VINGT-HUITIÈME LEÇON

Sur un cas d*uréniie aiguë. — Des conditions étiologiques de rurémie. — Signification véritable de ce mot. — De Tinsuffisance de Turopoèse comme cause d'urémie. — Distinction entre la sécrétion de l'eau et la sécrétion dépuratoirc. — Conditions pathologiques qui préparent le développement de l'urémie.

Formes cliniques de l'urémie aiguë. — Forme convulsive et ses variétés ; exemples de la forme tétanique. — Forme comateuse. — Forme mixte.

— Formes rares : exemple d'une forme nouvelle. — Des prodromes de l'urémie. — Urémie lente. — Observation. — De la marche parox3rstique de l'urémie lente et de ses rapports avec l'état de la sécrétion urtnaire.

— Importance de l'observation aréométrique — Symptômes accessoires; diarrhée; vomissements. — De l'expiration ammoniacale. — Durée de l'urémie. — Forme foudroyante.

Messieurs,

Lorsque j'ai pris possession du service, j'ai trouvé au n* 14 un homme de trente-cinq ans, atteint de tuberculisalion pulmonaire très-avancée. Cet homme était depuis longtemps déjà dans la salle, aucune particularité insolite ne m'était signalée à son sujet, et après avoir constaté l'existence de cavernes multiples dans ses deux poumons, je ne m'en suis plus autrement occupé. Or, cinq semaines plus lard, ce malade a été pris subitement de céphalalgie, de vomissements opiniâtres, et le lendemain il a perdu connaissance pendant deux heures et demie environ ; à la suite de cette attaque il a présenté de la som-

OBSERVATION. 7ÎI

nolence, de la torpeur intellectuelle sans délire, et dés contractures siégeant dans les muscles sacro-lombaires, dans les muscles postérieurs du cou, et dans les fléchisseurs des avant-bras; ces cofitrai^tnres maintenaient le tronc et le cou dans tine extension anormale, et les ten* tatives que nous faisions pour ramener les parties dans leur situation naturelle n'avaient d'autre résultat que d'exagérer par action réflexe le spasme tonique des extenseurs; l'opisthotonos se prononçait davantage. L'état d'engourdissement dans lequel était plongé le malade n'était pas complet, une interpellation nn peu vive l'en tirait aussitôt, et la précision des réponses montrait alors ({ue la mémoire était entière, et que l^îdéation voilée et sans spontanéité n'était pas désordonnée. La motilité volontaire n'était compromise que dans la limite des contractun^s musculaires, l'excitabilité réflexe était nulle dans les parties non contractarées, la sensibilité intacte^ h contractilité pupillaire élait bonne. I^s vomissements persistaient, composés de matières bilieuses* verdîttres, mais il n'y avait ni accélération du pouls, ni élévation de la température, en on mol pas trace de fièvre.

Sachant qtrc cet homme était tuberculeux, je n'hésHai pas un instant à voir duns cette névropatbie secondaire une des. déterminations encéphaliques de la dialhèse luber- (^uleiise; l'absence totale de fièvre ne permettait pas de songer à l'une quelconque des formes de la méningite, mais ce phénomène négatif et les symptômes positifs que nous observions cadraient à merveille avec l'idée d'un ^'•panchement séreux proffnit soit dans !e lisso sousarachnoïdien, soit dans les ventricules cérébraux, par des ranulations méninp:res. Dans ce cas, enf effet, les lésions

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et partant les symplômes de la mcninplc font défaut; les /ubcrcules méningés provoquent tout simplement une nydropisie d'ordre mécanique par compression des radi- 'îules veineuses, et si l'épanchement n est pas d'emblée très-abondant, s'il se fait graduellement, des phénomènes d'inîtalion et d'excitation précèdent d'un ou de plusieurs jours le coma, qui est constamment l'accident final. Cetle forme particulière de l'encéphalopathic tuberculeuse n'est pas très-rare chez l'adulte, et si je m'en rapportais uniquement î\ ce que j'ai vu, je dirais qu'elle est bien plus fréquente à cet âge que les méningites proprement dites. Je m'arrêtai donc à ce diagnostic : hydrocéphalie par granulations méningées, sans lésions inflammatoires ; j*ai hésité d'autant moins à foimuler cette affiiniation catégorique que j'avais présent à l'esprit le souvenir de deux femmes dont l'autopsie a pleinement justifié ce mcmc^ diagnostic, et chez lesquelles les symptômes avaient été tout à fait semblables à ceux que nous obsenions chez notre malade. J'ai porté en même temps un pronostic absolument grave, et j'ai annoncé que l'état convulsif allait faire rapidement place à un coma mortel.

Ainsi, en effet, se sont passées les choses, et cinquantesix heures après le début des accidents cérébraux, le patient a succombé dans le coma.

Voici maintenant les résulUUs de l'autopsie : les poumons étaient criblés de hivernes tuberculeuses, mais l'encéphale était parfaitement sain; il n'y avait pas tracr d'hydrocéphalie, pas vestige d' œdème cérébral, notez < e détail, pas la moindre granulation; le démenti était complet, il était brutal à force d'évidence. Poursuivant alors l'examen cadavérique, je ne tardai pas à trouver la cause