ASCITE ET PÉRITONITE CHRONIQUE

masse, qu'on peut déplacer enUx' les deux mains d'un côté à Tauti^e comme une tumeur demi-solide qui remplirait la totalité de l'abdomen. Très-souvent aussi on voit, à travers la paroi, des inégalités, des bosselures qui résultent de la présence des fausses membranes et de la cohésion des anses intestinales. Lorsque enfin la péritonite détermine un épanchement, on peut bien percevoir à la partie inférieure du ventre une fluctuation obscure, mais vous n'aurez jamais la fluctuation type de l'ascite, pas plus que le flot du liquide. — Dans quelques cas on obtient à l'auscultation du frottement péritonéal; ce signe, auquel Uright attachait une extrême valeur, manque trop souvent pour qu'on puisse l'invoquer avec confiance. Son existence révèle sûrement la présence des fausses membranes et partant la péritonite ; son absence ne prouve rien ni pour ni contre.

Voulez-vous maintenant qu'à cet exposé didactique nous substituions la démonstration clinique ? Transportons-nous au n** 9 de notre salle Saint-Charles : nous trouvons là un homme de trente-cinq ans, qui présente avec une cachexie profonde une péritonite chronique des mieux caractérisées. C'est la variété à gros ventre que, nous observons ici, c*est la seule qui puisse être confon- 4lue avec l'ascite proprement dite, et nous pouvons saisir chez cet individu tous les signes difiërentiels que je viens «le vous exposer : tuméfaction médiocre et régulièi*e du ventre, sans proéminence médiane accusée ; submatité générale arrivant par places à la matité absolue, sonorité relative au niveau des deux colons latéraux ; empâteincnt, rénitence et bosselures caractéristiques à la palpation, déplacement de toute la masse viscérale d'un

DIAGNOSTIC DIFFÉREXTÏEL. 117

côlc à l'autre, comme si tout le contenu de l'abdomen était transformé en une tumeur unique par&itement homogène ; fluctuation très-obscure dans la région liypogastrique, sans ondulation, sans flot du liquide, tels sont les signes physiques qui, sans autre examen, décèlent d'une manière positive l'existence d'une inflammation chronique du péritoine. Il n'y a pas de confusion possible entre ces deux malades, une seule circonstance les rapproche : tous deux ont le ventre gros. Profitez du hasard qui place au même moment sous vos yeux ce^ types parlaits de deux lésions diflërcntes, examinez attentivement et à plusieurs reprises ces deux individus, et vous garderez dans vos mains l'impression ineffaçable des sensations fort distinctes qui caractérisent ces deux états pathologiques de l'abdomen .

Afin de ne laisser derrière nous aucune chance d'erreur, nous devons songer cependant à une autre circonstance qui, pour être exceptionnelle, ne doit pas être oubliée dans les appréciations cliniques de ce genre. Dans quelques cas rares, la péritonite chronique détermine un épanchement liquide qui est assez abondant pour remonter jusqu'à l'ombilic ou au delà; si alors il n'existe pas d'adhérences entre les deux feuillets du péritoine, le liquide est aussi libre, aus^i mobile que dans l'ascite proprement dite, et un examen superficiel pourra faire méconnaître les lésions phlegmasiques cachées derrière l'épanchement. Le professeur Bennett (d'Edimbourg) a rapporté un fait semblable concernant une fillo scrofuleuse de dix-sept ans. Le ventre assez développé donnait à l'exploration tous les signes physiques de lascite simple. Mais lorsque sous l'influence d'un traitement

MO ASCITE CT PÉRlTOiNITK CHRONIQUE.

nairc et rinflammalion chronique du péritoine n'est point ici justifiée, les accidents abdominaux de notre phthisiquc ont une autre cause; c'est cette cause que nous devons maintenant rechercher. Mais la péritonite chronique étant bien et dûment éliminée, cette recherche a perdu toutes ses dillicultés. Lorsqu'un malade ptésente des déterminations morbides multiples, il faut toujours examiner avant toute autre hypothèse si ces accidents ne peuvent pas être tous rapportés à une même cause pathologique, étendant ses effets à plusieurs appareils organiques. C'est là, messieurs, une régie importante de «Unique; ce n'est qu'après s'être convaincu de TimpossibiHté de celte subordination complète, que le médecin doit se décider à invoquer des causes différentes pour les divers groupes symptomatiqucs qu'il a sous les yeux.

Faisant TappUcation de ce principe général à notre cas particulier, je cherche dans la diathèse tuberculeuse dont le malade est affecté la cause unique de ses accidenls pulmonaires et abdominaux; et puisque la péritonite chronique est hors de cause, je suis conduit à admettre ici une autre détermination tuberculeuse abdominale, capable de produire l'ascile par la gêne de la circulation porte. Or deux lésions seulement peuvent remplir les conditions requises : la tuberculisation péritonéalc, qui, sans accidents inflammatoires, amène l'ascite par compression des radicules originelles de la veine porte, exacte* ment comme les granulations sous-arachnoïdiennes produisent riiydropisie ventriculaire par la compression des racines des veines de (lalien; ou bien une tuberculisation générale des ganglions mésentériques qui agit de la mémo manière sur les troncs des veines mésaniïques.

D£ LOKDËME DES JAMBES DAMS L'ASCIit:. 1^1

et peut-èlre sur le tronc même de la veine porte, si la chaine ganglionnaire est altérée jusqu'au liile du foie. L'âge du malade n'est guère favorable à l'idée d'une tuberculisation mésentérique isolée ; d'un autre côté, }v n'ai jamais vu de tuberculisation péritonéale étendue, sans lésion homologue des ganglions du mésentère : conséquemment je crois que les deux ordres d'altérations coexistent chez notre homme, et que son ascite est h* résultat de la tuberculisation simultanée du péritoine el des gangUons mésentériqucs. Inutile d'ajouter que je me suis assuré à plusieurs reprises, par la percussion et par la palpation, de l'intégrité du foie et de la rate.

Les propositions précédentes n'épuisent pas encore les obligations du diagnostic; notre malade présente un œdème considérable des membres inférieurs; l'infiltration occupe également le scrotum, elle commence à se montrer sur la partie inférieure de la paroi abdominale : voilà donc une hydropisie dont la cause et lé mécanismr doivent être soigneusement étudiés; la coexistence dv l'ascite et de l'œdème des extrémités est assez fréquemment observée, et ce complexus symptomalique est pour le clinicien une source abondante d'erreurs. Le meilleur moyen de s'en préserver est de s'astreindre dans l'exploration à une méthode rigoureuse, par laquelle on passe en revue les diverses éventualités possibles, en commençant par celles qui sont le plus souvent réalisées.

J'ai donc examiné avant tout le cœur de cet houune : volume, battements, bruits, tout est normal; ce n'est pas un de ces cas où les résultats de l'exploration laissent place à quelque incertitude, tout est précis, tout est positif,

\±i DE L'OEDÈME DES JAMBES DANS l/ASCITE.

le cœur est absolument sain, et il n'est pour rien dans J'œdème des membres inférieurs.

Notre malade est profondément cachectique : il présente donc la condition pathogénique la plus puissante des coagulations veineuses spontanées (caillots cachectiques ; raarastiques de Virchow) ; je me suis préoccupé de l'état des veines poplitées, des veines fémorales, et je n'ai dé- <*ouvert aucune oblitération, les voies sont parfaitement libres jusqu'aux arcades cinirales.

Ainsi le cœur est sain, les veines sont perméables jus- <|u'auï iliaques : si donc Thydropisie des membres est due à une cause mécanique, cette cause doit siéger dans Fabdomen. Mais, en raison même de l'état général du malade, ne pourrait-on pas admettre une de ces hydropisies dites à bon droit cachectiques, qui, sans | aucun obstacle mécanique, se développent sous l'influence combinée de l'altération du san;; et de l'aflaiblissement des puissances impulsives qui le mettent en mouvement? Je ne le pense pas, et cela pour trois raisons. Le malade ne quittait déjà plus son lit lorsque ses jambes ont commencé à enfler : dans ces conditions il n'y a pas do motif pour que l'œdème se soit d'abord montré aux membres inférieurs; de plus il y est resté limité, quoiqu'il soit trèsconsidérable : or ces hydropisies cachectiques, qu'on observe si souvent aux dernières périodes du cancer de l'estomac, par exemple, tendent à se généraliser, tout en déterminant une tuméfaction médiocre des tissus; enfin, et c'est ici la raison par excellence, il y a sur le ventre de cet homme un réseau veineux anormalement dilaté, dont les troncs partant des régions inguinales s'élèvent vers la partie inférieure du thorax ; cette disposition de

DIAGNOSTH: PATHOGÉNIQUE. Ii3

la circulation veineuse superficielle révèle à coup sûr une modification identique de la circulation profonde, ^^est un élai^ssement des voies collatérales du sang en ^*elour, destiné h suppléer, dans une certaine mesure, à ^^insuffisance de la voie directe. Or rétablissement d'une '^tnrculation compensatrice n'est obsené que dans les hy- -^iropisies de cause mécanique.

Notre méthode d'élimination rigoureusement suivie noos amène donc à ces deux conclusions importantes : l'œdème des membres inférieurs reconnaît pour cause un obstacle au retour du sang veineux, et comme cet obstacle ne siège ni dans le cœur, ni dans les membres, il faut nécessairement qu'il soit dans l'abdomen. Encore un pas, et nous toucherons au but. ,

Dans quelques cas analogues à celui que nous étudions, rhydropisie des membres ne reconnaît pas d'autre cause ^ue la compression exercée sur la veine cave [inférieure par le liquide épanché dans l'abdomen; constamment alors l'ascite précède de plusieurs jours l'apparition de l'œdème. Contre ceUte interprétation surgissent ici plusieui^s objections graves. Le rapport chronologique de l'as- •cite et de l'œdème n'est rien moins que satisfaisant; ces accidents étant récents (trois semaines), les souvenirs du malade sont très-précis, et il résulte de ses affirmations l'épétées que l'hydropisie du vontre n'a précédé que de vingt-quatre heures au plus celle des membres. Puis l'ascite n'est vraiment pas assez abondante pour que -nous puissions l'accepter comme cause pathogénique unique; l'abdomen n'est pas plein, je vous l'ai dit; l'extensibilité de la paroi antérieure est loin d'être épuisée, -et la pression excentrique pouvant encore s'exercer à ses

\H DE L*(£DËME DES JAMBES DANS L'ASCITE.

dépens, il m'est difficile de croire qu*c]ie ait pu produire dans la veine cave inférieure une gêne assez considérable pour amener l'œdème que nous observons. Je sais bien que notre malade est cachectique, et qu'une cause qui resterait impuissante chez un autre individu peut avoir, sur un t<M rain ainsi préparé, la plénitude de ses offels; mais celto considération ne peut aCEaiblir la valeur de l'objection précédente; vingt-quatre heures seulement ont séparé l'apparition des deux hydropisies, conséqucm* ment l'ascite était tout à fait â son début quand les membres ont commencé à s'infiltrer, il est par cela même infiniment probable qu'une autre condition a été en jeu. Knfin, lorsqu'un épanchement abdominal est assez considérable pour amener, par compression de la veine cave, l'œdème des membres inférieurs, on observe fréquemment, je ne dis pas toujours, un phénomène qui mérite d'être signalé : cette compression se faisant également sontir sur toute la longueur du tronc veineux abdominal, au-dessus aussi bien qu'au-dessous de l'embouchure des veines rénales, la tension augmente dans le système veineux des reins, et pour peu que cet accroissement soit notable, l'urine devient albumineuse : c'est là une des formes les plus simples de l'albuminurie d'ordre mécanique. Eh bien! chez noire malade, l'œdème des membres est énorme, il a envahi le scrotum et la région inférieure de la paroi abdominale, la gène de la circulation dans la veine cave est donc considérable, ce que Ton peut juger aussi par le développement rapide de la circulation collatérale, et pourtant l'urine ne contient pas d'albumine. U est donc vraisemblable que la cause comprimante n'agit pas au-dessus de l'embouchure des veines rénales, son

DrAGNOSTIC PATHOCÉNIQUK. Ii5

action est born<»e au segment inférieur de la veine cave, et une compression ainsi limitée ne peut être le fait de répanchement ascitiquc dont la pression est générale et uniforme.

Isolée, aucune de ces circonstances, prenez-y garde, n^aurait une valeur absolue ; mais réunies, elles acquièrcnf à mes yeux une signification positive, et je ne puis rapporter l'œdème à Tiniluence mécanique de Tascite,

Il n'y a plus dès lors que deux choses possibles : quelques ganglions malades compriment la veine cave audessous des rénales, ou bien une thrombose cachectique a oblitéré soit la veine cave dans cette même portion, soit les deux veines iliaques. Entre ces deux conditions également probables, je déclare qu'il m'est impossible de me prononcer. Bien que très-diflférentes, ces deux causes auraient dans l'espèce des effets identiques; et comme nous ne pouvons juger de la cause que par ses effets, nous manquons de critérium pour opter entre l'une on Tautre; le diagnostic pathogéniquc ne peut aller plus loin. Au surplus, cette incertitude ne sera pas de longue durée, la mort du malade est imminente.

Je vous ai parlé à plusieurs reprises de la circulation collatérale développée chez cet homme ; le malade à la péritonique chronique du n° 0 nous offre un exemple plus parfait encore de ce phénomène salutaire, et je crois pouvoir vous donner à ce sujet quelques indications sémiologiques utiles. Vous vous rappelez que cette péritonite, dont le début remonte probablement à trois années, a fini par transformer tout le contenu de

126 ASCITE £T PÊIUTOMT£ CHRONIQUE.

Tabdomen en une seule masse solide, qui présente son maximum de volume et de consistance dans la région hypogasirique ; telle est la généralisation des désordres que cette masse descend jusque dans le bassin, et que sa partie inférieure peut être perçue par l'exploration rectale sous forme d'an corps arrondi et dur, qui se continue sans ligne de démarcation avec la masse hj'pogastrique. Les régions supérieures de Tabdomen, savoir la portion péri-ombilicale et la sus-ombilicale, ont seules conservé une certaine souplesse qui n'est que relative. Dans de telles conditions, les effets mécaniques de la péritonite doivent être exactement semblables à ceux d'une grosse tumeur abdominale de consistance moyenne, qui exercerait une forte compression sur la colonne vertébrale dans les régions pelviennes et hypogastriques. C'est aussi ce qui a lieu. Les membres inférieurs sont le siège d'un œdème colossal, la distension des téguments est à son maximum ; le scrotum, la paroi abdominale en avants latéralement, en arrière, sont fortement infiltrés, et cette hydropisie pariétale remonte de chaque côté jusqu'au niveau du mamelon. Il est clair que la circulation est k peu près complètement suspendue dans la veine cave inférieure, en raison de la compression exercée sur ce vaisseau par la masse abdominale modifiée; et comme l'urine n'est pas albumineuse, il est probable que le maximum de la compression atteint le segment inférieur de la veine, ce qui est en harmonie avec les résultats directs de l'exploration abdominale et rectale. Ces désordres remontant déjà à une date un peu éloignée, la cir* culation collatérale a atteint son entier développement» et vous pouvez voir sur les régions inguinales, sur la

CIRCULATION VEINEUSE COMPLÊBIENTAIRE. 127

paroi antérieure de Tabdomen et du thorax, un magnifique réseau veineux ; il se continue sur les côtés avec un lacis non moins riche qui occupe les flancs, les régions lombaires et la paroi interne du creux de Faisselle; les veines thoraciques latérales superGcielles qui se dessinent en ce point sont au nombre des branches les plus volumineuses' de ce réseau vraiment admirable. C'est là, messieurs, le type le plus complet de cette circulation complémentaire ; la veine cave inférieure serait étreinte par un fil, que vous n'auriez pas un réseau plus riche ; tout est dilaté, les limites du possible sont atteintes.

Le développement du réseau veineux abdominal superficiel est toujours consécutif, ou tout au moins parallèle a un travail semblable dans les veines profondes qui échappent i la vue, et 'l'on peut sans crainte juger de celui-ci par celui-là. Ce réseau superficiel de T abdomen est observé dans trois circonstances différentes : gêne dans la circulation de la veine porte, — gêne dans la circulation , de la veine cave inférieure, — gêne dans la circulation de la veine cave supérieure. Voici les signes diflérentiels qui vous permettront de distinguer entre ces trois conditions par le seul examen du réseau veineux.

Est-ce la veine porte qui en est cause, la circulation collatérale se fait principalement, sinon exclusivement, par les veines médianes; c'est dans l'espace compris entre l'appendice xiphoide et le pubis que rampent les vaisseaux les plus développés; décrivant à peine quelques sinuosités, ils parcourent rectilignes la totalité de leur trajet, ils sont symétriques et correspondent aux veines profondes épigastriques et mammaires internes. Dans certains cas, ces vaisseaux médians font seuls les frais de la