SOIXANTE ET UNIÈME LEÇON

Températures morbides locales dans la tuberculisation pulmonaire. — Procédé opératoire. — La température locale du thorax s'élève dans tous les points où existent des tubercules et dès qu'il en existe. — Importance diagnostique de ce fuit, aux cas douteux de chlorose, de dyspepsie et de palpitations. — Valeur de la disparité thermique de points homologues des sommets thoraciques. — Élévation de la température locale par l'hémoptysie tuberculeuse, par la tuberculisation bronchitique et caséeuse. — La pneumonie caséeuse élève le plus la température locale. — La marche de la température locale y est différente de celle de la pneumonie franche. — Valeur diagnostique de ce fait. — Comment la température locale est nécessairement variable dans l'hydropneumothorax. — La révulsion abaisse la température morbide locale. — Les auteurs n'avaient jusqu'à moi étudié dans la phthisie pulmonaire que la température morbide générale, sans acception de la température des foyers morbides générateurs.

Messieurs,

Avant de vous parler du traitement des tuberculeux, je veux vous signaler des faits d'ordre physique, inconnus avant moi (1),

(1) Huit jours après la communication que j'ai faite à ce sujet à l'Académie de médecine dans la séance du 10 septembre 1878, le docteur Vidal (d'Hyères) a lu, à cette même Académie, une note où il dit avoir, de son côté, trouvé la surélévation locale de la température au niveau des lésions pulmonaires tuberculeuses. Il avait été guidé dans ses recherches thermométriques par la sensation de chaleur perçue en appliquant l'oreille sur la poitrine des tuberculeux. Le travail de M. Vidal est spécial à la phthisie pulmonaire, tandis que mes recherches sur la température locale dans la phthisie pulmonaire font partie d'un grand travail d'ensemble sur la température locale dans les maladies périphériques et profondes; travail dont j'ai donné, il y a cinq ans, la partie qui concerne la pleurésie après la thoracocentèse, dans le premier volume de ces Leçons (voir, t. Ier, la leçon XXX).

Du reste, M. Vidal reconnaît de bonne grâce ma priorité dans cette petite découverte de l'élévation locale de la température dans la tuberculisation pulmonaire. Et rien ne peut mieux confirmer l'exactitude du fait que sa constatation par deux médecins observant d'une façon isolée et indépendante, l'un à Hyères et l'autre à Paris. (Voir Bulletin de V Académie de médecine, 17 septembre 1878, et Union médicale du 19 septembre.)

TEMPERATURES MORBIDES LOCALES. 433

et qui ne sont indifférents ni au diagnostic ni au traitement ; il s'agit de la température morbide locale des foyers tuberculeux.

C'est à la partie antérieure du thorax qu'il faut prendre cette température: là, le thermomètre n'est séparé du poumon suspect que par l'épaisseur (parfois très faible) de l'espace intercostal. Là, d'ailleurs, une compression à l'aide d'un petit tampon d'ouate sur lequel appuie assez fortement le doigt qui fixe le thermomètre, déprimant la peau et les muscles intercostaux, met l'instrument en contact presque intime avec l'organe exploré. Au contraire, en arrière, dans la fosse sus-épineuse qui correspond à l'extrême sommet du poumon, où, par conséquent, germent les premières granulations ; où, par suite, il serait si intéressant et si utile d'en saisir les premiers indices, dans la fosse sus-épineuse le thermomètre est séparé du sommet pulmonaire, non plus seulement par les côtes et les muscles intercostaux, mais par le scapulum et les muscles sous-scapulaire et sus-épineux. L'épaisseur est ainsi trop considérable pour que l'élévation morbide locale de la température puisse être transmise au thermomètre et révélée par lui. — On ne trouve alors que des modifications insignifiantes ou presque nulles de la chaleur, alors qu'elles sont très significatives à la partie antérieure de l'espace intercostal.

Le thermomètre doit être placé dans le second espace intercostal, la cuvette à 2 ou 3 centimètres du sternum, la tige parallèle à l'espace intercostal, la cuvette et la partie inférieure de l'instrument recouvertes d'un petit morceau d'ouate, qui permet d'exercer une compression élastique sur le thermomètre et de Y enfoncer, pour ainsi dire, dans l'espace, le rapprochant ainsi le plus possible du poumon (1).

Nous avons vu (2) quelle minutie de détails est nécessaire dans la recherche de la tuberculisation commençante ; eh bien ! l'investigation thermométrique des espaces intercostaux supérieurs doit faire désormais partie de cette recherche delà tuberculisation on début; et les chiffres fournis parle thermomètre sont alors un complément indispensable et décidément révélateur.

(1) Le thermomèlr» à cuvette conoïde est préférable au thermomètre à cuvette sphérique : il s'adapte mieux à l'espace intercostal.

(2) Voir plus haut, p. 308.

m.— Clin, méd, :<« édil. n. — 28

Cependant ces recherches sont elles-mêmes délicates ; ainsi il faut alors bien prendre garde que l'individu « n'ait pas trop chaud » ; qu'il ne vienne pas de se livrer à quelque effort prolongé, ou encore qu'il ne sorte pas d'un bain, qui aurait élevé sa température périphérique et en particulier celle de la paroi thoracique ; l'écart pouvant être alors de plus de 0°,.v>. Dans ces cas, la précaution la plus simple est de laisser le patient reposer et la peau du devant de la poitrine revenir à la température d'avant l'effort ou le bain.

La simple pression du thermomètre dans l'espace intercostal exploré peut, assez souvent, provoquer une légère douleur, dont ne manque pas de se plaindre le patient ; or, cette douleur est déjà dénonciatrice, comme nous avons vu que l'est celle que cause la percussion à l'aide du plessigraphe (1). Dans l'un et l'autre cas, le contact de la cuvette du thermomètre ou de l'extrémité de l'instrument de percussion, ne peut être ainsi douloureux que parce que les tissus sous-jacents sont hyperesthésiés, et cette hyperesthésie ne peut être que l'effet d'un travail morbide dont il reste alors à déterminer la nature (w2).

Cela dit, il résulte de mes recherches que, dès qu'il existe des tubercules sur un point, la température locale sJy élève. Par exemple, aux cas douteux encore de tuberculisation pulmonaire, alors qu'on ne perçoit, à l'aide de l'investigation la plus minu-

(1) Voir plus haut, t. Il, p. 3J 0, et t. Ier, leçon XXV, Points de côté de la tuberculisation pulmonaire.

(2) Dans une lettre confirmative (comme beaucoup d'autres que j'ai reçues à ce sujet) de ma découverte des foyers thermiques tuberculeux, un très distingué médecin, M. Évariste Michel (de Cauterets), me fait l'honneur de me dire, entre autres choses : « Il est à remarquer que ces foyers thermiques sont le siège d'une hypereslhésie correspondante excessive; et déjà on les pourrait deviner, oe m'a semblé, à la seule pression qui, en ces points, éveille une douleur intolérable. » — Comme le docteur Vidal (d'IIyères), M. Ev. Michel avait été frappé de ce fait qu'«en auscultant on pouvait sentir des foyers partiels et isolés de chaleur que présentent, en quelques points circonscrits, les poumons de certains tuberculeux, qui, si l'on peut dire, bnV.ent l'oreille. » Cette « douleur intolérable», d'une part, et d'autre part, cette hyperthermie excessive qui « brûle l'oreille» ne s'observent qu'au cas de foyer tuberculeux considérable et avec travail d'inflammation très intense. Mais dès les premiers temps de l'évolution tuberculeuse l'hyperesthésie et l'hyperthermie existent à uu faible degré déjà; et c'est alors surtout qu'il est intéressant de les découvrir.

tieuse comme la plus persistante, qu'une légère différence dans la tonalité et l'élasticité de la région, que de la sécheresse du murmure vésiculaire avec saccade respiratoire, dans ces cas douteux, dis-je, le thermomètre révèle déjà une élévation de température qui peut aller de 3 dixièmes de degré à 1 degré (1).

Ainsi, la température locale moyenne de la paroi thoracique étant, chez un sujet sain, d'environ 36 degrés (la moyenne que j'ai trouvée chez l'adulte est de 35°, 8), cette température locale devient, au cas dont je vous parle, de 36°, 3 ; 3G°,4 ; 36°. 5; 36a,8 ; 37 degrés.

Ce n'est pas tout : l'élévation de la température locale est, en général, proportionnelle à l'intensité des signes morbides locaux ; c'est-à-dire que si la température est de 3(3°, 3, par exemple, du côté de la poitrine où Ton trouve à peine une légère modification du son et du rhythme respiratoire, il y a quelques dixièmes de degré de plus du côté où la rudesse respiratoire est très évidente, la saccade nettement accusée et la matité plus prononcée ; ainsi, élévation de 4 à 5 dixièmes de degré seulement du côté où les signes sont très peu marqués ; élévation de 6, 7, S dixièmes de degré, 1 degré et davantage, là où ils deviennent plus expressifs : parallélisme entre le signe thermique et le siime stéthoscopique ouplessimétrique, entre la température locale etla lésion anatomique. (Cependant j'ai trouvé des cas où la température locale était plus élevée du côté où les signes stéthoscopiques étaient moins prononcés, par exemple, du côté du thorax où il n'y avait que de la respiration saccadée ou des craquements secs. 11 est probable que c'est une question de poussée fluxionnaire actuelle; car, à quelques jours de distance, la température peut se surélever du côté opposé. Le l'ait important et probant esi la surélévation thermométrique locale du sommet thoracique, surtout quand la température axillaire csl restée normale.)

Voici des faits : chez un jeune homme qui tousse et qui mai-

(1; Je dois faire observer que mes chiffre* ne s'appliquent qu'aux adultes; je me propose de rechercher ce qu'il en esl, (liez l'enfant, où M. II. Roger a démontré que la température suritlaire normale est un peu plus élevée que ehei l'adulte (37°, 2, au lieu de 'M d que lea température! morbides

lonl toujours et liés vite très élevées. (II. Rogi i, Hccltcrchcs cliniques sur les maladies d>- lmfmt$, t. 1", p. 21'. el sniv.)

grit depuis trois mois, la respiration est saccadée au sommet gauche, où la transmission des bruits du cœur par le poumon est plus intense qu'à l'état sain; or, l'on trouve au deuxième espace intercostal gauche 36°, 7, tandis qu'au deuxième espace droit il n'y a que 35°, 7, c'est-à-dire une température normale; d'où il suit qu'il y a, du côté de la respiration saccadée, 9 dixièmes de plus que la température moyenne, et 1 degré de plus que du côté où la respiration n'offre aucune anomalie appréciable et où il semble que le poumon soit sain.

Chez un jeune homme de vingt -quatre ans, observé à Montpellier par mon savant collègue le professeur Combal, qui le considère à juste titre comme atteint de tuberculisation pulmonaire à son début, et qui lui conseille judicieusement le retour au pays natal, la respiration est sèche seulement et légèrement saccadée au niveau des deux espaces intercostaux supérieurs droits : au deuxième espace intercostal, de ce côté droit, la température locale est de 36°, 6; à gauche, où la respiration est rude et fortement saccadée en trois temps dans l'inspiration, la température du deuxième espace est de 37°,4. Ainsi, là où les signes de tuberculisation sont peu marqués encore, 8 dixièmes d'hyperthermie locale ; là où ils sont plus manifestes, hyperthermie de 1°,6, au contraire ; c'est-à-dire que l'hyperthermie se trouve être deux fois plus grande aux points où la tuberculisation est le plus dense.

Chez un monsieur de trente- deux ans, qui m'est adressé de la Nouvelle-Orléans, et qui tousse depuis deux ans, je trouve au deuxième espace intercostal gauche 36°, 4 et au deuxième espace intercostal droit 37 degrés; — et je constate de la respiration saccadée, du froissement pleural avec un ou deux craquements secs dans les grandes inspirations seulement, et un peu de submatité du côté gauche, où il y a 0°,6 d'hyperthermie locale; tandis que du côté droit, où il y a 1°,2 d'hyperthermie locale et 0°,G de plus que du côté gauche, je perçois une pluie de craquements humides et la matité y est plus manifeste ; en d'autres termes, il y ajuste le double d'hyperthermie locale où les lésions sont le plus avancées.

Le même jour j'observe à ma consultation un monsieur de

trente-sept ans, malade depuis trois ans, qui a eu trois hémoptysies(deux très légères, la troisième plus abondante). Il y a de la submatité et de nombreux craquements humides au sommet droit en avant ; à gauche, signes bien moins prononcés, quelques rares craquements secs avec diminution de l'élasticité ; or, à droite, côté le plus lésé, 37°, 3 au deuxième espace intercostal ; à gauche, côté le moins offensé, 36°, 5 : 8 dixièmes de plus du côté le plus malade; et 1°,5 d'hyperthermie totale de ce même côté.

Ce n'est pas tout : de ce côté droit le pneumogastrique est douloureux à la pression au cou, et il y a cette irritabilité des pneumogastriques cardiaque et stomacal, qui résulte de l'irritation du nerf vague par lésion des ganglions bronchiques droits, et qui l'ait que le malade a le pouls fréquent (104 pulsations), qu'il tousse quand il mange, et qu'il a quelquefois alors des vomituritions(l). Il y a donc ici une véritable accumulation de signes : thermiques, stéthoscopiques , plessimétriques et névralgiques.

Il va sans dire que, pour être probante, l'élévation locale de la température doit au moins dépasser un demi-degré (deux à trois dixièmes de degré s'éloignant trop peu de la moyenne et se trouvant dans la limite des écarts physiologiques possibles). La signification morbide devient plus grande alors que l'élévation locale de la température atteint et surtout dépasse un degré. Enfin cette signification dénonciatrice d'une lésion locale est à peu près absolue quand l'élévation n'existe que d'un côté, ou encore quand elle est notablement plus forte d'un côté à l'autre.

Mais cette disparue de la température locale de régions homologues a une trop haute importance pour que je n'y revienne pas tout à l'heure, et spécialement.

Une conclusion pratique immédiate et d'une valeur considérable, c'est que l'élévation locale de la température des espaces intercostaux peut révéler en ces points l'existence d'un travail morbide ; que ce travail morbide, l'observation le démontre, ne peut guère être que tuberculeux ; qu'ainsi l'investigation thermométrique nous donne un moyen matériel, facile et précis de diagnostiquer la tuberculisation commençante.

I Voir t. II, leçon Ll\\ p 3*3.

Or, vous savez qu'il est des cas où le diagnostic est des plus difficiles, alors, par exemple, qu'il s'agit de savoir si l'on a affaire à une simple chlorose ou à de la tuberculose à son début; c'est-à-dire à une affection qui guérira ou à une affection qui ne guérira pas; à une affection compatible avec une longue existence ou à une affection destinée à abréger considérablement celle-ci.

Et le diagnostic n'est ainsi difficile que parce que les troubles fonctionnels sont à peu près identiques : de part et d'autre, en effet, pâleur et dépérissement, anorexie et dyspepsie, toux et palpitations ; de part et d'autre, troubles profonds de la menstruation ; de part et d'autre, enfin, souffles vasculaires et faiblesse du murmure respiratoire. Or, dans la chlorose, la température des espaces intercostaux supérieurs se tient aux environs de 36 degrés, et en tout cas est égale des deux côtés ou à très peu près égale pour le même espace; tandis que, dans la tuberculisation pulmonaire, la température y est toujours supérieure à la moyenne de plusieurs dixièmes de degré à 1 degré, et que Vhyperthermie est inégale d'un côté à l 'autre, comme le sont les lésions.

De même encore, la recherche de la température locale des espaces intercostaux supérieurs pourra servir à fixer le diagnostic dans les cas, non moins difficiles, où il s'agit de déterminer si la dyspepsie de tel jeune sujet est idiopathique ou symptomatique d'une tuberculisation qui commence ; si sa pâleur et son dépérissement tiennent aux troubles de sa digestion ou à une altération bien autrement profonde de son organisme.

Un jeune homme m'était adressé par un confrère très éclairé, pour une dyspepsie persistante, et qui semblait tenir à des antécédents d'alcoolisme. Néanmoins la pâleur de ce malade m'avait frappé ; elle me paraissait dériver d'une altération plus grave que ne pouvait l'être celle de la muqueuse stomacale avec troubles fonctionnels corrélatifs, et je la soupçonnais d'ordre diathésique, dans l'espèce d'origine tuberculeuse : on n'est pas si pâle que cela pour avoir parfois un peu trop bu. A mes questions : s'il toussait? la réponse était négative ; s'il était oppressé? affirmative pour les courses rapides; s'il palpitait? oui, dans les mêmes conditions. C'étaient là des indices; mais, au fond, des indices de troubles fonctionnels sympathiques dans deux des départements

du pneumogastrique, par lésion possible et trouble direct du troisième département de ce nerf, le stomacal. Quoi encore ? La respiration était faible aux sommets et légèrement saccadée du côté droit ; mais ce n'était là que des nuances. Eh bien ! la température du deuxième espace intercostal était de 36°, 4 à gauche et de 3()°,8 à droite ; c'est-à-dire différente d'un côté à l'autre, plus haute que la moyenne des deux côtés, et plus haute que cette moyenne du côté où se percevaient les modifications morbides de la respiration.

Ainsi, et plus démonstratif encore, le cas d'un ecclésiastique de trente-deux ans, qui venait de Blois me consulter pour de la dyspepsie ; mais une dyspepsie singulière : à peine avait-il mangé, qu'il se sentait pris de faiblesse musculaire et d'inaptitude aux travaux de l'intelligence ; et cela durait de la sorte une grande heure au bout de laquelle il se retrouvait. L'appétit était conservé ; il n'y avait aucun trouble digestif. A mes questions : s'il y avait alors des palpitations? 11 fut répondu affirmativement : « Quelque peu. » De l'oppression? « Jamais! — Cependant, fut-il ajouté, je ne peux plus rester longtemps dans une chambre bien close, sans m'y sentir étouffer ; je cherche L'air et il me semble que ma poitrine ne se remplit pas. »

Je ne trouvai rien, bien entendu, à L'estomac et au foie ; pas davantage au cœur. Mais, au sommet de la poitrine, qui était fort maigre, avec une résonnanec à peu près normale, à droite et en avant, une respiration sèche et ondulante; à gauche cl en avant aussi, une respiration plus sèche et fortement saccadée en trois temps dans l'inspiration. Voyant avec quel soin j'examinais sa poitrine alors qu'il ne me parlait que de son estomac, L'abbé me dit enfin tristement que son père était mort a potirinairt » à trente-quatre ans. Or, voici ce que me révéla l'examen lliermométrique : au premier espace intercostal droit, 37°,5; au premier espace intercostal gauche (où il y avait la triple saccade inspiratrice) Le chiffre considérabLe de ;n\\)\ H enfin dam Faisselle droite, .'i<s degrés. Le pouls était à 80, uses faible; la peau de* mains plutôt fraîche. Ainsi, température presque fébrile dans laiaseile (38 degrés ; température sensiblement iiusi életée à l'espace intercostal correspondanl : byperthermie considérable

des deux côtés (2°,4 à droite ; 1°,7 à gauche), et disparité d'un côté à l'autre : le chiffre le plus fort du côté où les signes le plus accentués. J'avoue que je ne m'attendais pas à de tels résultats.

Inversement, une jeune dame m'était adressée de province pour un dépérissement progressif inquiétant : depuis plus d'une année qu'elle était mariée, elle maigrissait considérablement, pâlissait, perdait ses forces et digérait mal.

Qu'il y eût dyspepsie, la chose était de soi évidente, puisque la dame digérait mal ; mais, cette dyspepsie, à quoi tenait-elle? S'agissait-il d'un trouble fonctionnel dérivant de conditions hygiéniques malencontreuses? ou fallait-il rapporter les accidents à un trouble profond de l'organisme ; par exemple, ainsi qu'il est si fréquent, à la tuberculisation pulmonaire ?

Je ne trouvais aucun signe appréciable à l'investigation stéthoscopique ou plessimétrique des sommets. De plus, la température était de 35°, 7 au deuxième espace intercostal droit comme au gauche ; c'est-à-dire qu'elle atteignait à peine la moyenne normale, et que, chose très importante, elle était égale de chaque côté.

Je conclus à la dyspepsie sans lésion organique, et conseillai une alimentation par le lait et la viande presque exclusivement.

Deux mois plus tard, amélioration très prononcée au triple point de vue de l'embonpoint, des forces et de la coloration du visage. Et, pendant ces deux mois, la température des sommets pulmonaires n'a pas varié : elle est toujours restée aux alentours de 35°, 8. La question diagnostique était décidément résolue. (J'ai su depuis que cette dame, décidément guérie, est impunément devenue mère.)

La température locale des sommets pourra servir à élucider et même à fixer le diagnostic différentiel, souvent si difficile, de la phthisie aiguë et de la dothiénentérie. Dans la phthisie aiguë, la température des sommets est dissemblable comme les lésions, par exemple de 0°,5 à 1 degré plus élevée d'un côté que de l'autre ; dans la dothiénentérie la surélévation locale des sommets, en général proportionnelle à la surélévation axillaire, est semblable des deux côtés : par exemple, dans un cas douteux où l'on hésitait entre l'une et l'autre affection, en penchant néanmoins

pour la fièvre typhoïde, la température axillaire étant de 39°, 4, la température des sommets était identiquement de 37°, 3 à droite et à gauche. Le diagnostic « fièvre typhoïde » fut définitivement porté ; et la suite des événements prouva qu'il était exact : le malade ayant guéri.

La disparité dans l'hyper thermie locale des sommets thoraciques est un des signes les plus probants que je sache de l'existence d'une lésion locale : en effet, cette disparité tient nécessairement à des conditions anatomiques et physiologiques, actuellement différentes, de portions ordinairement similaires de l'organisme ; dont, par conséquent, la température doit être égale, et s'abaisser ou s'élever simultanément et parallèlement, si les modifications de la température sont de cause générale.

Au contraire, si les chiffres thermiques sont dissemblables pour deux espaces homologues et normalement identiques, c'est évidemment que les conditions thermogènes sont changées, et, dans l'espèce, elles ne peuvent l'être que par la tuberculisation, laquelle se développe presque toujours simultanément aux mêmes points des sommets pulmonaires, sans y être habituellement symétrique pour le nombre, la profondeur et l'étendue des lésions ; — d'où la dissemblance possible de l'hyperthermie trophique ou rayonnante, et la disparité corrélative des chiffres thermiques révélateurs.

J'ajoute cependant que, pour permettre de conclure, il faut que cette disparité ne soit pas fugitive, mais constante ; il faut aussi qu'elle ne soit pas trop faible (de deux à trois dixièmes de degré, par exemple), mais atteigne ou dépasse cinq dixièmes, ainsi qu'elle soit de 0°,5, 0°,7, 1 degré, etc.

Un fait intéressant était de déterminer les variations possibles de la température locale avant, pendant et après une hémoptysie tuberculeuse. Eh bien, la température locale s'élève au moment des hémoptysies, reste plus élevée pendant leur durée, puis s'abaisse après leur terminaison ; les variations de la température locale pouvant retentir sur la température générale.

Le fait n'a jamais été plus prononcé que dans le cas suivant.

Chez une jeune fille, couchée au n°35 de la salle Sainte-Glaire, atteinte de phthisie pulmonaire à type fébrile continu et à forme bronchitique, avec prédominance de lésions du côté gauche, il y avait d'assez fréquentes hémoptysies, et celles-ci s'annonçaient en général par une augmentation de l'oppression comme de la douleur locale, avec sensation de plénitude du côté douloureux. Un jour que se présentaient ces symptômes prémonitoires, la température axillaire était de 30°, 5 ; celle du troisième espace intercostal droit (le moins malade), de 38°, 5 et celle du troisième espace gauche (le plus malade), de 39° A ; c'est-à-dire que l'hyperthermie axillaire étant de 2°, 5, l'hyperthermie locale à gauche était de 3°, 3, dépassant ainsi la surélévation axillaire de 0%8.

Le même jour, une hémoptysie très abondante se produisit, par suite de laquelle la malade rejeta deux crachoirs de sang.

Le lendemain l'hémoptysie continua, mais avec une moindre abondance; la température axillaire était de 38°, 6 ; celle du troisième espace intercostal droit, de 38°, 2, et celle du troisième espace intercostal gauche, de 38°, 5 ; c'est-à-dire que la température avait baissé dans l'aisselle comme dans le thorax, mais plus dans l'aisselle que dans le thorax (de 0°,9 pour le premier point, de 0°,6 pour le second); de sorte que l'hyperthermie locale à gauche était de 1°,1 plus considérable que l'hyperthermie axillaire (surélévation axillaire, 1°,6 ; surélévation intercostale, 2%7).

Le surlendemain, les crachats renferment encore du sang, mais il n'est plus rutilant, et il est évident que le mouvement fluxionnaire a cessé ; la malade est soulagée : la température axillaire est de 38 degrés ; celle du troisième espace droit, de 37°, 4 ; du troisième espace gauche, de 37°, 7; c'est-à-dire que l'hyperthermie diminue de part et d'autre encore, et davantage localement où tend à s'éteindre l'hypérémie hémorrhagique (abaissement de 0°,6 dans Paisselle, de 0°,8 dans le troisième espace intercostal gauche) ; néanmoins, l'hyperthermie locale reste plus considérable que l'hyperthermie axillaire (de 1°,9 sur la paroi thoracique, de 1 degré seulement dans l'aisselle).

Enfin, le quatrième jour après le début des accidents, le sang a complètement disparu des crachats; l'oppression estredevenuc

ce qu'elle était avant l'incident hémorrhagique ; la température axillaire descend à37°,3 ; celle du troisième espace intercostal droit est de 37°,2, celle du troisième espace gauche de 37°, -i ; c'est-à-dire que la température axillaire redevient presque normale, tandis que la température pariétale gauche est plus élevée qu'elle de 0°,1 ; et, comme résultat définitif des mouvements thermiques, du début de l'hémoptysie à sa terminaison, on a dans l'aisselle un abaissement total de 2°, 2, et au troisième espace intercostal gauche, un abaissement de 1°,7.

On remarquera que, du côté gauche, où la douleur, l'abondance des râles et l'étendue des lésions indiquaient que l'hémorrhagie se faisait, la température fut toujours plus élevée que du côté droit : de 0°,6 avant l'hémorrhagie, au moment du mouvement fîuxionnaire ; de 0°,3 pendant les deux jours de la durée de l'hémoptysie ; et de 0°,2 après sa terminaison.

On remarquera encore que la plus grande surélévation locale à gauche, du côté le plus malade, eut lieu avant l'hémoptysie, c'est-à-dire pendant la période du mouvement fîuxionnaire hé-

H'rhagipare; ce qui prouve (s'il en était besoin, si ce n'était pas là une vérité d'ordre physique) que l'hypérémie élève la température locale, sans aucun travail interstitiel et par le seul fait du plus-de-sang dans la région.

On remarquera enfin qu'il y eut fièvre par l'hémoptysie ; car le pouls s'éleva ainsi que la température axillaire, et diminua de fréquence en même temps que cel4e-ci s'abaissa (de 120 à 100, puis à 96), et qu'après la cessation de cet incident hémorrhagique et fébrile, malgré le retour de la température axillaire aux alentours de la normale, il y avait dans le thorax, sans mélaphore, mais au sens le plus rigoureux des mots, de véritables foyers morbides thermogènes, puisque la température y restait de 1 ",:i plus élevée que la moyenne (37°, 4 et 37°, 2 au lieu de35°,8), alors que la température axillaire était redevenue presque nornalc; foyers morbides thermogènes persistant localement, et toujours près à s'accroître en rayonnant au loin : qu'ainsi enfin, ■<' n'est pas la fièvre qui fail le tubercule, mais le tubercule qui 'ait la fièvre.

Chez cette malade la Luberculisation revêtait la forme brou-

chi tique avec petite fièvre continue, facilement exacerbante. Mais dans le cas d'hémoptysie au début de la tuberculisation, et alors qu'il n'y a presque aucun indice encore de tuberculose, la température du premier espace intercostal est ordinairement de 0°,5 plus élevée que la moyenne ; quelquefois de 1 degré. — Maintenant, si l'on peut, par l'existence des râles, déterminer le point où se fait l'hémorrhagie, on trouve en ce point une élévation locale de 1 degré à 1°,5. Le foyer hémorrhagique esl donc un foyer thermogène, ou mieux, l'hypérémie qui fait l'hémorrhagie fait aussi l'hyperthermie : là où plus de sang, plus de calorique; il s'agit d'un fait purement physique, et qu'un instrument de physique, le thermomètre, doit ainsi nous révéler.

Je donne ici au long, et en raison de l'importance de ses détails, une observation recueillie avec le plus grand soin par M. le docteur Oudin, avec la collaboration de M. le docteur Colson, et sous le contrôle éclairé de M. le docteur Raymond, agrégé de notre Faculté. On y verra : 1° la surélévation thermique locale constante; 2° cette surélévation locale parfois plus considérable que l'axillaire (ce qui est des plus caractéristiques) : ainsi

Température axillaire 37°, 6

— pariétale gauche. . . . 38°, Z

ou encore :

Température axillaire. 39°, 2

— pariétale gauche. . . . 39°,3

on y verra : 3° la température pariétale droite s'élever au-dessus de la gauche, alors que le malade éprouve de ce côté droit une sensation (qu'il connaissait de triste expérience) et qui lui fait dire qu'il va avoir une hémoptysie et qu'elle doit venir du côté droit (1).

a Le malade, M. X..., qui fait le sujet de cette observation, ne présente, comme antécédents de famille rien de bien particulier à signaler. Son père est d'une bonne santé habituelle, sa mère souffre depuis longtemps de rhumatismes chroniques ; chez eux pas de trace de scrofule.

« Un frère et une sœur sont délicats mais non malades.

« M. X..., âgé de trente-six ans, est d'apparence chétive, jamais

(1) Voir plus loin, p. 352, ce passage intéressant.

sa santé n'a été bonne ; surtout depuis l'âge de vingt ans, où il vint à Paris faire son droit, et, disent ses parents, mener une vie peu régulière ; souvent il souffrait de la gorge, avait des extinctions de voix; à la moindre variation de température, il s'enrhumait. Ces accidents se sont surtout accusés après la campagne de 1870 qu'il fit tout entière à l'armée de l'Est.

« Un an avant son mariage, qui eut lieu il y a sept ans, il eut à trois reprises différentes des épistaxis très abondantes.

« Quelque temps après, étant aux Eaux-Bonnes pour sa laryngite, à son troisième bain il fut pris d'une première hémoptysie qu'il évalue à environ un verre de sang. Depuis lors, il passa tous ses étés dans son pays, la Nièvre, et alla pendant l'hiver habiter successivement les stations suivantes, Cauterets, La Bourboule, Saint-Honoré, et enfin Cannes ces deux dernières années.

« M. Raymond le soigne depuis 1 875 . Quand il vint le voir pour la première fois, ce malade présentait des signes non douteux de tuberculose au second degré, limités seulement au sommet gauche, qui était le siège de craquements et de râles humides. Le poumon droit était en apparence absolument indemne. En outre M. X... souffrait depuis quelques mois d'une fistule à l'anus et de tubercules suppures du testicule.

« Malgré ces symptômes graves, son état alla en s'améliorant grâce à une excellente hygiène et à un traitement arsenical, et quelques jours avant son dernier accident, il avait, depuis 1875, engraissé de 45 livres, et l'on n'entendait plus au sommet droit que quelques rares craquements, de l'expiration saccadée et de la submatité.

« Le dimanche 10 octobre, après avoir passé déjà quatre jours à Paris sans que rien dans son état de santé pût faire prévoir ce qui allait arriver, ce dimanche donc, il alla passer une grande partie de son après-midi dans une salle de théâtre, où il faisait, paraît-il, très chaud. Cette grande chaleur l'incommoda beaucoup, il eut quelques petits accès de toux, et en sortant fut pris de froid. Pourtant le reste de la journée se passa à peu près bien, sans malaise, quand, à dix heures du soir, il fut réveillé brusquement par une quinte de toux suivie immédiatementd'une hémoptysie très abondante.

« Un médecin appelé en tonte hâte prescrivit du seigle ergoté et de l'extrait thébaïque.

« M. Raymond, qui vit le malade quelques heures plus tard, constata dans toute la hauteur du poumon gauche de nombreux râles sibilants. Rien absolument à droite.

« La journée et la nuit du lundi se passèrent sans accident. Les râles avaient diminué de nombre et d'intensité, mais étaient toujours très abondants.

« La journée du mardi fut aussi très calme; pourtant le soir il y avait de la fièvre, un peu d'agitation, et un redoublement d'intensité dans les bruits sibilants et ronflants du côté gauche. Le malade avait été tenu à la diète, il prenait de la glace, et d'heure en heure une cuillerée d'une potion à l'ergotine.

« A une heure du matin survint une nouvelle hémoptysie et une autre à quatre heures, très abondantes toutes deux, évaluées par M. Raymond à environ un litre de sang.

« Même traitement, sinapismes, glace, sulfate de quinine.

a Journée du mercredi 13 octobre assez tranquille, mais vers cinq heures du soir,, agitation, mouvement fébrile, quintes de toux plus fréquentes avec expectoration de sang noir coagulé, et nombreux râles sibilants sous la clavicule droite ; nous n'auscultons pas le malade en arrière, mais rien en avant à droite. Injection d'une seringue de Pravaz d'ergotine Yvon. Bientôt ces symptômes disparaissent, l'agitation cesse, les râles diminuent ; le pouls, qui était monté à 120, tombe à 90, et le malade sommeille assez tranquillement.

« Vers minuit, nouvelle agitation, nouvelle poussée de râles, anxiété, sensation de poids dans le côté gauche. Glace, citron, sinapismes sur les jambes. De nouveau encore ces symptômes s'amendent, quand à six heures du matin le malade crache environ un litre de sang. Après cette hémoptysie sa faiblesse est extrême. Les extrémités sont froides, les lèvres bleues. Nouvelle injection d'ergotine, alcool, acétate d'ammoniaque, on couvre le malade de sinapismes, on l'entoure de linges chauds. Peu à peu la tendance syncopale diminue, les forces reviennent, le pouls, qui était filiforme, incomptable, se remonte légèrement. Nombreux râles en avant et à gauche, toujours rien à droite.

« La journée du 14 n'est pas trop mauvaise, elle se passe à peu près comme celle d'hier avec quelques alertes, oppression, râles plus nombreux, mouvement fébrile, qui cédaient à l'application de sinapismes, et à l'administration de la glace. Le malade prend du bouillon et des grogs glacés.

« M. Peter, appelé en consultation, voit le malade à quatre heures du soir. L'examen de la poitrine donne à la percussion, submatité en avant à gauche. Nombreux râles sibilants et ronflants dans tout le côté gauche, et à la base droite. Le pouls, tout en étant très dépressible, a repris un peu d'ampleur.

« M. Peter nous conseille alors de prendre parallèlement les températures pariétales gauche et droite. Yoici pour toutes les températures que nous allons donner le procédé que nous avons employé. Nous nous sommes servis les deux premiers jours d'un thermomètre ordinaire à maxima. A partir du troisième jour, nous avons employé un thermomètre à maxima très sensible et très exact, à cuvette légèrement aplatie, se moulant dans l'espace intercostal. L'instrument était maintenu par l'extrémité de la tige, appliqué sur la paroi thoracique et recouvert par la- flanelle et la chemise du malade, il était laissé en place exactement sept minutes et ensuite pendant le même temps sous l'aisselle droite. Les températures pariétales étaient prises dans le deuxième espace intercostal, à deux centimètres du sternum. (Toutes les températures ont été prises par nous ou par notre collègue Golson. Plusieurs fois, après avoir pris les trois températures axillaire et pariétales, nous avons recommencé à les prendre dix minutes après, trouvant les mêmes chiffres à un ou deux dixièmes près, mais toujours les mêmes rapports conservés.)

« Voici les résultats du premier examen :

Température axillaire 38°

., , ( gauche. . . . 88° — paricta e j , .,

1 ( droite .... 3

« Même traitement interne, ergol de seigle, sulfate de quinine, etc., mais application d'un grand vésicatoire en arrière, sur le côté gauche de La poitrine.

« La nuit a été ivlativemenl bonne, Ifl malade a -ummeillr.

s'est réveillé une fois à minuit avec de l'agitation. Ce matin il se trouve très soulagé, respire plus facilement, n'éprouve plus cette sensation d'angoisse extrême qui le tourmentait les jours passés.

A 9 heures. Température axillaire • 37°, 4

.,. , (gauche. . . . 36°, 2 ~ Par'etale; droite 300,3

« A l'auscultation, il n'y a plus que quelques râles sibilants disséminés, le murmure vésiculaire s'entend partout normal en arrière, en avant seulement de gros râles muqueux, et de l'expiration prolongée et rude. Plus de râles sibilants à droite.

« A partir de midi un peu d'agitation, nausées, quelques vomissements, vers quatre heures les râles sibilants reparaissent de nouveau en avant à gauche.

A 5 heures. Température axillaire 37°,(3

- pariétale S f Ufe' •• • **°*® v I droite 37°,7

a M. Peter avait conseillé de suspendre tout traitement, mais en présence de ces signes de nouvelle poussée congestive, un nouveau vésicatoire est appliqué au creux épigastrique, l'ergotine, le sulfate de quinine sont repris, des sinapismes sont appliqués sur les jambes.

« La nuit est très calme. A neuf heures du soir, les râles sibilants ont disparu, le malade sommeille.

« Le 16, depuis huit heures du matin, heure où M. X... s'est réveillé, il y a encore de l'agitation, de l'anxiété. Il est tourmenté par une petite toux incessante. Râles sibilants, plus abondants qu'hier soir.

A 9 heures 1/2. Température axillaire 39°,2

gauche 39°, 3

pariétale ,

(droite 38°,5

«Les mêmes symptômes persistent toute la matinée avec quelques oscillations en mieux ou en pire.

(1) On remarquera que ce chiffre de 38°,2 représente une surélévation locale de 2°,4, tandis que le chiffre de 37°, 6 ne représente qu'une surélévation axillaire de 0°,6, c'est-à-dire que la surélévation locale dépasse l'axillaire de 1»,8!

(( A une heure et demie de l'après-midi, hémoptysie d'environ un verre de sang.

A 2 heures. Température axillairo 39°, 5

.,, , [ gauche . . . 39° — pariétale], ..

[droite. . . . 3S°.2

« Très nombreux râles sibilants et muqueux. Agitation extrême, anxiété, sueurs froides, lipothymies. Même traitement que pour la dernière hémoptysie, acétate d'ammoniaque, alcool, sinapismes, linges chauds.

3 heures. Température axillaire 38°,6

« L'état de grande faiblesse du malade ne permet pas de prendre la température pariétale ; mais en présence de l'élévation considérable de la température axillaire, du nombre de râles sibilants, de leur apparition à droite, on applique sur le derrière de la poitrine quarante ventouses sèches et on donne au malade 30 gouttes de teinture de digitale.

« Les ventouses ont amené un mieux très sensible, la respiration est devenue plus facile, le pouls s'est relevé, les râles ont diminué à gauche et disparu à droite, mais M. X... est tourmenté par une petite toux incessante.

r» heures. Température axillaire 37°,2

(îlace à l'intérieur.

« La nuit a été très calme, le malade a sommeillé presque eontinuellement, mais avec cauchemars et réveils en sursaut. « La température axillaire prise à minuit a été de .'*8°,5.

\ h heures du matin. Température axillaire 38°,H

.... i gauche P*rlétale )•

(droite. 37"/.

« Le 17, l'état général est relativement satisfaisant, le malade a pris un peu de bouillon et de vin, il se trouve beaucoup mieux. La température axillaire prise à onze heures du malin el à deux heures a été de 38°,3 et de38°,4.

PRTKR. — Clin. méd. :*" «'-'lit. II. — M

« A l'auscultation, on a du côté gauche quelques gros râles disséminés ; mais le murmure vésiculaire a repris partout et n'est plus masqué par les sibilances, qui pourtant se font encore entendre du haut en bas ; à droite, quelques râles sibilants disséminés.

« Vers trois heures survient un peu d'agitation, avec quintes de toux et expectoration de deux ou trois crachats sanglants. Ces symptômes sont combattus par les mômes moyens. Le sulfate de quinine a été remplacé depuis hier par du bromhydrate de quinine, mieux toléré par l'estomac.

A 3 heures. Température axillaire 37°, 8

.,, . ( gauche. . . . 37°, 5 pariétale |dro.te ^

« Un peu après, sommeil entrecoupé de rêves et de réveils en sursaut, puis à quatre heures le malade est réveillé brusquement par une nouvelle hémoptysie d'environ un grand verre de sang. Même traitement, nouvelles applications de ventouses.

« Après ce dernier crachement de sang, l'abattement de M. X... est extrême, il est plongé dans une sorte de stupeur, s'occupe à peine de ce qui se passe autour de lui. Les yeux sont ternes, la face pâle, couverte de sueur, le pouls extrêmement faible, mou, dépressible ; à l'auscultation, on entend de nouveau de nombreux râles dans le côté gauche.

a Je fais prendre de temps en temps une gorgée de cognac. ' « 10 heures du soir. Soubresauts des tendons, carphologie, pouls de plus en plus faible, presque insensible, râles trachéaux, tendance au refroidissement. Je fais alors coup sur coup deux injections d'éther, d'une seringue entière chacune, suivies presque aussitôt de deux autres. Le pouls ne tarde pas à se relever et à prendre de l'ampleur, le malade semble renaître, il demande à boire, on lui donne du vin de cannelle et du rhum. De demiheure en demi-heure je fais une injection d'éther, en même temps que le malade prend du consommé par cuillerées et de la potion cordiale.

« Peu à peu les forces renaissent, la respiration devient plus facile, les râles trachéaux disparaissent : et nous arrivons ainsi jusqu'au matin.

«Le 18 :

A 8 heures. Température axillaire

- pariétale. S fUChe- ' ' ' 36°>8 ( droite 36°, 9

« A onze heures, M. Peter ordonne un nouveau vésicatoire à la face interne des cuisses ; on continue le bromhydrate de quinine, 20 centigrammes toutes les quatre heures.

A 10 heures. Température axillaire 380,3

« A l'auscultation, mêmes signes qu'hier matin. « A quatre heures, agitation, oppression, de nouveau nombreux râles.

Température axillaire 36°, 8

. ,, . ( gauche. . . 39°. 3

— pariétale] ° . *

( droite. . . . 3G°,5

« Sinapismes, glace, vingt ventouses sèches. A six heures, ces symptômes inquiétants ont disparu.

A 8 heures. Température axillaire 38o ^

pariétale jfuche- ■ ■ ■ 37°' f droite 370

«A minuit, le malade sommeillait assez tranquillement, le pouls était bon; pourtant les pommettes étaient très colorées, et à la palpation, malgré une sudation assez abondante, on pouvait sentir la peau un peu chaude, quand il est réveillé par une nouvelle hémoptysie d'environ deux tiers de litre de sang, à la suite de laquelle nous croyons qu'il va succomber, tant la respiration est pénible (la trachée étant encombrée de Rang), tant le pouls est de nouveau, comme hier, petit, fuyant, irrégulier.

« Nous faisons coup sur coup huit injections d'éther, et de nouveau la peau redevient moite, le pouls plus ample et plus régulier. Le malade prend environ 100 grammes de cognac et s'endort d'un sommeil d'abord très agité, mais de plus en plus calme, toujours pourtant avec soubresauts, réveils brusques,

plaimies e1 gros râles trachéaux.

A 6 heures du matin. Température pariétale \ Sau°hp- • ■ 37°>6

(droite. . . 36", 9

« A ce moment, l'agitation était plus grande.

A 8 heures. Température axillaire 37°,3

.,. , ( gauche. . . . 36»,5 — — pariétale ] , .. .„ '

1 / droite .... 36°,2

« Peu de râles dans la poitrine. Injection de morphine. « La journée se passe assez bien, M. X... prend un peu de nourriture. A six heures du soir, légère dyspnée, chaleur à la face.

Température axillaire 38°. \

.fl. { gauche. . . 38°,2 — pariétale ] , .,

f droite. . . . 38°,3

« La nuit est assez bonne.

« Le 20, à quatre heures du matin. Après un peu d'agitation,

Température axillaire 39°, 2

... . I gauche. . 38°, 5 pmétïIe I droite . . . S7*,8

A midi. Température axillaire 38°. 6

... , i gauche. . 38%2

— — pariétale ° 00n ,

f droite . . 38°,'»

A 4 heures. Température axillaire 38-,fi

gauche .... 30°, s

. ,, , ( gauche ib°,

pariétale , ..

1 ( droite 3/°

« Depuis ce matin il y a autant de râles sibilants à droite qu'à gauche, et en outre il semble que derrière eux on saisit au sommet quelques craquements fins. L'état général du malade est assez bon en ce sens que la peau est moite, qu'il a recouvré toute sa connaissance, que le pouls est bien plein, tout en étant très dépressible, mais les pommettes sont toujours très colorées et la respiration très courte.

« A cinq heures, le malade s'assied brusquement sur son lit: a Je «vais, dit-il, encorecracher du sang, mais il vient du côté droit;)) à peine a-t-il achevé qu'il est pris d'une hémoptysie de trois grands verres de sang. Faiblesse extrême. Pourtant, après deux injections d'éther, il se trouve mieux. Très nombreux râles des deux côtés droit et gauche. Il s'endort vers sept heures d'un

sommeil agité qui dure toute la nuit. Rêvasserie, soubresauts des tendons.

A 8 heures du matin. Température axillaire 36°, 8

../. ( gauche. . 36°, 5 — pariétale J ° '

f droite . . 37°, 6

u Les craquements au sommet du poumon droit sont devenus très manifestes, plus lins, mais aussi nombreux, et dans une zone aussi étendue qu'à gauche.

A 3 heures. Température axillaire 38°,(>

gauche. . . . 37°, 4

pariétale .

( droite .... 37°.H

A 7 heures du soir. Température axillaire 38°,G

... . [ gauche . . 37°, 5

— — pariétale , >>rj '

1 ( droite. . . 37°, 7

« A huit heures, quelques crachats fortement colorés en rouge, nombreux râles en avant aux deux sommets. « Le 22 :

A 7 heures du matin. Température axillaire 37°, 4

.... ( gauche.. . 36°, 4

— — pariétale ] , .,

( droite. . . 36°,8

« A neuf heures, il se fait une assez forte poussée de congestion, agitation, dyspnée, toux, nombreux râles des deux côtés, le malade se plaint de trop de fatigue quand je veux prendre sa température. Injection avec moitié de la seringue de solution de morphine et moitié d'ergotine Yvon. Au bout de quelques minutes il dormait, et une demi-heure après les râles avaient disparu.

A midi. Température axillaire 3SU

\ gauche . . 3(i",7

pariétale

' droite. . . 36°,

A S heures. Température axillaire 37", ï

... . ( gauche. . • • Bi — — pariétale

1 l droite 36» ,6

« Le 23, à trois heures et demie du malin, en 86 réveillant d'un

sommeil pénible, hémorrhagie de deux verres «le sang environ. Le sang des deux dernières hémoptysies es1 très ronge, rutilant :

il est plus liquide qu'au début de la maladie et ne se prend en caillots que longtemps après l'hémoptysie.

« Très nombreux râles sibilants des deux côtés.

« A dater de ce jour, notre extrême fatigue nous force d'abandonner le malade et nous ne pouvons plus continuer à suivre d'aussi près les détails de son observation.

« Il n'y eut plus de nouvelle hémoptysie ; pendant trois jours encore le poumon droit sembla seul être le siège de poussées tuberculeuses. Les craquements s'y faisaient entendre de plus en plus gros et abondants et gagnaient de plus en plus de haut en bas, tandis qu'à gauche les signes physiques restaient à peu de chose près les mêmes. Des deux côtés les râles sibilants étaient moins abondants (plus pourtant à droite qu'à gauche) que pendant la période hémoptysique.

« A partir du 27, craquements humides et râles muqueux du haut en bas des deux poumons ; le malade ne peut plus prendre aucune nourriture, sa toux est incessante, la respiration très fréquente et superficielle, et le malade succomba le 30, à quatre heures de l'après-midi, sans avoir présenté d'autres nouveaux signes que ceux d'une phthisie granuleuse généralisée. »

Ici une réflexion nécessaire et pour répondre à une objection possible : je ne. crois pas que dans la tuberculisation l'hypérémie soit seule cause de l'élévation locale de la température. Il y a certainement là, comme dans tout travail morbide, comme dans tout processus vital, des actions moléculaires intimes, des combustions interstitielles ; mais, quel qu'en soit le mécanisme, ces combustions ne se peuvent concevoir sans un aliment qui les entretienne et qui les accompagne, de sorte que s'il y a, par le fait des nerfs trophiques ou autrement, des actes comburants, le sang en est le combustible ; et qu'on peut, comme je l'ai fait et pour la rapidité du langage, désigner le phénomène d'ensemble par les mots d'« hypérémie trophique » — mots qui embrassent à la fois les conditions matérielles et l'intimité du phénomène en soi. Ainsi l'hypérémie locale est la condition et la mesure du phénomène trophique sain ou malsain ; mais cette hypérémie est elle-même sous la dépendance des actes nerveux intimes, locaux, qui la déterminent.