CINQUANTE-CINQUIÈME LEÇON

Pleurésie diaphragmatique méconnue et prise pour une pneumonie caséeuse. — Erreurs de diagnostic fréquentes en sens inverse. — - Symptômes de la pneumonie caséeuse. — Pleurésie à bruits pseudo-caverneux. — Rétablissement possible de la santé après et malgré la production d'une caverne.

Messieurs

Nous avons vu ensemble que l'infiltration grise de Laennec constituait une forme anatomique spéciale de la tuberculisation pulmonaire ; ainsi nous en avons observé entre autres de remarquables exemples chez un vieux médecin (1), chez un ivrogne (2) ; néanmoins je veux vous en parler encore aujourd'hui à propos précisément d'une erreur de diagnostic que j'ai commise et que j'aurais pu éviter, comme vous allez voir.

Il s'agit d'un homme couché au n° 20 de la salle Saint-Antoine, et chez lequel j'avais diagnostiqué une pneumonie caséeuse. 11 était entré à l'hôpital avec tous les signes classiques de la tuberculisation pulmonaire, quand le 4 juin dernier il fut pris de vives douleurs dans la région précordiale après un refroidissement subit. La cause était évidente et cet homme semblait, en raison des symptômes que je vais vous exposer, atteint d'une inflammation des voies respiratoires localisée dans le tiers inférieur du poumon gauche.

Néanmoins, les douleurs vives qu'il éprouvait au voisinage du péricarde, l'intensité de la dyspnée, me firent d'abord croire à l'existence d'une péricardite. Vous savez qu'en effet, dans certains cas d'inflammation du péricarde, la lésion se traduit par une dyspnée considérable et des douleurs extrêmement vives, dues à ce que le nerf phrénique gauche et souvent môme le droit

(1) Voir plus haut, t. II, p. 93 et 105. (-2) Voir plus haut, t. II, p. 90.

sont compris dans le travail inflammatoire dont cette séreuse est le siège.

Préoccupé de cette idée, j'examinai avec soin la région précordiale, mais sans y découvrir le moindre bruit de frottement. 11 n'y avait de même absolument rien au cœur. J'en restai là, pensant que le lendemain l'apparition des signes que j'avais vainement cherchés viendrait confirmer mon diagnostic. Il n'en fut rien. Je fis néanmoins appliquer un vésicatoire pour calmer la douleur, qui disparut en partie, et je prescrivis, pour achever de la combattre, l'application de cataplasmes laudanisés sur la région douloureuse.

A ce moment, il n'y avait encore rien dans la plèvre ni dans le poumon qui indiquât que l'un ou l'autre de ces organes fût le siège de l'inflammation actuelle.

Mais, quatre jours environ après le début des douleurs, je constatai, à la base du poumon gauche, de la matité, un souffle tubaire intense, de la bronchophonie accompagnée d'un léger chevrotement de la voix. La bronchophonie dominait avec un timbre dur, éclatant, telle qu'on la rencontre dans le cas d'induration et de condensation du parenchyme pulmonaire.

C'est alors que le diagnostic commença à dévier. Précisément parce que cet homme était tuberculeux, je supposai que la douleur, le souffle, la matité étaient dus non pas à un épanchement, mais à une inflammation spéciale du poumon ou, pour employer le mot moderne, à une pneumonie caséeuse. Cette manière de voir était fondée sur l'existence de nombreuses granulations tuberculeuses dans les deux poumons, dont elles occupaient une étendue considérable. Sous l'influence du refroidissement, c'està-dire d'une cause extrinsèque, je pensai qu'il se pouvait qu'une inflammation pulmonaire se fût développée, laquelle avait donné naissance à une prolifération très active de cellules et de noyaux tuberculeux dont l'abondance et la rapidité de production sont telles alors, qu'ils se groupent et se tassent, imparfaits, sous la forme d'infiltration.

Le 9 juin, outre les symptômes que je viens de vous énumérer, je constatai à la base du thorax, vers le tiers inférieur, un bruit de gargouillement caverneux. L'infiltration semblait

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donc marcher très rapidement, et je ne doutai pas qu'il ne se fît un travail rapide d'excavation dans le parenchyme pulmonaire envahi.

Le lendemain, le gargouillement était plus évident encore, il avait un timbre plus éclatant, plus sonore, et, à mesure qu'il augmentait d'étendue et de volume, le souffle allait, au contraire, diminuant : on ne l'entendait que vers l'aisselle, où il resta perceptible jusqu'à la fin.

Les troubles généraux étaient d'accord avec les symptômes physiques. La fièvre était intense ; le malade avait du délire, surtout le soir, quelquefois le matin, délire qui s'observe très souvent dans la forme rapide de la phthisie. Enfin, pour compléter l'illusion, l'expectoration était abondante et présentait ces reflets rosés dus à la présence de l'hématine, coloration qui justifiait encore mon diagnostic d'inflammation rapidement destructive du poumon.

Je portai dès lors un pronostic funeste et vrai, quoique basé sur un diagnostic faux. Le malade est mort en effet samedi dernier.

En résumé, je croyais donc avoir affaire à un tuberculeux chez lequel aurait éclaté tout à coup une phlegmasie spécifique et je vous ai dit les raisons qui m'avaient conduit à cette manière de voir.

J'étais tout d'abord sur la voie de la vérité, quand, en raison de la douleur, de son siège et de sa nature, ainsi que de la dyspnée, je pensai à une pôricardite. Mais s'il était vrai que les souffrances fussent liées à l'altération des nerfs phréniques, j'étais dans l'erreur en pensant que le péricarde fût malade : l'inflammation, comme l'a démontré l'autopsie, occupait la plèvre diaphragmafiquc.

La pleurésie diaphragmatique peut être la conséquence du rhumatisme; elle survient encore consécutivement à la diaphragmite. Si la douleur est peu intense et l'entrave fonctionnelle peu considérable, le péril n'esl pas grand ; mais si l'inflammation M\e et la douleur excessive, le danger peut être immense, Car le diaphragme est alors doublement entravé par rinllammatiuii, qui de la plèvre ses! propagée àSOD tiS8U,6l parla douleur

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résultant de la propagation de cette même inflammation aux nerfs qui animent le muscle.

Dans ce cas, vous savez que la douleur siège surtout aux insertions du diaphragme ; que c'est au niveau de la dixième côte, quelquefois de la onzième, que ce symptôme a son maximum d'intensité; que de là elle s'irradie, sur le trajet du nerf phrénique, le long du sternum, à 2 ou 3 millimètres du bord externe.

Je n'ai pas recherché ce symptôme propre à la pleurésie diaphragmatique, et je me suis contenté d'ausculter le malade.

Or, vous savez encore que la pleurésie diaphragmatique peut exister sans se manifester par aucun signe stéthoscopique, du moins pendant un certain temps. Ordinairement, en effet, elle procède par une série de phases successives, d'abord par la formation d'un exsudât fibrineux, auquel succède un épanchement séreux. Quand le premier seul existe, comme il s'est fait à la surface de la plèvre diaphragmatique, entre celle-ci et la base du poumon, comment voulez-vous le percevoir?

Supposons qu'au contraire l'exsudat se soit effectué à la surface de la plèvre pulmonaire et costale : si c'est sur la convexité du poumon qu'il s'est effectué, il pourra s'accuser par un bruit de frottement dont vous connaissez le mécanisme; mais, s'il siège à la base, l'oreille ne pourra plus percevoir ces frottements pleurétiques, parce qu'alors ils se passent au loin et ne sont accessibles à l'auscultation que suivant une ligne au lieu de l'être suivant une surface, comme c'est le cas pour la pleurésie ordinaire. De sorte que la plèvre diaphragmatique, dans sa totalité, "et la plèvre pulmonaire, à sa base, peuvent être enflammées sans donner lieu à aucun bruit, et à plus forte raison quand la pleurésie inflammatoire fibrineuse a provoqué un dépôt de fausses membranes qui ont déterminé l'adhérence du poumon à la circonférence de la poitrine, comme vous allez voir que c'était précisément le cas chez notre malade.

Supposons maintenant que l'exsudation séreuse succède à l'exsudat fibrineux : l'épanchement soulève le poumon, le comprime, et les signes physiques deviennent perceptibles à l'oreille, parce que la pleurésie diaphragmatique est arrivée à un plus haut degré d'extension, et alors vous constatez de la matité successivement

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croissante, de l'égophonie, et surtout l'absence des vibrations thoraciques.

Tous ces signes, moins ce dernier, je les ai constatés chez notre malade, mais je les ai mal interprétés. J'avais des yeux pour ne point voir. Il y avait de la matité dans le tiers inférieur de la poitrine et du souffle qui, il est vrai, n'avait pas le timbre voilé du souffle pleurétique; il était, au contraire, sec, éclatant, tubaire, et semblait témoigner d'une induration pulmonaire. Voilà pourquoi je le considérai comme lié à l'existence d'une pneumonie caséeuse. Mais ce fut surtout quand j'entendis le bruit de gargouillement que je fus encore bien plus porté à croire mon diagnostic fondé.

Eh bien, j'aurais évité cette erreur si j'avais songé à rechercher ce signe si important de la pleurésie avec épanchement, à savoir : Y absence des vibrations thoraciques.

Tandis qu'en effet il y a dans la pneumonie caséeuse, comme dans toute induration du parenchyme pulmonaire, une exagération des vibrations thoraciques. celles-ci, au contraire, sont abolies dans la pleurésie. Toutefois, la recherche des vibrations ne peut être utile qu'autant qu'on a affaire à un homme, car, chez la femme et les enfants, elles ne se perçoivent pas toujours, par le fait de la gracilité et de la faiblesse de la voix.

Vous allez voir que ce signe même aurait pu manquer chez notre malade ou du moins n'être réalisé que dans une très petite étendue de la surface de matité.

Lorsqu'en effet on fit, à l'autopsie, l'ouverture de la poitrine, il s'écoula environ un litre et demi d'une sérosité franchement inflammatoire, dans laquelle nageaient des flocons membraneux ; et, je le dis tout de suite, on ne trouva pas trace d'une pleurésie tuberculeuse, mais bien tous les signes d'une pleurésie franche.

Or, voici quelles étaient les dispositions anatomiques du poumon : sous l'influence de l'inflammation, il s'était formé des fausses membranes qui avaient fait adhérer complètement la base de cet organe, en arrière, à la rigole costo-diaphragmatique, de telle sorte qu'en auscultant, nous avions affaire, en ce point, à une lamelle pulmonaire interposée entre l'épanchement

et la paroi thoracique, et dont nous percevions tous les bruits. Or, dans l'espèce, il s'agissait d'un poumon farci de granulations tuberculeuses, ayant déterminé une hypérémie de voisinage, de façon que les bruits morbides de la luberculisation se trouvaient transmis à notre oreille avec un timbre spécial qu'ils empruntaient à la présence de l'épanchement pleurétique, et y retentissaient comme des bruits cavernuleux.

Latéralement, au contraire, et en avant, où il ne s'était pas fait d'adhérence entre le poumon et la plèvre, nous avions un poumon refoulé, donnant lieu à un souffle tubaire intense, mais non cavernuleux, et aux autres signes de l'épanchement.

Ainsi, en arrière, bruits pseudo-cavernuleux avec timbre sourd, dur, sec ; dans Faisselle, souffle pur et sans gargouillement. De sorte que, si j'avais cherché l'absence des vibrations thoraciques en arrière, je ne l'aurais probablement pas trouvée, puisque là j'avais affaire directement au poumon, et que l'épanchement était pour ainsi dire enkysté par le fait de la soudure de la base du poumon à la circonférence de la poitrine, et ne s'était librement développé qu'à la partie antérieure et externe. En ces points seulement j'aurais pu trouver les vibrations thoraciques abolies.

Une autre raison, cependant, aurait encore pu m'empêcher de porter le diagnostic de pneumonie caséeuse. En général, en effet, cette affection ne suit pas une marche aussi rapide que celle que nous avons observée ; pour que le parenchyme pulmonaire se détruise, il faut au moins de vingt à trente jours. Exceptionnellement, il est vrai, la maladie peut évoluer en moins de temps; mais ce fait, qui est l'exception pour la pneumonie caséeuse, étant au contraire la règle pour la pleurésie, il était bien plus naturel de s'arrêter à ce dernier diagnostic.

La pneumonie caséeuse est une maladie féconde en erreurs de diagnostic, de même, du reste, que la pleurésie pseudo-caverneuse.

L'erreur, dans mon cas, a été de prendre une pleurésie pour une pneumonie caséeuse ; eh bien, l'erreur inverse peut être commise et l'a été. (Notez qu'il ne s'agit ici ni d'apologie ni de