QUATRE-VINGT-TROISIÈME LEÇON

Températures élevées excessives. — La température s'élève au début de l'agonie des maladies aiguës. — Comment l'asphyxie intervient dans eette élévation de la température. — Comment la température s'élève d'autant plus que l'individu meurt mieux portant. — Comment un mort peut momentanément présenter plus de chaleur qu'un vivant. — Observation de Wmiderlich; expériences de Brown-Séquard et de Brodie.

Messieurs,

Dès le début de mes études médicales, j'avais été vivement frappé de ce fait étrange, et contradictoire en apparence, de la chaleur excessive qu'on observe chez les individus qui succombent à la phthisie galopante. Comment comprendre, en effet, que, dans les derniers jours et surtout dans les dernières heures de la vie, la température s'élève si considérablement au-dessus du niveau physiologique, alors que la surface de l'hématose est matériellement réduite à un minimum? Gomment concevoir que, dans ce cas tout spécial et particulièrement démonstratif, l'oxydation étanl la cause de la chaleur, et l'oxygène la condition essentielle de celle oxydation, la chaleur du malade aille en augmentant d'autant plus que sa prise d'oxygène va diminuant davanta

Eh bien, toute paradoxale qu'est la proposition, c'est précî-

sèment parce que, dans ce cas-là, — et j'espère vous démontrer qu'il en est ainsi dans les autres, — la surface, je ne dirai pas d'hématose, mais de prise d'air est amoindrie, que la chaleur s'élève aux derniers moments des maladies aiguës, et surtout des maladies les plus aiguës.

A ce propos, je vous parlerai des températures excessives, de celles que Wunclerlich a appelées hyperpy rétiques, en faisant remarquer qu'elles annoncent le commencement d'une « paralysie générale », mais sans autre explication; températures excessives dont le mode de production, que j'ai tenté d'expliquer dès 1868, est justement celui de la température élevée dans l'agonie des maladies aiguës, et par le fait de X asphyxie terminale.

Vous savez que dans les maladies inflammatoires aiguës la température générale s'élève, et que l'élévation en est généralement proportionnelle à la gravité de la maladie ; — vous savez que cette élévation ne peut pas dépasser ni même atteindre un certain chiffre, 42 degrés par exemple, sans que cela soit un indice de mort probable et môme prochaine ; — vous savez encore que l'agonie dans les maladies aiguës s'annonce par cette élévation même de la température ; — vous savez enfin qu'il est des névroses où Ton a pu observer des températures insensées au moment de la mort et même après la mort, 45°, 5 par exemple ; et vous verrez tout à l'heure pourquoi je souligne ce mot de névrose, ou de maladie « sans lésion matérielle » appréciable.

Ce fait d'un mort qui fait plus de chaleur qu'un vivant, alors que la production de chaleur avait été, à juste titre, considérée comme l'apanage de la vie, ce fait était si étrange, qu'il fallait toute la valeur et toute l'honnêteté scientifiques de Wunderlich pour qu'on l'acceptât. Mais si on l'avait accepté, on ne l'avait pas expliqué.

Eh bien, ce fait des hautes températures ante comme post mortem dans les névroses et dans l'agonie des maladies aiguës s'explique par une théorie que je vais vous exposer tout à l'heure.

Au préalable, je dois m'appuyer sur trois propositions déduites des faits de l'ordre le plus matériel :

HYPERTHERMIE ET AGONIE. 813

Première proposition : La température s'élève au début de V agonie des maladies aiguës ;

Deuxième proposition : La mort a lieu dans ces cas par asphyxie ;

Troisième proposition : La température dans l'agonie s'élève d'autant plus que l'organisme est moins dégradé.

La première proposition résulte des recherches de Wunderlich; la seconde, des travaux de Bichat et de Piorry; quant à la troisième, elle est mienne. J'espère qu'elle sera démontrée dans le cours de cette leçon, et c'est autour d'elle que va graviter toute mon explication de l'élévation de la température au moment de l'agonie dans les maladies aiguës.

Voici les faits et les chiffres relatifs à la première proposition : il résulte des laborieuses recherches de Wunderlich que, dans le cours d'une maladie aiguë, l'élévation graduelle de la température aux alentours de 4-1°, 25 ou sa brusque élévation à 42 degrés, 42°, 5, annonce la venue de l'agonie. Telle est la règle. L'abaissement à 33°, 5 ou au-dessous ne s'observe que dans des cas exceptionnels, et dont je n'ai pas à m'occuper actuellement (ce sera pour une prochaine leçon).

Voici pour la seconde proposition : « Pour peu qu'on ait observé d'agonies, dit Bichat dans ses Recherches sur la vie et la mort, on s'est, je crois, facilement persuadé que le plus grand nombre termine la vie par une affection du poumon. Quel que soit le siège de la maladie principale, que ce soit un vice organique ou une lésion générale des fonctions, telle qu'une fièvre, etc., presque toujours, dans les derniers instants de l'existence, le poumon s'embarrasse, la respiration devient pénible, l'air sort et entre avec peine, la coloration du sang ne se fait que très difficilement; il passa presque noir dans les artères. » Et il ajoute que « la cause de la maladie n'est alors qu'une cause indirecte de la mort générale; elle détermine celle des poumons, laquelle entraîne ensuite celle de tous les organes. » Enfin, dit-il encore, « le plus grand, nombredes movls commence /m r />■ poumon, et nous verrons que celles qui ont leur principe dans le cerveau présentent aussi ce phénomène que le sang contenu dans le système artériel est noir. » C'est-à-dire qu'il y a asphyxie dans tOUS C61 cas. « 11 n'y a donc que les morts assez rares où le cœur cesse

subitement d'agir, à la suite desquelles le sang rouge peut se trouver dans l'oreillette et le ventricule aor tiques, ou dans les artères ; ainsi, dans le cœur des animaux qui ont succombé subitement aune grande maladie; dans celui des guillotinés, quelquefois dans les cadavres de ceux qui ont fini par une syncope. »

D'un autre côté, Piorry fit voir qu'on trouve sur la plupart des cadavres humains un liquide écumeux dans les bronches, exactement comme on le rencontre chez les animaux que Ton étrangle, et il en conclut que la cause prochaine de la plupart des morts est l'asphyxie ou anhématosie par écume bronchique. « La poitrine se remplit», dit alors si justement le vulgaire, pour désigner le râle de l'agonie. En réalité, cette accumulation de liquides dans les voies de l'air n'est elle-même, suivant moi, qu'un effet; c'est par une sécrétion exagérée que les poumons tendent à se débarrasser de l'énorme congestion passive dont ils sont le siège aux dernières heures de la vie clans les maladies aiguës, et le liquide ainsi surabondamment sécrété ne s'accumule que par suite de la perte de la sensibilité réflexe qui, à l'état de santé, en permettait l'expulsion. Ainsi, c'est l'asphyxie même qui produit ce liquide, et non ce liquide qui produit l'asphyxie. Car, bien évidemment, chez les chiens étranglés, ce n'est pas le liquide accumulé dans les conduits aériens qui a causé l'asphyxie, mais le lien constricteur; et c'est la congestion pulmonaire résultant de la strangulation qui a provoqué la sécrétion du liquide, lequel ne s'est accumulé que par impossibilité d'expulsion. Quoi qu'il en soit, ce que Piorry a bien fait voir, c'est le rôle de l'asphyxie dans l'agonie des maladies aiguës.

Je passe maintenant à ma troisième proposition, à savoir, que « la température s'élève d'autant plus, dans l'agonie, que l'organisme est moins dégradé » . J'entends par là qu'il a moins de lésions. La chose est à fortiori plus évidente quand il n'y en a pas d'appréciable : ainsi, dans les névroses. Or, c'est dans ces cas-là que Wunderlich a précisément observé ses températures hyperpyrétiques dans les dernières heures de la vie et même après la mort.

MYPERTHERMIE ET ASPHYXIE. 8iÔ

Voici d'abord les faits : Wunderlich a rapporté l'observation d'un tétanique qui mourut au sixième jour de son affection; il y avait roidcur des membres inférieurs, du tronc, trismus très prononcé et tremblement des membres supérieurs. Pendant les cinq premiers jours, la température ne fut que de 37°, G; mais, aux dernières heures de la vie, elle s'éleva rapidement et d'une façon considérable, de sorte qu'au moment de la mort le thermomètre marquait 44°, 9. Ainsi, la température initiale, qui était restée sensiblement celle de l'état normal pendant cinq jours de contractions toniques presque permanentes, a finalement augmente en quelques heures de l'énorme quantité de 7°, 3!

Ce n'est pas tout : cinquante-cinq minutes après la mort, ou, pour mieux dire, après la dernière contraction du cœur, la température s'était encore élevée d'un demi-degré (45°, 5), et elle ne revint à ce qu'elle était au moment de la mort (44°, 9) qu'une heure et demie après celle-ci.

(Et vous savez, pour le dire en passant, que la cause mécanique de la mort, à ces hautes températures de 45 et 46 degrés du sang chez les mammifères, serait l'impossibilité pour les muscles de se contracter. Claude Bernard a démontré, en effet, qu'alors ils deviennent rigides et immobiles, ctKùhne a fait voir que cette rigidité était purement physique et due à la coagulalion d'une substance spéciale contenue dans le muscle.)

Mais revenons à nos névroses.

Dans une autre observation de tétanos, également suivie de mort, Wunderlich a encore vu la température s'élever de 1°,2, en moins de cinq heures, dans la matinée du huitième jour, qui Fut celle de la mort, et augmenter encore de 0°,4 dans le quart d'heure qui suivit la mort.

Dans d'autres cas de névrose assez exceptionnellement graves pour entraîner une terminaison fa i aie, on a encore noté une brusque et considérable élévation de la température, aux approches de la mort. Ainsi, chez une jeune fille de dix-neuf ans ayant des- tériformes depuis huit semaines, la tempé-

ratui i à 43 degrés au momenl de la mort, qui ava

iggravation subite dan- rétat général, sans confortes, Chez une autre jeune fille, convulsions très

fortes entraînant la mort au bout de six heures ; la température s'élève rapidement et atteint 42°, 75 au moment de la mort; chez un jeune homme de vingt-neuf ans, toujours très bien portant, attaques subites de convulsions épileptiformes, mort le huitième jour après cessation des accès, avec une température de 42°, 5. Or, je vous prie de remarquer que ces deux observations, empruntées à la thèse du docteur Duclos, se terminent textuellement par cette mention : autopsie négative (1).

De mon côté, j'ai moi-même observé un cas de tétanos dans lequel la température était encore restée normale (à 37°,3) le cinquième jour de la névrose, bien que le pouls fût à 120 ; or, le matin du sixième jour, l'asphyxie commençait à huit heures, et la température s'était élevée de 3 degrés (40°, 3), bien que le pouls ne battît que 100. A dix heures, la température s'élève encore de près de 1 degré (à 41 degrés). A onze heures cinq minutes, moment de la mort en pleine asphyxie, la température s'est encore accrue de 1 degré, et la malade succombe avec 42 degrés dans l'aisselle (2).

Enfin, j'ai eu l'occasion d'observer un cas de rage où la mort eut lieu par le fait d'une asphyxie rapidement croissante due à de fréquentes et excessives attaques de contracture du diaphragme. Or, le matin du jour de la mort, la température était de 39 degrés (de 2 degrés plus élevée que la veille), et une demi-heure après la mort elle était de 40°, 8 (de près de 2 degrés plus élevée que le matin). Malheureusement on n'avait pu prendre la température dans les derniers moments de la vie, en raison de l'agitation. Eh bien, chez ce malade, on ne trouva dans tous les organes qu'une congestion plus ou moins vive, surtout prononcée dans les poumons, qui présentaient en outre de l'emphysème sous-pleural et contenaient une grande quantité de cette écume bronchique signalée par Piorry dans l'asphyxie. Des caillots noirs et mous remplissaient les cavités du cœur (3).

(1) Duclos, Quelques recherches sur l'état de la température dans les maladies (Thèses de Paris, 1864, p. 52).

(2) Observation rapportée dans la Clinique de V Hôtel-Dieu, de Trousseau, 3e édit., t. II, p. 210.

(3) Peter, Réflexions à propos d'un cas de rage. — Comment l'asphyxie élève la température des mourants^ 1868, p. 8; et Union médicale, mai 1868, p. 693 et 707«

L'ASPHYXIE FAIT l'hYPERTHERMIE. 817

Maintenant, vous savez que c'est un fait d'observation vulgaire, à savoir que dans le tétanos la mort a lieu quand la convulsion tonique a envahi le diaphragme, et que le malade succombe alors dans l'asphyxie. Ce n'est pas un fait moins vulgaire que l'absence de lésion appréciable dans ces cas. De sorte que vous pouvez admettre avec moi comme définitivement acquis ces trois faits : 1° dans le tétanos, la mort a lieu par asphyxie ; 2° il n'y a pas de lésion appréciable; 3° c'est dans ces cas qu'on a observé les plus hautes températures ultimes. Ce qui est la confirmation de ma troisième proposition de tout à l'heure.

Il me reste à vous démontrer que ce dernier fait des plus hautes températures observées est précisément la conséquence des deux autres, c'est-à-dire que c'est l'asphyxie qui élève la température, et qu'elle l'élève d'autant plus que l'organisme est plus intact.

Pour cela, il me suffira de démontrer, ce qui est facile : i° que le sang se refroidit par son passage à travers les poumons ; 2° que ce refroidissement du sang ne peut s'effectuer ou ne s'efTectue qu'imparfaitement dans l'asphyxie.

1° Nous sommes en rapport avec l'air extérieur par deux surfaces, la surface cutanée et la surface pulmonaire, et nous devons nécessairement, physiquement, nous refroidir par ces deux surfaces. Ainsi nous nous refroidissons en partie par les poumons. C'est ce qu'avaient très bien compris les anciens, qui disaient que la respiration rafraîchissait le sang (1).

C'est l'idée de la combustion respiratoire s'accomplissant dans les poumons qui a fait perdre de vue cette vérité de la déperdition du calorique par les poumons.

Cependant Claude Bernard a démontré que le sang qui sort des poumons est plus froid que celui qui y pénètre ; ainsi, en in-

(1) « Pénétrant avec sa vertu frigorifique, dit Galien, l'air rafraîchit le cœuril en sort entraînant avec lui des particules effervescentes et comme brûlées et fuligineuses. » (De l'utilité des parties, t. I, p. 381, trad. de Darember*.) - « La respiration est surtout très comparable aux torrents d'air et aux souffleta qui allument un brasier... La chaleur esl un principe de l'animalité; elle es! dirigée, modérée par le moyen de la respiration, qui rafraîchit le sang en enlevant les fuliginosilés. » {Analyse médicinale du sang, Œuvres ôc Bordetl t JI p. 1009; édition de Richerand, 1818.) '

PiTiR. - Clin. méd. 8" êdlf. „

troduisant successivement le môme thermomètre dans le ventricule droit par la jugulaire et dans le ventricule gauche par la carotide, il a trouvé que le sang dans la première cavité était plus chaud que celui de la seconde de 1, 2 ou 3 dixièmes de degré (1). Ainsi chaque respiration refroidit le sang.

En prenant le chiffre moyen 0°,2, trouvé par Claude Bernard, chaque respiration fait perdre 2 dixièmes de degré au sang qui sort des poumons, et il est facile de voir que, à raison de trente respirations par minute, la perte de calorique s'élève, pour la masse totale du sang, à 3 degrés pour une heure.

Soit, en effet, la capacité du ventricule droit égale à 1/8 de litre, la masse totale du sang égale à 45 litres, on a les chiffres suivants :

1 respiration enlève. . . . 0°,2 à 1/8 litre Je sang;

30 respirations enlèvent. . . 6° à 1/8 litre de sang en 1';

ou 8 fois moins =■ 0°,75 à 1 litre cte sang en L'j

ou 15 fois moins encore. .— 0',05 a 15 litres de sang en ]';

et 10 fois plus = 0°,5 à 15 litres de sang en 10';

et G fois plus encore . .= 3° à 15 litres de sang en GO' (-2).

2° Mais il est bien évident que, dans l'asphyxie, ce conflit entre l'air et le sang, d'où résulte le refroidissement de celui-ci, ne peut plus s'effectuer, et que le sang doit s'échauffer de toute la quantité qu'il ne perd plus. Si donc la surface respiratoire est diminuée de moitié par l'asphyxie, la réfrigération du sang par les poumons sera moindre et, par suite, de 1°,5 seulement; de sorte que finalement la température de la masse totale se sera èle-

(1) Cl. Bernard, Leçons de physiologie expérimentale, neuvième leçon, p. 207;

(2) Un physiologiste américain, le docteur J.-S. Lombard, a tenté de réfuter les expériences de Cl. Bernard à l'aide surtout de raisonnements et de calculs. Il invoque d'ailleurs des expériences où l'on n'aurait pas trouvé le sang moins chaud dans le ventricule gauche; ce qui prouve seulement que l'expérimentateur srest placé dans des conditions différentes de celles de Cl. Bernard.

En second lieu, J.-S. Lombard fait observer que l'on aurait tort d'appliquer à l'homme, qui a la peau nue, les conclusions déduites d'expériences faites sur des moutons et des chiens, qui ont la peau couverte de laine ou de poils; ces animaux devant rayonner bien plus par les poumons et bien moins par la peau que ne le fait l'homme. Mais le physiologiste américain semble oublier que l'homme sauvage comme l'homme civilisé se protège précisément contre ce rayonnement excessif par la peau à l'aide d'un revêtement artificiel.

Enfin, voulant faire des expériences contradictoires à celles de Cl. Bernard,

L'ASPHYXIE FAIT i/llYPËRTHERMIE. 819

véede 1°,5 en une heure par le fait de l'asphyxie. On voit à quelle hauteur et avec quelle rapidité cette température générale pourrait s'élever en quelques heures, en supposant que l'activité des organes thermogènes, tels que le foie et la rate, soit restée la même, et que les combustions interstitielles aient persisté. Or, c'est ce qui est précisément réalisé quand l'organisme est sain de toutes parts, comme dans les névroses, et en particulier dans le tétanos. On comprend déjà pourquoi les températures hyperpyrétiques ont été observées dans ces cas.

Dois-je vous dire qu'il n'y a aucune raison de révoquer en doute la persistance de la sécrétion glycosique et biliaire dans les névroses? et dois-je ajouter que, dans le cas de rage observé par moi, et dont je vous ai parlé tout à l'heure, mon malade faisait si bien du sucre et de la bile, et si surabondamment, qu'il vomissait celle-ci et urinait celui-là?

a Quatre heures avant la mort, est-il dit dans l'observation, le malade vomit environ deux verres d'un liquide jaunâtre», lequel n'était autre chose que de la bile ; puis, « une heure avant la mort, nouveaux vomissements bilieux. » Enfin, à l'autopsie, on trouva la vésicule remplie de bile, le foie congestionné et toutes les partics voisines teintes par la bile surabondante. Ce qui est vrai de la bile est vrai du sucre : la glycose était si bien en surabondance dans le sang, que les urines en contenaient. «La liqueur de Barreswili se réduit assez, dit-on encore dans l'observation, pour qu'on puisse croire à la présence du sucre dans cette urine (t). »

J .-S. Lombard fait respirer à un homme de l'air & la température du sang et saturé de vapeur d'eau. Dans ces conditions, dit-il, le sang ne pouvant plus se refroidir par son passage à travers les poumons, la température de la masse totale du sang doit s'élever. Et il cherche cette élévation de température dans l'artère radiale, ou plutôt, — il le dit expressément, — dans la peau qui recouvre cette artère. Et comme il ne trouve pas d'élévation appréciable, il en conclut que le sang ne s'est pas échauffé dans ces conditions anomales de la respiration, et qu'il ne peut par conséquent pas se refroidir dans les conditions normales de cette fonction. Mais ce physiologiste a omis un détail fondamental, c'est de prolonger assez longtemps ses expériences pour que la tempérai tire s'élevât assez pour accuser une élévation appréciable dans la peau qui recouvre l'artère radiale.

Cette réfutation, on le voit, n*a rien de bien redoutable pour les déductions de CI. Bernard.

(1) Mémoire cité et Union médicale, mai 1868, p. 095. — Cette observation

Or, si la double fonction hépatique persistait dans ce cas de rage, la production de calorique qui en est la conséquence toute physique persistait évidemment au môme degré ; mais je vous ai déjà surabondamment fait voir que le résultat physique nécessaire de l'asphyxie est la diminution — graduelle jusqu'à la cessation — de la réfrigération du. sang qui circule à travers les voies de l'hématose : d'où l'enchaînement suivant : 1° persistance de l'apport du calorique dans le sang sus-hépatique ; 2° diminution, graduellement croissante, de la perte du calorique par le sang intra-pulmonaire ; 3° accumulation graduelle de calorique dans la masse du sang.

Par quelque côté donc qu'on envisage cette question, on arrive toujours à la même conclusion.

Mais les expériences de Brown-Séquard ont démontré directement cet échauffement du sang par l'asphyxie. Dès 1856, ce savant, en asphyxiant des animaux à sang chaud par la ligature de la trachée-artère, a trouvé que la température du rectum et des membres s'élève ordinairement d'une manière manifeste. L'élévation dans le rectum est souvent de 1 à 2 degrés centigrades cinq minutes après la mort (I).

avait été recueillie avec le plus grand soin par M. Rigaud, interne du service. — Dans une autre observation de rage encore recueillie à l'hôpital Saint- Louis, la glycosurie est également signalée. {Gaz. des hôp., 1868.) (1) Voici le résultat résumé des cinq expériences de Brown-Séquard :

I. — Ligature de la trachée-artère d'un pigeon; température du cloaque, 43°, 1 avant l'asphyxie.

3' après, T = 43°,2 3'3" après, T = 43°,3 5' après, T sa 43°,9 Élévation définitive en 5' = 0°,8.