SURÉLÉVATION DE LA. TEMPÉRATURE

DIFFÉRENCE EN PLUS pour la pariétale.

Pariétale.

Générale.

- .... lo =

Moyenne en plus, 0°,9o pour la pariétale

La température locale s'élève, et s'élève considérablement, ai cas ft infiltration tuberculeuse fébrile [pneumonie caséeuse di quelques modernes) : c'est dans ces cas que j'ai trouvé, ai deuxième ou troisième espace intercostal supérieur et parfois

plus bas, en plein foyer d'infiltration, la plus grande surélévation locale de la température. L'hyperthermie locale est ordinairement de plus de 3 degrés (ainsi : 39°, 2 ; 39°, 5; 39°, (5), et peut s'élever jusqu'au chiffre énorme de 4°, 5 (ainsi de 40°, 4). Elle est, en général, plus élevée de 0°,5, 1 degré, 1°,5, que l'hyperthermie dans l'aisselle (ainsi la température axillaire étant, un matin, de 40°, 2, la température locale peut être de 39°, 2, — la surélévation au niveau du foyer caséeux n'étant que de 0°,2 plus grande que la surélévation axillaire ; — puis, le soir du même jour, au même point, la température locale sera de 39°, 6, la température axillaire étant de 39°, 5 seulement : c'est-à-dire que l'hyperthermie locale est de 3°, 8, l'hyperthermie axillaire est de 2°, 5 ; et qu'enfin la température absolue est localement, en plein foyer tuberculeux, de 0°,1 plus élevée que la température de l'aisselle). Sauf ce cas exceptionnel, la température locale est le plus ordinairement plus basse de quelques dixièmes de degré à \ degré que la température de l'aisselle ; bien qu'elle lui soit assez fréquemment égale (ainsi : aisselle, 39°, 6, et espace intercostal, 39°, 5 ; aisselle, 39°, 9, et espace intercostal, 39°, 5 ; aisselle, 40°, 0, et espace intercostal, 40°, 4; aisselle, 39°, 2, et espace intercostal, 39°, 2, etc.).

De toutes les formes de tuberculisation pulmonaire, l'infiltration tuberculeuse fébrile (pneumonie caséeuse) est celle qui m'a donné les plus hautes températures locales (à plusieurs reprises 40°, 4) ; il est ainsi évident que le foyer caséeux est un puissant foyer thermogène et que le travail de caséification, puis de ramollissement s'accompagne de phlogose.

La température locale peut servir d'indice et contribuer à rectifier ou à compléter le diagnostic aux cas parfois si douteux de pneumonie caséeuse (I); par exemple, chez un homme de trente-quatre ans, qui avait été admis dans mon service comme atteint de pneumonie du sommet droit, mais qui, en raison de l'insidiosité du début de la maladie, de l'absence d'expectoration et de l'ensemble des phénomènes, me semblait avoir une infiltration tuberculeuse, l'exploration therfllômétrique de la

(h Voir, pour la «Jifficulté possible du diagnostic de La pneumonie caséeuse, la leçon LV, p, 348 el sdlr.

paroi à droite et à gauche rallia au diagnostic véritable les esprits hésitants ou incrédules. En effet, il résulte de mes recherches personnelles que dans la pneumonie franche, unilatérale, la température pariétale (je ne dis pas axillaire) est de plusieurs dixièmes de degré (de 0°,3, 0°,5 à 0°,7) plus basse du côté du poumon sain par opposition au côté du poumon malade; qu'elle n'est jamais égale, à plus forte raison jamais supérieure du côté sain, à la température pariétale du côté malade. Or. dans le cas dont je vous parle, la température du deuxième espace intercostal droit, au niveau des points où s'entendait le souffle bronchique, étant de 39°, 6 le matin et de 31)°. 5 le soir du premier jour après l'entrée, elle était au même point, à gauche, de 38 degrés le matin et de 38°, 9 le soir ; c'est-à-dire baissée de 0°,1 du côté malade, et haussée de0°,9 du côté supposé sain; ce qui aurait été doublement insolite si la pneumonie eût été franche. Mais ce n'est pas tout : le surlendemain de ce jour, la température pariétale, à gauche, était de 39 degrés le matin, alors qu'elle n'était à droite que de 38°, 8 (inférieure par conséquent de 0°,2 du côté malade). La question se trouvait donc jugée, étant contradictoire qu'une pneumonie simple, non tuberculeuse, élevât davantage la température locale du côté qui aurait été sain. Ce côté plus chaud était donc malade lui-même. Maintenant comment l'était-il ? En cherchant bien, on trouvait de la matité locale, — une respiration légèrement soufflante, — et enfin, par le fait et à la suite de la toux, des craquements non douteux.

]1 s'agissait donc d'une tuberculisation du côté gauche, et la pneumonie du sommet droit était bien tuberculeuse. D'ailleurs, si l'hésitation avait pu persister, quatre jours plus tard elle n'eût plus eu l'ombre d'un prétexte, la température intercostale gauche étant ce soir-là de 40°, 4, alors qu'elle était à droite de 0°,5 plus basse (à 39°, 9), la température axillaire étant de 40°,(».

La marche ultérieure de la maladie fut celle de la phthisie fébrile à forme pneumonique et broncho-pneumonique, et, à l'autopsie, on trouva une vaste infiltration caséeuse à droite avec caverne, plus des granulations disséminées et des foyers caséeux ainsi que des granulations à gauche.

Il y a eu, dans ce cas, une différence absolue avec ce qu'on observe dans la pneumonie franche, au triple point de vue de l'intensité de l'abaissement local de la température, comme de la persistance et de la régularité de cet abaissement.

Je vous rappellerai d'abord que, dans la pneumonie, il y a la maladie et la lésion (1) : la maladie (c'est-à-dire l'ensemble des forces qui font à la fois la fluxion et les actes intimes locaux) précède la lésion, qui n'en est qu'un effet; de sorte que la maladie engendre la lésion, et que celle ci survit à la maladie un temps plus ou moins long. En conséquence, on pourrait placer un thermomètre en plein foyer d'hépatisation sans trouver d'hyperthermie locale, si la fièvre pneumonique a cessé, c'est-à-dire s'il n'y a plus de maladie. Mais ce n'est pas ainsi que je procède. Je note en môme temps l'ensemble des phénomènes généraux, alors que je prends la température axillaire et pariétale, et je constate que la température est plus élevée, d'une part, au niveau des points du poumon atteints par la phlegmasie, et d'autre part, dans Faisselle, au moment où les phénomènes généraux sont précisément le plus intenses. Puis je trouve que tout à coup la température locale, au niveau du foyer pneumonique, s'abaisse non pas de quelques dixièmes de degré, mais d'un degré et demi, deux degrés et davantage, un peu avant la température axillaire, et alors que simultanément se produisent des phénomènes de crise générale, tels que sueurs chaudes abondantes, urines sédimenteuses et épistaxis. Il y a ainsi crise générale et crise locale, celle-ci représentée par l'abaissement local de la température. La fin de la maladie est signalée à la fois par la cessation des phénomènes généraux et des phénomènes locaux : le pouls tombe à la normale, comme fait la température. Et, cependant, le bloc de fibrine infiltrée dans le poumon y persiste un certain temps encore, mais inerte et incapable d'éveiller d'hyperthermie locale. Voilà pour la pneumonie franche

Il n'en va point ainsi au cas d'infiltration tuberculeuse, de pneumonie caséeuse. Dans le fait donl il s'agit, chez notre malade

! Voir t i. leçon WXIII, « Que \a lésion esl loin d'être la maladie. ■

de la salle Saint-Benjamin, la température locale du côté droit ne baissa que de 1 dixième de degré un jour, de 8 dixièmes le lendemain : il n'y avait donc pas cette brusque et énorme effervescence locale de la pneumonie franche. D'ailleurs la température locale remontait le soir de 9 dixièmes de degré et le lendemain de 7 dixièmes de degré à ce même côté droit. Rien donc de la marche thermique locale de la pneumonie franche. Enfin la température locale resta plus de dix jours entre 38°, 2 et 39°, 5, sans régularité aucune, à droite, alors qu'elle était à gauche, où se développaient à leur tour les lésions de la pneumonie caséeuse, entre 38°, 4, 39°, 7 et 40° ,4. Rien encore d'une pneumonie franche.

J'ajoute que si les phénomènes généraux avaient d'abord contribué, avec les signes locaux, à fixer mon diagnostic de pneumonie caséeuse dans ce cas, néanmoins ils avaient été insuffisants pour entraîner la même conviction dans l'esprit des autres médecins — et je restais ainsi seul, avec mon diagnostic, jusqu'au jour où les variations et les discordances des chiffres thermiques locaux à droite et à gauche vinrent apporter un faisceau de preuves nouvelles à l'appui de mon jugement. C'est en cela que je crois que l'investigation locale de la température pourra fournir de précieux éléments physiques de diagnostic au cas de pneumonie caséeuse mal dessinée, et où l'esprit n'hésite que parce que l'ensemble des phénomènes est encore mal accentué.

Enfin, s'il est des cas de pneumonie non tuberculeuse, où la température locale reste élevée parce que le foyer pneumonique suppure, on admettra avec moi que de tels cas sont rares et qu'ils n'infirment pas la règle de la défervescence locale brusque et définitive dans la pneumonie franche ; au contraire de l'abaissement faible, incomplet, irrégulier, de la température locale, suivi d'élévation momentanée, dans la pneumonie caséeuse ; qu'ainsi enfin la température locale différencie ces deux processus pneumoniques, et peut servir à les distinguer l'un de l'autre.

J'ai, comme pour la tuberculisalion pulmonaire à forme bronchitique, dans trois cas de pneumonie caséeuse et sur dix prises

de température, cherché le rapport entre la surélévation locale et la surélévation générale de la température. Yoici ces chiffres :

TUBERGULISATION A FORME CASEEUSE.