BE L ASCITE ET DE LA PÉRITONITE CHROHIQÏÏK

DU CAHCER DU POUHON

Étude comparative de deux malades atteints d'ascite et de péritonite nique. — Diagnostic différentiel de ces deux états. — De Tascite d'origine tuberculeuse.

De rœdènie des membres inférieurs coïncidant avec Tascite. — Causes de cet œdème. — Méthode du diagnostic pathogénique. — Signe fourni par Turine. — Signe distinctif entre Thydropisie cachectique et l^hjdvopûe de cause mécanique.

Circulation veineuse superficielle de Tabdomen dans les oblitérations de la veine porte et des veines caves. — Caractères du réseau dans cet Ms cas.

Du cancer du poumtn et principalement de la forme diffbse. — » Slteants du diagnostic.

Résultats des autopsies.

Messiburs,

Lorsqu'un adulte atteint de tuberculisation pulmonaire présente des sjTnptômes persistants du côté de Fabdomen, et entre autres une déformation du ventre, on est enclin à rapporter aussitôt ce groupe de phénomènes i l'existence d'une péritonite chronique. Cette présomption est justifiée dans ia majorité des cas, et la relation pathologique sur laquelle elle est fondée doit toujours être présente à l'esprit. Mais quoique fréquent, ce rapport n'est pourtant pas constant, et la connaissance que nous

ASCiTE ET PÊRITOiNlTE CHRONIQUE. 111

«n avons ne peut en aucune circonstance nous dispenser d'un examen approfondi. Le malade du n"" 2 de notre salle des hommes nous montre clairement la nécessité de cette réserve.

Cet individu, âgé de trente-sept ans, frappe les regards pai* son aspect profondément cachectique. Les yeux, excavés et brillants, sont entourés d'un cercle noir ; les Joues, affaissées et creuses, sont plaquées de marbrures livides; la respiration est fréquente, brève et pénible; le tronc et les membres supérieurs ont atteint les der* nières limites de Témaciation, et forment le contraste le plus étrange avec le segùient inférieur du corps, qui est le siège d'une tuméfaction considérable. Le pouls toujoui^ fréquent monte le soir jusqu'à 120, le matin il se maintient entre 100 et 108; la température, même le matin, ne s'abaisse pas au-dessous de 37'',9. Le malade tousse, et il rend des crachats purulents de forme aummulaire.

Tel est aujourd'hui l'état lamentable de cet homme qui touche certainement au terme de son existence ; et pourtant il y a trois mois il était fort et robuste, et d'un embonpoint au-dessus de la moyenne. Que s'est-il donc passé? L'examen des poumons^ nous le dire. Ih sont le siège d'une infiltration tuberculeuse généralisée, il n'est pas un point où l'on puisse retrouver le bruit respiratoire normal ; les tubercules sont ramollis dans toute l'étendue des deux poumons, et en plusieurs endroits l'élimination des produits morbides a laissé dans le parenchyme de petites cavités; il n'existe nulle part de grande caverne, mais on peut exprimer fidèlement l'état des organes respiratoires en disant qu'ils sont criblés de cavernules.

lli ASCITE ET PÉRITONITE CHRONIQUE.

La présence de ces cavités multiples ne permet pas d'admettri' ici riniiltration granuleuse, qui est la caractéristique anatoniique de la phthisie granuleuse de Bayle: il s'agit d'une tuberculisation de forme commune qui a parcouru avec une marche aiguë les phases ordinaires do son évolution, c'est-à-dire les périodes de crudité, de ramollissement et d'élimination. Du reste la phthisie chez cet individu n'est pas héréditaire, et il n'y a rien dans les conditions hygiéniques et professionnelles qui puisse nous rendre compte do sa brusque explosion; cette maladie a éclaté spontanément sans cause appréciable, elle a frappé cet homme dans la plénitude de la santé. Il a commencé à tousser sans avoir d'hémoptysie, il a été pris tout aussitôt d'une diarrhée qu'aucun traitement n'a pu modérer, ot on trois mois l'organisme a été réduit à l'état do dégradation quo vous observez aujourd'hui.

Jusqu'ici pas de difficultés, pas même d'incertitude; nous avons sous les yeux un phthisique arrivé au terme de sa maladie. Mais cc^ phthisique a le ventre gros et les jambes entlées, et ces phénomènes méritent d'être examinés de très-près; nous les étudierons successivement.

En pareil cas, j(* vous l'ai dit, la première idée qui se présente^ qui doit se présenter à l'esprit, c'est celle de la péritonite chronique. Partons donc de cette hypothèse, qui est en somme lo plus fréquemment réalisée, cette manière de faire facilitera nos recherches, et voyons si, <*hoz notre malade, la tuméfaction du ventre est le résultait d'une inflammation chronique du péritoine. Dans le décubihis dorsal l'abdomen présente au niveau de la ligne médiane un développement assez considérable ; cependant la cicatrice ombilicale n'est pas eflacée, et les

DIAGNOSTIC DIFFÉHENTIEL. 113

n'^ions situées au-dessus d'elle sont manifestement moins tuméfiées que les portions inférieures. En revanche, ceci est important, les lianes élargis et comme étales font do chaque côté une saillie notable, de sorte que le ventre dans son ensemble rappelle assez exactemont la disposition du ventre des batraciens. Cet examen de la forme extérieure de Tâbdomen n'est point favorable à l'idée d'une péritonite chronique; poursuivons, et interrogeons maintenant la percussion, la palpation et l'auscultation.

Dans toute la région sus-ombilicale, et sur la ligne médiane à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic, la sonorité est bonne, le son intestinal est pur. Audessous de cette limite, jusqu'au pubis et dans les deux flancs, la sonorité manque, il y a de la malité; celle-ci remonte plus haut sur les parties latérales que sur la ligne médiane, de sorte que le niveau supérieur de la matité ne figure pas une ligne horizontale, mais bien une courbe à concîivité supérieure. De ces faits nous pouvons conclure qu'il existe dans le ventre un épanchcment liquide, et que cet épanchement ne remplit pas la totalité de l'abdomen. Cette dernière proposition est encore démontrée par les modifications que présentent les résultats de la percussion sous l'influence des changements du décubitus : lorsque nous faisons coucher le malade tout à fait sur le coté, à droite par exemple, la moitié droite du ventre se distend parce que Tépanchement s'y accumule en obéissant aux lois de la pesanteur, la matité y est plus accusée, tandis que le côté gauche, débarrassé du liquide, donne delà sonorité. Si l'on complète l'épreuve par sa contre-partie, c'est-à-dire si l'on

iACf:orD. — Cliarilé, 3« édit. 8

!!i ASCITE ET PÉRITONITE CHRONIQUE

fait coucher le malade sur le côté gauche, le siège des phénomènes est renversé, c'est ce côté qui est mat et la sonorité reparait à droite. Il est bien clair que ces dépla* céments du liquide ne pourraient avoir lieu, si là cavité abdominale était complètement remplie. Mais ce n* est pas^ tout, et ce mode d'exploration nous apporte encore un renseignement d'une grande importance : la facilité, la rapidité avec lesquelles répanchement oscille en masse d'un côte à l'autre selon la position de l'individu, démontrent clairement qu'il est libre, parfaitement libre dansl'abdomen; il n'est pas enkysté, il n'est pas ciittonscrit ou coupé par des fausses membranes, aucun obstacle enfin ne limite sa mobilité. Celte donnée est capitale.

I^ palpation fournit une fluctuation type, à petite comme à grande ifistance, et l'épreuve du choc dcmne avec une précision rare la sensation de l'ondulation da liquide, sensation de flot qui ne doit pas être confondue avec la fluctuation proprement dite.

L'auscultation pratiquée sur divers points de l'abdomen, tandis que le malade exécute de grandes indurations, ou qu'il incline le tronc d'un côté à l'autre, bit entendre les bruits intestinaux, mais rien qui ressemble au frottement péritonéal que produisent parfois lesfausses membranes déposées sur la séreuse.

Kn présence de cet ensemble de signes tous également caractéristiques, l'hésitation n'est pas possible; l'inliimescenre du ventre chez notre malade est due à une ascite et non point à une péritonite chronique. Permettez que je vous rappelle en quelques mots les signes physiques que fournissent dans cette dernière maladie les méthodes d'exploration auxquelles nous venons d'avoir

DUGNOSTIC DIFFÉRENTIEL. 1i&

recours; l'opposition, complète sur chaque point, ue vous laissera pas le moindre doute sur la justesse de mon interprétation.

La forme du ventre dans la péritonite chronique peut être rapportée à deux types : tantôt il est plat, rétracté^ creusé en bateau, tantôt il est tuméfié ; mais cette tuméfaction est uniforme, étalée en quelque sorte, et ne produit jamais cet élai^issement des flancs, cette proéminence des régions péri-ombilicales que vous observez dans Tascite^ pour peu qu'elle soit considérable. — La percussion peut bien donner une matité complète, parce que la péritonite chronique est quelquefois accompagnée d'un épanchement liquide ; mais comme cet épanchement est en général peu abondant, la matité est limitée aux portions inférieures de l'abdomen; dans" ce cas même il est rare qu'on obtienne le déplacement en masse du liquide, parce qu'il est circonscrit et retenu par les fausses membranes qui unissent plus o u moins étroitement les viscères abdominaux et les deux feuillets de la séreuse. Lorsqu'il n'y a pas d'épanchement, les signes différentiels fournis par la percussion sont plus nets encore. Ce n'est plus de la matité qu'on obtient ; c'est ime submatité souvent peu prononcée,, encore ne présente- t-elle rien de régulier dans son siège ; elle est disséminée par places ; à côté de régions qui sonnent peu ou point, vous en trouvez d'autres qui donnent la sonorité normale, et, contrairement à ce qui a lieu dans l'ascite, le son intestinal n'est presque jamais^ perdu dans les flancs. — A la palpation on constate un empâtement général du ventre, une rénitence spéciale,, qui contraste avec la souplesse normale ; il semble parfois que tous les viscères ne forment plus qu'une seule