et les leucomaïnes, à savoir, l’élimination du toxique et sa destruction par l’oxygène. Et ce n’est pas là un des argumenls les moins puissants que l’on puisse opposer à la doctrine de ceux qui ne voient dans la fièvre typhoïde qu’une température élevée et des oxydations exagérées, et qui veulent abattre l’une en restreignant les autres. Tout concourt donc à prouver que loin de diminuer les combustions, il faut, au contraire, les activer aux dépens des autres actes chimiques de l’activité cellulaire.

Quoi qu’il en soit, ce qui reste définitivement acquis, c’est l’intensité de la destruction, la réalité de la ré^ tention des déchets, et enfin la toxicité de ceux-ci. Si nous ignorons le secret originel de deux de ces actes, nous pouvons du moins chercher à connaître le motif du troisième, en étudiant les causes de la rétention.

Quatrième proposition : Les causes de la rétention. — Nature des résidus. — Fonctionnement imparfait des émonctoires. — Élimination des médicaments chez les typhiques. — ■ État du système lymphatique. — État de la tension circulatoire.

Envisagée en elle-même^ l’intensité de la destruction ne doit avoir qu’une importance secondaire, puisque nous venons d’apprendre que l’élimination se fait bien dans des maladies où les déchets sont beaucoup

ou physiologique des tissus animaux, Ptomaïnes et leucomaïnes. Académie de médecine, 1886.

plus considérables que dans la fièvre typhoïde. Ceci étant incontestable, ilestévident qu’il doitexister dans la dothiénentérie des conditions morbides particulières qui, toute question de quantité mise à part, retardent ou empêchent le départ des résidus organiques. Sans avoir la prétention de vous donner tous les termes de cette causalité, je crois néanmoins pouvoir vous en fixer les condilions dominantes, qui portent sur la nature der résidus^ Fêtai des portes de sortie, le changement apporté dans l'osmose élémentaire, enfin, V état de la circulation.

On peut dire d’une manière générale que la solubilité des déchets est en raison inverse de leur évolution; en effet, l’urée, produit de combuslion parfaite, est très soluble et facilement éliminable, tandis que l’acide urique et les divers extractifs jouissent d’une faible solubilité dans l’eau et dans les liquides organiques, et atteignent rapidement leurs limites de saturation ; alors les éléments anatomiques qui se déchargent osmotiquement de leurs déchets verseront ceux-ci beaucoup plus difficilement dans des plasmas déjà saturés de principes de même ordre. Cette modification de l’osmose normale entraînera la rétention intra-élémentaire des produits de la désassimilation. Ceci n’est point une vue de l’esprit, et la quantité parfois considérable de matières extraclives que l’on peut extraire des organes des typhiques démontre péremptoirement le bien fondé de mon affirmation.

Et pourquoi cette surabondance d’extractifs? Parce que vis-à-vis d’une destruction augmentée, c’est-à-

dire d’une quantité plus considérable de combustible, l’oxygène , le comburant , n’augmente pas ou diminue. Wertheim, dont je vous ai rappelé les recherches au sujet de la diminution d’acide carbonique exhalé, irouve aussi un amoindrissement de l’oxygène fixé. Puis Mathieu et Maljean ont constaté que, dans les maladies fébriles en général, la capacité respiratoire s’abaissait sensiblement par suite d’une diminution du pouvoir absorbant des hématies pour l’oxygène; on sait enfin que Richardson a démontré que les poisons septiques pouvaient, suivant leurs doses, empêcher plus ou moins complètement l’absorption d’oxygène par les globules du sang. Tout concourt donc à confirmer cette diminution des oxydations réelles, qui constitue l’un des traits les plus caractéristiques de la fièvre typhoïde.

Le fonctionnement imparfait des émonctoires intervient aussi comme l’une des causes les plus actives de la rétention. Au premier rang vous devez placer les troubles de la sécrétion urinaire : ceux-ci sont si importants que vous pouvez, pour ainsi dire, poser en axiome que dans une dothiénentérie, si grave qu’elle soit, l’existence ou l’apparition de la polyurie doit toujours compter au nombre des signes les plus favorables; la diminution de la quantité des urines, au contraire, figure parmi les symptômes d’un fâcheux pronostic.

Ce trouble dans les fonctions sécrétoires est trop évident pour que je m’attarde à vous en donner la complète démonstration. Le plus souvent il dépend

d’une néphrite particulière dont M. le professeur J. Renaut a donné une magistrale description; et en dehors de celle-ci, les recherches de Mendelsohn (1 ) ont établi que les fièvres septiques expérimentales apportaient un trouble profond dans la circulation des reins. Pour m’assurer de la réalité de ces assertions, j’ai étudié chez le typhique l’élimination de certains médicaments comme l’acide phénique et le salicylate de soude. Or cette élimination est notablement retardée, puisque j’ai encore retrouvé des traces d acide salicylique sept jours après une administration de 8 grammes, et que six jours après l’ingestion de 4 grammes d’acide phénique, l’urine du typhique en renferme encore une quantité plus considérable qu’avant la prise du médicament. D’ailleurs on savait déjà que l’état fébrile, par lui-même, retarde les éliminations, car il résulte des expériences de Scholze (2) que l’iodure de potassium injecté sous la peau d’un individu sain apparaît dans l’urine au bout de 10 à 15 minutes, tandis qu’on ne le retrouve qu’après 30 minutes dans l’urine du fébricitant. Vous concevez que dans cette forme rénale de la fièvre typhoïde dont j’ai donné le premier la description, toutes ces conditions d’élimination retardée sont réunies avec leur maximum d’intensité. Aussi est-ce peut-être la forme la plus grave de la maladie.

(1) Mendelsohn, On the rénal circulation during fever. American Journal of the med. science, 1883, p. 380.

(2) Scholze, Ueher die llrsachen der epihritisehe Harnstoffsausscheidung. Dissert, inaug, Berlin, 1880.

Ce que je vous dis du rein s’applique également aux autres émonctoires : la peau, le poumon, le foie, l’intestin, dont les sécrétions vicariantes viennent si souvent en aide à la porte rénale, sont frappés à divers chefs, et leur faculté de suppléance s’en restreint d’autant.

Et ce n’est pas tout encore. Vous n’ignorez pas combien le système lymphatique et les organes dits lymphoïdes sont profondément touchés dans la dothiénentérie. Mais ce système lymphatique est pour ainsi dire l’émonctoire primitif ; c’est lui qui pratique le drainage des tissus et prend par conséquent les résidus à leur origine : son altération ne retentira-t-elle pas sur l’économie de son fonctionnement? Voilà qui ne peut être mis en doute non plus que le retard éprouvé par le courant lymphatique de décharge qui doit forcer les obstacles ganglionnaires accumulés sur sa route.

Pour remédier à toutes ces insuffisances, il faudrait au moins une augmentation marquée de la tension circulatoire^ une énergie plus grande des moteurs cardiaque et vasculaires. Mais ceux-ci ont subi, comme tous les autres organes, l’atteinte du poison ou du micro-organisme causal; ils sont frappés, eux aussi, dans leur structure et dans leur activité, qui faiblit quand il serait besoin d’un redoublement de force pour parer aux stases et pour vaincre la résistance des émonctoires.

Physiologie pathologique du processus typhique. — Son évolution en trois actes. — Caractère définitif des faits acquis. — Base certaine pour les indications thérapeutiques.

Nous sommes arrivés à la fm de noire tâche, Messieurs; il ne s’agit plus que de condenser dans un rapide tableau d’ensemble toutes les notions que je viens de vous exposer sur la physiologie pathologique du processus typhique.

Dans le premier acte de la maladie, Torganisme, en état d’opportunité morbide, reçoit ou engendre le poison générateur. Les tissus et les organes sont touchés à des degrés divers, mais tous subissent l’action désintégrante du poison ou du micro-organisme causal.

Alors s’entassent dans les tissus la lymphe, le sang, les produits de cette destruction, et la cause primordiale, qui continue son œuvre, en augmente à chaque instant la proportion. Par suite d’une déviation des lois de l’échange et aussi parce que la quantité du comburant n’est plus proportionnelle à la quantité du combustible mis en liberté, les déchets organiques sont constitués en grande partie par des matières extractives peu solubles, légèrement toxiques par elles-mêmes, et par des composés alcaloïdiques dont la nocuité est extrême. Et plus la maladie est grave, plus les désintégrations sont augmentées,

Albert Robin. o

66 CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE MEDICALES.

mais plus aussi les oxydations réelles diminuent, par conséquent, plus abondent les principes extractifs et toxiques.

Par contre, devant cette surabondance, l’élimination fléchit. Pourquoi?

Parce que les déchets sont peu solubles et plus difficilement entraînables; parce que les émonctoires sont intéressés comme le reste de l’organisme et que leur activité fonctionnelle s’amoindrit au moment où elle devrait s’exagérer; parce que le courant lymphatique, ce collecteur des résidus, rencontre des obstacles ganglionnaires qui retardent son écoulement; parce que la saturation des plasmas par les extractifs change les conditions osmotiques nécessaires pour que les tissus puissent se débarrasser des produits qui les encombrent; parce qu’enfin les moteurs circulatoires, frappés eux aussi dans leurs forces vives, ne déploient plus la force nécessaire pour lutter avantageusement contre tant de diverses défaillances. C’est là tout le second acte.

Mais que toutes ces conditions soient réduites à leur minimum, que les résidus soient entraînés au fur et à mesure qu’ils sont versés dans la circulation générale, la maladie a toutes les chances pour rester simple, et évoluer naturellement, spontanément, vers la guérison, à moins de ratteinte plus profonde d’un organe important ou de l’invasion fortuite d’une complication.

Si, au contraire, les causes de rétention que je viens devons énumérer se réalisent et s’additionnent.

si, par-dessus tout, l’éiiionctoire rénal est assez altéré pour que son activité fonctionnelle soit sensiblement réduite, sans qu’aucune sécrétion vienne jouer un rôle vicariant, il est de toute évidence que cette rétention de produits plus ou moins toxiques viendra ajouter un élément considérable de gravité à ceux qui résultent déjà de la nature elle-même du poison, et des lésions organiques générales et spéciales que celui-ci aura déterminées. Tel est le troisième acte.

Ces notions patliogéniques, qui toutes s’appuient sur la certitude et l’immuabilité du chiffre, sont autrement formelles que l’adynamie, l’hyperpyrexie, etc., qui garderont toujours, quoi qu’on fasse, un caractère symptomatique ; tandis que nous avons remonté à un degré plus élevé de l’évolution morbide, en mettant le doigt sur les processus originaux d’un ordre considérable de symptômes.

C’est une base d’opérations plus solide que ses devancières, si du moins l’on en juge par le luxe, la précision, je dirai même le caractère mathématique des éléments sur lesquels elle a été établie. Aussi pourrons-nous fonder maintenant des indications thérapeutiques aussi nettes, aussi définitives que cette formule pathogénique dont elles découlent.

TRAITEMENT RATIONNEL DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE BASÉ SUR LA STATIQUE CHIMIQUE DE LA NUTRITION (l"" PARTIE)

La statique chimique de la nutrition dans la fièvre typhoïde conduit à trois indications thérapeutiques principales. — Première indication : I’anîisepsie intestinale. — Acide phénique. — Calomel. — Sulfure de carbone. — Salicylate de bismuth. — Charbon iodoformé ; ses avantages et ses inconvénients; règles de son emploi. — La naphtaline; son action sur l’estomac et les voies urinaires; règles de son emploi.

Messieurs,

De l’étude pathogénique qui a fait l’objet de notre dernière leçon on peut déduire logiquement une série d’indications thérapeutiques dont je vais vous tracer d’abord le tableau général. Aux trois éléments essentiels delà maladie, le poison ouïe microbe générateur, la désintégration exagérée, la rétention de produits difficilement éliminables et toxiques, répondent trois formules thérapeutiques que l’on peut résumer ainsi :

D Détruire le poison ou le microbe typhique. Diminuer les fermentations intestinales qui engendrent des al cal dides toxiques .

2° Défendre les tissus contre V action nocive du poison

originel^ cest-à-dire diminuer Vintensitè de la destruction et accroître la résistance organique,

3° S'opposer à la rétention, en favorisant par tous les moyens ï élimination des déchets.

Celte indication doit être subdivisée en plusieurs points secondaires. Nous savons que le peu de solubilité des résidus est F un des obstacles à leur élimination ; puis vous vous rappelez que la solubilité est d’une manière générale en raison inverse du degré d’oxydation. Il faudra donc solubiliser les résidus et leur fournir assez d’oxygène pour que leur combustion parfaite s’accomplisse dans l’organisme. Ce point acquis, il s’agira de leur fournir un dissolvant^ puis de veiller à ce que la mécanique circulatoire soit à la hauteur de sa tâche; en dernier lieu, on surveillera les émoncloires, on leur viendra en aide, pour que les déchets solubilisés et dissous puissent être facilement entraînés au dehors.

Telles sont les indications qu’il s’agit de remplir. Nous allons les envisager successivement et étudier parallèlement les moyens à employer pour y faire face.

Je vous ai démontré qu en l’état encore indécis de nos connaissances sur la nature du germe ou du poison morbide, la méthode antiseptique était loin d’avoir conquis son droit de cité dans la thérapeutique.

Nous n’avons donc entre les mains aucun élément sur lequel nous puissions nous baser pour remplir cette indication causale de premier ordre. A l’heure actuelle, il faudrait agir à tâtons et expérimenter sur

le malade; je préfère, comme je vous le disais dernièrement, ne rien livrer au hasard et m’adresser aux effets connus, tant que la cause reste inconnue. Donc la destruction du germe typhique demeure une indication d’avenir.

Reste I’antisepsie intestinale, pour la réalisation de laquelle on a préconisé successivement le charbon, l’iodoforme (Bouchard et Vulpian), le sulfure de carbone (Dujardin-Beaumetz), l’acide phénique, le calomel et la naphtaline (Rossbach).

Je repousse \ acide 'phénique pour des motifs que je vous dirai dans une de nos prochaines leçons ; je crains le calomel (1) parce que, comme Fa judicieusement fait remarquer M. Bouchard, il débilite les typhiques etprolonge leur convalescence ; le salicylate de bismuth (2)

(1) M. Salet a remis en honneur le calomel employé déjà antérieurement par Serres, Becquerel, Widemayer, Mulenbeck, Weber, de Larroque, etc. Il donne à ses malades un centigramme de calomel toutes les heures, en même temps qu’il fait pratiquer des frictions mercurielles. Liebermeister affirme qu’il diminue la mortalité et abrège la maladie; 377 malades traités sans calomel ont donné 69 morts, soit 18 0/0; et 223 malades traités par le calomel n’ont donné que 26 morts, soit 11,7 0/0. M. Bouchard n’a eu que 2 morts sur 31 malades; mais la fréquence des hémorrhagies intestinales, la production d’évacuations dysentériformes, l’anémie consécutive persistante, la lenteur de la convalescence, ne permettent pas de considérer les mercuriaux comme la base du traitement de la dothiénentérie.

(2) Voici la manière dont M. Dujardin-Beaumetz emploie le sulfure de carbone. Il formule ainsi :

Sulfure de carbone 10 gr.

Eau 500

dans un flacon noir de 750 gr. Agiter. Ne prendre le liquide que par

et le sulfure de carbone (1) ont été vantés par de trop hautes autorités pour qu’il me soit permis de les discuter, d’autant que je n’ai point sur eux une expérience suffisante ; cependant] e reprocherai à au salicylate de bismuth de produire de la constipation et de fermer la porte aux décharges intestinales. Il ne nous reste donc à apprécier que le charbon, l’iodoforme et la naphtaline.

C’est àM. le professeur Bouchard que l’on doit rintroduction de Yiodoforme et du charbon dans le traite» ment de la fièvre typhoïde. Voici quelle est sa pratique. Il fait dissoudre 0^^60 d’iodoforme dans 100 centimètres cubes d’éther sulfurique, et mélange cette solution avec 100 grammes de poudre de charbon végétal. Quand l’éther est évaporé, le charbon iodoformé est incorporé dans 180 grammes de glycé-

décanlation el remplacer par une quantité d’eau égale à celle qu’on vient de prendre.

La dose varie de 6 à 20 cuillerées à soupe par jour; on les administre dans de la limonade vineuse ou dans du lait à la dose d’une demi-cuillerée à une cuillerée par demi-verre du véhicule.

(1) M. Vulpian formule ainsi le résultat de ses consciencieuses recherches sur le salicylate de bismuth: « L’influence de ce médicament sur les madères contenues dans l’intestin a été évidente, car chez la plupart des malades les selles avaient perdu presque toute fétidité, et il est probable que les substances typhogènes mêlées dans ces matières ont été détruites, en partie tout au moins. Cependant la durée de la maladie et sa gravité ne paraissent pas avoir été influencées par ce médicament. Il m’a paru légitime d’en conclure que l’intoxication typhique est accomplie lorsqu’on commence à soigner les malades atteints de fièvre typhoïde, qu’elle a lieu probablement du premier coup, dès la première absorption du poison typhogène, et qu’elle doit dès lors parcourir toutes ses périodes, évoluer entièrement, sans qu’il soit besoin pour cela d’une nouvelle absorption du poison. »

rine. Une cuillerée à bouche de ce mélange délayé dans un demi-verre de boisson est administrée au malade toutes les deux heures. J’ai employé chez plusieurs typhiques la méthode de M. Bouchard et j’ai constaté comme lui la désinfeclion absolue des matières fécales, et la coloration remarquablement claire de la peau; mais je me suis heurté si souvent à l’absolue répugnance des malades que j’ai dû renoncer à leur imposer un médicament qui leur inspirait une telle aversion. Puis cetrailement produit fréquemment l’accumulation dans l’intestin de masses de charbon ; l’iodoforme détermine parfois des douleurs stomacales et provoque de l’assoupissement.

Vous savez aussi que les chirurgiens ont décrit une variété d’intoxication spéciale, dite iodoformisme, qui surviendrait après des applications topiques d’iodoforme, et qui serait caractérisée par des troubles digestifs, circulatoires et nerveux, dont le catarrhe gastrique, l’accélération et la faiblesse du pouls, l’agitation avec légers phénomènes psychiques, constitueraient les traits dominants. Binz et Hogyes, qui ont expérimenté surles animaux, accusent aussi l’iodoforme de produire une dégénérescence graisseuse du foie, des reins et du cœur (1). J’ajouterai que l’iodoforme à de très faibles doses augmente la quantité des urines, mais qu’aux doses supérieures de 0®',50 par jour ou trop longtemps prolongées, il diminue sensiblement cette quantité.

(I) Voyez Berger, Le 'pansement à Viodo forme {Revue générale). Revue des sciences médicales, t. XXI, p. 738, 1883.

Ainsi, d’une part, on sait depuis M. Bouchard que l’iodoforme peut rendre d’inappréciables services ; il désinfecte les garde-robes et sert même de topique pour les ulcérations intestinales, comme l’a conslaté de visiiM. le professeur J. Renaut ; d’autre part, à doses élevées ou prolongées, il diminue la quantité d’urine et peut provoquer des accidents digestifs, circulatoires ou nerveux, et favoriser la dégénérescence des parenchymes : par conséquent, il faut restreindre son emploi aiixcasde diarrhée profuse ou fétide, n’employer que des doses faibles et ne pas dépasser Os"', 25 par

jour, enfin l’interrompre fréquemment pour éviter les inconvénients d’une administration prolongée. Et pour remédier au dégoût que cause souvent le charbon iodoformé délayé dans la glycérine, administrez ce mélange dans des cachets de pain azyme.

La naphtaline^ vantée par Rossbach, a été adoptée aussi par M. Bouchard. Personnellement, je l’ai employée aux doses de 0^^50 à 1^'‘,50 par jour, divisées par paquets de 10 à 20 centigrammes, mélangées avec partie égale de sucre et aromatisées avec une trace d’alcool de menthe. Rossbach attribue à la naphtaline des propriétés merveilleuses et la croit même capable de juguler la maladie en cinq ou six jours, quand elle est administrée en temps opportun. J’avoue n’avoir rien observé de semblable; mais la naphtaline désinfecte mieux encore les garde-robes que le charbon iodoformé, et je la conseillerais de préférence à ce dernier, si elle ne produisait souvent de l’ardeur uréthrale, voire même du té-

nesme, des douleurs rénales et vésicales, et quelquefois des vomissements, ce qui revient à dire qu’elle irrite l’estomac et les voies urinaires. Aussi, comme elle va à l’encontre d’une de nos indications formelles qui est d’assurer l’intégrité des portes de sortie, principalement de la voie rénale, nous devons repousser l’emploi systématique d’un médicament qui exerce sur les voies urinaires une action irritante quelconque. Il ne reste donc à la naphtaline d’autre indication que l’abondance et la fétidité des selles; vous ne devrez l’employer qu’au titre de désinfectant, à doses faibles et fractionnées, et la supprimer dès que l’etfet cherché sera obtenu ou dès que vous observerez la moindre action sur les voies urinaires. Le meilleur réactif que vous ayez à votre disposition pour juger de cette action, c’est la coloration des urines qui deviennent foncées et même tout à fait noires quand on emploie des doses trop considérables ou trop prolongées. Qu’il y ait ou non des symptômes subjectifs d’irritation réno-vésicale, cessez donc immédiatement le médicament quand vous verrez l’urine se foncer en couleur.

Deuxième indication : diminuer la désint.'gration en accroissant la RÉSISTANCE ORGANIQUE. — L’alimeiitatioii : bouillon, lait, beeftea. — Les dynainopliores :1e quinquina, son action sut* la nuLriüon ; sulfate et brombydrate de quinine ; leur action sur la nutrition; leurs inconvénients; indications de leur emploi.

J’arrive h la deuxième indication. — Nous voulons,

VOUS ai-je dit, diminuer la destruction, en accroissant LA RÉSISTANCE DE l’organisme. Pout remplir cette indication, nous pouvons disposer de plusieurs moyens, au premier rang desquels \ alimentation doit être placée. Elle est un procédé de défense, pour ainsi dire normal, et son emploi est d’autant plus indiqué, que chez les typhiques l’assimilation, quoique amoindrie, se fait encore dans une certaine mesure. Cette idée de nourrir les fébricitants n’a plus rien qui nous étonne aujourd’hui, après les luttes mémorables soutenues par Graves et Trousseau; elle est entrée résolument dans la pratique de la plupart des médecins, et n’est pas l’un des moindres progrès obtenus par la génération médicale qui nous a précédés.

Il est bien évident que cette alimentation doit être liquide : ses deux éléments principaux seront le bouillon et le lait.

Le bouillon est un aliment très inférieur, au sens physiologique du mot. Il renferme de 20 à 30 grammes d’extrait sec par litre, dont 8 à 12 grammes de matières minérales, et 12 à 18 grammes de matières organiques constiluées principalement par des extractifs avec une très petite quantité de matières albuminoïdes et de graisse. Si l’on conçoit facilement que ces principes organiques ne puissent avoir de rôle réparateur, on sait aussi que le bouillon est absorbé sans travail spécial des sucs digestifs, qu’il excite la muqueuse stomacale à la sécrétion du suc gastrique, non seulement en provoquant le réflexe sécrétoire, mais aussi par

suite de ses propriétés peptogènes sur lesquelles Schiff a justement insisté.

J’attache, en outre, une importance toute particulière aux matières salines contenues dans le bouillon.

En effet, j’ai démontré que les typhiques perdent journellement une quantité de principes salins relativement considérable, puisque ces sels ne proviennent pas de l’alimentation, mais sont empruntés à la propre substance du malade. Un typhique élimine par jour de 3 à 4 grammes de chlorure de sodium, de 1 à 2 gr. d’acide phosphorique, qui sont directement empruntés à ses tissus. Deux autres principes minéraux, histogénétiques par excellence, le soufre et la potasse, passent aussi dans l’urine en proportion peut-être plus considérable que chez un individu sain et convenablement alimenté. Il résulte de mes expériences qu’un typhique perd chaque jour 2 ^",967 d’acide sulfurique et 1 de potasse. Ces pertes étant

insuffisamment compensées par l’alimentation sommaire du malade, il en résulte que son organisme s’appauvrira d’autant plus en éléments minéraux que la maladie sera plus longue ; peu à peu, il s’acheminera vers \ inanition minéral e àoiYii l’expérimentation a révélé les graves effets sur les systèmes nerveux et musculaire.

Le bouillon, qui renferme la plus grande partie des sels de la viande, viendra donc répondre à cette urgente indication de l’in ani lion minérale, en restituant au moyen d’un véhicule liquide, très facilement toléré et d’une sapidité fort goûtée des malades, des éléments salins semblables à ceux qu’ils perdent.

Vous donnerez donc à vos malades un litre de bon bouillon par jour; et laissez-moi vous dire que j’ai rarement trouvé de typhique qui m’ait refusé de le boire ou qui ne l’ait pas toléré, quand il était convenablement administré.

Mais, Messieurs, le bouillon s’adresse surtout à la nutrition minérale ; il nous faut un aliment plus complet sous tous les rapports. Or, en est-il un physiologiquement et cliniquement plus parfait que le lait; en est-il un qui soit plus facile à tolérer et à assimiler? Vous en donnerez un litre à deux litres par jour, c’està-dire que vous introduirez dans l’organisme de 40 à 80 grammes de matières albuminoïdes et de 4 à 8 grammes de sels fort semblables à ceux du sang.

Dans cette administration du lait, vous pouvez rencontrer des intolérances^ mais elles sont beaucoup plus rares que ne le feraient supposer plusieurs travaux récents sur les troubles et les lésions gastriques des typhiques dont il me semble qu’on a exagéré la portée et la fréquence. Je puis vous donner comme certain que la plupart des cas d’intolérance du lait ne relèvent que de fautes commises dans son mode d’emploi. Vous comprendrez facilement que si l’on fait ingérer d’un seul coup à un typhique une grande quantité de lait, ce dernier, qui subit d’abord dans l’estomac une coagulation plus ou moins complète, va se concréter sous forme d’une grosse masse caséeuse difficilement attaquable par les sucs de l’estomac ; que le lait arrive, au contraire, en petite quantité à la fois, au lieu d’un énorme amas caséeux vous obtiendrez

des grumeaux plus facilement attaquables par les fermenls digestifs, par conséquent plus facilement absorbables et fatiguant moins la muqueuse stomacale.

Donnez donc le lait par petites cjuantités fréquemment répétées, c’est le secret de sa tolérance.

Il vous arrivera cependant d’observer que certains malades vomissent le lait en dépit de toutes les précautions et sans qu’aucun arlitice puisse remédier à ce très gros inconvénient. Il s’agit alors soit d’une intolérance particulière au sujet qui éprouve un dégoûi insurmontable pour cet aliment, soit d’une détermination gastrique. Je dois vous dire que le fait est exceptionnel, puisque sur 307 typhiques auxquels j’ai donné des soins, je ne me suis trouvé que quatre fois en face de cette complication. Mais si peu fréquente qu’elle soit, elle n’en conslitue pas moins, quand on la rencontre, un obstacle fâcheux qu’il faut apprendre à tourner. Dans un cas, j’y suis arrivé en substituant au lait le lait de poule de nos grand’mères, lequel a été parfaitement toléré à la condition d’être très peu sucré et additionné d’une trace de bon cognac. Dans deux cas, je ne pus faire tolérer le lait par aucun artifice. Le quatrième cas fut aussi rebelle, et comme l’indication alimentaire était, dans cette circonstance, d’une urgence absolue, j’arrivai, après maints tâtonnements, â un beef-tea particulier qui fit merveille.

Ce heef-iea est très nutritif à la condition qu’on sache le préparer. Gomme vous ne trouverez ni dans vos livres, ni dans le Manuel du parfait cuisinier cette recette culinaire et thérapeutique, je vais vous la don-

ner en quelques mots. Vous commencerez par faire préparer un excellent consommé que vous introduirez dans une bouteille en verre très épais dont vous aurez préalablement rempli le fond avec de petits cubes de bonne viande crue. La bouteille bien bouchée et solidement ficelée est chauffée pendant deux à trois heures au bain-marie, en ayant grand soin que la température de l’eau ne s’élève jamais au-dessus de 60 degrés. J’appelle votre attention sur un point capital : c’est le degré de température de l’eau. A 60 degrés commence la coagulation des matières albuminoïdes ; si vous dépassez cette limite, vous aurez du bouillon et non du beef-tea, et comme le second est incontestablement plus nutritif que le premier puisqu’il contient une assez forte proportion de matières albuminoïdes, comme d’un autre côté c’est d’un aliment que nous sommes en quête, cette précaution a la plus haute importance. Si vous coagulez les albuminoïdes de la viande, vous ne dissolvez avec l’eau du bouillon que des sels et des extractifs; mais prenez du bouillon ainsi obtenu et chargez^le d’une petite quantité de ces albuminoïdes au lieu de les coaguler, vous aurez résolu un petit problème de chimie culinaire dont profiteront vos malades, Ainsi donc, un beef-tea habilement préparé pourra servir de succédané au lait quand celui-ci sera définitivement repoussé par le malade ou par son estomac.

A côté de l’alimentation qui fournit des matériaux pour réparer les pertes, doivent être placés les moyens médicamenteux qui ralentissent le mouve-

ment de désassimilation, augmentent pour ainsi dire le dynamisme du système nerveux et assurent l’influence directrice de celui-ci sur la nutrition.

Au premier rang de ces dynamophores se place le quinquina que vous emploierez suivant la méthode classique sous forme d’extrait mou, incorporé à la dose de 2 à 4 grammes dans un véhicule approprié. Souvenez-vous cependant c[ue l’extrait de quinquina est souvent mal toléré par l’estomac, qu’il provoque alors du dégoût pour les boissons alimentaires, même des vomissements; dans ce cas, n’insistons pas sur son emploi, car l’indication alimentaire prime absolument toutes les autres.

Pour bien établir cette action modératrice de l’extrait de quinquina sur la désassimilation, j’ai institué des expériences dont le tableau n° VI vous montre le résultat.

TABLEAU VI. — Action de l’extrait de quinquina sur la nutrition (4 grammes par jour).

DÉSIGNATION

DES CARACTÈRES DE L’üRINE.