TOUX QUINTEUSE, VOMISSEMENTS ET PALPITATIONS

Convaincu que ces troubles fonctionnels des pneumogastriques devaient être accompagnés d'une certaine douleur, j'ai depuis longtemps cherché ce symptôme, et je l'ai trouvé. Quelques malades l'accusent même spontanément, disant souffrir « le long du cou » ; et déjà Arétée avait indiqué la douleur au cou chez certains phthisiques. Mais le plus habituellement le médecin passe outre, ou attribue la sensation douloureuse à une lésion du larynx. Il est facile de voir que tel n'est pas le cas, car si, dans ces circonstances, vous pressez en dehors du larynx, 'sur le trajet de la carotide primitive, c'est-à-dire sur le nerf pneumogastrique, vous provoquez une douleur qui parfois arrache un petit cri au malade. Ainsi, c'est bien le pneumogastrique qui est douloureux. Le plus habituellement la douleur n'existe que d'un côté, ou bien elle est plus intense d'un côte que de l'autre : et cette douleur est en rapport avec la prédominance des lésions pulmonaires de ce même côté, où le pneumogastrique est seul douloureux ou l'est à un plus haut degré.

Mais il n'y a pas que les pneumogastriques qui soient douloureux chez quelques-uns de ces malades ; les phréniques peuvent l'être également. Ainsi, chez le n° 16 de la salle Sainte-Adélaïde et chez le n° 12 de la salle Saint-Antoine, la pression du doigt sur l'origine même du phrénique, en avant du scalène antérieur, est douloureuse au point de faire reculer le malade, qui s'écrie qu'on lui fait mal.

Enfin, cette petite expérience provoque non seulement de la douleur chez la plupart des malades qui présentent ces troubles des pneumogastriques ; mais encore, chez quelques-uns, elle excite instantanément une petite quinte de toux, absolument comme si l'on avait pressé sur le bouton d'une sonnerie électrique; témoin les deux malades des noS 1:2 et 16.

A ces troubles multiples des fonctions et de la sensibilité correspondent des lésions spéciales, ainsi que nous allons voir :

Un homme de trente-deux ans, ayant eu une première hémoptysie deux ans auparavant, qui avait toussé et graduellement perdu ses forces depuis lors, entre dans notre service le 8 mai 1875. Il a une toux quintcuse, pénible, suffocante : c'est la chose dont il se plaint le plus amèrement. Cette toux est fré-

quemmentaccompagnée de vomissements ; et, comme je vous l'ai fait souvent remarquer, les vomissements ont lieu par le fait de la toux quinteuse, et la toux quinteuse par le fait de l'ingestion des aliments. Chez ce malade, soupçonnant une lésion du nerf pneumogastrique, je vous ai fait voir que la pression de ce nerf à l'aide du doigt était douloureuse au côté gauche du cou ; c'està-dire, ainsi que je l'ai constamment observé, du côté correspondant au poumon le plus lésé, y ayant des gargouillements et du souffle caverneux au sommet gauche, et seulement des craquements humides au sommet droit.

Quel que fût le traitement employé, il ne nous a pas été possible de modifier les accès de toux ni les vomissements. Ceux-ci semblaient parfois s'arrêter d'eux-mêmes, pour reprendre ensuite avec plus d'intensité. A cette cause d'affaiblissement s'en ajouta bientôt une autre, la diarrhée. Enfin le malade cessa de manger et de vomir, et succomba le 14 novembre, six mois après son entrée.

A l'autopsie, qui fut faite avec le concours de mon jeune ami et élève M. Rivet, les ganglions bronchiques et les nerfs pneumogastriques furent disséqués avec soin, afin de voir s'il n'y avait pas compression de ceux-ci par les ganglions tuberculeux et augmentés de volume. Or, voici ce qu'on trouva : indépendamment d'une caverne considérable au sommet gauche et d'une autre, mais moins étendue, au sommet droit, et de nombreux noyaux tuberculeux dans le reste des poumons, on découvre d'abord sur la face postérieure de ces organes, au niveau du hile, plusieurs ganglions volumineux ; de plus, à l'endroit de son passage le long de l'aorte, le pneumogastrique gauche est comprimé par un ganglion volumineux qui l'aplatit complètement, de telle sorte que le nerf s'étale et semble se dissocier sur l'une des faces du ganglion. Il est impossible de séparer le nerf du ganglion avec le scalpel, et encore moins par traction.

Plus loin, sur le trajet du nerf, deux ganglions moins volumineux que le précédent compriment encore le nerf pneumogastrique à son passage sur la bronche gauche.

D'autres masses ganglionnaires au niveau du hile se continuent jusque dans l'intérieur du poumon gauche.

LÉSIONS DES PNEUMOGASTRIQUES. 333

Sur le trajet du pneumogastrique droit et dans le hile du poumon correspondant, on trouve bien les ganglions augmentés de volume, mais ils ne compriment pas aussi directement le nerf, et l'on n'y constate ni cet aplatissement ni cette adhérence avec dissociation du nerf observés sur le pneumogastrique gauche.

Ainsi, du côté du poumon le plus malade, les ganglions sont le plus altérés ; plus altérés, ils sont plus volumineux ; et, plus volumineux, ils arrivent à comprimer le pneumogastrique qui les avoisine : telle est l'explication toute matérielle de la douleur du nerf du côté du poumon le plus malade.

Mais il n'y a pas là que de la compression, il y a de l'inflammation — une névrilémite de voisinage, une névrite et de la désorganisation : témoin l'autopsie précédente, où le nerf était adhérent par son névrilème à la gangue celluleuse du ganglion tuberculeux enflammé, et où il était en partie dissocié. En d'autres termes, la tuberculisation secondaire du ganglion provoque l'inflammation de la gangue conjonctive de celui-ci (comme la tuberculisation pulmonaire engendre une pleurésie de voisinage) ; et l'inflammation du tissu conjonctif du ganglion suscite une inflammation de la gaine conjonctive du nerf : c'est un incendie qui se propage à des tissus identiques et circonvoisins.

Eclairé par ce fait, M. Rivet retrouvait la même lésion chez une autre malade observée dans le service de M. Constantin Paul. Les quintes de toux étaient pénibles, fréquentes, suivies parfois de vomissements : d'autres fois ceux-ci avaient lieu sans efforts, presque par régurgitation. « La pression avec la pulpe du petit doigt sur le pneumogastrique est douloureuse, peu sensible à droite, beaucoup plus à gauche, où elle provoque, à deux reprises, des quintes de toux. »

Il y avait d'ailleurs des palpitations : le pouls était accéléré, irrégulicr; a l'auscultation du cœur, il n'était pas possible d'en distinguer les battements; il y avait de 125 à 130 pulsations,

A l'autopsie, les poumons étant enlevés avec précaution cl examinés par la face postérieure, M. Rivet trouve (fig. 43 , à quelque! millimètres au-dessus et en dehors de la crosse aortique, un premier ganglion hypertrophié G, de la groeseur d'une noueUe, refoulant le pneumogastrique gauche PnG en debora, contra la

face interne du poumon, de telle sorte que le nerf forme à ce niveau un coude assez prononcé. A 1 centimètre et demi plus bas, un second ganglion G, d'un volume double du précédent, et situé du côté opposé, c'est-à-dire en dehors du pneumogastrique, re-

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